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Ascitis y metrorragia en mujer postmenopáusica

Ascitis y metrorragia en mujer postmenopáusica

Julia Vásquez Manau, R1 M. Interna

Valeria Katchan, R5 M. Interna

Mª Angustias Quesada Simón, Médico adjunto M. Interna

Dr. Francisco Arnalich Fernández, Jefe de Servicio M. Interna

LXVII SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIAHospital Universitario Fuenlabrada

Viernes, 17 Febrero 2017

Caso clínicoCaso clínico

Nuestra pacienteNuestra paciente

Distensión abdominal de 2 meses de evolución

� No RAM� Exfumadora IPA 30. Vida activa. Un hijo de 10 años sano.� Crisis tónico-clónica única con EEG y RMN normal,

dada de alta de NRL (2013).� Macrocitosis estudiada en Hemato sin causa clara. � No tratamiento farmacológico habitual� AF: sin interés� Amenorrea desde hace 1 año

Antecedentes personalesAntecedentes personales

Motivo de consultaMotivo de consulta

V, mujer de 50 años.

Enfermedad actualEnfermedad actual

Aumento de perímetro abdominalNáuseas postprandiales“Digestión enlentecida”

↓Disnea

Edemas en MMII

Metrorragia hace 1 mes (no consultó)

NO presenta:

VómitosDiarreaMiccional

Tosfiebre ortopneaDPN

Exploración físicaExploración física

CVCV

TóraxTórax

TA 155/82 mmHg FC 101 lpm Tª36,9ºC eupneica SatO2 97% b

MMIIMMIIAbdomenAbdomen NRLNRLCyCCyC

DistendidoA tensión

RHA abolidosMatidez

Pruebas complementariasPruebas complementarias

Rx tórax Eco abdominal

En Urgencias nuevo episodio de metrorragia↓

Exploración ginecológica (con eco transvaginal):- Ascitis +++, anejos normales, no masas pélvicas.- Citología y biopsia de endometrio

Pruebas complementariasPruebas complementarias

Líquido ascítico (5L)*

Transparente Amarillo

Glu 93

Prot 1,6

Alb 0,8

LDH 58

Cél nucleadas 120

Neutrófilos 11%

Analítica

Hb 13,4 (VCM 120)

Leucocitos 7000 (N 62%)

Plaquetas 179000

AP 51%

INR 1,5

Prot tot 6,7

PCR 45

Creat 1,38

FG 44,6

Na+ 140,2

K+ 3,7

Brr 3,2

AST/GOT 52

ALT/GPT 16

GGT 109

LDH 277

GSAA: 1,8 g/dL↓

HTPortal

* Muestra para Microbiología y A-P

ResumenResumen

Mujer de 50 años sin antecedentes de interés con:

ascitis a tensiónmetrorragiahepatopatía

Síntoma guía: ascitis

GSAA >1,1 g/dL: HTPortal GSAA < 1,1 g/dL

Cirrosis hepáticaTrombosis de vena portaHepatitis alcohólicaInsuficiencia hepática aguda graveSd Budd-ChiariEnf venooclusiva hepáticaHepatocarcinomaMetástasis hepáticasOtros tumores hepáticosHipo/hipertiroidismoAscitis cardiaca

Infiltración hepática por neos hematoSd hiperestimulación ovárica (SHO)AmiloidosisHigado agudo graso del embarazoSd HELLP

PERITONEALESa) Tumorales

Carcinomatosis peritonealPseudomixoma peritonealMesotelioma peritoneal

b) Infecciosos

TBCOtros: Clhamydia, Candida, Histoplasma, Coccioides, Cryptococcus, Schistosoma mansoni, Strongyloides, Entamoeba.

SISTÉMICASGranulomatosis (Chron, sarcoidosis)LESPANFMF

HIPOALBUMINEMIAa) Sd de Malabsorción

Enf. WhippleEnf. CeliacaGastroenteropatía

pierdeproteínasGastroenteritis eosinofílica

b) Sd nefrótico

c) Miscelánea

Asc. pancreáticaAsc. biliarAsc. nefrógenaAsc. quilosaDesnutriciónHipotiroidismo

GINECOLÓGICOSSd MeigsRotura emb ectópicoRotura folículo ováricoRotura cuerpo lúteoRotura quiste ováricoEndometriosisEIPSHO

Etiología de la ascitisEtiología de la ascitis

Lo más frecuente:Cirrosis hepática (75-85%)

Ascitis neoplásica (10%)Ascitis cardiaca (5%)

GSAA: 1,8 g/dL

Planta M. InternaPlanta M. Interna

Anamnesis: niega alcohol, AF, relaciones de riesgo, UDVP, otros síntomas.

