ANÁLISIS DE RIESGO EN PROCESOS RADIOTERÁPICOS CON UN ... · de Salud para el periodo...

C. MORENO 1, O.M. AGUACIL 1 and P. GALÁN 1 1 UGC Radiofísica Hospitalaria, HRU de Málaga, España

E-mail: cristina.moreno.sspa@juntadeandalucia.es

INTRODUCCIÓN

La Directiva Europea 2013/59/EURATOM, establece que el programa de garantía de calidad en radioterapia debe incluir un estudio del riesgo de exposiciones

accidentales o no intencionadas. En 2016, el Ministerio de Sanidad desarrolla esta norma, en el documento "Estrategia de Seguridad del paciente del Sistema Nacional

de Salud para el periodo 2015-2020", cuyos objetivos se basan en mejorar la cultura de la seguridad y la gestión del riesgo sanitario. Por ello, se ha aplicado en el inicio

de los tratamientos con un nuevo acelerador lineal, por parte de la UGC de Radiofísica Hospitalaria, una evaluación del riesgo con este nuevo equipo.

CONCLUSIONES Es ineludible en los procesos radioterápicos realizar un análisis de riesgo, para valorar los errores y fallos potenciales y encontrar las barreras necesarias para

alcanzar un tratamiento óptimo y reducir el riesgo. Debe introducirse en la rutina radioterápica el concepto de cultura de seguridad para trabajar de forma segura con

calidad, organización, comunicación y formación.

El análisis de riesgo permite conocer aquellos sucesos que con mayor probabilidad pueden suponer un riesgo a irradiaciones indebidas. Permite definir el área donde

dirigir los esfuerzos en aumentar la seguridad.

MATERIAL Y MÉTODO Para el análisis de riesgo en radioterapia se ha aplicado el programa SEVRRA (Sistema de Evaluación de

Riesgo en RAdioterapia) derivado del proyecto MARR 1 (MAtrices de Riesgo en Radioterapia). Se define la matriz

de riesgo como un conjunto de reglas para combinar los cuatro niveles de cada una de las tres variables

frecuencia del iniciador (muy bajo, bajo, medio y alto), probabilidad de fallo de las barreras (muy bajo, bajo, medio

y alto), y consecuencias (bajo, medio, alto y muy alto), asociándoles uno de los cuatro niveles definidos de riesgo

(bajo, medio, alto y muy alto). La metodología desarrolla un modelo de errores y fallos potenciales sobre un

proceso de radioterapia 3D conformada con MLC.

REFERENCIAS

1 Proyecto marr: matrices de riesgo en radioterapia, rev.0-noviembre 2016. Grupo

coordinador: Pilar Crespo (AETR), José Miguel Delgado (SEFM), Asunción Hervás

(SEOR), Carlos Pietro (SEPR), Arturo Pérez Mulas (CSN), María Luisa Ramírez

(CSN).

ANÁLISIS DE RIESGO EN PROCESOS RADIOTERÁPICOS CON UN

ACELERADOR LINEAL

RESULTADOS Se analizan 112 sucesos iniciadores contenidos en 11 etapas del proceso

radioterápico, teniendo en cuenta las barreras de seguridad y los reductores de

frecuencia y de consecuencia en el proceso actual. Los resultados de los niveles

de riesgo alcanzados en la evaluación y los resultados de referencia recogidos en

el proyecto MARR se presentan en la tabla 1.

DISCUSIÓN Se puede concluir que en el análisis realizado respecto a los de

referencia, se obtiene un 3,5% más de sucesos con riesgo alto, un 18,8% más

de sucesos con riesgo medio y un 22,3% menos de sucesos con riesgo bajo.

Sería necesario aplicar más barreras de seguridad a los sucesos iniciadores

para poder reducir los valores de riesgo.