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Normalidad y Patología 2
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II
LAS RELACIONES ENTRE EL ANALISIS DE NIÑOS
Y EL DE ADULTOS
LOS PRINCIPIOS TERAPEUTICOS
Aunque las diferencias entre el análisis de niños y el de adultos se hicieron
notorias de manera gradual, los analistas de niños no se apresuraron a
proclamar su independencia de los procedimientos técnicos clásicos. Por el
contrario, la tendencia definida que se seguía, normalmente, consistía en
enfatizar la similitud o cuasi-identidad de los dos procesos.
Era casi una cuestión de prestigio para los analistas que también administraban
tratamiento a los niños, sostener que los principios terapéuticos eran
idénticos a los que se utilizaban en el análisis de adultos. Referidos al análisis
de niños, estos principios involucraban:
1. No hacer uso de autoridad y eliminar, en la medida de lo posible, la sugestión
como un elemento del tratamiento;
2. Descartar la abreacción como un instrumento terapéutico;
3. Mantener la manipulación (manejo) de los pacientes en un nivel mínimo, es
decir, interferir solamente en la vida del niño cuando existen influencias de
naturaleza lesiva o potencialmente traumática (seductivas);
4. Considerar como legítimos instrumentos del proceso terapéutico al análisis de
la resistencia y de la transferencia y a la interpretación del material
inconsciente.
Con la técnica del análisis de niños gobernada por estas consideraciones, los
profesionales podían sentirse satisfechos de que no hubiera mejor definición
para sus actos que la empleada en el análisis clásico: analizar las resistencias
del yo antes que el contenido del ello, permitiendo el libre movimiento entre
el ello y el yo de la labor de interpretación a medida que se va obteniendo el
material; accionar desde la superficie hacia lo profundo; ofrecerse como
objeto de transferencia para la revivificación e interpretación de fantasías y
actitudes inconscientes; analizar, en la medida de lo posible, los impulsos en
estado de frustración, evitando así que sean actuados y satisfechos; esperar
que disminuya la tensión no a través de una catarsis sino mediante el
material que surge desde el nivel de funcionamiento de los procesos
primarios hasta los procesos secundarios del pensamiento; en suma,
vertiendo el contenido del ello en el contenido del yo.
LAS TENDENCIAS CURATIVAS
Aun si el análisis de niños fuera idéntico al de adultos en relación con los
principios que regulan el manejo de la situación, ambos permanecen distintos
en lo que concierne a otras condiciones terapéuticas básicas. De acuerdo con
una feliz formulación de E. Bibring (1937), el psicoanálisis de adultos debe su
buen resultado terapéutico a la liberación de ciertas fuerzas que
normalmente están presentes dentro de la estructura de la personalidad y
que actúan espontáneamente para lograr la curación. Estas "tendencias
curativas", como las denomina ese autor, se activan bajo la influencia del
tratamiento en beneficio del análisis, y están representadas por las ape-
tencias innatas del paciente, tendientes a completar su desarrollo, a obtener
satisfacción de los impulsos y a repetir experiencias emocionales; por su
preferencia hacia la normalidad; por su capacidad para asimilar e integrar
experiencias y por proyectar en los objetos parte de su propia personalidad.
Es precisamente en todos estos aspectos que los niños difieren de los adultos, y
estas diferencias afectan necesariamente a las reacciones terapéuticas que
experimentan los dos tipos tratados. El paciente neurótico adulto anhela
aquella normalidad que le ofrece posibilidades de placer sexual y de éxitos
profesionales, mientras que para el niño "la curación" no le causa placer ya
que presupone adaptarse a una realidad desagradable, renunciar a una
inmediata realización de sus deseos y a las gratificaciones secundarias. Las
tendencias del adulto a repetir experiencias emocionales, que son
importantes para el establecimiento de la transferencia, se complican en el
niño por su marcado interés en experiencias nuevas y en nuevas relaciones
objetales. Los procesos de asimilación e integración, de gran utilidad durante
la fase de elaboración, son neutralizados en el niño por el énfasis puesto por
la "adecuación del yo" sobre mecanismos opuestos tales como la negación,
proyección, aislamiento y desdoblamiento del yo. La apetencia de gratificar el
impulso -que explica las periódicas oleadas provenientes del ello y que es
indispensable para la producción de material en general- es tan pronunciada
en el niño que se convierte en un obstáculo y no en una ventaja, durante su
análisis. En efecto, el psicoanálisis de niños recibiría poca ayuda por parte de
las fuerzas curativas, si no fuera por una excepción que restaura el equilibrio.
Por definición y debido a los procesos de maduración, la apetencia por
completar el desarrollo es muchísimo más marcada durante la inmadurez que
en ninguna otra etapa posterior de la vida. En el adulto neurótico, la libido y
la agresión, simultáneamente con las contracatexis oponentes, están
atrapadas en su sintomatología; la energía instintiva nueva, tan pronto como
se produce, es forzada en la misma dirección. Por el contrario, la incompleta
personalidad del niño permanece en un estado de fluidez. Los síntomas que
sirven para solucionar conflictos en un determinado nivel de desarrollo,
resultan completamente inútiles en la fase siguiente y son abandonados. Las
energías libidinal y agresiva están en continuo movimiento y más fácilmente
dispuestas que en los adultos, a circular a través de los nuevos canales
abiertos por la terapia analítica. Así, donde la patología no es demasiado
severa, el analista de niños con frecuencia se pregunta, después de la
satisfactoria terminación de un tratamiento, hasta qué punto la mejoría es el
resultado de las medidas terapéuticas o en qué medida se debe a los
procesos de maduración y a los progresos espontáneos del desarrollo.
