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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
PEDRO DE ALMEIDA CAVALCANTE
SARA ALEXANDRE BARBOSA
ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR – DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO: revisão de literatura
MACEIÓ-AL
2019/01
PEDRO DE ALMEIDA CAVALCANTE
SARA ALEXANDRE BARBOSA
ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR – DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO: revisão de literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como
requisito final para conclusão do curso de Odontologia
do Centro Universitário Cesmac sob a orientação do
professor Me. Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo.
MACEIÓ-AL
2019/01
REDE DE BIBLIOTECAS CESMAC
SETOR DE TRATAMENTO TÉCNICO
C377a Cavalcante, Pedro de Almeida
Anquilose temporomandibular - diagnóstico e tratamento: revisão de
literatura / Pedro de Almeida Cavalcante, Sara Alexandre Barbosa –
Maceió: 2019.
20 f.
TCC (Graduação em Odontologia) – Centro Universitário CESMAC, Maceió – AL, 2019.
Orientador: Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo.
1. Diagnóstico. 2. Transtornos da articulação. 3. Tratamento. I. Barbosa, Sara
Alexandre. II. Macêdo, Lucas Fortes Cavalcanti de. III. Título.
CDU: 616.314
Bibliotecária: Ana Paula de Lima Fragoso Farias – CRB/4 - 2195
PEDRO DE ALMEIDA CAVALCANTE
SARA ALEXANDRE BARBOSA
ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR – DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO: revisão de literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como
requisito final para conclusão do curso de Odontologia
do Centro Universitário Cesmac sob a orientação do
professor Me. Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo.
APROVADO EM: 08/06/2019
Prof. Me. Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo
BANCA EXAMINADORA
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter nos sustentado até aqui.
Aos nossos familiares, por toda a força que recebi.
Aos nossos amigos, pela constante presença e preocupação.
Ao nosso professor orientador, Lucas Fortes, por não ter desistido de nós.
ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: revisão de literatura
TEMPOROMANDIBULAR ANKYLOSIS – DIAGNOSIS AND TREATMENT: literature review
RESUMO
Pedro de Almeida Cavalcante Graduando do Curso de Odontologia
pealmeidaa2@gmail.com
Sara Alexandre Barbosa Graduanda do Curso de Odontologia
sarabarbosa.iln@outlook.com
Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo Mestre em Ciências da Saúde lucas.macedo@cesmac.edu.br
A anquilose é uma condição que se caracteriza pela união ou aderência de articulações, capaz de
limitar parcialmente ou totalmente os movimentos de uma articulação. Quando presente na articulação
temporomandibular, desenvolvimento e função são comprometidos e resultam em assimetria facial,
maloclusão e deficiência funcional no sistema estomatognático. Este trabalho objetiva, através de uma
revisão de literatura, proporcionar informações sobre diagnóstico e características clínicas desta
alteração, bem como discutir abordagens de tratamento. Para a construção do trabalho, foram
consultados artigos de revisão, relatos de caso, teses e/ou pesquisas publicados em periódicos
científicos nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa no período de 2000 a 2019 que abordassem o
tema e estivessem disponibilizados na íntegra, excluídos aqueles que não obedecessem este critério.
Concluiu-se que a anquilose temporomandibular é uma condição causada por diversos tipos de fatores
etiológicos que deve ser diagnosticada e tratada de maneira precoce para evitar transtornos
posteriores. Em relação ao tratamento, não há consenso entre os profissionais em virtude da
variabilidade de resultados e reincidências, sugere-se apenas que a fisioterapia pós-cirúrgica
desempenhe um papel importante na reabilitação dos movimentos temporomandibulares e na não
recidiva.
PALAVRAS-CHAVE: Diagnóstico. Transtornos da Articulação Temporomandibular.
Tratamento.
ABSTRACT
Ankylosis is a condition characterized by junction or adhesion of joints, capable of partially or totally limiting the movements of a joint. When present in temporomandibular articulation, development and function are compromised and as a result, facial asymmetry, malocclusion and functional deficiency in the stomatognathic system may occur. This study aims, through a review of literature, provide information on diagnosis and clinical features of this alteration, as well as discuss treatment approaches. For the construction of the work, review articles, case reports, theses and/or researches published in scientific journals in the Portuguese, Spanish and English languages were consulted from 2000 to 2019 that dealt with the subject and were made available in full, excluding those that did not meet this criteria. It was concluded that temporomandibular ankylosis is a condition caused by several types of etiological factors that must be diagnosed and treated in an early manner to avoid later disorders. Regarding treatment, there is no consensus among professionals given its variability of results and recidivism, it is only suggested that post-surgical physiotherapy plays a very important and significant role in the rehabilitation of temporomandibular movements and non-recurrence of ankylosis.
