Artritis - Osteomielitis

ARTRITISSEPTICA

Pensar en artritis séptica es lo que permite efectuar el

diagnóstico correcto y evitar secuelas irreparables.

ARTRITIS SEPTICA.

PENETRANTE

– Traumática.

– Quirúrgica.

HEMATOGENA POR CONTIGUIDAD

PUERTAS DE ENTRADA.(Hematògena)

• OMBLIGO.• PIEL.• OIDO.• VIAS AEREAS.• PUNCIONES ARTERIALES

O VENOSAS.• URETRA.• RECTO.

LOCALIZACIONESPor articulación

• RODILLA 54%.• Cadera 16%.• Hombro 8%.• Tobillo 7%.

AGENTES ETIOLOGICOS

• S. aureus 55%.

• Streptoccocos 27%.

• Bacilos gram - 14 %.

• Otros 4%.

FRECUENCIAS.Por asoc. epidemiologicas

• Adicción IV. S. aureus, P.aeuruginosa

• Pr. No pasteuriz. Brucellas

• Enf trans sexual N. gonorreae

• Meningitis N. meningitidis

• Mordeduras P. multocida

• Mord. Humana E. corrodens

FRECUENCIAS.Por asoc. enf. sistémicas

• DIABETES.

• A.R.

• TRAT CORTICOIDES.

• ALCOHOLISMO.

CLINICA.Lactantes

• CLASICOS:– Fiebre,alt.est.gral.– Contract.musc.– Flogosis local.– Impotencia func.

NO CLASICOS-Llanto.-Rechazo alimetación.-Falta de aum. Peso.-Derrame Artic.

• DEF.ALIMENT.• IMPOT.FUNC.• DIST.ABDOM.• FEBRICULA.

CUADRO CLINICO.Niño mayor y adultos

• FIEBRE.

• Impotencia Funcional.• TUMEFACCION LOCAL.• UNICA ARTICULACION .• ALTERACION ESTADO GRAL.• AUSENCIA DE OTRO FOCO.

LABORATORIO

• ANEMIA.LEUCOCITOSIS.

• ALTERACION FORMULA.

• ERS AUMENTADA.

• PCR AUMENTADA.

• HEMOCULTIVO + (50%).– ESTUDIO LIQ.ARTICULAR.

• CITOQUIMICO.

• CULTIVOS.

OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS.

• Rx.Rx.

• ECOGRAFIA.ECOGRAFIA.

• T.A.C.T.A.C.

• R.M.N.R.M.N.

TRATAMIENTO

• PUNCION, ASPIRACION, SI ES NECESARIO, DRENAJE QUIRURGICO.

• (Artritis de cadera, siempre resolución Qx)

• ATB, EMPIRICO INICIAL.

• MOVILIZACIÓN PRECOZ.

TRAT. EMPIRICO INICIAL.

EDAD ELECCION ALTERNATIVA

RNCefalotina +

aminoglucòsidoCefalosporinas de 3º generaciòn

NiñosCefuroxima

CefalotinaCefalosporinas de 3° generación

Adultos Cefalotina Clindamicina

ARTRITIS. ATB SEGÚN ETIOLOGIA

MICROORGANISMO ATB

Staphylococcus aureus Cefalosp. 1º generaciòn

Haemophilus influenzaeAmpicilina o cefalosp.

de 2º o 3º generaciòn.

EnterobacteriasCefalosporinas de 3º

generaciòn

Pseudomona aeruginosa Ceftazidima

Streptococcus Penicilina G

PRONOSTICO

TIEMPO TRANSCURRIDO.

OSTEOMIELITIS SOBREAGREGADA.

EDAD DEL PACIENTE.

GERMEN INTERVINIENTE.

ARTICULACION AFECTADA.

AFECT.VARIAS ARTICULACIONES.

INMUNODEPRESION.

ERRORES MAS COMUNESDescartar el diagnóstico frente a una Rx normal.

