Aplicaciones d e l a CPRE e n e l Diagnóstico d e l as Enfermedades Biliopancreáticas

Aplicaciones Aplicaciones dde e lla CPREa CPRE een n eel Diagnóstico l Diagnóstico dde e llas as

Enfermedades Enfermedades BiliopancreáticasBiliopancreáticas

Aplicaciones CPRE Aplicaciones CPRE DiagnósticoDiagnóstico Patología de la ampolla de VaterPatología de la ampolla de Vater

– TumoresTumores

– Disfunción del esfínter de OddiDisfunción del esfínter de Oddi

Patología de la vía biliarPatología de la vía biliar– ColedocolitiasisColedocolitiasis

– TumoresTumores

– Anomalías congénitasAnomalías congénitas

– Lesiones postquirúrgicasLesiones postquirúrgicas

Patología del conducto pancreáticoPatología del conducto pancreático– TumoresTumores

– Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica

– Anomalías congénitasAnomalías congénitas

1 y 2 Papila mayor normal3 Papila mayor canulada y menor normal

1 2

3

Clasificación Histológica Clasificación Histológica Tumores Tumores AmpularesAmpulares Malignos Malignos

EpitelialesEpiteliales– Papilares / duodenalesPapilares / duodenales– AmpularesAmpulares– Pancreáticos / colangiocarcinomasPancreáticos / colangiocarcinomas

NeuroendocrinosNeuroendocrinos– CarcinoidesCarcinoides– GastrinomasGastrinomas

MetástasisMetástasis– Linfoma / mamaLinfoma / mama– Renal / melanomaRenal / melanoma

Tumores Ampolla VaterTumores Ampolla VaterAmpulomaAmpuloma

Apariencia endoscópicaApariencia endoscópica– Papila mayor aumentada de tamañoPapila mayor aumentada de tamaño– Impronta suprapapilar colédoco distal dilatadoImpronta suprapapilar colédoco distal dilatado– Mucosa normalMucosa normal

» Ampuloma intraductalAmpuloma intraductal

– Mucosa Mucosa neoplásicaneoplásica» Nodular, irregular, friable, ulceradaNodular, irregular, friable, ulcerada

Apariencia radiológicaApariencia radiológica– Colédoco y conducto pancreático dilatadosColédoco y conducto pancreático dilatados– Retraso evacuación drenajeRetraso evacuación drenaje– Estenosis distal / defecto repleción distalEstenosis distal / defecto repleción distal

Ampuloma

Ampuloma con catéter

Ampuloma intraductal

Disfunción Esfínter OddiDisfunción Esfínter Oddi DefiniciónDefinición

– Anomalías motoras del esfínter de OddiAnomalías motoras del esfínter de Oddi SíntomasSíntomas

– Dolor abdominal recurrenteDolor abdominal recurrente Alteraciones analíticasAlteraciones analíticas

– Elevación enzimas hepáticas / bilirrubinaElevación enzimas hepáticas / bilirrubina– Elevación amilasaElevación amilasa

Alteraciones radiológicasAlteraciones radiológicas– Dilatación conducto biliar / retraso drenajeDilatación conducto biliar / retraso drenaje– Cambios calibre Wirsung / retraso drenajeCambios calibre Wirsung / retraso drenaje

Disfunción Esfínter OddiDisfunción Esfínter Oddi TiposTipos

– BiliarBiliar– PancreáticoPancreático

DiagnósticoDiagnóstico– Manometría del Esfínter de OddiManometría del Esfínter de Oddi

» Aumento presión basal (> 40 mmHg)Aumento presión basal (> 40 mmHg)

» Taquioddia (aumento frecuencia / amplitud)Taquioddia (aumento frecuencia / amplitud)

» Efecto paradójico de la CCK (contrae)Efecto paradójico de la CCK (contrae)

TratamientoTratamiento– EsfinterotomíaEsfinterotomía

Clasificación Disfunción Esfínter Clasificación Disfunción Esfínter Tipo BiliarTipo Biliar

I II III

Dolor biliar típico Sí Sí Sí

Elevación AST, FA x 2

Sí 1 o 2 criterios No

Colédoco>12 mm Sí No

Estasis contraste > 45 min

Sí No

Disfunción Oddi60 min. tras inyección contraste

Clasificación Clasificación DisfunciónDisfunción EsfínterEsfínter TipoTipo PancreáticoPancreático