TECNICA
Comparados con problemas tan esenciales, las discutidas diferencias técnicas
entre el análisis de adultos v el de niños aparecen casi como de importancia
secundaria. Es de esperarse que debido a su inmadurez, los niños no posean
muchas de las cualidades y actitudes que en los adultos se consideran indis-
pensables para emplear el tratamiento psicoanalítico: que carezcan de insight
con respecto a sus anormalidades; que por consiguiente no experimenten el
mismo deseo de curarse ni idéntico tipo de alianza terapéutica; que
habitualmente su yo esté del lado de sus resistencias; que no decidan por sí
mismos para iniciar, continuar o completar el tratamiento; que su relación
con el analista no sea exclusiva, sino que incluya a los padres, quienes deben
sustituir o complementar el yo y superyó del niño en varios aspectos. Toda
descripción del análisis de niños es aproximadamente sinónimo de los
esfuerzos necesarios para vencer y neutralizar estas dificultades.
La ausencia de asociaciones libres
Las características de la niñez anteriormente mencionadas, tan importantes como
son, juegan un pequeño papel dentro de las diferencias existentes en la
metodología del análisis de adultos con respecto al de niños, al compararlas
con un factor esencial: la incapacidad o carencia de inclinación del niño para
producir asociaciones libres. Los niños pueden relatar sueños y ensoñaciones
al igual que los adultos, pero en ausencia de asociaciones libres falta la vía
que conduzca con certeza desde el contenido manifiesto al latente. Pueden
comunicarse verbalmente, después de hesitaciones iniciales, pero la carencia
de asociaciones libres no les permite traspasar los confines de la mente
consciente. Esta actitud irreconciliable hacia la asociación libre se encuentra
en todos los niños, sea porque no confían lo isuficiente en la fuerza de su yo
como para permitir la supresión de la censura, sea porque no confían del todo
en los adultos como para ser completamente honestos con ellos.
En mi opinión, no hemos encontrado a través de los años una solución para
remediar este problema. Los juegos con juguetes, el dibujo, la pintura, la
puesta en escena de juegos fantásticos y la actuación en la transferencia han
sido aceptados en reemplazo de las asociaciones libres y, faute de mieux, los
analistas de niños han tratado de convencerse de que constituyen sustitutos
válidos. En realidad esto no es cierto. Una de las desventajas consiste en que
algunos de estos sustitutos elaboran principalmente material simbólico, cuya
interpretación introduce en el análisis de niños elementos de duda, de incer-
tidumbre y de arbitrariedad. Otra desventaja consiste en que bajo la
influencia de la presión del inconsciente el niño actúa en vez de verbalizar, lo
que infortunadamente limita la situación analítica. Mientras que la libertad de
asociación verbal es ilimitada siempre que esté restringida la motricidad, este
principio no es válido cuando se producen ciertas acciones motrices dentro o
fuera de la transferencia. Cuando el niño pone en peligro su propia seguridad
o la del analista o causa daños importantes a la propiedad, o trata de seducir
o forzar la seducción, el analista no puede evitar su interferencia, a pesar de
su paciencia extrema y de sus mejores intenciones y aun cuando sabe que
podría recoger mucho material de naturaleza vital a través de esa conducta
infantil. Las palabras, los pensamientos y las fantasías, al igual que los
sueños, no influyen de manera directa en la vida real, pero no sucede lo
mismo con las acciones. Tampoco ayudará prometer a los pequeños
pacientes que podrán liberarse de todas las restricciones -durante la sesión
analítica y, para hablar con la licencia que se concede en el análisis de
adultos, "que harán lo que quieran". El niño pronto convencerá al analista de
que esa libertad no es factible y que no se puede mantener una promesa de
ese tipo.
Otra diferencia entre las dos técnicas surge por sí sola, diferencia a la cual no se
le ha prestado mucha atención. Mientras que las asociaciones libres parecen
liberar las fantasías sexuales, la libertad de acción -aun relativa- actúa de ma-
nera similar con respecto a las tendencias agresivas. Los niños
fundamentalmente realizan el acting out en la transferencia y, por
consiguiente, la agresión o el aspecto agresivo de sus tendencias
pregenitales, que los lleva a agredir, golpear, patear, escupir y provocar al
analista. Técnicamente esto crea dificultades, dado que una parte del valioso
tiempo del tratamiento debe dedicarse a controlar la agresión
desencadenada por la tolerancia analítica inicial. Teóricamente esta relación
entre el acting out y la agresión puede originar una idea errónea acerca de la
proporción entre la libido y la agresión infantiles.
Es un hecho indiscutible, por supuesto, que este acting out que no es
interpretado o cuya interpretación no se acepta, no resulta beneficioso. A
pesar de que es una expresión infantil normal, no conduce a un insight o a
cambios internos, aunque el criterio opuesto, remanente del período catártico
del psicoanálisis, haya persistido en el análisis de niños en varios países,
mucho tiempo después de haber sido abandonado en el análisis de adultos.
Interpretación y verbalización
El criterio de que la tarea del analista para interpretar el material inconsciente es
la misma en niños que en adultos necesita corregirse y aclararse aunque,
obviamente, es cierto en un aspecto. También con los niños la finalidad del
análisis consiste en ampliar el campo consciente sin lo cual no puede au-
mentarse el control del yo; Esta finalidad debe lograrse aun cuando la
ausencia de asociación libre y la intensidad del acting out obstaculicen la
técnica del análisis.
La diferencia entre las dos técnicas no reside entonces en el objetivo, sino en el
tipo de material que se debe interpretar. En los adultos, el material para
analizar ha estado durante largos períodos bajo los efectos de la represión
secundaria, es decir, que se deben derribar las defensas contra los derivados
del ello, que se expulsaron de la conciencia en un determinado momento.