KEYWORDS: Diagnosis. Temporomandibular Joint Disorders. Treatment.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ………………………………………...........…...……… 06 2 METODOLOGIA ..................................................................................... 08 3 REVISÃO DE LITERATURA …………………………………........….. 10 3.1 Artroplastia simples (sem interposição ou em GAP) ...................... 14 3.2 Artroplastia interposicional ......................................................... 15 3.3 Reconstrução articular ...................................................................... 15 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ………………………………………........ 17 REFERÊNCIAS .................................................................................... 18
6
1 INTRODUÇÃO
A anquilose é uma condição que se caracteriza pela união ou aderência de
articulações, capaz de limitar parcialmente ou totalmente os movimentos de uma
articulação (REIS et al., 2004; PEREIRA et al., 2010; MIGLIOLO et al., 2016;
CORDEIRO et al., 2018). Quando presente na ATM, é subdivida em verdadeira e
falsa, onde a primeira se refere a uma adesão fibrosa entre as superfícies articulares
e a segunda à limitação dos movimentos articulares como consequência de alguma
patologia extra-articular (PEREIRA et al., 2010).
A condição pode ser classificada quanto à sua localização (intra ou extra-
articular), tipo de tecido envolvido (fibroso, ósseo ou fibro-ósseo), extensão (completa
e incompleta) e tipos 1, 2, 3 e 4 quanto aos seus estágios de adesão (TEIXEIRA,
VIEIRA, 2009; PEREIRA FILHO et al., 2011, MIGLIOLO et al., 2016), mas, de modo
geral, a presença da fusão das superfícies resulta em problemas estéticos,
nutricionais, psicológicos e funcionais de tratamento complexo e difícil prognóstico
(TEIXEIRA, VIEIRA, 2009; PEREIRA FILHO et al., 2011; MIGLIOLO et al., 2016;
CORDEIRO et al., 2018).
Como fator etiológico, comumente são citados os traumas, tratamento
radioterápico, cirurgias para a remoção de tumores próximos ou na ATM, infecção
local ou sistêmica, doenças sistêmicas como a espondilite anquilosante, artrite
reumatoide e artrite psorítica ou psoríase (PEREIRA FILHO et al., 2011; FIGUEIREDO
et al., 2012; MIGLIOLO et al., 2016), doença de Still, distúrbios inflamatórios,
Síndrome de Felty, distúrbios neurogênicos, miogênicos e psicogênicos, tumores
(PEREIRA et al., 2010) e, ainda, deslocamento do disco, doença óssea de Paget,
esclerodermia, lúpus eritematoso e miosite ossificante nos músculos pterigoideo
lateral e masseter (PEREIRA FILHO et al., 2011).
Apesar de ser desenvolvida em qualquer idade, tem maior prevalência em
crianças com menos de 10 anos (REIS et al., 2004; PEREIRA FILHO et al., 2011;
CORDEIRO et al., 2018). No entanto, independente da fase de desenvolvimento,
quando a patologia se instala, o desenvolvimento normal da mandíbula no lado da
ATM afetada é comprometido e resulta em assimetria facial, micrognatismo,
7
maloclusão e deficiência funcional no sistema estomatognático limitando mastigação,
fonação, possibilidade de higienização bucal, respiração e impossibilitando a erupção
normal de molares inferiores (PEREIRA et al., 2010; FIGUEIREDO et al., 2012;
CORDEIRO et al., 2018).
O diagnóstico é realizado com base em sinais e sintomas, sendo necessária
sua confirmação por exames de imagem (CORDEIRO et al., 2018), dada sua
similaridade com as manifestações clínicas das disfunções temporomandibulares
(TEIXEIRA, VIEIRA, 2009; BASTOS et al., 2017).
Dentre os exames indicados para diagnosticar possíveis alterações e/ou lesões
da ATM, estão ressonância magnética, tomografia computadorizada convencional e
em feixe cônico e exames imaginológicos convencionais como a radiografia
panorâmica que, em alguns casos, pode apresentar distorção de imagem e tornar
difícil sua interpretação (PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).
