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M. Gabriela Reza Orozco
“Implementación del Modelo de Seguridad del paciente del CSG”
Crossing the Quality Chasm. A New Health Syztem for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001
Hoy en día, la atención a laSalud, se caracteriza por másqué saber, más qué hacer, másqué administrar, más qué ver, ymás gente involucrada quenunca.
Cultura de Seguridad
Aprendizaje de la
Organización
Definición de procesos
Definición de los procesos en equipos multidisciplinarios
Definición de los procesos con enfoque sistémico
La seguridad depende de crear sistemas que se anticipen al error, que los prevengan y que los identifiquen antes de que
causen daño.
DIFUNDIR
CAPACITAR
MONITORIZAR
SUPERVISAR
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
$
1. Eventos Adversos y Quasifallas
Porcentaje de EA/ Egreso Porcentaje de Quasifallas/ Egreso
TOTAL EA- QUASI / EGRESOS Estándar min0
10
20
30
40
50
60
2. Clasificación de Eventos Adversos
Relacionado a la Cirugía
Relacionado a Medicamentos
Caídas
Relacionado con la identificación del pax
Relacionado a la Dieta
Gestión de riesgos
Resultado de las evaluaciones del
desempeño
Resultados de la supervisión de los
procesos
Implementación del as MISP
Riesgos y problemas de los cuatro sistemas
críticos
Riesgos y problemas de los procesos clínicos
y de gestión
Accidentes de trabajo,
“las actividades clínicas y administrativas llevadas a cabo para identificar, analizar, evaluar y reducir el riesgo de lesión a los pacientes, personal y
visitantes y el riesgo de pérdida de la propia organización."
NPR: Número potencial de riesgo: entre mas alto mas prioritaria su atención
ASIGNACIÓN DE PRIORIDADES
ASIGNACIÓN DE PRIORIDADES
Nivel
Sin efecto
Moderada probabilidad de
ocurrencia
Muy alta probabilidad de
ocurrencia
Alta probabilidad de
ocurrencia
Baja probabilidad de
ocurrencia
Detección
Imposible de detectar
Daño mayor/ muy alta
severidad/ Afecta todo el
edificio
Inconveniente mayor/
Afecta a un sector
Inconveniente menor/
Afecta a un área
Baja capacidad de detección
Alta capaciadad de detacción
Certeza de detección
ESCALA DE DETECCION DEL NIVEL DE PONDERACIÓN DEL RIESGO
Ocurrencia
4
3
2
1
Severidad
NPR Interpretación
64
48
36
32
24
18
16
12
9
8
6
4
3
2
1
Riesgo
medio
Riesgo
Bajo
Tipo de
Riesgo
Riesgos que pudieran provocar inconvenientes menores que afecten
un área delimitada o sin afectación, con alta, baja o moderada
probabilidad de ocurrencia y con Alta capacidad de detección o
certeza de detección.
Riesgo
Alto
Riesgos que pueden provocar un daño mayor de muy alta severidad y
que pudiera afectar todo el edificio, con muy alta o alta probabilidad
de ocurrir y que los controles actuales no permiten una certeza en su
detección.
Riesgos que pueden provocar un daño mayor de muy alta severidad o
inconveniente mayor y que pudiera afectar todo el edificio o sólo un
sector, con muy alta o alta probabilidad de ocurrir, pero que los
controles actuales permiten una certeza en su detección o un alta
capacidad de detección.
Resultados
NPR Interpretación
64
48
36
32
24
16
12
9
8
6
4
3
2
1
Riesgo
medio
Riesgo
Bajo
Tipo de
Riesgo
Riesgos que pudieran provocar inconvenientes menores que afecten un área delimitada o sin
afectación, con alta, baja o moderada probabilidad de ocurrencia y con Alta capacidad de
detección o certeza de detección.
Riesgos que pueden provocar un daño mayor de muy alta severidad y que pudiera afectar todo el
edificio, con muy alta o alta probabilidad de ocurrir y que los controles actuales no permiten una
certeza en su detección.
Riesgos que pueden provocar un daño mayor de muy alta severidad o inconveniente mayor y
que pudiera afectar todo el edificio o sólo un sector, con muy alta o alta probabilidad de ocurrir,
pero que los controles actuales permiten una certeza en su detección o un alta capacidad de
detección
Riesgo
Alto
Resultados
ASIGNACIÓN DE PRIORIDADES
IDENTIFICACIÓN DE RIESGO PRIORITARIO
RESPUESTA ANTE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS
AMEF: Análisis de Modo Efecto Falla
RESPUESTA ANTE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS
RESPUESTA ANTE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS
ABORDAJE PROACTIVO AMEF
ABORDAJE PROACTIVO AMEF
Utilizar la herramienta de
AMEFImplementar una guía/protocolo
de práctica clínica
Monitorear la implementación con indicadores
de proceso y resultado
Implementación de los
estándares del modelo del CSG
Plan de Calidad y
seguridad del Paciente
(QPS)
IDENTIFICAR
ANALIZAR
EVALUAR
IMPLEMENTAR
MEJORA CONTINUA
“… solos llegamos más rápido pero juntos llegamos más lejos”.
Proverbio chino.
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