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Fecha de Registro: 120172169201382657Código documento:16/9/2013 8:35:55
Dirección (domicilio):
Cantón (documentos extraviados):
PICHINCHA
Cédula de Ciudadanía:
12/09/2013Fecha (documentos extraviados):
Provincia (domicilio):
Nombres:
ORTIZ MORALES
CARLOS JAVIER
DATOS DEL EXTRAVÍO
PICHINCHA
QUITO
CONOCOTO ,LIBERTAD BAJA CALLE MANUELA CAÑIZARES PASAJE
RUMIÑAHUI
EN EL BUS ME ABRIERON LA MALETA
1716957053
Provincia (documentos extraviados):
Dirección o circunstancia(documentosextraviados):
Apellidos:
Cantón (domicilio):
DATOS DEL SOLICITANTE
TIPO DE DOCUMENTO CODIGO DOCUMENTO DESCRIPCION
Licencia de Conducir
Cédula de Ciudadanía / Identidad 1716957053
Papeleta de Votación
BANCO EMISOR TIPO DE DOCUMENTO DESCRIPCION
BANCO PRODUBANCO Tarjeta de Débito
DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS
DOCUMENTOS EXTRAVIADOS
El presente formulario constituye una mera constancia de pérdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debepresentarse en los juzgados de contravenciones y demás instituciones que así lo requieran. Este formulario no reemplaza aldocumento original y tiene una validez de 30 días a partir de la fecha de emisión.
Yo, CARLOS JAVIER ORTIZ MORALES, declaro que toda lainformación constante en el presente formulario es verídica, y asumocualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma.
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