View
2.601
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
Citation preview
ASMAASMA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en la cual diversas células y las vías respiratorias, en la cual diversas células y elementos celulares desempeñan un papel elementos celulares desempeñan un papel importante. La inflamación crónica causa importante. La inflamación crónica causa hiperreactividad bronquial, que provoca los episodios hiperreactividad bronquial, que provoca los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, dificultad recurrentes de sibilancias, disnea, dificultad respiratoria y tos, particularmente por la noche o de respiratoria y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstrucción extensa y variable generalmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo pulmonar, a menudo reversible, ya sea del flujo aéreo pulmonar, a menudo reversible, ya sea espontáneamente o con el tratamiento. espontáneamente o con el tratamiento.
GINA 2006GINA 2006
Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia intervienen diversas células y
mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con una
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya
sea por la acción medicamentosa o de forma espontánea
DefiniciónDefinición
Características del asmaCaracterísticas del asma
• Obstrucción intermitente y reversible al flujo aéreo• Hiperreactividad bronquial• Inflamación bronquial consistente en un infiltrado por:
eosinófilos, linfocitos, mastocitos, neutrófilos– Liberación de mediadores en el microambiente local– Liberación de citoquinas y quimiocinas que
provocan el reclutamiento de más células inflamatorias, la modificación de las células residentes y de los componentes no celulares (matriz) de la vía aérea.
Datos epidemiológicos del Datos epidemiológicos del asma en España asma en España
Prevalencia– Adultos: 4-5%– Niños: 6-15%
Mortalidad– Hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes
– Mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes
Sin diagnosticar: 52%
Sin tratamiento: 26%
Ambiente
Sistema inmunitario
Genes
Factores locales
PatogeniaPatogenia
AMBIENTE GENES
TABACO ambiental
VIRUSALÉRGENOS
Th2
Th2
ATOPIA
VÍA AÉREA
SÍNTOMAS DE ASMA
ASMA INTRÍNSECA
ASMA EXTRÍNSECA
Etapas tempranas de la vida
Age
ntes
quí
mic
os
labo
rale
s
EMTU
TGF-
VEGF
VasosMúsculo liso
Miofibroblastos
Epitelio
Hipersecreción mucosaHiperplasia
Eosinófilo
Mastocito
Alérgeno
Linfocito Th2
VasodilataciónVasos nuevos
Exudación plasmática Edema
Neutrófilo
Tapón mucoso
MacrófagoCélula dendrítica
BroncoconstricciónHipertrofia / hiperplasia
Reflejo colinérgico
Alteración epitelial
Fibrosis subepitelial
Activación denervios sensoriales
Activación nervios
Patogenia del asmaPatogenia del asma
Barnes PJ
Ejercicio, aire frío, SO2,
partículas
Inflamación bronquial (predominantemente
eosinofílica)
Hiperrespuesta bronquial
Respuesta asmática tardía
Respuesta asmática inmediata
Alérgenos
Th2
IL-5IL-4Mastocito
INDUCTORES (alérgenos, sensibilizantes químicos, infecciones virales)
DESENCA-DENANTES
IgE
• Estrechamiento de la vía aérea (obstrucción bronquial):– Contracción del músculo liso
– Edema de la pared bronquial
– Hipersecreción mucosa
– Cambios estructurales de la vía aérea
FisiopatologíaFisiopatología
Hiperrespuesta bronquialHiperrespuesta bronquial
Broncoconstrictor
Ca
ída
del
FE
V1 %
asma grave
asma moderada
en los límites de referencia
PC20 PD20
0
20
Inflamación aguda y crónica
Inflamación crónica
Cambios estructurales
Inflamación aguda
Respuesta a CI
Tiempo
Inflamación en el asmaInflamación en el asma
Barnes PJ
Epidemiology / pathology
• Engrosamiento membrana basal (Lamina reticularis)
• Fibrosis subepitelial• Hipertrofia e hiperplasia del
músculo liso• Proliferación y dilatación de vasos• Hiperplasia de glándulas mucosas• Hipersecreción mucosa
Remodelación en el asmaRemodelación en el asma
Una vía aérea más rígida y menos distensible
Obstrucción del lumen
Vía respiratoria remodelada