EF: no estigmas cutáneos de hepatopatía

PC: ante la sospecha de tumor ginecológico se solicita TC toracoabdominal

Trombosis portal crónica

� Hígado disminuido de tamaño � Ausencia de repleción de la porta intrahepática

con recanalización a través de la vena umbilical� Varices perigástricas y periesofágicas. � Esplenomegalia.� Abundante ascitis.

Planta M. InternaPlanta M. Interna

Trombosis portal crónica

F. Sistémicos (60-70%) F. Locales (30-35%)

Sd mieloproliferativos crónicosSd antifosfolípidoHemoglobinuria paroxística nocturnaHiperhomocisteinemiaEnf de BehcetEmbarazoUso de ACHO

Trombofilias:Mutación factor V LeydenMutacion gen protrombinaDefi. Prot CDef Prot SDef antitrombinaAumento de factor VIII

CirrosisHepatocarcinomaTumores malignos de cualquier origenInflamación abdominal (infecciones, pancreatitis, EII, úlcera duodenal)Traumatismo

Procedimientos:Cirugía abdominalLesión del eje espleno-portalEsclerosis endoscópicaTIPSEsplenectomíaResección hepáticaTrasplante hepático Onfalitis neonatal con cateterismo v.umbilical

Etiología de la trombosis portalEtiología de la trombosis portal

Planta M. InternaPlanta M. Interna

Laboratorio:Serologías de virus hepatotropos Hormonas tiroideasEstudio de metabolismo del hierro y del cobreProteinogramaIg, ANA, anticoagulante lúpico y resto de perfil de AIHomocisteína y estudio de trombofiliasCitometría de flujo para HPN

JAK2

Resultados:Microbiología A-P líquido ascíticoA-P biopsia de endometrio

Trombopenia 94000↑ IST y ferritina (leves)

↑ Homocisteína (x4 LSN)↓ act funcional de prot C y antitrombina

↓ C3 y C4

Planta M. InternaPlanta M. Interna

Otras pruebas de imagen:Ecografía abdominalEcocardiogramaPET-TCRMN hepáticaGastroscopia

Varices esofágicas pequeñas sin puntos rojosGastropatía de la HTPortalÚlcera duodenal Forrest III

Alta de M. InternaAlta de M. Interna

Ante la mejoría de la ascitis con tto con antagonistas de la aldosterona y paracentesis evacuadoras se decide alta a domicilio.

Resultados diferidos:JAK2 y citometría de flujo: negativos.Frotis de sangre periférica: macrocitosis sin otras alteraciones.

Interpretación de resultados: - Alt en prot. C y antitrombina, C3 y C4: por alteración f(x) hepática- IST y transferrina no sugerentes de hemocromatosis

Juicio clínicoJuicio clínico

Trombosis portal crónica

� en paciente con hiperhomocisteinemia y úlcera duodenal, sin poder descartar completamente SMP y cirrosis.

� con HTPortal prehepática secundaria, varices esofágicas pequeñas, gastropatía de la HTP, trombopenia y primer episodio de descompensación hidrópica.

Tratamiento médico de la trombosis portal, HTPortal y la úlcera duodenal: - Espironolactona- Anticoagulación- IBP- De momento no requiere B-bloqueantes como profilaxis de HDA.

Seguimiento en consultas de Digestivo para valorar realización de biopsia hepática con estudio A-P para descartar completamente cirrosis.

Seguimiento en consultas de Hematología para valorar necesidad de biopsia de MO con estudio A-P para descartar completamente SMP.

Al ingreso Al alta

CHILD-PUGH C (11 puntos) A (6 puntos)

MELD(MELDNa)

18 puntos(18)

12 puntos(15)

PlanPlan

Muchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atención

BibliografíaBibliografía

1. Greenbook. Diagnóstico y tratamiento médico. Grupo científico DTM. Madrid , 2015.

2. Sanyal AJ. Epidemiology and pathogenesis of portal vein thrombosis in adults. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 30 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

3. Sanyal AJ. Chronic portal vein thrombosis in adults: clinical manifestations, diagnosis and management. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 30 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

4. DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G; American Association for the Study Liver Diseases. Vascular disorders of the liver. Hepatology. 2009 May;49(5):1729-64. doi: 10.1002/hep.22772.

5. de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52. doi: 10.1016/j.jhep.2015.05.022. Epub 2015 Jun 3.

6. Seijo-Ríos S, García-Pagán JC. Trombosis portal. Gastroenterol Hepatol. 2010; 33(3): 179-190.