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Aproximación diagnósticaAproximación diagnósticaAproximación diagnósticaAproximación diagnósticay manejo de demenciasy manejo de demencias
Patricio FuentesSección de Geriatría Departamento de Medicina
Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de Neurología Cognitiva y DemenciasServicio de Neurología – Hospital del Salvador
28 Septiembre 2012
RecorridoRecorrido
ConceptoImportancia CausasFactores de riesgoFisiopatologíaEstudioTerapéutica
¿ Qué entendemos por sujeto normal?¿ Qué entendemos por sujeto normal?Criterios de inclusión en ensayos clínicos
1. Ausencia de quejas subjetivas2. Ausencia de defectos objetivos en una evaluación
sistematizada3. Ausencia de enfermedades del SNC o sistémicas 3. Ausencia de enfermedades del SNC o sistémicas
que pudiesen directa o indirectamente causar declinación cognitiva
4. Ausencia de ingesta de psicofármacos u otros que pudiesen causar variación de la actividad mental
…y el envejecido normal, no superexitoso ?
Declinación cognitiva en Declinación cognitiva en envejecimiento normal envejecimiento normal
• Velocidad de procesamiento de la información
• Función ejecutiva
working memory
switching
función inhibitoria
• Razonamiento
• Memoria
Wilson RS, 2002Hedden T , 2004Park DC, 2009
Nuevas guías diagnósticas para EANuevas guías diagnósticas para EASperling R, et al, 2011
• Preclinical Alzheimer´s disease
Changes that may indicate the very earliest signs
of disease
No existen criterios diagnósticos para esta
fase de la enfermedad
• Mild Cognitive Impairment (MCI) due to
Alzheimer´s disease
• Dementia due to Alzheimer´s disease
¿ Cuándo un defecto de memoria ¿ Cuándo un defecto de memoria es serio ?es serio ?
1. Cuando se tiende a olvidar fragmentos importantes de una situación, sin poder recordarlos
2. Cuando los familiares o cercanos suelen estar más 2. Cuando los familiares o cercanos suelen estar más preocupados que los propios pacientes
3. Cuando estos olvidos traen complicaciones en la vida diaria
4. Cuando son diarios y van aumentando con el transcurso del tiempo
¿ Qué entendemos por DEMENCIA ?¿ Qué entendemos por DEMENCIA ?
• Demencia ~ ausencia de mente ~ sindrome clinicocaracterizado por deterioro adquirido persistenteen al menos 2 funciones cognitivas, tales como:– Memoria– Lenguaje– Lenguaje– Funciones ejecutivas
• Irreversible o parcialmente reversible• Leve, moderada o severa• De suficiente severidad para interferir con el
funcionamiento laboral o la interacción social
NEUROCOGNITIVE DISORDERS
A Proposal from the DSM-5 Neurocognitive Disorders Work Group:Dilip Jeste (Chair), Deborah Blacker, Dan Blazer, Mary Ganguli, Igor Grant, Jane Paulsen, Ronald Petersen, and Perminder Sachdev
The DSM-5 Neurocognitive Disorders Work Group proposes that a new category of Neurocognitive Disorders replace the DSM-IV Category of ―Delirium, Dementia ,Amnestic, and Other Geriatric Cognitive Disorders".The defining characteristics of these disorders are that their core or primary deficits are The defining characteristics of these disorders are that their core or primary deficits are in cognition and that these deficits represent a decline from a previouslyattained level of cognitive functioning; the latter feature distinguishes them from the neurodevelopmental disorders in which a neurocognitive deficit is present at birthor interferes with development. This section includes three broadly defined syndromes.
(1) Delirium,
(2) Major Neurocognitive Disorder,(3) Minor Neurocognitive Disorder.
Temor a la enfermedadTemor a la enfermedad
Recart, Fasce, Fuentes, 2011
2.638.000 adultos mayores
Alta frecuenciaAlta frecuencia
Hirtz et al, 2007
Causas de demencias Causas de demencias Nitrini, 2003
Diferentes causas de demenciasDiferentes causas de demencias
• DEGENERATIVAS
– ENFERMEDAD DE ALZHEIMERALZHEIMER– DEMENCIAS FRONTOTEMPORALESFRONTOTEMPORALES– ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWYCUERPOS DE LEWY
• NO DEGENERATIVAS
– VASCULARES– INFECCIOSAS– DESMIELINIZANTES– METABOLICAS Y NUTRICIONALES– TOXICAS– NEUROQUIRURGICAS
DFT
CONDUCTA LENGUAJE
FLUENTENO
FLUENTE
DEMENCIASEMANTICA
AFASIAPROGRESIVA
PRIMARIA
Factores de riesgo
• Edad• Historia familiar• ApoE• ApoE• Género• Educación• Depresión• Sindrome
metabólico
Encuesta Nacional de Salud, MINSAL 2003
¿Quiénes desarrollan la demencia?¿Quiénes desarrollan la demencia?
Las siete señales de alarma de la enfermedad Las siete señales de alarma de la enfermedad de Alzheimerde Alzheimer
1. Hacer la misma pregunta una y otra vez. 2. Repetir la misma historia, palabra por palabra, una y otra
vez. 3. Olvidarse de cómo cocinar, hacer reparaciones en la casa,
jugar a las cartas, o cualquier actividad que antes hacía sin problemas.
