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ARTRITIS REUMATOIDE CONCEPTOS ACTUALES
Claudia Meléndez Mercado
Reumatología Centro Médico ISSEMyM Toluca
Artritis ReumatoideDefinición
Es una enfermedad inflamatoria sistémica
Con base autoinmune
Blanco principal : tejido sinovial de las articulaciones
Artritis ReumatoideDefinición
Proceso inflamatorio idiopático y persistente, dirigido hacia la membrana sinovial, en el cual se condiciona destrucción del cartílago articular con disfunción mecánica de la articulación.
Artritis Reumatoide Datos epidemiológicos
Afecta al 1% de la población mundialAproximadamente 1 millón de pacientes en
nuestro país750 000 mujeres 250 000 hombresRelación M:H: 3:120 000 casos nuevos anualmente
Firestein G. En Kelley’s Reumatología ,2003 Estudio TEMPO
•
Artritis Reumatoide Fisiopatología
Se generan anticuerpos llamados Factor Reumatoide (FR) que están dirigidos contra el fragmento Fc de las IgG.
La interacción entre IgG-FR (IgM) origina la formación de complejos inmunes intrarticulares que activan el complemento e intervienen en la patogenia de las lesiones sinoviales.
Dolor
Pérdida de la función
Enfermedad sistémica
Discapacidad
Muerte Prematura
Artritis ReumatoideEtiopatogenia
Causa exacta desconocida Multifactorial Factores genéticos
Factores ambientales
Artritis Reumatoide
Genética:
Antígenos del Complejo Mayor de Histocompatibilidad
– HLA DR4
– HLA B1*0404
Artritis Reumatoide
EdadDe 16 hasta los 60 años.
• Artritis Juvenil Idiopática
• Artritis Tardía o Senil
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
CD69
CD11CD69
TNF-aIL-1IL-6
IFN-gIL-12
IL-4IL-10
Macrophage
RF
IL-4IL-6IL-10
Plasmacell
B cell
Interferon-g
Th0
Th2
Synovium
OPGL
CD4 + T cell
CD11
Osteoclast FibroblastChondrocyte
Production of metalloproteinases andother effector molecules
Migration of polymorphonuclear cells
Erosion of bone and cartilage
Copyright © American College of Rheumatology.
TNF-aIL-1IL-6
IFN-gIL-12
IL-4IL-10
Macrophage
RF
IL-4IL-6IL-10
Plasmacell
B cell
Interferon-g
Th0Th2
SynoviumOPGL
CD4 + T cell
CD11
Osteoclast FibroblastChondrocyte
Production of metalloproteinases andother effector molecules
Migration of polymorphonuclear cells
Erosion of bone and cartilage
Pro-inflammatory
DESEQUILIBRIO DE CITOCINAS EN ARTICULACIONES DE PACIENTES CON AR
Feldmann M, et al. Cell. 1996;85:307-310.
Anti-inflammatory
Diagnóstico oportuno o temprano:
EdadGéneroGenéticaReactantes de fase agudaEstudios de imagen
Artritis ReumatoideCuadro clínico
Manifestaciones
Articulares
Extra-articulares
Artritis Reumatoide Curso clínico
• Progresivo hasta en el 90% de los casos (diferentes niveles de gravedad de la enfermedad)
• Remisión espontánea en menos del 10% de los casos (monocíclico)
Artritis Reumatoide
Artritis:
Poliartritis
• Carpos, MCFs, MTFs e IFPs
• Simétrica
• De 6 semanas hasta 1 año
Arnett FC. Arthritis Rheumatism 1988
Normal Artritis Reumatoide
Sinovitis
Pannus
Erosión ósea
Degradación del cartílago (estrechamiento del espacio en la articulación)
Membrana sinovial
Cartílago
Fluido sinovial
Cápsula
Destrucción de la Articulación en la AR
Feldmann M, et al. Annu Rev Imunol. 1996;14:397-440.
