Apetito y obesidad

APETITO Y OBESIDAD

Puerto Fiel, Lima, Perú Antero Vásquez Mejía, MD

Apetito: impulso que nos lleva a satisfacer un deseo.En nuestro tema son las ganas de comer.

Obesidad: es un exceso de grasa que se manifiestapor un aumento del peso corporal.

Definiciones

Magnitud del Problema

Antecedentes Evolutivos

millones de añosEVOLUCION

Seres vivosComen más delo que necesitan

Actividad normal

Reserva preventiva

Genética

GrasaMasa pequeñaGran cantidad

de energía

Un ser humano de 125 kilos podría vivir 150 días sin comer

No sabían cuando iban No sabían cuando iban a comer de nuevoa comer de nuevo

La carga genética que hace siglos otorgaba una ventaja, se volvió en contra

Alimentación Sexo

Existen dos actividades que aseguran la perpetuidad de la especie:

Nuestro sistema nervioso tiene un mecanismo de recompensa y placer, para asegurar su aplicación.

Neurofisiología

Perpetuaciónde la especie

alimentación

Interés enpracticarlo

Sistema de refuerzoneuronal

Circuitos cerebralesde recompensa y placer

dopaminaNeurotransmisorasociado con laadicción a todaslas drogas de abuso

Neurofisiología

Sensaciones Placenteras

Etapa anticipatoria Etapa consumatoria

Se da cada vez quese toma contactocon una sustancia

Liberaciónde dopamina

Se da cada vez quese anticipa el contacto

con el estímulo placentero

Liberaciónde dopamina

Todas las drogas de abuso funcionan con la anticipacióndopaminérgica (nicotina, cocaína, anfetaminas, opioides, etc.)

Todas producen recaída.

Nutrición y Metabolismo

Alimentos

Carbohidratos Lípidos Proteínas

Harinas Grasas Carne

ReservaEnergía(rápida)

Formación yreparaciónde tejidos

Metabolismo

ACETIL COENZIMA A

PROTEINASCARBOHIDRATOS LIPIDOS

ReservaEnergíarápida

Formaciónreparaciónde tejidos

Metabolismo

Alimentos

Aporte Calórico

Actividad diaria Balance Consecuencia

3000 cal

2600 cal

3400 cal

3000 cal

Normal

Negativo

Positivo

Bienestar

Pérdida de peso

Subida de peso

Tejido Adiposo (o grasa)

15 a 20% del peso corporal del hombre20 a 25% del peso corporal de la mujer

Sus células son los ADIPOCITOS

Existen dos clases: amarillo y pardo

Sólo en elfeto al final

del embarazo

Tejido Adiposo (o grasa)

La grasa es necesaria para el funcionamiento normal del organismo.

Se encuentra en:- Médula ósea. - Corazón.- Pulmones. - Hígado.- Bazo. - Riñones.- Intestinos. - Músculos.- Sistema nervioso central.

Indice de Masa Corporal

Es la relación entre el peso de una persona y su altura

IMC =Masa (Kg)

Altura 2 (m)

Se le considera como un indicador del estado de salud.

En un índice del estado nutricional.

< 16,5: Caquexia 16,5 a 18,5: Infrapeso 18,5 a 19,5: Bajo peso 19,5 a 22,5: Peso normal 22,5 a 25: Sobrepeso 25,5 a 30: Sobrepeso crónico 30 a 40: Obesidad pre-mórbida >40: Obesidad mórbida

Según la OMS el IMC varía de 16,5 a 40,0No se aplica a niños ni ancianos

< 20: Anorexia 20 a 25: Normal 25 a 30: Sobrepeso 30 a 35: Obesidad leve 35 a 40: Obesidad moderada >40: Obesidad mórbida

En términos prácticos se considera:

Obesidad

Obesidad: es un exceso de grasa que se manifiesta por un aumento del peso corporal.

Es un factor de riesgo para enfermedades:Cardiopatías, diabetes, hipertensión, cáncer, etc.

