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modelo anamnesis
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ANAMNESIS.
I.- Identificación:
Nombre del niño : ................................................................................Fecha Nacto. : ........................ Años: ............... Meses: ................Establecimiento : ................................................... Curso: ................Domicilio : ................................................................................Motivo Consulta : ................................................................................Nombre Entrevistado : ......................................... Parentesco: ...................Fecha Entrevista : ................................................................................Nombre Profesional : ................................................................................
II.- Antecedentes Mórbidos Familiares:
Presencia en algún familiar de:
_____ Neurosis. _____ Epilepsia._____ Alcoholismo. _____ Retardo Mental._____ Enfermedades Psiquiátricas. _____ Trastornos del Aprendizaje._____ Enuresis. _____ Problemas Motores._____ Otros: _____________________________________________________
III.- Historia Vital.
1.- Embarazo.
_____ Deseado _____ No deseado._____ De término. _____ Prematuro._____ Con control médico. _____ Adecuada alimentación._____ Desnutrición Materna. _____ Postmaduro.
Antecedentes mórbidos en el embarazo.
_____ Convulsiones. _____ Anemia._____ Enfermedades Infecciosas. _____ Intoxicaciones._____ Ingesta de alcohol. _____ Consumo de drogas._____ Síntomas de pérdida. _____ Rubéola._____ Sífilis. _____ Diabetes._____ Traumatismo. _____ Golpes fuertes.
2.- Nacimiento:
Tipo de parto: _____ Normal. _____ Cesárea. _____ Fórceps.Presentación delNiño: _____ Normal. _____ Nalgas. _____ transverso.
_____ Circular. (cordón).
Peso al nacer: _____ Talla: _____
Presentó: _____ Anorexia. _____ Ictericia.
Necesidades de cuidados especiales: ________________________________________
Otros: ________________________________________________________________
3.- Desarrollo Psicomotor:
Edades adquisición de destrezas:
_____ Habla. _____ Caminó solo. _____ Control de esfínter._____ Fijó la cabeza. _____ se sentó. _____ gateó.
Dificultades:Anteriores: _________________________________________________________
Actuales:___________________________________________________________
4.- Salud:Enfermedades:Control Médico. Dónde se controla Enfermedades
que ha tenido.HospitalizacionesAño.
Vacunas.
*Síntomas especiales presentados:_____ Golpe en la cabeza con pérdida _____ Complicaciones.
de conocimiento._____ Sufre alergias. _____ Dolores de cabeza._____ Diarreas. _____ Urticaria._____ Mareos _____ Caída de pelo._____ Glotonería. _____ Estiptiquez._____ Vómitos. _____ Inapetencia.
5.- Hábitos:* Enuresis _____ Diurno. _____ Nocturno.
_____ Frecuente. _____ Ocasional.
* Encopresis _____ Diurno. _____ Nocturno._____ Frecuente. _____ Ocasional.
6.- Actividad Motora actual:___ Normal. _____ Hipoactiva._____ Hiperactiva.
7.- Desarrollo del Lenguaje:
Edades de adquisición del lenguaje: _______________ Dificultades actuales: __________________________ Actitud de los padres frente al problema: ___________
8.- Desarrollo Social: Juegos______________________________________________________ Lugares de juego:_____________________________________________ Relaciones y edades de amigos y compañeros: ______________________
9.- Sueño. Con quién duerme: ________________
Curiosidad Sexual:_____ Normal. _____ Excesiva. _____ No presenta.
IV.- Historia Escolar.
Rendimiento y conducta : __________________________________________________ Problemas Específicos : __________________________________________________ Asignaturas con dificultades: ________________________________________________ Adaptación Escolar : ____________________________________________ Hábitos de Estudio : __________________________________________________ Asiste a Grupo Diferencial : ____________________________________________
V.-Problemas Específicos:
_____ Pataletas _____ Dependiente._____ Rebelde _____ Agresivo._____ Impulsivo. _____ Cambios de ánimo._____ Aislamiento. _____ Apatía._____ Problemas de sueño. _____ Problemas de drogas._____ otros.
VI.- Grupo Familiar:
Relación : ____________________________________________________________
Nombres : ____________________________________________________________
Edades: __________________________________________________________________
Escolaridad : ____________________________________________________________
Ocupación : ____________________________________________________________
Situación Conyugal: ________________________________________________________
VII.- Observaciones:
________________________________________________________________________
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