Artritis ReumatoideCuadro clínico articular
Poliartritis simétrica Oligoartritis / Monoartritis Rigidez articular matutina (RAM)
Artritis ReumatoideManifestaciones extra- articulares
Nódulos reumatoides Pulmonares Cardíacas Oculares Vasculares
Artritis ReumatoideDiagnóstico
Esencialmente CLÍNICO
5 de los 7 criterios de clasificación del ACR tienen bases clínicas
PARACLÍNICOS : FR y RxSólo son de apoyo al diagnóstico,
constituyen 2 de los 7 criterios del ACR
Artritis ReumatoideCriterios de clasificación 2010 ACR/EULAR
Compromiso articular
1 articulación mayor 0
2-10 articulaciones mayores 1
1-3 articulaciones pequeñas(con ó sin compromiso de grandes)
2
4-10 articulaciones pequeñas (con ó sin compromiso de grandes)
3
>10 articulaciones 4
Serología (por lo menos 1 prueba)
FR negativo / Anti CCP negativo 0
FR bajo positivo / Anti CCP bajo positivo 2
FR alto /Anti CCP alto 3
Artritis ReumatoideCriterios de clasificación 2010 ACR/EULAR
Reactantes de fase aguda
PCR normal ó VSG normal 0
PCR anormal ó VSG anormal 1
Duración de los síntomas
<6 semanas 0
>6 semanas 1
Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588
Artritis Reumatoide Estudios de Laboratorio
No existe ningún estudio de laboratorio que sea 100% ESPECÍFICO para el diagnóstico de AR
Se considera como estudios de APOYO para el dx. y el monitoreo de la evolución de la enfermedad: Factor reumatoide Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) Ac anti-CCP
Artritis Reumatoide Estudios de Gabinete
Imágenes:
SinovitisRx simples. Edema de tejidos blandos,
osteopenia yuxta -articular, esclerosis marginal y erosiones.
US. Sinovitis, derrame y erosiones. IRMN. Sinovitis, derrame, edema y erosiones
Artritis Reumatoide Radiología
Radiología simple – convencional
Ultrasonido músculo-esquelético
IRM : puede identificar inflamación subclínica (gadolinio) y erosiones tempranas
IRM MUESTRA COMPONENTE EROSIVO EN LA REGIÓN DISTAL DE UN METACARPIANO
Rx simple normal
Images compliments of: O. Troum, MD, J. Crues, and Magna Vu.
Daño estructural temprano en AR
Corte longitudinal dorsal
FalangeCabeza
metacarpiana
Artritis Reumatoide
MCF
Norm
alA
R
Corte longitudinal dorsal
MCF
falange
hipertrofia sinovial
liquidosinovial
Artritis Reumatoide
erosiónósea
Cabezametacarpiana
Corte longitudinal dorsal
Artritis ReumatoideFactores de mal pronóstico
Poliartritis de difícil control Erosiones tempranas Manifestaciones extra-articulares : nódulos
reumatoides, vasculitis, neumopatía intersticial, etc.
Reactantes de inflamación persistentemente elevados.
Factor Reumatoide positivo a titulación elevada Ac anti-CCP positivos y a títulos elevados Medio socioeconómico y cultural bajo
Instrumentos utilizados durante la evolución clínica y la respuesta a tratamiento
ACR 20, 50, 70, 90 DAS 28 (actividad de la enfermedad) EVA (dolor) HAQ (capacidad funcional) SF-36 (calidad de vida) RAQol (calidad de vida)
DAS 28
Es un indicador numérico que permite medir el grado de actividad de la enfermedad.
Recomendable realizarlo en todas las consultas.
Se requieren varios elementos para calcularlo: # de articulaciones dolorosas, inflamadas, EVA global del paciente, VSG / PCR.
Fórmula matemática : puntaje.