Tipos:Exógena = por alimentación excesiva.Endógena = por alteraciones metabólicas.

Obesidad

Clasificación según la causa:

- Genética (400 genes implicados).- Endocrina (Diabetes mellitus, Enfermedad de Cushing,

hipotiroidismo).

- Inactividad física.

- Nutrición inadecuada.

- Psicológica (Alteraciones alimentarias).

- Inducida por fármacos (esteroides).

Obesidad

Según la forma corporal:

Androide Ginecoide

Obesidad

Factores contribuyentes:

• Comida rápida (comida chatarra).

• Mayor ingesta de grasas.

• Alimentos más refinados (aditivos).

• Menor contenido de fibra en la dieta.

• Menor ingesta de agua.

• Mayor ingesta de bebidas gasificadas.

Malos hábitos alimenticiosMalos hábitos alimenticios

Obesidad

Factores contribuyentes:

• Profesiones / actividades más sedentarias.

• Estilo de vida con menos práctica deportiva.

• Ley del menor esfuerzo (automóvil y otros).

• Hábitos diarios (televisión, computadora).

• El ambiente citadino promueve mayor ingesta calórica y menos actividad física.

Reducción del gasto energético (calórico) diario:Reducción del gasto energético (calórico) diario:

Apetito

Apetito: impulso que nos lleva a satisfacer un deseo. Ganas de comer.

Término general que engloba tres conceptos:

Hambre = sensación fisiológica o psicológica que induce a comer.

Satisfacción = estado de plenitud que obliga a dejar de comer.

Saciedad = período durante el cual no hay hambre.

Regulación del Apetito

Desde hace tiempo se acepta que la regulación del apetito se realiza en el sistema nervioso.

Específicamente en el hipotálamo.

Historia:Historia:

Ahora se sabe que hay otras zonas del cerebro que también participan.

Historia:Historia:

1) Intervienen una gran variedad de sustancias llamadas neuropéptidos.Estos pueden ser orexígenos cuando estimulan el apetito y anorexígenos cuando lo reducen.

Sin embargo los dos descubrimientos más importantes en este campo han sido:

2) Adicionalmente hay una regulación periférica, mediante sustancias originadas fuera del sistema nervioso.

- Regulación central (SNC).

- Regulación periférica.

En resumen podemos decir que se realiza en dos niveles:

Regulación central (SNC)

Regulación periférica

OREXIGENOS

ANOREXIGENOS

Neuropéptido Y

Proteína r-Agouti

Pro-opiomelanocortina

Cocaina-anfetaminatranscriptasa

Grelina

Colecistokinina

Péptido YY

Leptina

Neuropéptido Y (NPY) es considerado como el más potente inductor del apetito. Además disminuye el gasto de energía y aumenta la acción lipogénica del hígado provocando obesidad.

Proteína r-Agouti (AgrP) se encuentra en el hipotálamo, está elevada en obesos. Es un antagonista de los receptores de melanocortina con lo que regula la conducta alimentaria y el peso corporal.

Pro-opiomelanocortina (POMC) es formada en la hipófisis y en el hipotálamo (núcleo arcuato). Su acción anorexígena es por unión a los receptores de melanocortina, con lo que inhibe a la AgrP.

Cocaína – anfetamina transcriptasa se encuentra en el hipotálamo y es un potente supresor del apetito.

Regulación central (SNC):

Regulación periférica:

Grelina es un potente estimulante del apetito. Se forma en el estómago. Sus niveles aumentan antes de las comidas y disminuyen después de éstas. Actúa en el núcleo arcuato del hipotálamo.

Colecistokinina se forma en el duodeno como respuesta a la presencia de alimentos, especialmente grasas e inhibe el vaciado gástrico, lo que produce sensación de saciedad y reduce el consumo de alimentos.