No evitar la coagulación del líquido.

No realizar hemocultivos.

Indicar trat empíricos sin cobertura adecuada según edad.

No realizar drenaje articular.

Inmovilizaciones prolongadas.

ASPECTOS PRACTICOS IMPORTANTES.

Realizar punción articular frente a la sospecha.

Heparinizar la jeringa para extraer líquido.

Hemocultivos + en más del 50%.

S. Aureus el más frecuente en todas las edades.

H. Influenzae en menores de 2 años.

Cadera: siempre requiere cirugía.

Movilización precoz: evita secuelas funcionales.

OSTEOMIELITIS

BACTERIEMIA COLONIZACION

Secuestro primario

Expansiòn hacia corteza

ABS. SUBPERIOSTICO

FISTULA

Infecciòn metafisaria(Acum. Pus bajo presiòn)

Infartos òseos x oclusiòn vasc.

Secuestro

CRONICIDAD

PATOGENESIS.• FACTORES ANATOMICOS (Metáfisis)FACTORES ANATOMICOS (Metáfisis)

– Enlentecimiento circulatorio.Enlentecimiento circulatorio.– Deficiente Activ. Fagocitaria.Deficiente Activ. Fagocitaria.– Neovasos Fenestrados– Salida Elem. FormesNeovasos Fenestrados– Salida Elem. Formes

• FACTORES MICROBIANOS (S Aureus)FACTORES MICROBIANOS (S Aureus)– Adhesinas para colágeno, fibrinógeno,elastina, etc.Adhesinas para colágeno, fibrinógeno,elastina, etc.– Glicocalix: inhibe las células B y T y la migración Glicocalix: inhibe las células B y T y la migración

leucocitaria.leucocitaria.– Exotoxinas, hidrolasas.Exotoxinas, hidrolasas.

• FACTORES DEL HUESPED.FACTORES DEL HUESPED.– Dism. Niveles de Ig total?Dism. Niveles de Ig total?– Aumento portación nasal de S AureusAumento portación nasal de S Aureus

• RESORCIÓN ÓSEA:RESORCIÓN ÓSEA:– Osteoclastos estimulados por citoquinas.Osteoclastos estimulados por citoquinas.– Celulas inflamatorias(monocitos, etc)Celulas inflamatorias(monocitos, etc)

CLASIFICACION• HEMATOGENA.• POSTRAUMATICA:

– Fracturas Abiertas.– Traumatismos Penetrantes.

• POSTQUIRURGICA.– Osteosintesis interna o externa.

• POR CONTIGUIDAD.(con o sin lesiòn articular)– Sin patología predisponente.– Con patología predisponente:

• diabetes, Insuf. Vasc., ulceras

OSTEOMIELITIS AGUDA.

• Etiología:– Stafhylococcus aureus................ 80%.– Streptococcus beta hemol. A..... 5%.– Salmonella .................................. 4%.

– Streptococcus pneumoniae ....... 1%.– Otros Coliformes ....................... 6%.– Otros pocos comunes ................ 4%.

LOCALIZACION

• RODILLA(distal femur, prox tibia) 75%.RODILLA(distal femur, prox tibia) 75%.

• HOMBRO (hum), CODO 15%.HOMBRO (hum), CODO 15%.

• PIE, TOBILLO.(tibia distal) 4%.PIE, TOBILLO.(tibia distal) 4%.

• PELVIS. 4%.PELVIS. 4%.

• COLUMNA, CRANEO, COSTILLA 2%.COLUMNA, CRANEO, COSTILLA 2%.

CUADRO CLINICO.

• FIEBRE. ONE FINGER PAIN.

• TUMEFACCION LOCAL.

• LIMITACION MOVILIDAD.

• ALTERACION ESTADO GRAL.

• AUSENCIA DE OTRO FOCO.

• TRAUMATISMO?

LABORATORIO

• ERS AUMENTADA.

• LEUCOCITOSIS.