Consecuencias sobre la mecánica y el funcionalismo pulmonar: Aumento de la HRB Obstrucción fija al flujo aéreo Disminución progresiva de la función pulmonar
Disminución acelerada del FEVDisminución acelerada del FEV11en el asmaen el asma
Lange P et al, NEJM 1998
No asma (n= 5480)
Asma (n= 314)
Edad (años)
FE
V1
(L)
Hombres no fumadores
P <0.001
Inflamación aguda
Inflamación crónica
Remodelación bronquial
Síntomas de broncoespasmo
Exacerbaciones Hiperrespuesta
bronquial
Obstrucción crónica al flujo
aéreo
Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000
Relación entre los hallazgos histopatológicos Relación entre los hallazgos histopatológicos y las manifestaciones clínicas en el asma y las manifestaciones clínicas en el asma
Gravedad del asma (basada en las necesidades de
tratamiento)
Actividad de la enfermedad
Control del asma
Control clínico actual Riesgo futuro
Fenotipos del asma
Factores genéticos y ambientales
Tratamiento
Taylor et al. Eur Respir J 2008;32:545-54
Principales fenotipos del asmaPrincipales fenotipos del asma• Fenotipos clínicos y fisiopatológicos
Basados en la gravedad
Proclives a las exacerbaciones
Con obstrucción crónica al flujo aéreo
Resistentes al tratamiento
Definidos por la edad de comienzo
• Fenotipos definidos por los desencadenantes
Aspirina y AINEs
Alérgenos ambientales
Alérgenos ocupacionales
Ejercicio
Menstruación
• Fenotipos inflamatorios
Eosinofílico
Neutrofílico
PaucigranulocíticoWenzel SE. Lancet 2006;368:804-13
ClínicaClínica
• Viriasis
• Alérgenos
• Tabaco
• Ejercicio…
SÍNTOMAS DESENCADENANTES
VARIABLES PREDOMINIO
NOCTURNO
HISTORIAATÓPICA
• Disnea
• Tos
• Sibilancias
• Opresión torácica
ALTERACIONES FUNCIONALES
Obstrucciónal flujo aéreo
Reversibilidad
Variabilidad Hiperrespuesta
ESPIROMETRÍAPRUEBA
BRONCODILATADORA
PEF TEST HRB
Función pulmonarFunción pulmonar
Diagnóstico del asmaDiagnóstico del asma
Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico
< 30 ppb
www.gemasma.com
Espirometría EspirometríaEspirometría
FEV1
Estudio alergológicoEstudio alergológico
• Historia clínica• Antecedentes:
– Personales– Familiares
• Pruebas cutáneas (prick)• IgE específica sérica• Pruebas de provocación
bronquial (en casos seleccionados y en asma ocupacional)
Batería de aeroalérgenosBatería de aeroalérgenos
www.gemasma.com
Prick testPrick test
• Detecta IgE específica unida a los mastocitos cutáneos
• Método de elección
• Buena sensibilidad
• Alto valor predictivo negativo
• Determina sensibilización, no enfermedad
• Considerar las variables que afectan a su valoración
• Interpretar siempre junto a la historia clínica
Determinación de IgE específica Determinación de IgE específica séricasérica
• Menor sensibilidad pero mayor especificidad que el prick
• No tiene relación con la gravedad del asma
• IgE elevada de forma mantenida: mayor probabilidad de síntomas persistentes
• Detecta sensibilización, no necesariamente clínica
Alérgeno
IgE
Anti-IgE marcada
Irritantes (concentraciones moderadas/altas)
Alérgenos/ sensibilizantes
Latencia
Asma exacerbada en el trabajo
Asma ocupacional no alérgica
Asma relacionada con el trabajoAsma relacionada con el trabajo
Irritantes (conc. tóxicas)
Sin latencia
InductoresDesencadenantes
Asma ocupacional alérgica
Diagnóstico de asma ocupacionalDiagnóstico de asma ocupacional
• Debe considerarse el diagnóstico en todos los pacientes cuyo asma haya comenzado o empeore en el trabajo
• El asma debe confirmarse fehacientemente
• Demostrar de forma objetiva la relación del asma con la exposición laboral
• Identificar a la/s sustancia/s responsables
• El diagnóstico precoz es muy importante
Gravedad y controlGravedad y control
• Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamiento
• Evaluar el control para ajustar el tratamiento
www.gemasma.com
Buen control
Mal control
Leve
Grave
Adecuado Inadecuado
Gra
veda
d de
l asm
a
Osborne et al. Chest 1999;115:85-91
Tratamiento
Control e idoneidad terapéuticaControl e idoneidad terapéutica
Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.