Péptido YY se forma en el intestino y también en le sistema nervioso. Reduce al hambre y el consumo de alimentos. Actúa inhibiendo la liberación de neuropéptido Y, también estimula la producción del péptido anorexígeno POMC y además se une a los receptores Agouti bloqueando su efecto orexígeno.

Regulación periférica:

Leptina es una hormona descubierta en 1994. Depende del gen Ob(Lep) situado en el cromosoma 7. Actúa por interacción con seis receptores específicos para leptina ubicados en el hipotálamo.La unión con sus receptores genera una señal hacia el cerebro de que el cuerpo ya consumió suficiente alimento y genera saciedad.La leptina atraviesa la barrera hematoencefálica e influye en el control del apetito inhibiendo la producción de neuropéptidos específicos como el NPY y la AgrP .Paradójicamente existen personas obesas con niveles elevados de leptina, por lo que se cree pueden haber situaciones de resistencia a la leptina y no una deficiencia de la misma.

CONCLUSION:

La regulación del apetito es un proceso de gran complejidad, integrado por la acción de sustancias específicas y mecanismos fisiológicos como el estilo de vida, hábitos, controles de ingesta calórica y de niveles de glucosa, etc.

Fisiología del Hambre

Hipotálamoventromedial

Hipotálamolateral

Cerebro

Saciedad Hambre

Señalesperiféricas

Boca, estómago, intestinos,adipocitos (lipocitos), otros.

Vías de transmisión desde la periferie:

Nervio vago: lleva información al cerebro sobre la distensión de las paredes del estómago, es decir sobre la cantidad de alimentos.

Nervios esplácnicos: llevan información al cerebro sobre el tipo de alimentos ingeridos, es decir sobre la calidad de los mismos.

En el sistema nervioso central intervienen dos tipos de neuronas, ambas ubicadas en el núcleo arcuato:

Neuronas sensibles al hambre.

Neuronas sensibles a la saciedad.

Neuronas sensibles al hambre.

Neuronas sensibles a la saciedad.

Señales sensoriales (olor, visión, gusto)y de la grelina.

Distensión del intestino, aumento de insulina, leptina.

Hipotálamo:Núcleo paraventricular.

Hormonas y Apetito

Las actividades esenciales para la conservación de la especie (alimentación y sexo) están neurológicamente asociadas a un sistema de refuerzo (circuitos cerebrales de recompensa y placer) para que todos los individuos mantengan el interés en practicarlas.

El principal neurotransmisor que interviene aquí es la dopamina.

La dopamina es el neurotransmisor relacionado con la adicción a todas las drogas de abuso.

...por eso hay quienes dicen “comer es una adicción”.

Hormonas y Apetito

Alimento X “.....el alimento Xme gusta mucho”

Sensación de placer(liberación de dopamina)

Primer contacto:

Contactos sub – siguientes:

No hay el alimento X,pero lo veo o lo huelo.

Sensación de placer(liberación de dopamina)

Se habla entonces de dos momentos o etapas:- Etapa anticipatoria, cuando quiero eso que me gusta.- Etapa consumatoria, cuando tengo eso que me gusta.

Si en lugar de un alimento, colocamos en el ejemplo a la cocaína y consideramos las dos etapas, entendemos el porque de su adicción.

Hormonas y Apetito

Otro neurotransmisor que juega un papel fundamental en todo esto es la serotonina.Las personas con serotonina baja padecen de estados depresivos, o son impulsivas y violentas.

Serotonina

Secreción de melanocortinas

Anorexia

Hormonas y Apetito

CEREBRO: Centro de decisiones en HAMBRE y SACIEDAD

Neuronas que estimulan la ingesta produciendoneuropéptido Y

Neuronas que inhiben la ingesta produciendomelanocortinas

Cuando intentamos bajar de peso, en nuestros cerebro se activan la neuronas productoras de NPY y se bloquean las que producen melanocortinas, es decir tenemos más hambre y menos saciedad.

...de ahí aquel dicho popular “...que dificil es bajar de peso”.