O tratamento é cirúrgico e composto por basicamente três tipos de técnicas
diferentes: Artroplastia em GAP (sem interposição), Artroplastia Interposicional e
Reconstrução Articular Total, as quais devem ser analisadas de acordo com cada
caso no que se diz respeito à sua utilização (FIGUEIREDO et al., 2012).
Dado o exposto, a condição muitas vezes pode passar despercebida pela
similaridade de seus sintomas com manisfetações de disfunções
temporomandibulares e os exames de imagem se tornam indispensáveis (TEIXEIRA,
VIEIRA, 2009; BASTOS et al., 2017; PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).
Exponencialmente, a proposta do tratamento oferecida o quanto ante é proporcional
ao melhor prognóstico (TEIXEIRA, VIEIRA, 2009; FIGUEIREDO et al., 2012;
CORDEIRO et al., 2018).
Dessa maneira, este trabalho visa realizar uma revisão de literatura que
proporcione informações acerca da anquilose temporomandibular e discuta suas
características clínicas e possíveis abordagens de tratamento.
8
2 METODOLOGIA
Para esta revisão de literatura foram incluídos artigos de revisão, relatos de
casos e teses publicados em periódicos científicos nas línguas portuguesa, espanhola
e inglesa no período de 2000 a 2019.
Foram consultadas as seguintes bases de dados: Scielo, PubMed, Scholar
Google, Medline e Lilacs; utilizando os descritores: “Anquilose”, “Articulação
Temporomandibular”, “Diagnóstico” e “Transtornos da Articulação
Temporomandibular” indexados no DeCS.
Para filtrar os artigos, foram utilizados como critérios de exclusão a falta de
disponibilidade do texto na íntegra online nas línguas portuguesa, espanhola e/ou
inglesa e abordagem centrada no tema, analisada sua relevância e período em que
os trabalhos foram realizados.
9
3 REVISÃO DE LITERATURA
A Articulação Temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial constituída
por tecido mole e estruturas ósseas responsáveis por conectar a mandíbula ao osso
temporal e promover a realização de movimentos da cavidade oral como o abrir e
fechar de boca, protrusão, retração, e desvio lateral da mandíbula (GARCIA,
OLIVEIRA, 2011; PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).
É composta pelas estruturas ósseas: cabeça de côndilo, fossa glenóide e
eminência articular temporal; e tecidos dos músculos da mastigação, ligamentos
articulares, disco articular e cápsula articular (PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017),
classificada em uma das articulações mais utilizadas pelo corpo humano, se movendo
de 1500 a 2000 vezes por dia (GARCIA, OLIVEIRA, 2011).
A ATM atua auxiliando em funções de respiração, sucção, mastigação,
deglutição, fonoarticulação e postura mandibular (TEIXEIRA, VIEIRA, 2009;
MIGLIOLO et al., 2016). Considerada a articulação mais complexa do corpo humano,
permite movimentos rotacionais e translacionais devido à articulação dupla do côndilo
(DONNARUMMA et al., 2010; GARCIA, OLIVEIRA, 2011; BASTOS et al., 2017).
A anquilose temporomandibular é uma das patologias que podem acometer a
ATM caracterizada pela união intracapsular entre seus componentes e o disco sinovial
(REIS et al., 2004; PEREIRA et al., 2010; CRUZ, 2011; MIGLIOLO et al., 2016;
CORDEIRO et al., 2018; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018). A condição
determina uma situação clínica chamada de hipomobilidade mandibular (limitação de
abertura de boca) e reproduz assimetria facial (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA,
2018) e alterações funcionais e estéticas (CRUZ, 2011), podendo acometer qualquer
faixa etária, embora seja mais comum nos 10 primeiros anos de vida (REIS et al.,
2004; PEREIRA FILHO et al., 2011; CORDEIRO et al., 2018; SANTOS, ARAÚJO,
NOGUEIRA, 2018).