Memoria
Capacidades problemas.
4. Perder la habilidad para pagar las cuentas u ordenar el libreto de cheques.
5. Perderse en lugares conocidos o incluso dentro de la casa. 6. Descuidar el aseo personal o usar la misma ropa todo el
tiempo e insistir que se ha bañado o que sus ropas están limpias.
7. Depender de otra persona, como el esposo o la esposa, para tomar decisiones o para que respondan preguntas por uno.
Capacidades ejecutivas
Autonomía
AIVD sensibles en disfunción cognitivaAIVD sensibles en disfunción cognitivaBarberger-Gateau, 1993
Proceso diagnóstico en demenciasProceso diagnóstico en demencias
• Valoración clínica general
Anamnesis – Examen físico – Examen Anamnesis – Examen físico – Examen neurológicoLaboratorio ( hemograma, perfil bioquímico, pruebas tiroídeas, ELP, vit. B12 )
• Evaluación neuropsicológica• Neuroimagen• Biomarcadores (LCR)• Estudio genético (APOE)
La importancia de la entrevista clínicaLa importancia de la entrevista clínica
… debe poderse realizar una valoración adecuada de un nuevo paciente en 1 hora . Aunque en este período de tiempo no puede practicarse una valoración cognitiva
completa, suele ser suficiente para llegar a un diagnóstico inicial… (pág 96)
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialCaracterísticas subtipos clínicosCaracterísticas subtipos clínicos
Función Demencia Cortical Demencia Subcortical
Alerta Normal Bradifrenia
Atención Normal Alterada
Memoria Amnesia global Buen reconocimiento
Función ejecutiva Normal Alterada
Lenguaje Afasia Normal
Praxia Alterada Normal
Capacidad visuoespacial Alterada Alterada
Personalidad Normal Apática
VVolumetría hipocampal y PETolumetría hipocampal y PET --PIBPIB
Normal DCL Alzheimer
Progresión de EA
Abnormal CSF Aβ42
Amyloid imaging
FDG-PET
MRI hippocampal volume
CSF Tau
Cognitive performance
Function (ADL)
FDG-PET
MRI hippocampal
volume
Normal TimePresymptomatic Dementia
CSF Aβ42
Amyloid imaging
Cognitive performance
Function (ADL)
CSF Tau
modified from Aisen PS Alzheimers Dement. 2010
Prodromal
Estilo de vida saludableEstilo de vida saludable
Tratamiento integral de las demencias
• MEDIDAS GENERALES
– Junta de familia– Educación
• MEDIDAS ESPECIFICAS
– Tratamiento de problemas médicos concomitantes
– Residencia adecuada– Cuidador entrenado– Programa de estilo de
vida saludable– Asociación de
familiares Corporación Alzheimer-Chile
concomitantes– Manejo conductual con
psicofármacos– Antidemenciantes
procognitivos aprobados
– Alternativos misceláneos
– Drogas nuevas
Drogas antidemenciantes disponibles en Chile
Anticolinesterásicos• Rivastigmina• Donepezilo• GalantaminaGlutamatérgicos• MemantinaNeurotróficos• Cerebrolisina
Historia del tratamiento actual de la EAHistoria del tratamiento actual de la EA
Tacrina
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Memantina
AChEI leve mode rada severa MemantinaDonepezilo
1993 1997 2000 2001 2003
Cerebrolisina
Rivastigmina y cognición EA leve a moderada Cambio promedio de ADAS-cog desde la basal
Cam
bio
prom
edio
des
de la
bas
al
en p
unta
je A
DA
S-c
og
Mejoría
12 18 26 Weeks
***
6–12 mg/día Rivastigmina Placebo
∆ 4.94
2
1
0
–1
Cam
bio
prom
edio
des
de la
bas
al
en p
unta
je A
DA
S
Empeoramiento
Weeks
*p < 0.001 vs placebo.
∆ 4.94–1
–2
–3
–4
–5
Corey-Bloom J et al, Int J Geriatr Psychopharmacol 1998;1:55–65
Revisado Marzo 2011
Encuesta a 420 neurólogos
Nunca % Raramente % A veces % Siempre %
Consideraciones en la Consideraciones en la farmacoterapiafarmacoterapia
¿ Por qué continuamos ?• Posibles efectos antipatogénicos• Datos sobre retraso de endpoints• Calidad de vida definida por familiares o cuidadores• Calidad de vida definida por familiares o cuidadores¿ Cuándo suspendemos ?• Evidencia de inefectividad• Incremento de efectos secundarios/ aparición de
comorbilidades• Razones económicas
IVIG/Gammagard Relkin N, 2012
• Fase 2 extendido a 3 años
• N=24• 0.4 g/kg iv cada 2 sem• No declinación en
ADAScog, CGIC, 3MS, ADCS-ADL, NPI, QOL (n=4)
Síntomas conductualesSíntomas conductualesTratamiento farmacológico de la agitación
• Neurolépticos típicosHaloperidol
• Neurolépticos atípicosRisperidonaRisperidonaOlanzapinaQuetiapinaAripiprazol
• BenzodiazepínicosLorazepam
• AntidepresivosTrazodona
Vigen Ch, et al
Síntomas conductualesSíntomas conductualesTratamiento farmacológico de la agitación
Ballard C, 2009
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