Solamente entonces avanza hacia la interpretación de los elementos que se
hallan bajo represión primaria, que son preverbales, que nunca han formado
parte del yo organizado y que no pueden "recordarse" sino solamente
revivirse dentro de la transferencia. Aunque este procedimiento es idéntico
para niños mayores, difiere en los más pequeños en quienes la proporción
entre los elementos del primero y segundo tipos, y también el orden de su
aparición, se encuentra invertida.
El yo del niño pequeño es el responsable, durante su desarrollo, de dominar, por
un lado, su orientación en el mundo exterior y por el otro, los estados
emocionales caóticos que experimenta; y gana sus victorias y progresa a
medida que comprende esas impresiones, las expresa en pensamientos y
palabras, y las somete a procesos de tipo secundario.
Los niños más pequeños concurren al tratamiento analítico con este desarrollo
demorado o incompleto debido a razones variadas. En ellos, el proceso de
interpretación propiamente dicho está unido a la verbalización de muchos
impulsos de los que serían capaces de tomar conciencia como tales (por
ejemplo, bajo la represión primaria) pero que no han podido alcanzar aun el
estado yoico, la toma de conciencia ni la elaboración secundaria.
Anny Katan (1961) ha señalado la importancia de estas verbalizaciones en las
etapas primarias del desarrollo e insiste en que la fecha de formación del
superyó depende hasta cierto punto del período en que el pequeño adquiere
la capacidad de sustituir los procesos primarios del pensamiento por procesos
secundarios; que la verbalización es requisito previo e indispensable para
elaborar los procesos secundarios del pensamiento; que la verbalización de
las percepciones del mundo exterior precede a la del contenido del mundo
interno, y que esto último a su vez determina la prueba de la realidad y el
control del yo sobre los impulsos del ello. En efecto, el insight del papel que
juega la verbalización en el desarrollo no es, en modo alguno, nuevo en las
técnicas analíticas; S. Freud lo señala cuando dice: "el hombre que por
primera vez lanzó una palabra insultante a su enemigo en lugar de una lanza
fue el fundador de la civilización" X 1893, pág. 36)
Mientras que la verbalización como parte de la interpretación de lo inconsciente
reprimido pertenece al análisis de todas las edades, la verbalización en el
sentido señalado más arriba juega un papel específico en el análisis de niños
muy pequeños o con retraso, detención o deficiencias graves del desarrollo
del yo.
Resistencias
Con respecto a la resistencia, resultaron fallidas las esperanzas iniciales de que la
tarea del analista sería fácil. El inconsciente del niño no probó estar menos
estrictamente separado de lo consciente que el de los adultos. No se logra
con más facilidad la oleada de derivados del ello hacia la superficie y hacia la
sesión analítica. Por el contrario, las fuerzas que se oponen al análisis son
quizá mayores en los niños que en los adultos.
Las resistencias en el análisis de adultos se reconocen por lo general relacionadas
con los procesos internos o acciones que las determinan. El yo resiste al
análisis para proteger las defensas, sin las cuales el displacer, la ansiedad y
el sentimiento de culpa tendrán que volver a enfrentarse. El superyó se
opone a la licencia concedida por el análisis a pensamientos y fantasías que
pueden amenazar su existencia. Los derivados de los impulsos dentro o fuera
de la transferencia, aunque liberados por el proceso analítico, actúan como
resistencias en contra si son presionados para descargarse a través de la
acción en vez de controlarse una vez que han servido al propósito del insight.
El ello mismo se resiste al cambio puesto que está unido al principio de la re-
petición.
Los niños comparten estas legítimas resistencias con el adulto, algunas de ellas
intensificadas, modificadas y exageradas, y agregan además las dificultades
y obstáculos específicos de las situaciones interna y externa de un individuo
en desarrollo. Se debe tener en cuenta:
1. Que el niño no recurre al análisis por propia voluntad ni suscribe el contrato
con el analista, y por lo tanto tampoco se siente obligado a aceptar sus
reglas.
2. Que el niño no formula criterios sobre ninguna situación, y entonces la
molestia, la tensión y la ansiedad provocadas por el tratamiento pesan más
en su mente que la idea de un provecho futuro.
3. Que siendo normal para su edad, prefiere actuar y como resultado el "acting
out" domina el análisis, excepto cuando se trata de niños obsesivos.`
4. Que el equilibrio del yo inmaduro es inestable entre las presiones internas y
externas y entonces el niño se siente más amenazado por el análisis que el
adulto y mantiene sus defensas con mayor rigidez.' Este criterio se aplica a la
niñez en general pero se experimenta con mayor intensidad al comienzo de
la adolescencia. Para detener el aumento de los impulsos de la cercana
adolescencia, el adolescente refuerza sus defensas y por consiguiente su
resistencia al análisis.
5. Que durante el curso de la niñez los métodos más primitivos de defensa
continúan junto a los más elaborados, por lo que la resistencia del yo está
aumentada en comparación con el adulto.
6. Que habitualmente el yo del niño se une a sus resistencias, y así tiende a
desertar del análisis, sobre todo en aquellas etapas en que aumentan las
presiones desde el material inconsciente o por transferencia negativa
intensa, y lo lograría si no fuera por la decisión y el apoyo de los padres.
7. Que la necesidad de sobrepasar y rechazar el pasado es más intensa durante
algunas etapas del desarrollo y entonces sus resistencias al análisis fluctúan
en concordancia. Un ejemplo es la fase de transición entre el período edípico
y el de latencia. De acuerdo con las imposiciones del desarrollo, el pasado
infantil se clausura en este punto, se le vuelve la espalda y queda cubierto
por la amnesia; pero según las reglas del análisis, debe mantenerse la
comunicación con el pasado. De aquí el choque entre estos dos objetivos.
