Aporto Espontaneo Power Point

ABORTO ESPONTÁNEO.ABORTO ESPONTÁNEO.

Dr. Ricardo San Martín T.Dr. Ricardo San Martín T.Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.

Post Grado Post Grado DeptoDepto Ginecología y Obstetricia.Ginecología y Obstetricia.Facultad de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Campus Oriente.Oriente.

Universidad de Chile.Universidad de Chile.

INTRODUCCION

• La reproducción humana: ”proceso ineficaz”

• Sólo el 57% de embarazos continúan luego de las 20 semanas de gestación

• De los fracasos, el 75% se produce antes de la implantación y sólo se reconocen clínicamente el 25%

ABORTO ESPONTANEODEF INICION Y CLASIFICACION

• Pérdida involuntaria del embarazo antes de que el feto sea viable.

• Aborto precoz: ocurre antes de las 12 sm y corresponde al 80%.

• Aborto tardío: ocurre después de las 12 sm.

ABORTO ESPONTANEODEF INICION Y CLASIFICACION

• Según ecografía e histología es posible subclasificar los abortos precoces en:

1. Huevos aberrantes o anembrionados

2. Muerte embriofetal precoz

• La mayoría de abortos precoces son embarazos anembrionados o huevos aberrantes, en tanto la mayoría de embarazos con feto ocurren en II trim.

Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.

ABORTO ESPONTANEODEF INICION Y CLASIFICACION

• La diferenciación entre estos dos tipos de aborto es fundamental para precisar etiología y pronóstico

• La falta de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos genéticos, en tanto la muerte embriofetal precoz es un fenómeno multietiológico

Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.

ABORTO ESPONTANEODEF INICION Y CLASIFICACION

• Las mujeres que han abortado fetos normales citogenéticamente necesitan estudio acusioso de etiologías no genéticas de aborto

• La probabilidad de que abortos consecutivos sean del mismo origen es del 70-85%.

Warburton D et al. Am J Hum Genet 1987;41:465-483.

RIESGO DE ABORTO

N° Abortos ocurridos sin otros hijos vivos

0123

al menos 1 hijo vivo0123

Warburton d et al. Am J HumGenet 1964;16:1.

Riesgo de un aborto (%)

12.319.035.047.0

12.323.726.232.2

ABORTO ESPONTANEOETIOLOGIA

• Anomalías genéticas 50-60%

• Anomalías endocrinas 10-15%

• Cérvix incompetente 8-15%

• Implantación anormal de placenta 5-15%

• Separaciones corioamnioticas 5-10%

• Infecciones 3-5%

• Anomalías inmunológicas 3-5%

• Anomalías anatómicas uterinas 1-3%

• Causas desconocidas 3-5%

Arias F Pérdida precoz del embarazo Embarazo y parto de alto

ABORTO ESPONTANEOANOMALIAS GENETICAS

• Trisomías autosómicas 60%

• Monosomía X 25%

• Triploidías 15-20%

• Tetraploidías 3-6%

• Translocaciones 3-5%

• Inversiones

Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.

ABORTO ESPONTANEOANOMALIAS GENETICAS

• Las anomalías cromosómicas se encuentran en un 80% de huevos aberrantes y en un 5-10% de los abortos con muerte fetal precoz.

• En estos últimos casos predominan las trisomíasautosómicas y con menor frecuencia se ven también las triploidías y monosomías X.

Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.

ESPONTANEO ABORTO ANOMALIAS ENDOCRINAS

• Deficiencia de progesterona

• Diabetes mellitus

• Alteraciones tiroideas

• Hiperandrogenismo

• Sd del ovario poliquístico

Tho PT et al. Fertil Steril 1979;32:389.

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Es sobrediagnosticada y se sobreutiliza la suplementación de progesterona

• La deficiencia de fase luteínica es más frecuente en pacientes con abortos recurrentes que grupo control

Balasch J et al. Hum Reprod 1986;1:145.

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Diagnóstico requiere confirmación histológica de endometrio fuera de fase por 2 ó más días de fase secretora.

• En embarazo la unica forma de objetivar insuficiencia lútea es valorando niveles plasmáticos de sus hormonas

Hernandez Horta JL et al. Obstet Gynecol 1977;49:705-708.

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Sin embargo la producción de progesterona por cuerpo lúteo es pulsátil y tiene marcadas fluctuaciones de niveles séricos.

• Diversos estudios han mostrado pobre correlación entre nivel plasmático de progesterona y hallazgos de biopsia endometrial

Filicori M et al. J Clin Invest 1984;73:1638

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Además un factor confundente es el hecho de que los huevos aberrantes cursan con niveles bajos de progesterona

• En estos casos la baja concentración de progesterona es el resultado de un aborto y no su causa

Yuen BH et al. Obstet Gynecol 1981;57:207-214.

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Se ha sugerido que la medición de 17 OH progesterona podría ser un mejor marcador que la progesterona.