A etiologia pode ser oriunda de trauma diversos, radioterapia, cirurgias para
excisão de tumores da ATM, artrite reumatoide e infecções locais ou sistêmicas
(PEREIRA FILHO et al., 2011; FIGUEIREDO et al., 2012; MOLINA et al., 2013;
MIGLIOLO et al., 2016), psoríase, espondilite anquilosante, fraturas condilares não
tratadas ou tratadas inadequadamente e até mesmo traumas por fórceps obstétricos
10
(VIEIRA, RABELO, 2009; MOLINA et al., 2013). No entanto, causas de origens
neurogênicas, miogênicas e psicogênicas já foram relatadas (PEREIRA, 2010;
PEREIRA FILHO et al., 2011; SANTOS et al., 2011; MOLINA et al., 2013).
Por outro lado, a hemartrose se torna uma das causas mais comuns de
anquilose, isto é, a presença de sangue no interior da articulação secundária a um
macrotrauma craniofacial que envolva principalmente mandíbula e/ou queixo
(MOLINA et al., 2013). Supõe-se que se a causa for trauma, o extravasamento de
sangue para a articulação aliado ao rompimento da fibrocartilagem permite o
crescimento do tecido conjuntivo fibroso na articulação e, consequentemente, resulta
em ossificação fundindo côndilo mandibular à superfície articular do osso temporal
(CASANOVA et al., 2006).
De modo geral, a fisiopatologia da anquilose da ATM é explicada como uma
progressão contínua de aderências articulares que gradualmente limitam
significativamente os movimentos articulares, onde a inflamação é capaz de agravar
o desenvolvimento do transtorno ao estimular o aparecimento de tecido mais fibroso
(CASANOVA et al., 2006; MOLINA et al., 2013).
Pode ser classificada de acordo com sua localização (intra ou extra-articular),
natureza tecidual (ósseo, fibroso ou fibro-ósseo) e extensão (completa e incompleta)
(VASCONCELOS, PORTO, BESSA-NOGUEIRA, 2008; TEIXEIRA, VIEIRA, 2009;
PEREIRA FILHO et al., 2011, MIGLIOLO et al., 2016; SANTOS, ARAÚJO,
NOGUEIRA, 2018). Ainda, de acordo com a intensidade, propõem-se quatro graus:
tipo I, na presença de fibro-adesões com distinção condilar; tipo II, na presença de
fusão óssea, remodelação condilar e condição intacta do polo medial; tipo III,
caracterizado pela presença de formação do bloco anquilótico e fusão do ramo
mandibular ao arco zigomático com preservação do polo medial; e tipo IV, quando o
bloco anquilótico já apresenta alteração anatômica devido à fusão na base do crânio
(VASCONCELOS, PORTO, BESSA-NOGUEIRA, 2008; SANTOS, ARAÚJO,
NOGUEIRA, 2018).
Indivíduos portadores de anquilose temporomandibular queixam-se de dor na
ATM e extrema dificuldade em abrir a boca, principalmente (REIS et al., 2004). O
diagnóstico clínico inicial é realizado pelo exame de palpação para observação de
11
volume ósseo na ATM “anquilosada” e um pequeno movimento realizado pela ATM
normal, o qual sugere acometimento (REIS et al., 2004).
Clinicamente, pode apresentar limitação parcial ou total de movimentos
mandibulares, desvio mandibular ipsilateral no lado afetado e limitação de movimento
contralateral e de protrusão, mas, por via de regra, possuem função mastigatória
comprometida, fala e sociabilização debilitadas e dificuldade em higienização bucal,
levando a uma maior predisposição a patologias dentárias como cárie, periodontite e
perda prematura dos dentes (SANTOS et al., 2011; FIGUEIREDO et al., 2012;
SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).
Quando presente na infância, pode também prejudicar o crescimento
mandibular causando, posteriormente, hipoplasia mandibular e uma assimetria facial
severa (CASANOVA et al., 2006; FIGUEIREDO et al., 2012; SANTOS, ARAÚJO,
NOGUEIRA, 2018) resultando, como consequência, em problemas mastigatórios,
respiratórios e fonéticos, maloclusão dentária, dificuldade de higienização bucal,
problemas nutricionais, psicológicos (CASANOVA et al., 2006; VIEIRA, RABELO,
2009) e, em casos de anquilose bilateral, é possível desenvolver uma face semelhante
à de aves (TANRIKULU, 2000).
Devido à natureza multicausal e seus diversos graus de acometimento, não
existem sintomas únicos e exclusivos para fechar o diagnóstico, o qual deve ser
realizado aliando os dados obtidos a exames complementares de imagem como as
radiografias panorâmica, frontal e axial da ATM, ressonância magnética e tomografia
computadorizada (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).