Para el niño neurótico o con trastornos de otro tipo la necesidad de
tratamiento no disminuye durante esta etapa, pero sí su deseo de
continuarlo.
Lo mismo sucede durante la adolescencia, cuando el adolescente necesita
separarse de los objetos de su infancia, mientras que el análisis promueve la
revivificación de las relaciones objetales en la transferencia. El paciente lo
experimenta como una amenaza especial y con frecuencia determina la
interrupción abrupta del tratamiento.
8. Que todos los niños tienden a externalizar los conflictos internos en batallas
con el ambiente, y por ello prefieren las soluciones ambientales a los cambios
internos. Cuando esta defensa predomina, el niño manifiesta una renuencia
absoluta a someterse al análisis, actitud que a menudo se confunde con una
"transferencia negativa" y que (sin éxito) es interpretado como tal.
En resumen, el analista de niños debe enfrentar muchas situaciones difíciles en el
curso del tratamiento, que ponen a dura prueba su idoneidad, pero el hecho
que más le afecta es que durante largos períodos del análisis tiene que
proseguir sin el apoyo que significa la alianza terapéutica con el paciente.
Transferencia
Como fruto de mi experiencia, de la eliminación de la fase de introducción
(excepto en casos seleccionados) y del empleo inicial deliberado del análisis
de las defensas (Bornstein, 1949) he modificado mi opinión anterior de que la
transferencia en la niñez estaba restringida a "reacciones transferenciales"
únicas y que no alcanzaba por completo el carácter de una "neurosis de
transferencia". No obstante, aún no estoy convencida de que lo que
denominamos neurosis de transferencia en los niños equivalga a la variedad
adulta en todos los aspectos. La solución de este problema es más difícil,
pues se encuentra oscurecida por dos de las particularidades del análisis de
niños mencionadas más arriba: la ausencia de las asociaciones libres impide
que toda la evidencia de la transferencia aparezca en el material y, debido a
la tendencia infantil a actuar en vez de asociar, la transferencia agresiva es
demasiado pronunciada y oscurece la transferencia libidinal.
En cuanto al tratamiento de adultos, la posición con respecto a la transferencia
ha sido tema de controversia en los últimos años. Algunos de nosotros
todavía adherimos a la creencia más ortodoxa de que al comienzo del
tratamiento existe una relación real (médico-paciente) que de manera
gradual y progresiva se deforma a través de elementos regresivos, agresivos
y libidinales acoplados que son transferidos desde el pasado del paciente
hacia el analista, y que este proceso continúa hasta que en la neurosis de
transferencia definitivamente establecida, la relación irreal sumerge por
completo a la real.
Esperamos que se restablezca la primera relación al- finalizar el tratamiento,
después de separados los elementos infantiles por medio de la interpretación,
y después que el fenómeno de la transferencia haya alcanzado la meta que
se propone: proveer de insight al paciente.
Una opinión más corriente espera poner las manifestaciones transferenciales en
evidencia desde el comienzo del análisis, con el requisito de interpretarse
como tales y no solamente en comparación con las actitudes reales que
reemplazan. Desde que se consideran de primordial importancia, acaban por
ocupar el lugar de casi todas las demás fuentes del material analítico, y se
convierten en el "camino real hacia el inconsciente", un título de honor que
en el pasado estaba reservado a los sueños. En algunos casos extremos, el
compromiso del analista con estos aspectos del tratamiento es tan grande
que corre el riesgo de olvidar que la transferencia constituye un medio y no
un fin terapéutico.
Considero que este último criterio acerca de la transferencia está basado en tres
presunciones:
a) que todo lo que sucede en la estructura de la personalidad de un paciente
puede analizarse según sus relaciones objetales con el analista;
b) que todos los niveles de las relaciones objetales son igualmente accesibles a la
interpretación, a los que puede modificar hasta idéntica medida;
e) que la única función de las figuras ambientales es la de recibir las catexis
libidinales y agresivas.
Examinar estas presunciones a la luz de la experiencia del analista de niños,
quizá puedan aclarar a su debido tiempo su importancia en los adultos.
El analista de niños como un objeto nuevo
En el análisis de niños más que en el de adultos resulta obvio que la persona del
analista es utilizada de diversas maneras por el paciente.
Como se ha dicho anteriormente, todos los individuos a medida que se
desarrollan y maduran sienten la necesidad de experiencias nuevas que es
tan intensa como la apetencia a la repetición. La primera es parte importante
del equipo normal del niño; no obstante, los problemas neuróticos alteran la
balanza en favor de la segunda. El niño sometido al análisis ve en el analista
un objeto nuevo y lo trata como tal, en tanto exista una parte sana de su
personalidad, y utiliza al analista para la repetición, es decir, para la
transferencia toda vez que su neurosis u otros trastornos entren en acción.
Esta doble relación es de difícil manejo para el analista: si acepta la condición
de objeto nuevo, diferente de los padres, está indudablemente interfiriendo
con las reacciones transferenciales. Si, en cambio, ignora o rechaza este
aspecto de la relación, desencanta al pequeño en sus esperanzas que él
considera legítimas. También puede ser que el analista interprete ciertos
aspectos de la conducta del niño como transferenciales, lo que en realidad no
es así. Dos de los elementos esenciales del entrenamiento técnico de todos
los analistas de niños son aprender a distinguir esta superposición y a actuar
cuidadosamente según los papeles que le son impuestos.
Este elemento del "objeto nuevo", es decir, de actitudes hacia el analista que no
son el resultado de transferencias, también se observa en el análisis de
adultos y es útil destacarlas. Pero la necesidad de experiencias nuevas en el
individuo maduro no es tan central ni tan poderosa como en el niño. Cuando
esta necesidad es parte integrante de su relación con el analista, por lo
general está al servicio de la función de resistencia.