Componentes del controlComponentes del control
Parcialmente controlada
Asma controlada
Asma no controlada
Grado de Control del AsmaGrado de Control del Asma
BIEN controlada
(Todos los siguientes)
PARCIALMENTE controlada(Cualquier medida en
cualquier semana)
MALcontrolada
Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana
> 2 días a la semana
Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada
Limitación de actividades
Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos/ despertares
Ninguno Cualquiera
Necesidad de medicación de alivio (rescate)
Ninguna o ≤ 2 días a la semana
> 2 días a la semana
Función pulmonar: FEV1
PEF
> 80% del valor teórico
> 80% del mejor valor
personal
< 80% del valor teórico
< 80% del mejor valor personal
Cuestionarios validados de síntomas:
ACT ACQ
≥ 20< 0,5
16 – 190,5-1
≤ 15>1
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana
Clasificación. ControlClasificación. Control
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
Los mejores resultados posiblesLos mejores resultados posibles
Control del asmaControl del asma
Clasificación del asma según gravedadClasificación del asma según gravedad
Clasificación. GravedadClasificación. Gravedad
Dos o más al añoDos o más al
añoUna o ninguna
al añoNinguna
Exacerbaciones
≤ 60%> 60% - < 80%> 80% > 80%
Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico
MuchaBastanteAlgoNingunaLimitación de la actividad
FrecuentesMás de una vez
a la semanaMás de 2 veces
al mesNo más de 2 veces al mes
Síntomas nocturnos
Varias veces al día
Todos los díasMás de dos días
a la semana pero no a diario
No (2 días o menos/
semana)
Medicaciónde alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta)
Síntomas continuos (varias
veces al día)
Síntomas a diario
Más de dos días a la semana
No(2 días o menos
a la semana)
Síntomas diurnos
Persistente grave
Persistente moderada
Persistenteleve
Intermitente
Persistente
GRAVEDAD
Intermitente
LeveModerad
aGrave
Necesidades mínimas de tratamiento
para mantener el
control
Escalón 1 Escalón 2
Escalón 3o
Escalón 4
Escalón 5o
Escalón 6
Gravedad según el nivel Gravedad según el nivel de tratamientode tratamiento
Vollmer et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:409-14.
Grado de control
Gravedad
Tratamiento farmacológico
Autocuidados
Exposiciónambiental
Otros factores personales: genéticos,
comorbilidades
Utilización de servicios sanitarios
Calidad de vida
Estado funcional
Control del Asma en 5 países Control del Asma en 5 países Europeos: Resultados de 2008Europeos: Resultados de 2008
Resultados del European National Health and Wellness Survey –NHWS- 2006, que determinó el nivel de control (mediante cuestionario ACT) a 2.337 pacientes provenientes de 5 países europeos.
Demoly P et al. European Respiratory Review 2010;19:150-7
Motivos para un mal controlMotivos para un mal control
• Bajas expectativas
• Mala percepción de los síntomas
• Tratamiento inadecuado o insuficiente
• Falta de información y educación
• Mala adherencia al tratamiento
• Persistencia de los agentes etiológicos
• Tabaquismo, nivel socio-económico
• Rinosinusitis, RGE, tr. psicopatológicos
Quirce S. Am Fam Phys 2004
Tratamiento del asmaTratamiento del asma
1975 1980 1985 1990 1995 2000
Broncoespasmo
Inflamación
Temor abuso agonistas ß2
Utilización de agonistas ß2
de acción corta
Tratamiento combinado con agonistas ß2 de AP (LABA) y CI
Greening et al, Lancet 1992
1992
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ASMAEVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ASMA
Bousquet J. Clin Exp Allergy 2000;30:2-5
Treatment
Remodelación
Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento
• En el dominio control actual:– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más de 2
días a la semana– Mantener una función pulmonar normal o casi normal– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio
físico– Cumplir las expectativas de los pacientes (y sus familias)
• En el dominio riesgo futuro:– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar– Evitar los efectos adversos del tratamiento
Ajuste del tratamiento Ajuste del tratamiento
Valorar el controlValorar el control
Tratar paraalcanzar el control
Tratar paraalcanzar el control
Monitorizar paramantener el control
Monitorizar paramantener el control
Tratamiento de mantenimientoTratamiento de mantenimiento
• Prevención de las exacerbaciones y control diario del asma:– Escalones terapéuticos– Inhaladores y nebulizadores– Otros tratamientos:
• Control ambiental• Inmunoterapia con alérgenos• Vacuna antigripal y antineumocócica
– Educación
Tratamiento del asmaTratamiento del asma
www.gemasma.com
Tratamiento escalonado
Agudización Tratar como exacerbación
Mal controlada Subir hasta controlar
Parcialmente controladaConsiderar subir
para alcanzar control
ControladaMantener
Buscar mínima dosis
Grado de control Acción terapéuticaRed
ucir
Incr
emen
tar
Incrementar o reducir el tratamiento Incrementar o reducir el tratamiento para mantener el controlpara mantener el control
El tratamiento de elección en el asma persistente leve (escalón 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos
R1
En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) con un agonista 2 adrenérgico de acción larga inhalados
R1
En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos
R1
Panel de recomendacionesPanel de recomendaciones
La combinación budesónida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda. Con esta forma de tratamiento se consigue una reducción de las exacerbaciones y una mejoría de los síntomas diarios, incluso con una dosis menor de glucocorticoides