As técnicas radiográficas mais comumente utilizadas para diagnóstico da ATM
são: panorâmica, hirtz e transcraniana, as quais permitem avaliar posição e
integridade dos côndilos (REIS et al., 2004). Através da radiografia panorâmica, é
possível observar as ATM ausentes substituídas por imagens de intensa massa óssea
pela fusão da cabeça da mandíbula com a superfície articular do osso temporal
(VALMASEDA, ESCODA, 2004; REIS et al., 2004; FIGUEIREDO et al., 2012).
Contudo, natureza e extensão total da patologia não são reveladas, mostrando
apenas a relação medial e lateral da massa óssea e seu envolvimento com estruturas
vitais (FIGUEIREDO et al., 2012), suscetível a distorções e dificuldade de
interpretação (PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).
12
Por outro lado, a ressonância magnética proporciona especificidade,
sensibilidade e maior precisão na reprodução de estruturas anatômicas articulares,
representam tecidos moles e permite informações de posição, função e forma do disco
e condições do ligamento e dos tecidos musculares, possibilitando a avaliação da
severidade de várias patologias (PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).
FARIAS et al., (2015) analisaram 190 articulações mandibulares visando avaliar
morfologia do disco e do côndilo, bem como sua correlação com o deslocamento do
disco utilizando a ressonância magnética. Os resultados demonstraram clareza e
destacaram que a ressonância magnética pode ser considerada um padrão ouro para
avaliar os discos da ATM, tendo como vantagem ser um método não invasivo e a não
utilização de radiação ionizante.
No entanto, ainda assim a tomografia computadorizada é o exame mais
utilizado pela sua acessibilidade e por permitir observar a alteração em diferentes
cortes e planos, localização, extensão de fusão e intensidade (SANTOS, ARAÚJO,
NOGUEIRA, 2018) visando observar o espaço entre a superfície articular temporal e
o fragmento condilar e a ponte óssea entre fossa glenoide e a cabeça do côndilo
(SANTOS et al., 2011). Sua riqueza em detalhes como a redução do espaço articular
e a presença de crescimento ósseo anormal descartam hipóteses diagnósticas como
o côndilo bífido e outras alterações morfológicas e patológicas da ATM (FIGUEIREDO
et al., 2012).
Comumente, o diagnóstico diferencial de anquilose da ATM é associado
disfunções temporomandibulares em virtude da sintomatologia dolorosa e dificuldade
de realização de movimentos mandibulares (TEIXEIRA, VIEIRA, 2009; BASTOS et
al., 2017; TURCIO et al., 2018), mas condromatose sinovial (em mulheres), anquilose
verdadeira/pseudoanquilose, artrite infecciosa, deslocamento de disco sem redução
agudo, osteoartrose e desarranjos internos da ATM, tétano, lesões orais, neoplasias
ou efeito colateral de radioterapia e quimioterapia, desordens genéticas, hiperplasia
do processo coronóide, traumas e fraturas, são possibilidades a serem consideradas
confirmadas apenas sob exames de imagem auxiliares (TURCIO et al., 2017;
CORDEIRO et al., 2018).
O tratamento da anquilose da ATM é realizado apenas por intervenção cirúrgica
(SANTOS et al., 2011; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018). Dessa maneira, existe
13
uma variedade de técnicas cirúrgicas que podem ser empregadas no tratamento da
anquilose temporomandibular com o mesmo objetivo: devolver funcionalidade (CRUZ,
2011; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).
Os princípios fundamentais em um tratamento da anquilose temporomandibular
são: ressecção do osso anquilosado, restabelecimento da função articular e
harmoniosa relação dos maxilares, prevenção de recorrência e melhoria estética pela
garantia de uma oclusão funcional (VIEIRA, RABELO, 2009; CRUZ, 2011; SANTOS,
ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018). Em crianças, além desses objetivos, o
restabelecimento do centro de crescimento condilar é muito importante para o
desenvolvimento ósseo (TANRIKULU et al., 2000; VIEIRA, RABELO, 2009), dado que
seu tratamento é muito mais desafiador devido à alta recorrência e o crescimento
imprevisível da mandíbula (GÜVEN, 2008).