El analista de niños como objeto de la transferencia libidinal y agresiva
En relación con la transferencia propiamente dicha y durante el curso del análisis
los niños, al igual que los adultos, repiten y escenifican alrededor de la
persona del analista por medio de la regresión, sus relaciones objetales
provenientes de todos los niveles de su desarrollo. El narcisismo, la fase de la
unidad biológica con la madre, de la satisfacción de las necesidades, de la,
constancia objetal, de la ambivalencia, las fases oral, anal y fálico-edípica,
todas contribuyen con elementos que forman parte de la situación de
tratamiento en un momento determinado, a menudo en un orden invertido,
pero también de acuerdo con el tipo de trastorno, es decir, con la profundidad
de la regresión en que el niño se encuentra al comenzar el tratamiento.
Además de suministrar información con respecto a los niveles o fases que
han tenido un papel importante en la patogénesis individual, cada una de las
diversas tendencias transferidas colorea la situación analítica de una manera
especial. La autosuficiencia narcisista se manifiesta bajo la forma de una
separación del mundo de los objetos, incluido el analista, es decir, como una
barrera opuesta al esfuerzo analítico. Las actitudes simbióticas reaparecen
como el deseo de una completa e ininterrumpida unión con el analista; en los
adultos esto se expresa a menudo con el deseo de ser hipnotizado. La re-
emergencia de la dependencia anaclítica constituye una dificultad de carácter
especial durante el análisis, y se disfraza con el deseo de ser ayudado, pero
hace recaer toda la responsabilidad de esa ayuda en la persona del analista.
El paciente (niño o adulto) por su parte, está pronto a interrumpir la relación
emocional con el analista cuando éste le impone esfuerzos y sacrificios. El
retorno a las actitudes orales reemplaza las exigencias del paciente frente al
analista, tanto como el descontento por todo lo que éste le ofrece (en el niño,
con respecto al material para el juego, etc.; en el adulto, con respecto a la
atención que se le brinda); la transferencia de las tendencias anales es la
responsable de la obstinación del paciente, la retención del material, las
provocaciones, la hostilidad y los ataques sádicos que dificultan la tarea del
analista, no con las asociaciones libres del adulto pero sí con el acting out de
los pequeños. La necesidad de ser amado y el temor a la pérdida del objeto
también se transfieren bajo la manifestación de una sugestibilidad y
complacencia hacia el analista; a pesar de su apariencia superficial positiva,
el analista teme a ambas tendencias, y este temor es justificado pues son
responsables de las falsas mejorías transferenciales. En suma, la
pregenitalidad y las tendencias preedípicas introducen en la relación de
transferencia una gama completa de elementos cuasi "resistentes" y
negativos. Por otro lado están los elementos beneficiosos que aportan la
aparición de transferencias de la constancia objetal y las actitudes que
pertenecen al complejo de Edipo positivo y negativo, coordinados con el logro
alcanzado por el yo de autoobservación, insight y funcionamiento de los
procesos secundarios. Todo esto consolida la alianza terapéutica con el
analista, ayudándola a soportar las vicisitudes del tratamiento.
De acuerdo con el razonamiento anterior, los elementos preedípicos de la
transferencia deben interpretarse antes que los edípicos, lo que quizá se
considere como una variación de la técnica inicial de Freud, que
recomendaba analizar la transferencia en el punto en que es empleada con
propósitos de resistencia. Este criterio es válido, por supuesto, tanto para el
análisis de niños como de adultos.
Para el analista de niños, esta situación explica algunas de las dificultades
técnicas que se presentan con los más pequeños antes de que hayan
alcanzado el nivel fálico-edípico, y con los mayores cuyo desarrollo se ha
detenido (en contraste con las regresiones) en uno de los niveles preedípicos.
Ninguno de estos niños responderá a un método basado en la cooperación
voluntaria con el analista, es decir, actitudes que aún no han adquirido y, por
lo tanto, determinan para su beneficio la introducción de modificaciones en la
técnica. En este aspecto mucho se ha aprendido del tratamiento de los niños
que han soportado intensas privaciones, que han carecido de hogar y del
cariño maternal y de los que han estado confinados en los campos de
concentración. Los pacientes que no alcanzaron nunca la constancia objetal
en sus relaciones demostraron ser incapaces de establecer alianzas firmes y
perdurables en la transferencia con sus analistas (véase Edith Ludowyk
Gyomroi, 1963).
El analista de niños como objeto para la externalización
No todas las relaciones establecidas o transferidas por un niño durante el
tratamiento analítico son relaciones objetales en el sentido de que el analista
es catectizado con la libido o con la agresión. Muchas se deben a
externalizaciones, es decir, a procesos en los que la persona del analista es
utilizada para representar una u otra parte de la estructura de la personalidad
del paciente. (Al respecto véanse los estudios de Warren M. Brodey (1964) quien apoya este
criterio en relación con las relaciones patológicas infantiles dentro de la familia.)
En la medida que el analista "seduce" al niño al tolerar su libertad de
pensamiento, de fantasía y acción (esta última dentro de ciertos límites), se
convierte en el representante del ello del paciente, con todas las inferencias
positivas y negativas que se derivan en su mutua relación. En tanto que
verbaliza y ayuda al niño en su lucha contra la ansiedad, se convierte en un
yo auxiliar, al que se aferra el pequeño para protegerse. Debido a que es un
adulto, el niño considera y también trata al analista como si fuera un superyó
externo, es decir, paradójicamente como el juez moral de los mismos
derivados instintivos que se han liberado gracias a sus esfuerzos.