Puntaje > 5.1 : gran actividad Puntaje entre 5.1 y 3.2 : actividad moderada Puntaje < 3.2 : actividad leve Puntaje < 2.6 : remisión de la enfermedad
Características del paciente con AR de Rápida progresión
Evidencia Clínica Evidencia Paraclínica
• Edad temprana de aparición1
• Fracaso a 2 FARMEs en un periodo mínimo de 6 meses2
• ≥ 4 articulaciones inflamadas1
• Valor de DAS 28 ≥ 4.21
Evidencia de erosiones Rx o MRI1,3
• Nivel de PCR elevado persistentemente (≥0.6 mg/dL)1
• VSG elevada >28 de forma persistente
1 Smolen J, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:702-710; 2 Quinn MA, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:27-35; 3 Visser H, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:357-365.
Clínicas de AR temprana
AR temprana : <2 años……<1 año…… Contar el tiempo desde el inicio de los síntomas,
no desde el diagnóstico.
AR muy temprana: <3 meses de evolución.
VENTANA DE OPORTUNIDAD TERAPÉUTICA.
Entre más pronto se inicie el tx. mejor pronóstico clínico, funcional, estructural (radiológico).
Recomendaciones terapéuticas en AR
Diagnosticar y tratar en la fase temprana del curso de la AR1
Identificar a los pacientes con AR de rápida progresión 2
Inicie el tratamiento combinado e intensivo en pacientes con criterios de mal pronóstico3
1 Emery P, Seto Y. Clin Exp Rheumatol. 2003;21:S191-S194; 2 Furst DE, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:ii2-ii9; 3 Colegio Americano de Reumatología. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.
Artritis ReumatoideModalidades de Tratamiento
Información al paciente sobre su enfermedad. Fisioterapia y rehabilitación. AINEs FARMEs : Metotrexato, Sulfasalazina, Antimaláricos
(cloroquina e hidroxicloroquina), Leflunomida, Ciclosporina.
Esteroides. Agentes biológicos : bloqueadores del TNF, abatacept,
rituximab, tocilizumab.
Tratamiento Convencional de Artritis Reumatoide
A d ecu ad a resp u es ta
C iru g ìa
A g reg ar te rap ia b io lò g ica
C am b io o ag reg ar D M A R D
R esp u es ta in ad ecu ad a
M ed ic iò n p eriò d ica d e ac tivid ad
E d u cac iò n y R eh ab iitac iò nIn ic ia r D M A R D
A n ti-in flam ato rioC orticos te ro id e
D iag n ò s ticoE s tad ificac iò n
American College of Rheumatology Subcomittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines 2002 Arthritis Rheum; 46; 328-46
La actividad biológica favorece AR, ya que recluta activa células, proliferación sinovial, incrementan PG y degradación de la matrix, hueso y cartílago.TNFα y receptor TNFα estan suprarregulados ensinovial en AR.IL 1 y otras citocinas proinflamatoriasinfrarreguladas por antiTNFα in vitro.
Feldman M. Rheumatology 38 suppl 2: 50,1999
Artritis ReumatoideTratamiento moderno con agentes biológicos
Infliximab Etanercept Adalimumab
Anakinra Rituximab Abatacept Tocilizumab
¿Cuál Es La Importancia En El Modo De Acción?
Anticuerpos
Receptores Solubles
TNF Trimer
Células T
El papel del Factor Alfa de Necrosis Tumoral (TNF) en la Inflamación
TNF
IL-1IL-6
Angiogénesis
Migración Celular
Activación
Sinoviocitos
Proliferación Celular
Cartilago/Hueso
Osteoclastos
¿Qué pacientes son candidatos a recibir terapia biológica ?
Pacientes refractarios a tratamiento convencional Pacientes con factores de mal pronóstico Pacientes con AR de rápida progresión Pacientes con intolerancia a otro tipo de tratamientos
CONCLUSIONES
La AR es una enfermedad sistémica esto es que afecta varios órganos y sistemas es importante la detección oportuna de la enfermedad para prevenir las complicaciones y contribuir a una mejor calidad de vida.
Cabe aclarar que la evaluación y seguimiento es deseable que la lleve un Reumatólogo para una atención integral e intervención en posibles complicaciones durante el tratamiento.
MuchasGracias