Geralmente, o padrão é que seja realizada uma intervenção precoce e imediata
com ampla ressecção e reconstrução do côndilo (MIGLIOLO et al., 2016). Embora a
artroplastia (simples ou interposicional) e a reconstrução articular sejam as técnicas
cirúrgicas mais recrutadas (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018) pelas vantagens
de compatibilidade biológica, fácil manuseio, adaptabilidade funcional e mínimo
detrimento ao paciente (PEREIRA et al., 2010; MIGLIOLO et al., 2016), nos últimos
200 anos, nenhuma técnica específica demonstrou resultados totalmente satisfatórios
(SANTOS et al., 2011).
Da mesma maneira, não existe consenso na literatura quanto à existência de
um tratamento padrão para a correção do problema (VASCONCELOS, PORTO,
NOGUEIRA, 2008; VIEIRA, RABELO, 2009). Mas, todas requerem posterior
fisioterapia intensiva e acompanhamento em longo prazo (MIGLIOLO et al., 2016)
para prevenir neoformação óssea na articulação, minimizar a chance de
desenvolvimento de fibroses, evitar retrações cicatriciais, trismo, atrofias e espasmos
musculares (VIEIRA, RABELO, 2009).
3.1 Artroplastia Simples (sem interposição ou em GAP)
Dentre as técnicas cirúrgicas empregadas, a artroplastia simples, também
conhecida por “sem interposição” ou “por GAP”, é a mais antiga (VIEIRA, RABELO,
14
2009; FERREIRA, 2015; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018). Consiste na
ressecção do osso anquilosado e na criação de um falso espaço para planos
reconstrutivos, sem utilizar nenhum material interposto, realizando a plastia da fossa
mandibular e da cabeça da mandíbula (VIEIRA, RABELO, 2009; FERREIRA, 2015;
SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).
Trata-se de um método simples que tem como vantagens principais a
simplicidade, baixo custo e a redução do tempo cirúrgico (VIEIRA, RABELO, 2009;
SANTOS et al., 2011; FERREIRA, 2015), onde as desvantagens incluem a
possibilidade de falha na remoção do tecido patológico, aumento do risco de recidiva,
criação de uma pseudoarticulação, um ramo mandibular curto, o que resulta em
mordida aberta anterior em casos bilaterais e mordida aberta posterior em casos
unilaterais e hemi-prognatismo ou microprognatismo (VIEIRA, RABELO, 2009;
FERREIRA, 2015).
A técnica é indicada para casos de massa anquilosada pequena em que sua
remoção não afete a altura do ramo ou para intervenções extensas para se obter uma
abertura adequada (FERREIRA, 2015). Tem probabilidade de recidiva de
aproximadamente 53% (CRUZ, 2011; GUI, 2014) e é contraindicada em casos de
anquiloses fibrosas, uma vez que a coronoidectomia já seja suficiente para permitir a
abertura máxima de boca (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).
3.2 Artroplastia Interposicional
A técnica da artroplastia interposicional consiste no posicionamento de
enxertos autógenos ou materiais aloplásticos no local da ostectomia com o intuito de
prevenir a recorrência (VIEIRA, RABELO, 2009). Difere da simples por apresentar a
interposição de materiais remanescentes das superfícies articulares como materiais
autógenos ou aloplásticos (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).
Podem ser utilizados para contornar a articulação: enxertos faciais, enxertos de
pele, enxertos de gordura, enxertos de cartilagem, enxertos miofasciais e implantes
(VIEIRA, RABELO, 2009). No entanto, a utilização de enxerto da fáscia e/ou músculo
temporal é outra opção bastante vantajosa e cada vez mais utilizada por apresentar
taxas de sucesso entre 90 e 95% por ser um material autógeno, resiliente, próximo à
15
ATM, ter aporte sanguíneo adequado e bastante eficácia na prevenção de recorrência
(SANTOS et al., 2011).
Apesar da sua efetividade em prevenir recorrências, são vistas como
desvantagens: morbidade da região doadora, reabsorção (VIEIRA, RABELO, 2009;
FERREIRA, 2015; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018) e, quando utilizados
materiais aloplásticos, reações a corpo estranho, deslocamento e ressecção na base
do crânio (VIEIRA, RABELO, 2009; CRUZ, 2011).