El niño de este modo re-escenifica sus conflictos internos (intersistémicos) en
batallas externas con el analista, procedimiento que provee material de gran
utilidad. Sería erróneo interpretar estas externalizaciones como relaciones
objetales dentro de la transferencia, aunque originalmente todos los conflic-
tos dentro de la estructura se producen en las relaciones más tempranas. En
el curso del tratamiento, no obstante, su importancia consiste en que revelan
lo que sucede en el mundo interno del niño, en la relación entre sus diversas
actuaciones internas, opuestas a sus relaciones emocionales con los objetos
del mundo exterior.
El analista de adultos también está familiarizado con el mecanismo de
externalización de los conflictos intersistémicos e intrasistémicos de sus
pacientes. Pacientes con neurosis obsesivas severas escenifican querellas
entre sí y su analista, provocadas por asuntos sin importancia, para escapar
de las indecisiones internas penosas originadas por su ambivalencia. Los
conflictos entre las tendencias activas y pasivas, masculinas femeninas, se
externalizan cuando el paciente atribuye al analista la preferencia por una de
las dos posibles soluciones y lo combate como si fuera el representante de
aquélla. En el análisis de los adictos a las drogas, el analista representa al
mismo tiempo o en rápida sucesión, sea el objeto deseado ardientemente, es
decir, la droga misma, sea el yo auxiliar cuya ayuda se requiere para luchar
contra la droga. El rol del analista como yo auxiliar es bien conocido también
en relación con el tratamiento de pacientes al borde de la esquizofrenia. Un
paciente confuso, asustado por sus propias fantasías paranoides empleará la
presencia del analista para fortalecer su salud mental. El tono de la voz del
analista, las palabras utilizadas en un interpretación (antes que el contenido)
pueden determinar que los procesos primarios del pensamiento se
desvanezcan en el olvido. Estos pacientes se aferran al analista como a un yo
externo, pero esta situación es completamente diferente del apego del
paciente histérico que desea al analista como el objeto de su pasión.
Entendida de esta manera, la externalización es una subespecie de la
transferencia. Tratada como tal en las interpretaciones y mantenida al
margen de la transferencia propiamente dicha, es una valiosa fuente de
insight dentro de la estructura psíquica.
LA DEPENDENCIA INFANTIL COMO UN FACTOR
EN EL ANALISIS DE ADULTOS Y NIÑOS
Algunas de las más animadas controversias concernientes a la especificidad del
análisis de niños corresponden a si los padres deben incluirse y hasta qué
punto, en el proceso terapéutico. Aunque este es un problema
manifiestamente técnico, el punto en discusión es de naturaleza teórica, es
decir, la decisión de si el niño debe, y en qué momento, ser considerado no
como un producto dependiente de la familia sino otorgándole el status de una
entidad separada, de una estructura psíquica con derecho propio.
La dependencia infantil como un agente en la formación del carácter y en la
neurogénesis es un concepto familiar en los trabajos de Freud, donde se la
considera como un "hecho biológico" y responsable de la mayoría de los
logros de la personalidad del ser humano en desarrollo. Por el miedo de la
pérdida del objeto, de la perdida del amor del objeto, de los castigos a que se
encuentra expuesto debido a su dependencia, el niño dependiente acepta el
"sometimiento educacional" del mismo modo que el adulto convierte el temor
de ser rechazado por la comunidad, en "sometimiento social". Por temor a la
conciencia (culpabilidad) como residuo y producto final del período de
dependencia infantil, adopta la tendencia a convertirse en neurótico. El
adulto considera que la prolongada dependencia del retoño de la especie
humana también es responsable de cuestiones tan vitales como la capacidad
de formar relaciones objetales en general y el complejo de Edipo en
particular; la lucha cultural contra la violencia y la necesidad de la religión; en
resumen, la humanización del individuo, su socialización y sus necesidades
éticas.
La dependencia como un factor en el análisis de adultos
A pesar de que nunca se dudó de la importancia de esta dependencia en los
pacientes adultos, se refería solamente a los antecedentes, es decir, a los
aspectos genéticos del problema. Con respecto a los aspectos dinámicos,
topográficos y económicos, los pacientes eran considerados seres
independientes, con acciones y estructuras internas propias y con conflictos
neuróticos localizados dentro de la personalidad y, sólo de manera
secundaria, relacionados y conectados con el ambiente.
La consecuencia de este criterio en relación con el tratamiento fue ineludible. La
técnica analítica fue diseñada estrictamente para su empleo dentro de la
estructura: el material es ofrecido por el propio paciente y acerca de sí
mismo; el medio se observa desde un punto de vista subjetivo, es decir, a
través de los ojos del paciente; las relaciones entre el analista y el paciente
son privadas y exclusivas; las relaciones objetales pasadas y presentes del
paciente serán restablecidas en esta condición privada.
A pesar de algunas opiniones disidentes," todo esto permaneció como la
estructura sobre la cual continuó desarrollándose la técnica para el análisis
de adultos.
La dependencia como un factor en el análisis de niños
Obviamente, nada de esto es útil para el analista de niños, quien se enfrenta con
la dependencia mientras es un proceso activo. A él le corresponde la
evaluación de los distintos grados de influencia que puede ejercer sobre su
paciente en lo que respecta al nivel de su desarrollo, a la etiopatogenia y al
tratamiento.
