Atencion Inicial del Politraumatizado Juan Cruz Escardò Unidad de Cuidados Intensivos Hospital...

Atencion Inicial del Politraumatizado

Juan Cruz EscardòUnidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario Austral

Trauma: -Lesión duradera producida por un agente mecánico, generalmente externo (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA 2008)

-Daño intencional o no intencional producido al organismo debido a brusca exposicion a fuentes o concentraciones de energia mecanica, quimica, termica, electrica o radiante que sobrepasan el margen de tolerancia, o la ausencia de elementos escenciales para la vida como el calor y el oxigeno

Politrauma: Trauma de 2 o mas segmentos corporales

Atencion inicial del politraumatizado

1978 / 2010: 32 añosActualmente en los 5 continentes

Es una Sistemática (una guía)

En Argentina desde hace 17

TRAUMA: 1° causa de muerte y discapacidaden menores de 40 años

Objetivos:

1. Conocimiento de la epidemiologia del trauma

2. Manejo del ABCD primario y secundario

3. Reconocer y tratar las lesiones que ponen en riesgo la vida de manera inmediata

4. Reconocer la importancia del EQUIPO

Modalidadades de Trauma

Penetrante

RevolverEscopetaRifleArma BlancaEmpalamientos

ContusoColisiones VehicularesCaidasGolpes

1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8. Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos

Que se necesita para la atencion del pacientepolitraumatizado dentro del hospital?

Preparacion del area

Fase Prehospitalaria

Fase hospitalaria

Preparacion del area

Triage:Metodo de seleccion y clasificacion de los pacientesbasado en sus necesidades terapeuticas y los recursosdisponibles para su atrencion

Victimas Multiples

Catastrofe

Numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atencion medica

Numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atencion medica

Victimas Multiples Vs. Catastrofe

Recepcion del Paciente

Edad?Modalidad Trauma?Auto? Moto? Caida?Cinturon Seguridad?Air Bag?Tiempo Extricacion?Muertos en la Escena?Signos Vitales?

Tratamiento definitivo

Reevaluacion

Revision Primaria

Revision secundaria

Trabajo en EQUIPO Trabajo Simultaneo

Medico: ABCDEEnfermeros: Auxiliares ABCDERayosLaboratorioHemoterapiaPastoralSeguridad

REVISION PRIMARIA: Lesiones que comprometen la vida de manera inmediata

REVISION SECUNDARIA: Examen detallado de la cabeza a los pies. Lesiones ocultas

1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8 Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos

ABCDE Primario

A: Via aerea (control de la columna cervical)

B: Respiracion y ventilacion

D: Deficit Neurologico

E: Exposicion (c/ control de la hipotermia)

C: Circulation (c/ control del sangrado extrerno)

20 s Diagnostico + trato

A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)

• Todos los pacientes tienen lesion de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario

• Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida

• Todos los pacientes deben recibir oxigeno por masacara 15 l/ m, FIO2 50 %

• Ante la duda, proteger la via aerea

2. Evaluar permeabilidad

Remover cuerpos extraños

Aspirar secerciones

1. Inmvolizacion de la columna cervical

Collar rigidoLaterales

COMO SE LLAMA?DONDE ESTA?QUE LE PASO? ABC

Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida

Evitar daño secundario

Buscar signos de obstruccion de la via aerea • Trauma maxilofacial• Traumatismo de Cuello• Trauma de laringe• GCS <8• Apnea

PROTEGER VIA AEREA

Miro, Escucho, Siento

Tecnicas de manejo de la via aerea:

TRANSITORIAS

Elevacion del mentonSubluxacion mandibularCanulas Naso/ Orofaringeas

DEFINITIVAS

Intubacion OrotraquealIntubacion NasotraquealCricotiroideotomiaTraqueostomia

Anexos:Oximetria pulso

B: Respiracion y VentilacionReconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida. Diagnostico + tratamiento inmediato

• Neumotorax Hipertensivo• Neumotorax Abierto• Torax Inestable• Hemotorax Masivo• Taponamiento Cardiaco

