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ASCITIS
Pablo Ruiz
Digestivo
San Eloy
Primer episodio de descompensación ascítica requiere ingreso
A todo paciente que ingrese con ascitis, sea primera descompensación o no, hay que realizarle una paracentesis diagnóstica.
INTRODUCCIÓN:
• Complicación más frecuente de la cirrosis.
• 50% cirróticos la desarrollarán en 10 años.
• 15% Pacientes con ascitis fallecerán en 1 año y 44% a los 5 años.
• 15% no relacionadas con la cirrosis (paracentesis diagnóstica siempre en primera descompensación y al ingreso).
EXAMEN FÍSICO
• Vientre en batracio, matided en flancos, cambiante (mínimo 1500cc).
• Si no <10% de probabilidades de presentar ascitis.
• Si dudas paracentesis diagnóstica.
• En obesos guiada con ecografía si a ciegas no se consigue.
TÉCNICA
• Segura (<1% de complicaciones).
• No requiere transfusión de plaquetas ni PFC.
ESTUDIO LÍQUIDO ASCÍTICO
• Obligado: recuento celular, proteinas, albúmina. La EASL aconseja tb cultivo.
• Si sospecha de infección cultivo aeróbio, anaeróbio (AASLD)
• Opcional: glucosa, LDH PBS.
• CEA y FA en líquido ascítico elevados sugestivo de perforación
• CA 125 sérico no realizar.
TRATAMIENTO:• Cuidar factores desencadenantes: OH- VHB-
HAI.• Restricción de sal en la dieta (2gr/día,
88mmol/día).• Control de cumplimiento con Na O 24h (orina
simple??).• Restricción hídrica?? Si Na sérico<120-125
mmol/L.• Test furosemida.
• Dosis aldactone 100-400mg/24h y seguril 40-160 mg/24h. Ameride 10-40 si ginecomastia.
• Sin edemas bajar 0,5kgr/día. Con edemas bajar 1kgr/día.
• Stop si encefalopatía, Na<120 mmol/l, 3>K>6mmol/l, creatinina>2mg/dl.
• Ascitis masiva o refractaria paracentesis evacuadora + albúmina (EASL Vs AASLD).
• Trasplante.
TRATAMIENTO:
ASCITIS REFRACTARIA• No responde a tto médico o no tolera tto médico
por complicaciones. Menos de 78mmol de Na en O24h.
• Asegurarse que no toma AINES (Tb ojo con IECAs, ARAII, antagonistas 1adrenérgicos, aminoglucósidos).
• Suspender diuréticos si Na O 24h<30mmol/24h.• TTO: - paracentesis evacuadora+ albúmina. - trasplante hepático. - TIPS. - Fármacos experimentales: vaptanes.
PREVENCIÓN PBE
• Durante el ingreso, si prot liq ascítico< 1gr/dl pautar noroxim400/24h durante el ingreso.
• Si HDA pautar ceftriaxona 1gr/24h 7 días.
• Si PBE previa Noroxim400/24h de continuo y paciente indicación de trasplante.
• Si Prot l. ascítico <1.5gr/l y cumple uno de los siguientes supuestos:
Creat>1.5gr/dlNa sérico<130mmol/l
Urea>25mg/dlChild-pugh>8
Bi>3mg/dl
PREVENCIÓN PBE
Habrá que pautar noroxim400/24horas para profilaxis primaria de PBE y de
síndrome hepatorrenal.
PBE I:
• Realizar paracentesis diagnóstica al ingreso siempre o si clínica infecciosa.
• Si PMN>250cel/mm3 PBE cefotaxima 2gr/8h.Ofloxacino oral si no datos de gravedad.
• Si PMN<250cel/mm3+clínica infecciosa tratar como PBE.
• Si dudas PBE Vs PBS realizar glucosa, LDH, gram, CEA, fosfatasa alcalina en líquido ascítico. (EASL TAC ABDOMINAL)
• Pautar albúmina (1.5gr/kg el primer día y 1gr/kg el tercer día) :
• Paracentesis de control a las 48 horas (PBS?? Resistencias??).
PBE II:
Creatinina>1mg/dlUrea>30mg/dl
Bilirrubina>4mg/dl
AASLD
Todos los pacientes
EASL
SHR I:
SHR II:
• Monitorizado en unidad de intensivos.
• Realizar hemocultivos, urocultivos,de líquido ascítico, rx torax.
• Antibióticos??, bbloqueantes?? Paracentesis??
SHR III:
• TTO: terlipresina 1-2mg/4-6horas + albúmina 1gr/kg el primer día y luego 40mg/día 15 días. Control cada 3 días.
• Efectos adversos: isquemia, arritmias, sobrecarga cardiaca.
• Suspender diuréticos.
• Pentoxifilina como profilaxis en hepatitis OH.
BIBLIOGRAFÍA:
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