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Anestesia Balanceada

Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3

Anestesiología & ReanimaciónUdeC

Concentración del agente anestésico en el gas inspirado

Crear gradiente de presión entre el circuito de la maquina de anestesia y la vía aérea del paciente:

1.Dosificación del agente anestésico en el vaporizador

2.Flujo de gases frescos

Paso del agente desde la vía aérea hacia el alveolo

•Depende de:1.Fracción inspirada2.Ventilación alveolar

Gradiente boca-alveolo

• Diferencia entre la fracción inspirada y la concentración alveolar máxima

Por qué se mantiene el gradiente boca-alveolo?

1. Concentración de vapor de agua y dióxido de carbono

2. Paso continuo del anestésico del alveolo al torrente sanguíneo

Cómo tener en cuenta el gradiente boca-alveolo?

Ejemplo:

• Sevofluorane CAM 50= 2 Vol %• CAM 95= CAM 50 x 1,3 = 2,6 Vol%• Gradiente boca-alveolo= 15%• 2,6 x 1,15= 2,99 Vol %

Paso del anestésico inhalado desde los alveolos hacia la sangre

• Tres factores:1. Solubilidad del agente anestésico

inhalado2. Diferencia de concentraciones del

agente anestésico inhalado entre el alveolo y la sangre

3. Velocidad del flujo sanguíneo pulmonar

Solubilidad • Definición: relación de afinidad del vapor entre

dos interfases en estado de equilibrio• Ley de Avogadro: a presión y temperatura

constantes la cantidad de moléculas gases que puede ocupar un volumen determinado es fija; por lo tanto la cantidad de materia que cabe en un volumen constante no depende de su peso molecular sino de la presión y la temperatura dentro del recipiente

• Ley de Henry: a temperatura y volumen constantes, la concentración de un gas disuelto en un fluido es directamente proporcional a la presión parcial del gas en la superficie del fluido

• Ejemplo: coeficiente de partición sangre: gas para enfluorane 1,9

Gradiente veno-alveolar

A medida que el gradiente de concentración entre la sangre venosa y el alveolo disminuye, también se reduce la velocidad con la que el anestésico pasa

del alveolo a la sangre

Paso de agente hacia los tejidos

• Depende de:

1.Riego sanguíneo tisular2.Coeficiente de partición del

agente anestésico en los tejidos

3.Gradiente de presiones parciales entre la sangre y los tejidos

Mecanismos de eliminación de los gases

1. Vía pulmonar2. Metabolismo:• Halotano 10-20%• Enfluorano 2-2,5%• Isofluorano 0,2%• Sevofluorano: 3,5%• Desfluorano: 0,02-0,2%• Oxido nitroso: 0,004%

Toxicidad

• Flúor sérico > 50 Mm• Dos teorías

1.Hipótesis modificada de flúor

2.Hipótesis metabolismo renal de los anestesicos

Recuperación

Depende realmente de la solubilidad del halogenado?

Vida media sensible al contexto para halogenados

Halogenado Disminución del 50%

Disminución del 80%

Disminución del 90%

Enfluorano < 5 min 30-35 min 100 minutos

Isofluorano < 5 min 30-35 min 66 minutos

Sevofluorane < 5 min < 8 min 65 minutos

Desfluorane < 5 min < 8 min 14 minutos

Es el CAM despertar tan bajo como el 15% del CAM 50?

MAC despertar

1.Sevofluorano 0,67% (40%)

2.Desfluorano 2,6% (33%)3.Isofluorano 0,37% (33%)

CAM

D.E. 50

Factores que afectan la CAM

Disminuyen CAM Aumentan CAM

Hipotension Anfetaminas

Hipotermia Cocaína

Hiponatremia Efedrina

Hipercapnia Ninos y lactantes

Embarazo hipertermia

Edad avanzada

Medicamentos: opioides, benzodiazepinas, oxido nitroso, α2 agonista

CAM y presión barométrica

A nivel del mar:• Presión barométrica: 760 mmHg (1

atmosfera)• Sevofluorano: CAM 2Vol%= 0,02

atmosferas= 15,2 mmHgEn Manizales:• Presión barométrica: 584 mmHg• Sevofluorano: 15,2 mmHg= 0,026

atmosferas= 2,6 Vol%

Caso 1

• Sí tenemos analizador de gases:1. Determinar CAM quirúrgico2. Aplicar nomograma de Lerou para ajustar concentración

expirada de sevofluorane

• Ó1. Ajustar CAM por edada. Niño de tres años: 2,23b. Adulto de 30 años: 1,92c. Adulto de 50 años: 1,72. Multiplicar CAM por 1,3 (CAM quirúrgico)a. Nino de tres anos: 2,23 x 1,3= 2,9b. Adulto de 30 anos: 1,92 x 1,3= 2,5c. Adulto de 50 anos: 1,7 x 2,2= 2,2

Caso 2

• Sí no contamos con analizador de gases:1. Ajustar CAM por edad:a. Niño de tres años: 2,23b. Adulto de 30 años: 1,92c. Adulto de 50 años: 1,72. Multiplicar por 1,3 (CAM quirúrgico)d. Niño de tres años: 2,23 x 1,3= 2,9e. Adulto de 30 años: 1,92 x 1,3= 2,5f. Adulto de 50 años: 1,7 x 2,2= 2,23. Recordar gradiente boca-alveolo: multiplicar por 15%g. Niño de tres años: 2,9 x 1,15= 3,33h. Adulto de 30 años: 2,5 x 1,15= 2,87i. Adulto de 50 años: 2,2 x 1,15= 2,55

Caso 3• Si no tengo analizador de gases y necesito CAM

despertar1. Ajustar CAM por edad:a. Niño de tres años: 2,23b. Adulto de 30 años: 1,92c. Adulto de 50 años: 1,72 Multiplicar por CAM despertard. Nino de tres años: 2,23 x 0,5= 1,115e. Adulto de 30 años: 1,92 x 0,5= 0,96f. Adulto de 50 años: 1,7 x 0,5= 0,853 Multiplicar por gradiente boca-alveolo:g. Nino de tres años: 1,115 x 1,3= 1,28h. Adulto de 30 años: 0,96 x 1,3= 1,1i. Adulto de 50 años: 0,85 x 2,2= 0,97

Cómo influye la presión barométrica?

La presión barométrica ejercida por el sevofluorano NO cambia; la barométrica SI

Presión barométr

ica

Presión sevofluor

ane

CAM

760mmHg nivel del mar

15,2 mmHg

2%

680 mmHg ciudad x

15,2 mmHg

2,2%

584 mmHg ciudad y

15,2 mmHg

2,6%

560 mmHg Ciudad gótica

15,2 mmHg

2,71%

Establecer factor de corrección

Presión barométrica a nivel del mar /

presión barométrica de

la ciudad donde nos

encontremos

Ciudad CAM sevofluorane

Nivel del mar 760 mmHg

2

Cali 2,2

Manizales 2,6

Bogotá 2,7

Por qué dosis de carga?

Para alcanzar 1,0 Vol% de concentración espirada

• FGF 4 L/min + dial de sevofluorane 5-8%: 2 minutos

• FGF 2 L/min + dial de sevofluorano 2%= 10 min

• FGF 1 L/min + dial de sevofluorano 1% = 90 minutos

“I don’t believe in God, but I’m afraid of Him”

Gabriel Garcia Marquez, Colombian novelist, 1927

Gracias