• Esta permitió diferenciar las pacientes que abortaron de las que no lo hicieron en embarazos obtenidos con agentes inductores de la ovulación

Check JH et al. Int J Fertil 1990;35:112-115.

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Progesterona provoca escasos efectos adversos en la madre y diversos estudios han demostrado ausencia de efectos teratogénicos

• Por estas razones se utiliza con frecuencia sin intentar demostrar niveles séricos disminuidos

Balasch J et al.Hum Reprod 1986;1:145.

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Suplementación con progesterona. Indicaciones: Amenaza de aborto en

• 1. Postinducción de ovulación

• 2. Nivel sérico < 30 ng/ml en tres tomas

• 3. Aborto recurrente luego de haber descartado otras etiologías

Check JH et al. Int J Fertil 1990;35:112-115.

ABORTO ESPONTANEO DIABETES MELLITUS

• Las diabéticas con niveles elevados de glicemia y Hb glicosilada en periodo periconcepcional y I trim tienen riesgo 3-4 veces mayor de aborto espontaneo.

• En tanto las con buen control metabólico tienen riesgo similar a controles

Mills JL et al. N Engl J Med 1988;319:1617-1623.

ABORTO ESPONTANEO HIPERANDROGENISMO

• Caracterizado por hirsurismo y niveles elevados de testosterona y DHEAS

• El exceso de andrógenos causa disfunción del cuerpo lúteo

• Badarau L et al. Rev Fr Gynecol Obstet 1972;67:685-697

ABORTO ESPONTANEOSD DEL OVARIO POLIQUISTICO

• Parece ser que los niveles elevados de LH tienen efecto nocivo sobre cuerpo lúteo

• La supresión hipofisiaria con agonistas liberadores de gonadotrofinas seguida de administración de hCG ha demostrado ser útil

• 20-21

ABORTO ESPONTANEOINFECCION

• Suelen ser ascendentes y están facilitadas por defecto cervical que facilita invaciónuterina por flora vaginal

• Asociado a mecanismos del parto prematuro y RPM

• Bacterias aisladas son mezcla de aerobios y anaerobios con predominio de E. Coli y estreptococo del grupo B

ABORTO ESPONTANEO INFECCION

• También se ha demostrado el rol etiológico de Mycoplasma hominis, Ureaplasmaurealiticum y Clamidia trachomatis.

• Infecciones hematógenas por varicela, rubeola, parvovirus, listeria, toxoplasma, citomegalovirus y treponema tienen también rol etiológico estudiado.

ABORTO ESPONTANEOANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS

• Sinequias uterinas

• Anomalías mullerianas

• Exposición intrauterina a DES

• Cérvix incompetente

ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINASSinequias Uterinas

• Su asociación con aborto precoz es bien conocida desde trabajo original de Asherman en 1947

• Generalmente causadas por infección intrauterina combinada con traumatismo quirúrgico.

• Diagnóstico por histeroscopía

• Tratamiento disminuye sustancialmente tasa de abortos

• 25

ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS.Anomalías Mullerianas.

• Utero tabicado, bicorne, doble, unicorne

• Causan aborto por mecanismo isquemico cuando implantación ocurre en tabique el cual es hipovascular

• Además se asocian a cérvix incompetente por lo que se ha sugerido hacer cerclaje cervical profiláctico a todas las embarazadas con anomalías uterinas congénitas.

ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINASANOMALIAS ANATOMICAS UTERINASExposición IntrauterinaExposición Intrauterina A DESA DES

• 70% de estas mujeres tienen útero hipoplásicoen forma de T y elevada frecuencia de abortos tardíos y parto prematuro

• Frecuente asociación con cérvix incompetente por lo que se recomienda cerclaje cervical profiláctico.

ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINASANOMALIAS ANATOMICAS UTERINASIncompetencia CervicalIncompetencia Cervical

• Causa pérdida de embarazos en II trim

• Origen congénito, asociado a MF mullerianas y DES, o adquirido asociado a traumatismo cervical.

INCOMPETENCIA CERVICALDIAGNOSTICO

• Pérdidas recurrentes en II trimestre.

• Dilatación cervical indolora y aumento del volumen de flujo vaginal.

• Invaginación de membranas a canal cervical o diametro OCI >23 mm con a ultrasonografía.

• Cérvix elástico en mujer no gestante que permite paso de dilatador Hègar n° 8.

• 28

INCOMPETENCIA CERVICALTRATAMIENTO

• Cerclaje cervical entre las 12 y 16 semanas

• Técnica de Shirodcar

• Técnica de McDonald

• Cerclaje profiláctico vs de emergencia

• Complicaciones: corioamnionitis Y RPM

• Uso de antibioticoterapia

• 29

ABORTO ESPONTANEOABORTO ESPONTANEOSEPARACIONES CORIOAMNIOTICASSEPARACIONES CORIOAMNIOTICAS

• Separación entre amnios y corion o entre corion y decidua (hematoma subcoriónico).

• Generalmente en lado opuesto a placenta.

• Etiología desconocida.

• Tamaño de hematoma en US principal factor pronóstico.