Hormonas y Apetito

Datos adicionales:

Grelina (ghrelin) es una hormona secretada en el estómago. Sus niveles se elevan bruscamente antes de las comidas, con el estómago vacío, indicándole al cerebro que es hora de tener hambre. Luego con el estómago lleno sus niveles bajan igual de rápido como subieron.

Péptido YY3-36 es una hormona “antihambre”. Recientemente descubierta. Es producida por células ubicadas en la mucosa del intestino (delgado y grueso) como respuesta al contenido calórico de los alimentos ingeridos.

Sistema Endocanabinoide

Desde los inicios de nuestra era se a empleado la marihuana (Cannabis sativa) como estimulante del apetito.

Actualmente se ha establecido plenamente la existencia del llamado Sistema Endocanabinoide.

En el Sistema Endocanabinoide se describen:- Receptores específicos (CB1 y CB2).- Ligandos endógenos (ejemplo: anandamida).- Enzimas que degradan esos ligandos.

Matsuda LA, Lolait SJ, Brownstein MJ, Young AC, Bonner TI. Nature 1990; 346: 561–564.

Burstein S. Nature 1997; 386: 320.

Funciones biológicas:

- Fertilidad.- Inhibición de la memoria a corto plazo.- Inhibición de prolactina.- Aumento de secreción de ACTH.- Elevación de la respuesta inmune.- Regulación del tono cardiovascular.- Acción antitumoral.

Sistema Endocanabinoide (SEC) y Obesidad

Comida muy apetitosa

SEC se sobreactiva

Cerebro Tejidos periféricos

1) Aumento del apetito.2) Aumento de las ganas de comer.

Resistencia a la insulina.Intolerancia a la glucosa.Baja de HDL.Aumento triglicéridos.

Su bloqueo provoca:

- Disminución del deseo de comer.- Genera señales de saciedad.- Aumenta el consumo de glucosa.- En el adipocito estimula la síntesis de adiponectina.- Inhibe la lipogénesis.

Obesidad: Tratamiento

““...no existen tratamientos buenos ni ...no existen tratamientos buenos ni malos, ...existen decisiones que se malos, ...existen decisiones que se mantienen o que se rompen.”mantienen o que se rompen.”

““...mientras más rápido se baja de ...mientras más rápido se baja de peso, más rápido es posible que se peso, más rápido es posible que se lo recupere.”lo recupere.”

El tratamiento de la obesidad tiene un enfoque matemático:

a) Consumo de calorías = Gasto diario de calorías = Bienestar.

b) Consumo de calorías > Gasto diario de calorías = Subida de peso.

c) Consumo de calorías < Gasto diario de calorías = Bajada de peso.

En un escenario simple basta con aplicar el concepto c).

En un escenario mediano se debe calcular la cantidad de calorías a disminuir para sólo afectar un mínimo las actividades diarias.

En un escenario complejo se puede aplicar el c) y también el a), aumentando el gasto diario de calorías.

Objetivos del tratamiento:

Médico: Evitar complicaciones de salud.

Psicológico: Mejorar la autoestima.

Cosméticos: Mejorar la apariencia personal.

Laborales: Incrementar el rendimiento laboral.

Sociales: Mejorar calidad de vida.

Laborales: Incrementar rendimiento laboral.

Personales: Retrasar el envejecimiento.

- Dieta (Hipocalórica).

- Ejercicio.

- Dieta + Ejercicio.

- Farmacológico.

- Cirugía.

Punto de partida: toma de decisión

- Son hipocalóricas.- Debe ser individual.- Debe ser consensuada.- Debe ser equilibrada.- Debe ser profesional.- Debe tener atractivo.

Existen dos formas:

LCD = dietas bajas en calorías (800 a 1200 calorías).

VLCD = dietas muy baja en calorías (< de 800 calorías).

Existen también las dietas fórmula:Son concentrados en polvo de nutrientes que se venden listos para diluir.