R1
En el asma persistente grave (escalón 5) se recomienda como tratamiento de elección un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinación con un agonista 2 adrenérgico de acción larga
R1
En pacientes con asma alérgica grave mal controlada, considerar la utilización de omalizumab R1
Panel de recomendacionesPanel de recomendaciones
La adición de LABA a los La adición de LABA a los corticosteroides inhalados resulta en corticosteroides inhalados resulta en
una mejoría más pronunciada en:una mejoría más pronunciada en:
• Síntomas
• Calidad de vida
• Función pulmonar
• Tasa de exacerbaciones
• Control global de asma
CI
LABA
Estrategia terapéutica de Estrategia terapéutica de mantenimiento y de alivio mantenimiento y de alivio
(SMART*)(SMART*)
www.gemasma.com*SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy): Terapia demantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort.®
*
114. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D,Manjra A, Fouquert L, Centanni S, et al.Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose ofbudesonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin. 2004; 20: 1403-18. 115. O´Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, etal. Budsonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 129-36. 116. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet. 2006; 368(9537): 744-53. 117. Rabe KF, Pizzichini E, Ställberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T, et al. Budesonide/formoterol in a singleinhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest. 2006; 129: 246-56. 118. Vogelmeier C, D’ Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, et al.Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J. 2005; 26: 819-28. 119. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, Magnussen H, Quiralte J, Martínez- Aguilar NE, et al. Budesonide/formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dosesalmeterol/fluticasone. Respir Med. 2007; 101: 2437-46. 120. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI, Jorup C, Naya IP, Martínez-Jiménez NE, et al. Effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations. Int J Clin Pract. 2007; 61: 725-36.
Tratamiento regular con Budesónida/Formoterol
• Para alcanzar y mantener el control
Uso adicional a demanda del mismo inhalador de Bud/For
• En respuesta a los síntomas
• Eficacia debida a la rapidez del formoterol y a las dosis extras de budesónida al administrarlos a demanda
Estrategia eficaz sobre
• Tasa de exacerbaciones graves
• Control diario y FEV1
Asma bronquial: Estrategia terapéutica de Asma bronquial: Estrategia terapéutica de mantenimiento y de alivio (SMART*)mantenimiento y de alivio (SMART*)
*SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy): Terapia de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort.®
Formoterol
• Rápida mejoría de síntomas/ broncoprotección (estabilización mastocitos)
• Reduce neutrófilos (asma vírica)• Reduce edema• Previene exacerbaciones tanto como
terapia de mantenimiento o de alivio
Bud/For SMART*: ¿Cómo funciona?Bud/For SMART*: ¿Cómo funciona?
NeutrófilosNeutrófilos MastocitosMastocitos C. epitelialesC. epiteliales EosinófilosEosinófilos Th2 cel.Th2 cel.
Budesónida
• Vasoconstricción en 30 min• Aumento función receptor 2 en 2h • Reduce eosinófilos y niveles de óxido nítrico
en 6h• Previene exacerbaciones tanto como
medicación de mantenimiento o de alivio
Barnes PJ Eur Respir J 2007 (Review)
Bud/For SMART*
*SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy): Terapia de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort.®
Control ambientalControl ambiental
• Abandono del tabaquismo activo• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes
ambientales• Recomendaciones específicas en casos de asma
alérgica• Intervenciones específicas combinadas• Medidas individuales aisladas son ineficaces• Diagnóstico de la intolerancia a AINE
www.gemasma.com
Inmunoterapia con alérgenosInmunoterapia con alérgenos
• IT subcutánea:– Eficaz en el asma alérgica bien controlada, indicada en los
escalones terapéuticos 2-4
– Sensibilización mediada por IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes
– Extractos alergénicos bien caracterizados
– No mezclas complejas de extractos
• IT sublingual:– Niños y adolescentes con asma alérgica
– Buen perfil de seguridad
www.gemasma.com
Compalati et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:22–28.
Eficacia de la IT en Rinitis y Asma alérgicaEficacia de la IT en Rinitis y Asma alérgica
Plan de educaciónPlan de educación
• Características del asma y su tratamiento• Cómo utilizar los medicamentos• Conocer y aplicar medidas de evitación ante los
desencadenantes• Desarrollar las habilidades necesarias para la
monitorización y el autocontrol• Reconocer y saber actuar ante las agudizaciones• Elaborar, con el paciente, un plan de acción
www.gemasma.com
Educación: Aspectos esenciales Educación: Aspectos esenciales • Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita
tratamiento continuo aunque no tenga molestias• Saber las diferencias que existen entre inflamación y
broncoconstricción• Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación de
“aliviadores” de la obstrucción• Reconocer los síntomas de la enfermedad• Usar correctamente los inhaladores• Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF)• Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la
enfermedad (pérdida del control)• Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la
crisis o exacerbación
www.gemasma.com
Recommended