• P.C.R.

• HEMOCULTIVOS,

• ASPIRACION +

• CULTIVOS

REACCION PERIOSTICA

OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS.

• Rx (tardía).Rx (tardía).

• Centellografía.Centellografía.

• U.S.G.U.S.G.

• T.A.C.T.A.C.

• R.M.N.R.M.N.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• 0 A 1 AÑO:

– Fract. Obstétr.

– Sífilis.

_ Tumores.

– Maltrato.

NIÑO MAYOR:

TBC.

F.R.

A.R.

Gaucher

Absc Retro Perit.

OSTEOM IELITIS AGUDA

QUIRURGICO.P U N C IÓ N .V E N TA N A .

TO IL L E TTE .

MEDICO.A TB A D E C U A D O S

ORTOPEDICO.TR A C C IÓ N .

Y E S O S .

TRATAM IENTO

OSTEOMIELITIS TRATAMIENTO

Adquirida en la Adquirida en la comunidadcomunidad

S. Aureus, streptoS. Aureus, strepto Cefalo 1º generacionCefalo 1º generacion

AEVAEV

HemodializadosHemodializados

S. AureusS. Aureus

PseudomonaPseudomona

Cefalo. 1º + Aminogluc Cefalo. 1º + Aminogluc CIP + RifampicinaCIP + Rifampicina

PostraumaticasPostraumaticas

PostquirurgicasPostquirurgicas

S Aureus.S Aureus.

EnterobacteriasEnterobacterias

PseudomonasPseudomonas

Cef.1º+ Aminogluc.Cef.1º+ Aminogluc.

CIP + RifampicinaCIP + Rifampicina

TC + CLTC + CL

Imipenem-meropenemImipenem-meropenem

Por proximidadPor proximidad

Sin compromiso Sin compromiso vascularvascular

S AureusS Aureus

ColiformesColiformes

PseudomonasPseudomonas

Cef.1º+ Aminogluc.Cef.1º+ Aminogluc.

CIP + RifampicinaCIP + Rifampicina

Por proximidadPor proximidad

Con compromiso Con compromiso vascularvascular

PolimicrobianasPolimicrobianas CIP + MetronidazolCIP + Metronidazol

CIP + ClindamicinaCIP + Clindamicina

Imipenem-meropenemImipenem-meropenem

OSTEOMIELITIS CRONICA.

• CLASIFICACION:– HEMATOGENA COMPLICADA.– FOCO PROXIMO.– IMPLANTE QUIRURGICO.– CRONICA DE ENTRADA.

OSTEOMIELITIS CRONICAS

ABSCESO BRODIE ALBUM INOSA OLLIER ESCLEROSANTE DE GARRE

FORM AS CRONICAS DE ENTRADA.

OSTEOMIELITIS CRONICA.

• MANEJO:– Diagnóstico correcto.– Mejoramiento clínico del huésped.– Definición de la extensión de la lesión.– ATB correctos.– Remoción quirúrgica de secuestros, áreas

necróticas, cavidades no colapsables.– Rellenos óseos según cada caso.– Rehabilitación.

PRÒTESIS INFECTADAS

RETENCION o PRESERVACIÒN

RECAMBIO

PRESERVACION PROTESICA.

Infecciones Supraaponeuròticas

Sin debridamiento quirùrgico

Punciòn aspiraciòn.

Trat atb adecuado

Infecciones Subaponeuròticas

Con debridamiento quirùrgico (precoz)

Atb EV 4-6 sem

(supresivo)

RECAMBIO PROTESICO.

En un tiempo

debridamiento quirùrgico completo: pròtesis y cemento

Reimplante protèsico inmediato.

Trat atb parent x 6 sem + atb oral x 6 meses

En dos tiempos

debridamiento quirùrgico completo: pròtesis y cemento

Atb EV 4-6 sem (supresivo)

Reimpl protèsico luego de 6 a 12 sem