Fórmula A Fórmula B

Energía 201 cal 205 cal

Grasas 4.5 gr 2.5 gr

Proteína 17.5 gr 18.5 gr

Fibra 3.6 gr 5.5 gr

Cubren el 33 % de las vitaminas, minerales y oligoelementos diarios.

Tiene el gran inconveniente de que a los pocos días se hacen tediosas y aburridas, provocan hastío y son abandonadas

Dieta del tractor

El tractor en una máquina con un gran motor y cada vez que funciona consume gran cantidad de combustible.

Nuestro aparato digestivo es como un tractor, cada vez que funciona consume gran cantidad de calorías.

Si logramos que se mantenga trabajando casi en forma permanente, nuestro cuerpo gastará gran cantidad de calorías.

Cómo hacerlo?1) Se calculan las calorías y alimentos a consumir por día.2) Se divide esto en seis porciones.3) Se determina la cronología para consumir esas porciones.

Dieta del tractor

Normalmente se tiene:1) Desayuno.2) Almuerzo.3) Comida.

Lo que se recomienda es pasar a:1) Desayuno.2) Media mañana.3) Almuerzo.4) Media tarde.5) Comida.6) Pre – sueño.

En nuestra vida diaria tenemos dos niveles plenamente establecidos:

1) El nivel de trabajo / actividad.2) El nivel de calorías (alimentos) que consumimos.

Cuando comenzamos una dieta bajamos drásticamente el nivel de calorías a consumir, pero no el nivel de trabajo.

Generamos entonces una alteración del balance entre la energía gastada (trabajo) y la fuente de energía (alimentos).

Esa alteración del balance suele provocar:

- Mal humor.- Desgano.- Irritabilidad.- Sensación de cansancio.- Dolor de cabeza.- Aumento del sueño.- Falta de concentración.

De ahí el dicho popular:“...te prefiero gordito de buen humor, que flaquito de mal humor”.

Ejercicio

• Su principal fin es ayudar al mantenimiento.

• Brinda beneficios para la salud física y mental.

• Previene muchas enfermedades.

• Quema el exceso de calorías.

• Mejora el aspecto físico y por ende la autoestima.

• Combate el estrés.

• Contribuye a controlar la emociones.

Ejercicio

- Comenzar en forma gradual.- Al inicio tres a cinco veces por semana.- De preferencia los aeróbicos.- Ejemplos: caminar, bicicleta, natación.- Existen tablas para saber cuantas calorías se consumen con cada actividad.

Ejercicio

Nota:El ejercicio implica mayor gasto de energía, lo que implica que se tendrá más hambre, lo que implica un fuerte deseo de comer más.

Con más gasto (ejercicio) y con menos ingesta (dieta), el desbalance mencionado antes se hace más intenso.

Dieta + Ejercicio

- Es la combinación ideal.- Se recomienda comenzar sólo con dieta.- Una vez adaptado nuestro organismo a la menor ingesta, comenzar con los ejercicios.- Una vez logrado el peso adecuado, dejar la dieta.- Continuar con los ejercicios para mantener el peso.

La mejor prueba de que el balance entre las calorías ingeridas y las calorías consumidas es la única forma de mantener y/o regular el peso viene a continuación:

El promedio de calorías consumidas por una persona normal no supera las 5,000 (cinco mil) calorías por día.

..... una persona que consume 12,000 (doce mil) calorías por día subirá de peso? .....si? .....no? .....debería por lo menos........

12,000 calorías diarias12,000 calorías diarias

Fuente: NBC, Guardian, MCT Photo Service. Artistas: Jutta Scheibé, Morten Lyhne.

Publicado en el diario La Razón de La Paz, Bolivia, el sábado 16 de agosto 2008

Obesidad: Balance de Calorías

- La selección y uso de cualquier fármaco se basa en una evaluación del riesgo / beneficio.

- El efecto de todo fármaco está sujeto a las variaciones individuales de cada paciente.

- Todos los fármacos pueden producir efectos adversos.