B: Respiracion y Ventilacion

Neumotorax Hipertensivo

1. Diagnostico clinico, no por RX2. Dolor toracico, dificultad respiratoria3. Desviacion de la traquea4. Ausencia de murmullo vesicular, hiperresonancia5. Distencion de las venas del cuello6. Shock / Hipotension

Descompresion inmediata. Cateter sobre aguja 2o espacio intercostal linea media clavicular

Neumotorax Abierto

• Diagostico clinico, no por RX• Lesion en torax > 2/3 traquea• Aire ingresa por la lesion

Oclusion parcial del orificioOclusion con gasa: Fijar 3 de los 4 bordes

Torax Inestable• Diagostico clinico, no por RX• Fracturas en 2 o mas costillas en 2 o mas lugares• Movimiento paradojal del torax• Contusion pulmonar

Adecuar Oxigenacion y Ventilacion Asistencia ventilatoria mecanica

Hemotorax Masivo

• Diagnostico clinico, no por RX• Mas de 1500 cc de sangre• Matidez, disminucion de la entrada de aire• Shock/ Hipotension

Tratamiento del Shock Colocacion de tubo pleural

Taponamiento Cardiaco

1. Triada de Beck2. Microvoltaje3. AEST4. Shock5. FAST

Pericardiocentesis Extracion de 15-20 ml de sangre

Mujer 40 años. Caida desde el balcon de su departamentoIngresa hablando , desorientada. yugulares normales, Ruidos aereos campo D disminuidos , Hiperresonancia D. TA 80/ 50

Diagnostico?

A. Taponamiento cardiacoB. Neumotorax hipertensivoC. Neumotorax abiertoD. Torax inestable

Mujer 40 años. Caida desde el balcon de su departamentoIngresa hablando , desorientada. yugulares normales, Ruidos aereos campo D disminuidos , Hiperresonancia D. TA 80/ 50

Diagnostico?

A. Taponamiento cardiacoB. Neumotorax hipertensivoC. Neumotorax abiertoD. Torax inestable

Anexos:Oxiemetria pulso

C: Circulacion

C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)

• Diagnostico de Shock

• Hipotension = Hipovolemia

• Control del sangrado

• Reponer la perfusion

• Diagnostico de Shock

• Hipotension = Hipovolemia

• Control del sangrado

• Reponer la Volemia

Inadecuada perfusion celular/ tisular

Shock Hipotension TA normal no excluye Shock

BUSCAR SIGNOS CLINICOS DE SHOCK

Definicion :

DIAGNOSTICO CLINICO

TAQUICARDIATAQUIPNEAPERFUSION PERIFERICAESTADO MENTALINESTABILIDAD PELVISTENSION ARTERIAL (Tardio)DIURESIS (Tardio)

Clasificacion HipovolemiaClasificacion Hipovolemia(ATLS – COT / ACS)(ATLS – COT / ACS)

Clase I Clase II Clase III Class IV

Bleeding

% Volemia

HR (b x min)

Pulse Pr

RR (b x min)

Diuresis (ml/h)

Mental status

Fluids

< 750 ml

< 15 %

Normal

Normal o

14 – 20

Ansioso

Crystalloids

750 – 1500 ml

15 – 30 %

100 – 120

Normal

20 – 30

+ Anxious

Crystalloids

1500 – 2000 ml

30 – 40 %

120 – 140

30 – 40

5 – 15

Confused

Cryst / PRBC

> 2000 ml

> 40 %

Very low

Anuria

Estupor/coma

Cryst / PRBC

SEGMENTO CORPORALSEGMENTO CORPORAL VOLUMEN SANGREVOLUMEN SANGRE

ToraxTorax 1500 cc1500 cc

AbdomenAbdomen Toda la volemiaToda la volemia

PelvisPelvis 3000 cc3000 cc

FemurFemur 1200-1500 ml1200-1500 ml

Miembro SuperiorMiembro Superior 500 cc500 cc

CostillasCostillas 150 cc 150 cc

Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario

Hipotension

Entre la B y la CEntre la B y la C

Hemotorax- Neumotorax Hemotorax- Neumotorax Sangrado externoSangrado externoInestabilidad PelvicaInestabilidad Pelvica

Sangrado Abdominal

Paciente 45 años, 70 kg . Colision vehicular , eyectado del vehiculo.Ingresa hablando , orientado en tiempo y persona. Ruidos aereos conservados bilateral. SPo2 96 %. FC 120 . TA 70/ 40. Sin lesiones externas visibles. Pelvis estable.