Con respecto al nivel de desarrollo del paciente, es decir, los pasos dados para
alcanzar su individualidad, es necesario que el analista se informe sobre
cuáles son los aspectos vitales en que el niño depende de los padres y hasta
qué punto los ha superado. Podemos evaluar aproximadamente si el estado
de su dependencia, o independencia, está en relación con su edad
cronológica a través de los siguientes servicios que el niño requiere
consecutivamente de sus padres:
- para la unión narcisista con una figura materna a una edad en que no puede
distinguirse a sí mismo del medio;
- para emplear la capacidad de los padres en comprender y manipular las
condiciones externas de tal manera que pueda satisfacer las necesidades
corporales y los derivados instintivos;
- como figuras en el mundo externo a las que puede vincular su libido narcisista
inicial y donde ésta puede convertirse en libido objetal;
- para que actúen como agentes limitadores de la satisfacción de los impulsos, y
en consecuencia, iniciando el control del ello por medio de su propio yo;
- para proveer los patrones de identificación que el niño necesita para la
construcción de una estructura independiente.
Con respecto al rol de los padres en la causación de enfermedades, el analista de
niños debe tener gran cuidado para que las apariencias superficiales no lo
desorienten y sobre todo para no confundir los efectos de la anormalidad
infantil sobre la madre, con la influencia patógena de la madre sobre el niño.
El método más seguro y laborioso para evaluar estas interacciones es el
análisis simultáneo de los padres con sus hijos. De estos análisis surge un
número de hallazgos concernientes a las relaciones patógenas entre padres e
hijos, tales como las siguientes:
Existen padres cuyo apego al hijo depende de que el niño represente una figura
idealizada de sí mismos o una figura de su pasado. Para retener el amor de
los padres en estas condiciones, el niño permite que su personalidad sea
moldeada de acuerdo con patrones que no son los propios y que conflictúan,
o no toman en cuenta sus propias potencialidades innatas.
Algunas madres o padres asignan al niño un rol dentro de su propia patología,
estableciendo sus relaciones sobre esta base y no sobre la de las necesidades
reales del niño.
Muchas madres realmente trasvasan sus síntomas a sus pequeños y luego los
escenifican conjuntamente a la manera de una folie á deux (véase Dorothy
Burlingham y otros, 1955).
En todos los casos mencionados, las consecuencias patológicas para el niño son
más pronunciadas cuando los padres expresan su relación anormal con éste
por medio de acciones en lugar de fantasías. Cuando esto sucede, sólo el
tratamiento simultáneo de los padres es capaz de aflojar suficientemente la
tensión entre ellos, actuando como una medida terapéutica para el niño."
Los padres pueden también jugar un papel en el mantenimiento de los trastornos
infantiles. Algunas de las fobias de la niñez, el disgusto por ciertas comidas,
los rituales para dormirse son mantenidos por el niño solamente en
connivencia con la madre. Debido a que ella teme los ataques de ansiedad
del niño tanto como él mismo, participa activamente en el mantenimiento de
las defensas, precauciones, etc., y por consiguiente disimula la extensión de
la enfermedad infantil. Ciertas acciones sintomáticas, especialmente de
carácter obsesivo, son llevadas a cabo por la madre y no por el niño. Algunos
padres por razones patológicas propias, parecen necesitar un niño enfermo,
con trastornos o retrasado (infantilismo) y así mantienen el statu quo con
este propósito.
Respecto de la conducción del tratamiento, está bien justificada la envidia del
analista de niños porque sus colegas que tratan adultos pueden establecer
una relación de persona a persona. En el análisis de niños, el comienzo, la
continuación y la posibilidad de terminación del tratamiento depende no del
yo del paciente sino de la comprensión e insight de los padres. En este
sentido, la tarea de los padres consiste en ayudar al yo del niño a vencer las
resistencias y los períodos de transferencia negativa sin que descuiden las
sesiones del análisis de su niño. El analista se verá imposibilitado de cumplir
con su tarea si los padres apoyan las resistencias del pequeño. En los
períodos de transferencia positiva los padres a menudo agravan él conflicto
de lealtad que invariablemente padece el niño con respecto al analista y sus
progenitores.
Las técnicas del analista de niños en cuanto a la manera de tratar con los padres
varían ampliamente desde excluirlos por completo de la intimidad del
tratamiento, mantenerlos informados, permitirles participar en las sesiones
(en los casos de niños muy pequeños), tratarlos o analizarlos de modo simul-
táneo aunque separadamente del hijo, hasta llegar al extremo opuesto de
tratarlos a ellos solos debido a los trastornos del niño, en vez de analizar a
éste.
Estudios sobre la dependencia
Dos trabajos importantes sobre la teoría de la relación padres-hijos resumen la
posición del analista a este respecto: el de Phyllis Greenacre (1960) que
unifica el material sobre los procesos de maduración, y el de Winnicott (1960)
sobre los hechos y consecuencias del cuidado maternal. Tomados en con-
junto, estos trabajos ofrecen una descripción comprensiva de la fase
preverbal de absoluta dependencia, de las influencias internas y externas que
actúan sobre ella y del papel que juegan en la formación de la normalidad o
anormalidad futuras.
Existen muchos otros estudios analíticos derivados de investigaciones realizadas
durante y aparte de la sesión analítica, cada uno enfocando aspectos
diversos tales como la empatía entre madre e hijo durante la fase de
dependencia absoluta (Winnicott, 1949) ; el aporte de esta fase a la
constitución del individuo (Martin James, 1960) ; las consecuencias lesivas de
omitir interrumpir el estado de dependencia (A. Freud y D. Burl n,gi air.. ? 4 ,
1944; John Bowiby y otros, 1952; James Roberts-,7, 195YH- E_ Spitz, 1945,
1946); la influencia de largo alcance de las preferencias y actitudes de la
madre durante el periodo de completa dependencia (Joyce Robertson, 1962).
EL EQUILIBRIO ENTRE LAS FUERZAS INTERNAS Y EXTERNAS OBSERVADO POR EL
ANALISTA DE NIÑOS Y POR EL DE ADULTOS
La constante relación con la dependencia emocional del niño con respecto de sus
padres tiene consecuencias trascendentales para las perspectivas teóricas de
su analista.
