ASFIXIA PERINATAL. DEFINICIÓN Es una noxa para el feto o el RN secundaria a hipoxia y/o isquemia de...

ASFIXIA PERINATAL

DEFINICIÓN

Es una noxa para el feto o el RN secundaria a

hipoxia y/o isquemia de varios órganos de suficiente magnitud y duración que lleva a cambios bioquímicos y funcionales como hipoxemia, acidosis láctica e hipercapnia.

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia 1-1.5% de los nacidos vivos• 20% de muertes perinatales de nacidos vivos

50% contando los mortinatos.• 90% es perinatal (sufrimiento fetal agudo,

toxemia y diabetes materna entre otros) • 10% es postnatal (cardiopatías, sd. Dificultad

respiratoria.)

PREVALENCIA AFECCION DE ORGANOS

• 34% ningún órgano• 23% un órgano• 34% dos órganos• 9% tres órganos

• Renal 50%• SNC 28%• Sistema cardiovascular 25%• Pulmones 23%

FACTORES DE RIESGO

• Maternos • Hemorragia del tercer trimestre • Infecciones (urinarias, coriamnionitis, sepsis, etc.)• Hipertensión inducida por el embarazo o hipertensión

crónica • Anemia • Colagenopatias • Intoxicación por drogas

• Útero placentarias • Anormalidades de cordón: circular de cordón

irreductible y prolapso de cordón umbilical.• Anormalidades placentarias: placenta previa,

desprendimiento prematuro de placenta.• Alteración de la contractilidad uterina: hipotonía o

hipertonía uterina.• Anormalidades uterinas anatómicas (útero bicorne).

• Fetales• Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia,

taquicardia, arritmia.• Retardo del crecimiento intrauterino.• Prematuridad.• Bajo peso.• Macrosomía fetal.• Postmadurez.• Malformaciones congénitas.• Eritroblastosis fetal.• Fetos múltiples.• Perfil biofísico bajo.

• Obstétricas • Líquido amniótico meconiado.• Desproporción céfalo pélvica.• Uso de medicamentos: Oxitocina.• Presentación fetal anormal.• Trabajo de parto prolongado o precipitado.• Parto instrumentado o cesárea.• Ruptura prematura de membranas.• Oligoamnios o polihidramnios.

CRITERIOS Dx. AAP-1996

1. Acidosis metabólica: pH arterial < 7.0.

2. Puntaje de APGAR < o = 3 por más de cinco minutos.

3. Evidencia de compromiso neurológico.

4. Compromiso de otros órganos.

PO2CO2pH

Arteria matern

a95327.4

Vena umbilical 27.5

397.32

Arteria Umbili

cal1649

7.42

10 minuto

s5046

7.21

30-60Minuto

s54387.9

After Birth Normal Fetal cord blood pH and gas values:

  VEIN ARTERY

pH 7.25 - 7.35 7.28

p02 28 - 32 mmHg. 16 - 20 mmHg.

pC02 40 - 50 mmHg. 40 - 50 mmHg.

FISIOPATOLOGÍA

HIPOXEMIA

ISQUEMIA

FISIOPATOLOGÍA

REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA SIMPÁTICO

METABOLISMO ANAEROBIO

BOMBA NA/KEDEMA CELULAR

SÍNDROME DE REPERFUSIÓN

Cambios Anatómicos

Menor tamaño de fibras musculares, provocando una menor contractilidad.

Menor numero de elementos contráctiles (30%), que ocasionan menos distensibilidad.

Tejido colágeno presente.

FISIOPATOLOGIAPresencia de isquemia grave

en todos los tejidos cardiacos, con mayor frecuencia los irrigados por la arteria coronaria izquierda y la circunfleja.

Se genera una isquemia localizada comprometiendo los músculos papilares de las válvulas aurículoventriculares, (Válvula tricúspide)

FISIOPATOLOGIA

• Anormalidades en el sistema de conducción que llevan a arritmias y bloqueos auriculoventriculares.

• Wolff Parkinson-White

CUADRO CLINICO

1. Insuficiencia respiratoria transitoria

2. Insuficiencia cardiaca3. Cianosis central4. Taquipnea5. Estertores alveolares

1. Hepatomegalia leve2. Ritmo de galope;

soplo sistólico en foco tricuspideo.

3. Hipotensión.4. Incremento de la

presión venosa central.

PARACLÍNICOSAlteraciones en el

electrocardiograma:1. Depresión de la onda t.2. Depresión del segmento st.

Ecocardiograma 1. Disminución de la

contractilidad del ventrículo izquierdo (pared posterior)

2. hipertensión pulmonar

Aumento Creatinin kinasa MB y troponina t.

COMPLICACIONES

Prematuro1. Infarto2. Choque carcinogénico

y trastornos del ritmo

A termino1. Insuficiencia

cardiaca y dilatación2. Choque

carcinogénico

TRATAMMIENTO

• Restaurar el volumen circulante.

• Mantener un porte de líquidos adecuado

para sostener una presión venosa central y

los gastos urinarios normales.

• 89 a 100cc/kg/día.