Donde esta la sangre??

A. EscenaB. PelvisC. AbdomenD. Torax

Paciente 45 años, 70 kg . Colision vehicular , eyectado del vehiculo.Ingresa hablando , orientado en tiempo y persona. Ruidos aereos conservados bilateral. SPo2 96 %. FC 120 . TA 70/ 40. Sin lesiones externas visibles. Pelvis estable.

Donde esta la sangre??

A. EscenaB. PelvisC. AbdomenD. Torax

Mientras diagnostico, tratoCONTROL DEL SANGRADO + REPONER VOLEMIA

Sagrado Externo: Compresion externa Acceso vascular: Angiocateter 14 G , braquial Cristaolides: 2000 ml (solucion fisiologica 0,9 %) Transfusion? Cirugia?

C: Circulacion - Pelvis

Puede sangrar 3000 ccVenoso 80 %Cerrar pelvisEstabilidad pelvis, tacto rectalHematoma escroto, uretrorragia

Respuesta a los fluidos : Rapida Transitoria Sin respuesta

Signos Vitales

% Volemia

2o Bolo?

Requerimiento Transf.

Tipo Sangre

Cirugia ?

Cirujano ?

Normal

Leve(< 20%)

Compatibilidad

Posible

Mejoria inicial

Moderada(20 – 40 %)

Moderada- alta

Esepecifica

Mas probable

Nunca normlizan

Severa(> 40 %)

Inmediata

Emergencia

Alta probabilidad

TRENDS are your FRIENDS !

Hypovolemico(hemorragico)

Externo

Interno

No Hypovolemico(No hemorragico)

ObstructivoNeumotoraxNeumotoraxTaponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco

Cardiogenico Injuria miocardicaInjuria miocardica

Distributivo NeurogenicoNeurogenicoSeptico (Tardio)Septico (Tardio)

No olvidar. Otras causas de Shock

C: Circulacion

Anexos:Monitor ECGAcceso VenosoFAST

D: Deficit neurologico

• GCS??

• Foco Motor

• Examen Pupilar

Glasgow Coma Scale

Apertura OcularApertura Ocular

EspontaneaEspontanea 44

Estimulo VerbalEstimulo Verbal 33

Al dolorAl dolor 22

NingunaNinguna 11

Respuesta Verbal

OrientadaOrientada 55

ConfusaConfusa 44

Palabras inapropiadasPalabras inapropiadas 33

SonidosSonidos 22

NingunaNinguna 11

Respuesta Motora

Obedece ordenesObedece ordenes 66

Localiza dolorLocaliza dolor 55

Retira al dolorRetira al dolor 44

DecorticaDecortica 33

DescerebraDescerebra 22

NingunaNinguna 11

Mejor respuestaGCS <9/15 = proteccion de via aereaNo se puede tener menos de 3/15

C: Circulacion

E: Exposicion

E: Exposicion ( c/ control de la hipotermia)

Prevencion de la Hipotermia

Ambiente calido, soluciones tibias

Remover la ropa

Remover la tabla rigida

C: Circulacion

E: Exposicion

Anexos:SondasRx CervicalRx ToraxRx Pelvis

Auxiliares al ABCD primario

• Oximetria de pulso• Monitor ECG• Sonda vesical• SNG• RX• FAST

El paciente no deberia dejar el area de reanimacion sin las Rx correpondientes

MUCHASGRACIAS

ABCDE secundario

Examen minuscioso de la cabeza a los pies-AMPLIA

ITEM AEVALUAR

ESTABLECE / IDENTIFICA EVALUACION HALLAZGOS CONFIRMARMEDIANTE

NIVEL DECONCIENCIA

Severidad del TEC GCS 8: TEC Severo 9 - 12: TEC Mod. 13 - 15: TEC Leve

TAC de Cerebro Repetir sin agentes

sedantes ni relaj.