En cambio, el analista de adultos, debido a las impresiones que en su trabajo
diario, no corre el riesgo de convertirse en un ambientalista. El poder de la
mente sobre la materia, es decir, del mundo interno sobre el externo, se le
presenta: en una serie inacabable de ejemplos que le brindan sus pacientes:
en los aspectos cambiantes de la descripción de circunstancias vitales
originada por las modificaciones del estado de ánimo desde la relación a la
depresión; en el empleo que hace el paciente de los elementos ambientales
para acomodarlos o alimentar sus fantasías inconscientes; en sus proyeccio-
nes, que convierten en perseguidores a las personas incapaces de hacer
daño, indiferentes o benévolas; en la distorsión de la imagen del analista que
sirve a los propósitos de una transferencia irracional y a veces delirante
(Little, 1958), etc. Es especialmente esta última la que explica la
predisposición del analista a creer que también durante la niñez del paciente
operan fuerzas similares y que los responsables del origen de su enfermedad
son los factores internos y no los externos.
En suma, el analista de adultos cree firmemente en la realidad psíquica en
oposición a la realidad externa. Si acaso, está demasiado dispuesto durante
el tratamiento a considerar los hechos corrientes como resistencias y
transferencias y, por consiguiente, a desestimar su valor como componentes
de la realidad.
Para el analista de niños, por otra parte, todas las indicaciones señalan la
dirección opuesta, atestiguando sobre la poderosa influencia del ambiente.
En el tratamiento, especialmente los más pequeños revelan hasta qué punto
se encuentran dominados por el mundo objetal, es decir, la medida en que el
ambiente llega a influir para determinar su conducta y su patología, tales
como las actitudes protectoras o de rechazo, cariñosas o indiferentes, críticas
o de admiración de los padres, así como la armonía o la discordia en la vida
matrimonial de los progenitores. El juego simbólico del niño durante la sesión
analítica no comunica sólo sus fantasías internas; también es su forma
simultánea de comunicar los hechos familiares habituales, como las
relaciones sexuales entre los padres, sus desacuerdos y peleas, sus actos
frustrantes o que provocan ansiedad, sus anormalidades y expresiones
patológicas. El analista de niños que toma en cuenta sólo el mundo interno de
su paciente corre el riesgo de fracasar al interpretar en las comunicaciones
del pequeño, la actividad relacionada con sus circunstancias ambientales,
que en esa etapa vital es igualmente importante.
Pero a pesar de que las pruebas acumuladas evidencian que las circunstancias
ambientales desfavorables desembocan en resultados patológicos, nada
debería convencer al analista de niños de que las modificaciones de la
realidad externa pueden lograr la curación, con excepción quizá cuando se
trate de pacientes que cursan los períodos más tempranos de la infancia.
Esta creencia significaría que los factores externos por sí mismos pueden ser
agentes patógenos y que podría desestimarse su interacción con los factores
internos. Esta consideración es opuesta a la experiencia del analista. Todas
las investigaciones psicoanalíticas demuestran que los factores patogénicos
actúan desde ambos lados y que una vez entremezclados, los procesos
patológicos impregnan la estructura de la personalidad y sólo pueden
extraerse por medio de las medidas terapéuticas que tienen efecto sobre la
estructura.
Mientras que los analistas de adultos deben recordarse a sí mismos las causas
externas frustrantes que precipitaron los trastornos del paciente, para no
encandilarse con las fuerzas del mundo interior, el analista de niños ha de
recordar que los factores nocivos externos que pueblan su criterio, adquieren
significación patológica cuando interactúan con la disposición innata y
adquirida y con las actitudes internalizadas de naturaleza libidinal y yoica.
Ambos procedimientos, el análisis de adultos y el de niños tomados en conjunto,
pueden ayudar a mantener la perspectiva equilibrada, requerida en la
fórmula etiológica de Freud de la escala variable de influencias internas y
externas: que existen personas cuya "constitución sexual no habría producido
la neurosis sin la intervención de influencias nocivas, y estas influencias no
habrían sido seguidas de un efecto traumático si las condiciones de la libido
hubieran sido diferentes" (S. Freud, 1916-1917, Obras Ccirnpletas, Vol. II).
A pesar de sus convicciones teóricas, los analistas de niños están siempre
tentados a explorar la extensión en que actúa la ecuación etiológica, es decir,
a probar si existen límites cuantitativos más allá de los cuales la influencia
patógena puede considerarse unilateral. Estas investigaciones pueden
llevarse a cabo si se seleccionan para el análisis niños situados en los dos
extremos de la escala etiológica, es decir, aquellos en quienes el daño
determinado por el factor congénito o el ambiental es de carácter masivo. Los
individuos que pertenecen al primer grupo manifiestan importantes
contraindicaciones innatas para el desarrollo normal, tales como severas
carencias de naturaleza física o sensorial (ceguera, sordera, deformaciones,
etc.) ; los que integran el otro grupo son niños severamente traumatizados,
con padres psicóticos, huérfanos o criados en instituciones, es decir aquellos
cuyas condiciones complejas externas para su desarrollo normal no
existieron. Pero hasta ahora, el material obtenido de estos casos tampoco
ofrece un cuadro clínico que haya sido determinado por un solo tipo de
factores. Aunque ciertas formaciones patológicas son inevitables cuando las
influencias patogénicas tanto internas como externas alcanzan tal magnitud,
su variedad y las detalladas características de las personalidades infantiles
dependen, como en los casos menos graves, de la interacción entre los dos
factores, es decir, de la manera en que reacciona una constitución particular
frente a determinada serie de circunstancias externas
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