TRATAMIENTO

• Mejorar función miocárdica.• Dopamina: 1-2ug/kg/min hasta 15-

20ug/kg/min• Dobutamina 5ug/kg/min hasta

20ug/kg/min• Adrenalina 10 ug/kg/min

TRATAMIENTO

• Disminuir la resistencia vascular pulmonar y periférica

• Nitropusiato de sodio 2-6ug/kg/min• potente vasodilatador• ampollas de 50mg

• Vigilar niveles de tiocianato.• En caso de intoxicación: Tiosulfato de sodio

20% a 10 mg/k/min durante 15 minutos.

PRONOSTICO

El pronostico es bueno cuando el recién nacido, sale de la crisis

1. El corazón con logra un adecuado funcionamiento en 3 semanas

2. ECG normal en 3 meses

• Si se presenta un daño muy severo el recién nacido fallece o ocasiona falla en múltiples órganos

Manif. Gastrointestinales

• En prematuros y recién nacidos a término, existe riesgo eminentemente de enterocolitis necrotizante.

• Consecuencia inicial: íleo transitorio “hipóxico”, que resuelve en 48-72 horas.

http://stopabusingsiprefixes.org/stopabusing.html

Manif. Gastrointestinales

• Si existe sospecha de asfixia severa en el recién nacido, debe suspenderse la vía oral durante 5-7 días.

• Debe mantenerse hasta que existan ruidos intestinales adecuados o hasta que las deposiciones no tengan sangre

http://www.toothpastefordinner.com/tfd-archives/tfdarchive-jun02.php

Manif. Renales

• Prematuros.Riñón susceptible a hipoxia por zonas de glomerulogénesis.

• Cursa con proteinuria, oliguria e incluso anuria en casos de necrosis tubular aguda extensa.

http://desenchufados.net/la-orina-como-fuente-de-energia/

Manif. Renales

• Manifestaciones en prematuros se deben sobre todo a la isquemia misma, no a aporte insuficiente de líquidos o a shock posterior a la asfixia.

• Identificar tempranamente: beta 2 microglobulina.

http://mujeresenblancoynegro.blogspot.com/2010/11/transforman-celulas-de-la-piel-humana.html

Manif. Renales

• A término.• 50% de niños asfixiados con manifestaciones

renales como necrosis tubular aguda o cortical.

• Considerarla si gasto urinario es menor a 1cc/kg/h

• Cuantificar fracción excretada de sodio (FeNa), electrolitos, estado ácido-base.

Manif. Renales

• Existe también riesgo de desarrollar síndrome de secreción inadecuada de ADH.

• Injurias sostenidas (>24 horas) pueden tener consecuencias irreversibles renales.

• Falla renal oligúrica con hiponatremia tiene mal pronóstico.

Manif. Renales

• Se sugiere monitorear tamaño renal por US.

• Perfusión puede mejorarse con dopamina 1.25-2.5 mg/kg/h IV.

• Descartar PRIMERO causas prerrenales de oligoanuria.

http://www.michaelaaronsonmd.com/2011/03/tips-to-prevent-kidney-problems-kidney.html

Alteraciones metabólicas

Hipoxia e isquemia prolongadas

Mayor consumo de glucosa:1 Glu 2 ATP

Metabolismo aerobio: 1 Glu 34 ATP

Glucosa piruvato y lactato -Depresión

miocárdica-Hipotensión sistémica

Acidosis: pH arterial de cordón = 7.11

Alteraciones metabólicas

Glucólisis anaeróbica

CalcitoninaSIHAD

Lesión renal directa Glucógeno

Insulina

HipoglicemiaHipocalcemiaHiponatrimia

Alteraciones metabólicas

Sospecha SIADH:• Todo RN con hiponatremia, a pesar de adecuado aporte de

Na, densidad urinaria normal o aumentada y algún grado de oliguria (≤ 1 cc/kg/h).

• Edema periférico.• Osmolaridad urinaria ≥ 50 cc/kg/día.

Transitorio. Primeros 2-3 días de la vida post-natal. Tratamiento:• Restringir líquidos a 60 cc/kg/día.• Aporte de sodio normal según requerimientos diarios.

Alteraciones hematológicas

Hipoxia+ estrés medular

• Leucopenia• Leucocitosis con desviación izq.• Trombocitopenia

Daño al endotelio

capilar

• Lesión hepática: producción de factores de la coagulación vitamina K-dependientes

• CID• Consumo de productos de la

coagulación.

Datos gasometricos de acidosis, hipercapnia o hipoxemia.

Probable asfixia perinatal

2 ciclos con VPP 30 s, FC <60,inicia masaje con 3 ciclo VPP,periste, IOT + adrenalina, sangrado,FC> 100.

pH 7.1 , PCO2 41.3, PO2 37, HCo3 15.5, Beb -12.5

Indicadores prenatalesFCF anormal NO

L’quido amni—tico meconial NOpH fetal disminuido, poca movilidad fetal NO

Enfermedades maternas u alteraciones placentariaDIABETE GESTACIONAL, HIPERTENSIīN ARTERIAL

OBESIDAD,SźNDROME ANTIFOSFOLIPIDOSPREECLAMPSIA, EDAD 37 A„OS

Indicadores posnatales:Apnea al nacer que requiere reanimaci—n intensa

APGAR bajo extendidoSI APGAR 7/10 - 4/10 - 8/10

Complicaciones obstetricas y lesiones en feto o neonatoCEAREA SIN COMPLICACIONES

DIAGNOSTICO DEL RECIEN NACIDO CON SOSPECHADE ASFIXIA PERINATAL