I II III

Dolor pancreático típico

Sí Sí Sí

Elevación x 5 amilasa, lipasa

Sí 1 o 2 criterios No

C. pancreático > 5 mm cuerpo > 6 mm cabeza

Sí No

Extasis contraste > 9 min

Sí No

ColedocolitiasisColedocolitiasis

ClínicaClínica– Cólico biliarCólico biliar– Ictericia obstructivaIctericia obstructiva– Colangitis agudaColangitis aguda– Pancreatitis biliarPancreatitis biliar

Situaciones clínicasSituaciones clínicas– Con vesícula in situCon vesícula in situ– PostcolecistectomíaPostcolecistectomía

Coledocolitiasis

Múltiples cálculos una vez extraídos

Tumores BiliaresTumores Biliares

ColangiocarcinomaColangiocarcinoma– IntrahepáticoIntrahepático– Hiliar o tumor de KlatskinHiliar o tumor de Klatskin

» Tipo I - Hepático comúnTipo I - Hepático común» Tipo II - BifurcaciónTipo II - Bifurcación» Tipo III a Tipo III a - - Bifurcación y secundarios derechosBifurcación y secundarios derechos» Tipo III b Tipo III b - - Bifurcación y secundarios izquierdosBifurcación y secundarios izquierdos» Tipo IVTipo IV - - Bilateral y conductos biliares secundariosBilateral y conductos biliares secundarios

– ExtrahepáticoExtrahepático Carcinoma vesicularCarcinoma vesicular

Klastkin tipo I

Klastkin tipo II Klastkin tipo III B

Alteraciones Congénitas Vía BiliarAlteraciones Congénitas Vía Biliar Malformaciones placa ductalMalformaciones placa ductal

– Fibrosis hepática Fibrosis hepática congénitacongénita– Complejos deComplejos de Von MeyenburgVon Meyenburg– Enfermedad y síndrome de CaroliEnfermedad y síndrome de Caroli

Otras malformacionesOtras malformaciones– Atresia biliar: extrahepática, Atresia biliar: extrahepática, intrahepáticaintrahepática (Alaguille) (Alaguille)– Estenosis idiopática vía biliarEstenosis idiopática vía biliar– Perforación espontánea colédocoPerforación espontánea colédoco– Quiste coledocianoQuiste coledociano– Conductos biliares accesoriosConductos biliares accesorios– Variantes del císticoVariantes del cístico

Anomalías de la vesícula biliarAnomalías de la vesícula biliar– Agenesia, Duplicación, LobulaciónAgenesia, Duplicación, Lobulación– Vesícula intrahepáticaVesícula intrahepática– Adherencias congénitasAdherencias congénitas

Alteraciones Congénitas Vía BiliarAlteraciones Congénitas Vía Biliar

Enfermedad de CaroliEnfermedad de Caroli– Dilataciones saculares vía biliar intrahepáticaDilataciones saculares vía biliar intrahepática– Clínica: dolor y colangitis por litiasisClínica: dolor y colangitis por litiasis

Quistes coledocianosQuistes coledocianos (2º más frecuente)(2º más frecuente)

– Dilataciones quísticas intra y extrahepáticasDilataciones quísticas intra y extrahepáticas– Clasificación TodaniClasificación Todani

» I: Dilatación fusiforme o segmentaria colédocoI: Dilatación fusiforme o segmentaria colédoco» II: Divertículo coledocianoII: Divertículo coledociano» III: Dilatación intraduodenal del colédocoIII: Dilatación intraduodenal del colédoco» IVIV a: Múltiples quistes intra y extrahepáticosa: Múltiples quistes intra y extrahepáticos» IV b: IV b: MúltiplesMúltiples quistes solo extrahepáticos quistes solo extrahepáticos

– Clínica: colestasis y pancreatitisClínica: colestasis y pancreatitis

Enfermedad de Caroli

Tipo IITipo IQuiste

colédoco

Quiste colédoco tipo III

Lesiones Postquirúrgicas Vía BiliarLesiones Postquirúrgicas Vía Biliar

ColecistectomíaColecistectomía– Abierta 0,2%Abierta 0,2%– Laparoscópica 0,6 %Laparoscópica 0,6 %

ClasificaciónClasificación– PrecocesPrecoces - - ictericiaictericia

» Ligadura o clips sobre hepático comúnLigadura o clips sobre hepático común

– TardíaTardíass - - síntomas biliares,síntomas biliares, colestasis bioquímicacolestasis bioquímica» Lesiones biliares desapercibidas o reparadasLesiones biliares desapercibidas o reparadas