3.3 Reconstrução Articular
Na técnica de reconstrução articular, após a ressecção do bloco anquilótico, a
estrutura comprometida é restaurada para restabelecer altura vertical além da
estrutura condilar, melhorando resultados funcionais (VASCONCELOS, PORTO,
BESSA-NOGUEIRA, 2008). Poderão ser utilizados exertos autógenos como os
costocondrais, crista ilíaca, processo coronóide e materiais alopláticos, como as
próteses articulares (VIEIRA, RABELO, 2009; VASCONCELOS, PORTO, BESSA-
NOGUEIRA, 2008).
Comumente, o enxerto costocondral é o mais aceito para a reconstrução do
côndilo mandibular, dadas suas boas propriedades mecânicas e capacidade de
remodelação (SANTOS et al., 2001; VASCONCELOS, PORTO, BESSA-NOGUEIRA,
2008), além de sua biocompatibilidade e funcionalidade adaptável (VASCONCELOS,
PORTO, BESSA-NOGUEIRA, 2008). É indicado em casos de anquilose bilateral
óssea com envolvimento intra ou extra-articular com preservação do disco e em
crianças com anquiloses do tipo III e IV (FERREIRA, 2015).
A indicação para crianças se dá devido a seu potencial de crescimento que, em
tese, acompanharia o desenvolvimento, mas, além de ser algo ainda em debate,
quando em excesso, pode causar desvio de linha média, alterações oclusais e
assimetria facial (VASCONCELOS, PORTO, BESSA-NOGUEIRA, 2008; SANTOS et
al., 2011; FERREIRA, 2015) e, como desvantagens, é possível citar: possibilidade de
fratura da junção costocondral, dor persistente no peito, neurite, maior tempo cirúrgico,
necrose, reansorção do enxerto, atraso ou comprometimento da função e recidiva
(FERREIRA, 2015).
16
Já os enxertos com materiais aloplásticos são uma opção a se considerar, mas
que tem sido pouco utilizada pelo seu comportamento imprevisível (FERREIRA,
2015). Trata-se da utilização de materiais sintéticos, comumente uma prótese articular
total que substitui a fossa e o côndilo da ATM, a depender do caso, indicadas para
casos de anquilose com severas alterações anatômicas e/ou de falha na reconstrução
com material autógeno, contraindicada para crianças e jovens em fase de crescimento
ou alérgicos ao material (VIVIAN, 2017).
Como vantagens na utilização de prótese aloplástica na reconstrução da ATM,
ganham destaque a ausência de leito doador e a retomada de função mais rápida;
mas, como desvantagens, estão o alto custo, a possibilidade de recusa e a difícil
correção de deformidades significantes (VIVIAN, 2017).
A escolha do método de reconstrução é um pouco controversa e é possível
encontrar uma variedade de técnicas diferentes na literatura com enxertos autógenos
de fíbula, metatarso e clavícula, além de implantes alopláticos com acrílico, fibras
sintéticas, prótese ulnar, silicone e sistemas articulares totais (PEREIRA et al., 2010).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
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A anquilose temporomandibular é uma condição estimulada por diversos tipos
de fatores etiológicos que deve ser diagnosticada e tratada de maneira precoce para
evitar transtornos posteriores.
A literatura consultada sugere que, para o diagnóstico, as radiografias
panorâmicas não devem ser utilizadas como parâmetro para avaliar alterações
morfológicas ou pequenas lesões ósseas no côndilo, vide limitações de duas
dimensões e suscetibilidade a distorções e sobreposições a partir das estruturas
anatômicas da ATM.
Para tanto, a ressonância magnética, padrão ouro que permite avaliar
alterações no disco articular, ligamentos e musculatura da ATM e demais alterações
que acometem os tecidos moles; e a tomografia computadorizada, convencional em
cone beam, em casos de avaliação de estruturas ósseas, são as ideais.
Em relação ao tratamento, a artroplastia (simples ou interposicional) e a
reconstrução articular são as opções viáveis mais recrutadas na literatura. No entanto,
apesar de cada opção apresentar suas próprias vantagens e desvantagens, a escolha
depende da destreza do cirurgião e da avaliação individual de cada caso.
Embora não haja consenso entre os profissionais em relação ao melhor
tratamento em virtude da variabilidade de resultados e reincidências, sugere-se que a
fisioterapia pós-cirúrgica desempenhe um papel muito importante e significativo na
reabilitação dos movimentos temporomandibulares e na não reincidência da
anquilose.
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