- El pacientes debe estar informado de todo lo relacionado con el fármaco a emplear.

Tratamiento farmacológico:

Contamos con tres tipos de fármacos:

- Anorexígenos.- Inhibidores de la absorción de nutrientes.- Elevadores del consumo energético.

Fármacos Anorexígenos

- Adrenérgicos.

- Serotoninérgicos: Sibutramina.

- Inductores de leptina.

- Inhibidores del NPY.

- Estimuladores del GLP1.

- Agonistas del CCK.

- Inhibidor selectivo receptor CB1: Rimonabant.

NPY = neuropéptido Y, GLP1 = glucagon like peptide, CB1 = receptor cannabinoide 1

Fármacos Inhibidores de la Absorción de Nutrientes

- Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Acarbosa y miglitol.- Inhibidores de la lipasa pancreática, gastrointestinal y hepática: Orlistat.- Agentes saciantes: Fibra dietética.- Inhibidores del vaciamiento gástrico.

Fármacos Elevadores del Consumo Energético

- Sibutramina.- Efedrina.- Hormonas Agentes saciantes: Fibra dietética.- Inhibidores del vaciamiento gástrico.

Fármacos de mayor uso: Sibutramina y orlistat.

En 1997 la FDA aprobó el uso de sibutramina y orlistat para tratar la obesidad.

Sibutramina, tiene dos mecanismos de acción, 1) es un inductor de saciedad, disminuyendo la ingesta de alimentos y 2) eleva el consumo energético por termogénesis.

Orlistat, actúa bloqueando la absorción de en 33% de la grasa ingerida.

Sibutramina

Acción:- En el sistema nervioso central.Ventajas:- Produce sensación de saciedad.- Ayuda a modificar el estilo de vida.- Se toma una vez al día.- Uso hasta por 24 meses.- Se calcula que en el mundo hay más de 12 millones de usuarios.Desventajas:- Dolor de cabeza, sequedad de boca, bochornos, alteraciones del humor, estreñimiento.

Orlistat

Acción:- En el aparato digestivo.Ventajas:- Reduce la absorción de grasas de los alimentos.- Mejora el perfil lipídico del paciente.- Prevención de diabetes mellitus tipo 2.Desventajas:- Su efecto depende de la cantidad de grasas ingerida.- No ayuda a modificar el estilo de vida.- Provoca incontinencia fecal y/o goteo anal oleoso.- Provoca distensión abdominal.- Provoca aumento de grasa en las deposiciones.- Se debe tomar tres veces al día.- Interfiere con la absorción de vitaminas liposolubles.

Tratamiento quirúrgico

Cuando debe aplicarse:

- Cuando todos los anteriores han fracasado.- Personas con IMC > 40.- Personas con IMC menor pero que presentan complicaciones de salud graves debidas al sobrepeso.

Contraindicaciones:

- Obesidad de causa endógena.- Alcoholismo o drogadicción.- Retraso mental. - Trastorno psiquiátrico.- Enfermedad neoplásica.

Técnicas quirúrgicas:

Restrictivas:- Obesidad de causa endógena.- Alcoholismo o drogadicción.- Retraso mental. - Trastorno psiquiátrico.

Malabsortivas:- Derivación biliopancreática.

Mixtas:- Bypass gástrico.

Complicaciones postoperatorias:

- Médicas.- Quirúrgicas:

Dehiscencia de sutura o del grapado.Edema o estenosis de boca anastomótica.Obstrucción intestinal.Eventración.Alteraciones metabólicas.Muerte.

Hacia el futuro:

a) Está en estudio una molécula que actúa como antagonista del receptor endocanabinoide CB1. Es el rimonabant ó SR141716 .

b) Estimulantes de la leptina.

c) Nuevos inhibidores de la absorción de grasa (AT-962).

d) Factor neurotrófico ciliar (Neurocitoquina).

e) Agonista del receptor CCK (GI 181771).

Gracias !!!

Puerto Fiel, Lima, Perú

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