» Isquemia por devascularizaciónIsquemia por devascularización

» Reacción inflamatoria a suturas o clipsReacción inflamatoria a suturas o clips

Lesiones Postquirúrgicas Vía BiliarLesiones Postquirúrgicas Vía Biliar

Hallazgos CPREHallazgos CPRE– Estenosis benignasEstenosis benignas– Fugas biliaresFugas biliares– Discontinuidad vía biliarDiscontinuidad vía biliar

Estenosis benigna postcirugía

Coledocolitiasis residual

Fuga biliar postcolecistectomía

Discontinuidad vía biliar postcirugíaColédoco seccionado

Tumores PancreáticosTumores Pancreáticos Hallazgos de la pancreatografíaHallazgos de la pancreatografía

– Obstrucción: stop abrupto, excéntrico, irregularObstrucción: stop abrupto, excéntrico, irregular– Estenosis: larga, única, irregular, excéntrica con Estenosis: larga, única, irregular, excéntrica con

desaparición conductos secundariosdesaparición conductos secundarios– Afilamiento ductalAfilamiento ductal– Cavidad (necrosis tumoral)Cavidad (necrosis tumoral)– Simulación pancreatitis crónicaSimulación pancreatitis crónica - -8%-8%-– Normal -8%-Normal -8%-

Hallazgos de la colangiografíaHallazgos de la colangiografía– Estenosis Estenosis biliarbiliar

» EnEn tumores cabeza páncreas (60-75%) tumores cabeza páncreas (60-75%)» SignoSigno del doble conducto del doble conducto

Carcinoma de páncreasSigno del doble conducto

Carcinoma de páncreas

Pancreatitis CrónicaPancreatitis Crónica ClínicaClínica

– Dolor, diabetes, malabsorciónDolor, diabetes, malabsorción Clasificación morfológicaClasificación morfológica

– Calcificante / no calcificanteCalcificante / no calcificante– De gran conducto / de pequeño conductoDe gran conducto / de pequeño conducto– Obstructiva / no obstructivaObstructiva / no obstructiva

IndicacionesIndicaciones CPRE CPRE– Dolor abdominal crónico con sospecha de pancreatitis crónica Dolor abdominal crónico con sospecha de pancreatitis crónica

pero US y TC normalespero US y TC normales– Diferencial carcinoma – Diferencial carcinoma – Pancreatitis Pancreatitis CrónicaCrónica– Definición anatomía previo ttº quirúrgico P. CrónicaDefinición anatomía previo ttº quirúrgico P. Crónica– Evaluación obstrucciónEvaluación obstrucción // estenosisestenosis

Pancreatitis crónica

Clasificación Cambridge P. CrónicaClasificación Cambridge P. Crónica C. principal Ramas laterales

Normal normal normal

Equívoca normal < 3 anormal

Cambios leves normal > 3 anormal

Cambios moderados anormal > 3 anormal

Cambios acusados > 1 anormal > 3 anormal

ObstrucciónDefectos repleciónDilatación /irregularidadCavidad

Hallazgos

Alteraciones Congénitas Alteraciones Congénitas ddel Páncreasel Páncreas

Alteraciones de la migraciónAlteraciones de la migración– Páncreas anularPáncreas anular– Páncreas ectópicoPáncreas ectópico

Alteraciones de la fusiónAlteraciones de la fusión– PáncreasPáncreas divisum divisum

Alteraciones ductalesAlteraciones ductales– NuméricasNuméricas– AnatómicasAnatómicas

MisceláneaMiscelánea– Agenesia e hipoplasiaAgenesia e hipoplasia– Páncreas accesoriosPáncreas accesorios– Quistosis congénitaQuistosis congénita

Alteraciones Congénitas Alteraciones Congénitas ddel Páncreasel Páncreas Páncreas anularPáncreas anular

– 1/10.000 nacidos. 50% otras malformaciones1/10.000 nacidos. 50% otras malformaciones– Causa más frecuente obstrucción duodenalCausa más frecuente obstrucción duodenal

Páncreas divisumPáncreas divisum– Malformación más frecuente. 5-10% poblaciónMalformación más frecuente. 5-10% población– No fusión conductos dorsal y ventral 8º semanaNo fusión conductos dorsal y ventral 8º semana

» Dorsal drena Dorsal drena por papilapor papila Minor Minor» Ventral drena Ventral drena por papilapor papila Mayor Mayor

– ClínicaClínica» Pancreatitis agudas recurrentesPancreatitis agudas recurrentes» Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica» Dolor crónico abdominalDolor crónico abdominal

–TratamientoTratamiento»Esfinterotomía p. MenorEsfinterotomía p. Menor»EndoprótesisEndoprótesis

Páncreas anular

PáncreasDivisum