• 50-60% continúan gestación normal.

ABORTO ESPONTANEOABORTO ESPONTANEOPLACENTACION DEFECTUOSAPLACENTACION DEFECTUOSA

• Por insuficiente invación trofoblástica de arterias uterinas.

• Asociado con preeclampsia, RCIU , parto prematuro y muerte fetal precoz.

• Mala evolución.

ABORTO ESPONTANEOABORTO ESPONTANEOALTERACIONES INMUNOLOGICAS

• Sd de anticuerpo antifosfolípido: grupo mejor definido de abortos inmunológicos

• Anticuerpos antinucleares: asociado a enfermedades del mesénquima

• Aloanticuerpos: postula el rechazo inmunológico del feto por existencia de Achalotípicos en membranas ovulares

ALTERACIONES INMUNOLOGICASSD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO

• Ac antifosfolípidos estan presentes en el 3-5% de mujeres con pérdidas gestacionalesrepetidas

• La frecuencia de aborto repetido o muerte fetal en pacientes no tratadas supera el 90%

• 34

ALTERACIONES INMUNOLOGICASSD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO

• Anticuerpos antifosfolípidos1. Anticoagulante lúpico (ACL)

2. Ac anticardiolipina (AAC)

3. Ac del falso positivo para Lúes (BFP-ST)

4. Ac antifosfatidilserina

5. Ac antifosfatidiletanolamina

6. Ac antifosfatidilinositol

ALTERACIONES INMUNOLOGICASSD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO

• La presencia de Ac antifosfolípidose han asociado con:1. Pérdidas recurrentes del embarazo2. Preeclampsia (aparición precoz)3. RCIU4. Corea gravídico5. Trombosis arterial y venosa6. TIA7. Migrañas

ALTERACIONES INMUNOLOGICASSD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO

• La muerte fetal ocurre habitualmente entre las 14 y 18 semanas causada por trombosis masiva de vasos placentarios

• Placenta pequeña e hipoplásica

• 28% tienen trombosis de otros territorios

• Riesgo de insuficiencia respiratoria y colapso cardiovascular postparto.

ALTERACIONES INMUNOLOGICASSD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO

• El mecanismo de trombosis placentaria y sistémica no esta dilucidado claramente

• Se teoriza que el Ac antifosfolípido interacciona con el endotelio vascular inhibiendo la síntesis de prostaciclina facilitando vasoconstricción y agregación plaquetaria

• 38

ABORTO ESPONTANEOABORTO ESPONTANEOCLINICA Y TRATAMIENTO.CLINICA Y TRATAMIENTO.

• Siempre se debe sospechar la presencia de embarazo no reconocido en toda mujer en edad fértil con sangrado uterino anormal o dolor

ABORTO ESPONTANEOABORTO ESPONTANEOCLINICA Y TRATAMIENTO.CLINICA Y TRATAMIENTO.

• Según sea la presentación clínica el aborto espontáneo se clasifica en:

• Amenaza de aborto

• Aborto inevitable

• Aborto incompleto

• Aborto completo

• Aborto retenido

• Aborto séptico

CLINICA Y TRATAMIENTOAMENAZA DE ABORTO

• Sangrado uterino con posibles contracciones uterinas de leve intensidad

• OCI cerrado, cérvix blando y tamaño uterino acorde con EG

• Conducta expectante. Confirmar embarazo intrauterino por ex físico y US

• Descartar embarazo ectópico

• 50% continúa evolución

CLINICA Y TRATAMIENTOABORTO INEVITABLE

• Sangrado uterino y contracciones uterinas

• OCI permeable >8mm

• Tamaño uterino acorde con EG

• Conducta expectante

• Reposo

• Manejo del dolor

CLINICA Y TRATAMIENTOABORTO INCOMPLETO

• Sangrado uterino y contracciones

• Eliminación de tejido trofoblástico o embrionario

• OCI abierto y tamaño uterino más pequeño de lo esperado para la EG

• Conducta activa. Vaciamiento uterino

CLINICA Y TRATAMIENTOABORTO COMPLETO

• Historia de sangrado y contracciones uterinas, que han disminuido o cesado

• Eliminación de tejido embrionario

• OCI abierto y tamaño uterino menor al esperado para EG

• Manejo conservador si fase endometrial es < 10-12 mm en ausencia de metrorragia

• Succión y curetaje

CLINICA Y TRATAMIENTOABORTO RETENIDO

• Definición: Embrión o feto muerto y retenido en cavidad uterina.

• Pérdida de síntomas de embarazo

• OCI cerrado y tamaño uterino mas pequeño de lo esperado para la EG

• Conducta activa. Dilatación cervical y vaciamiento uterino

BIBLIOGRAFÍA.BIBLIOGRAFÍA.

•• WilcoxWilcox AJ et al: AJ et al: IncidenceIncidence ofof earlyearly lossloss ofof pregnancypregnancy. N . N EnglEngl J J MedMed1988; 319: 1891988; 319: 189--194.194.

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