PUPILAS Tipo de TEC Presencia de lesión

ocular

Tamaño Forma Reactividad

Efecto de masa Lesión Ax. Difusa Lesión oftálmica

TAC de Cerebro

CABEZA Lesión del Cuero Cab. Lesión de la Calota

Inspecciónbuscandolaceraciones yfracturas

Defectos a lapalpación

Laceración del Cuero Cab. Fract. deprimida Fract. de Base Cráneo

TAC de cerebro c/Ventana Osea

MAXILOFACIAL Lesión de Tej. Blandos Lesión Osea Lesión Nerviosa Lesión de Boca y dientes

Deformidad (visual) Oclusión

defectuosa Crepitación

Fractura Facial Lesión de Tej. Blandos y

Rx. Macizo Facial TAC de Macizo

Facial

CUELLO Lesión Laríngea Lesión de Col. Cervical Lesión Vascular Lesión Esofágica Déficit Neurológico

Inspección Palpación Auscultación

Deformidad Laríngea Enfisema SC Hematoma Erosiones Lesión penetrante platismal Dolor en Col. Cervical

Rx. Col. Cervical Angio / Doppler Esofagoscopía Laringoscopía

TORAX Lesión de Pared Tx. Enfisema SC Neumo/hemotórax Lesión Bronquial Contusión Pulmonar Disección de Aorta Tx.

Inspección Palpación Auscultación

Erosiones, deformidad omov. paradojal

Crepitación o dolor en lapared torácica.

Disminución de ruídosrespiratorios

R. cardíacos apagados Crepitación de mediastino Dorsalgia severa

Rx. De Tórax TAC de Tórax Angiografía Broncoscopía Tubo torax Pericardiocent. Ecocardio TE.

AlergiaMedicacionPatologiaLIbacionesAmbiente

ABCDE secundario

Examen minuscioso de la cabeza a los pies

ITEM AEVALUAR

ESTABLECE /IDENTIFICA

EVALUACION HALLAZGOS CONFIRMARMEDIANTE

ABDOMEN /FLANCOS

Lesión de la Pared Lesión Intraperitoneal Lesión Retroperitoneal

Inspección Palpación Auscultación Determinar vía de

penetración

Dolor de la pared abd. Irritación peritoneal (lesión

visceral y/o dañoretroperitoneal)

LPD / ECO TAC de Abdomen Laparotomía Rx contrastada de

Tubo digestivo Angiografía

PELVIS Lesión Genitourinaria Fráctura de Pélvis

Palpación desínfisis pubiana

Palpación de pelvis Evaluar (sólo una

vez) estabilidadpelviana

Inspección perineal Tacto rectal/vaginal

Lesión Genitourinaria(hematuria)

Fractura de Pelvis Lesión rectal, vaginal,

perineal

Rx de Pelvis Rx contrastada de

Tracto Genitourin(uretro - cistografía,urograma)

TAC c/cte.

MEDULA Lesión Cráneo Lesión Medular

Respuesta motora Respuesta al dolor

Lesión intracran. unilateral Cuadriplejía Paraplejía Lesión de raíz nerviosa

Rx de columna RMN

COLUMNA Lesión de Columna Inestabilidad vertebral Lesión Nerviosa

Respuesta verbal aldolor, lateralizaciónmotora

Palpación (dolor) Deformidad

Fractura vs luxación Rx de columna TAC de Columna

EXTREMIDADES Lesión de partesblandas

Deformidad ósea Alteraciones articulares Déficit neurovascular

Inspección Palpación

Tumefacción, abrasión,palidez

Desalineación Dolor, crepitación Ausencia o disminución de

pulsos Sind. Compartimental Déficit Neurológico

Rx Específicas Doppler Manometría

compartimental Angiografía

ABCDE secundario

Neumotorax simple Hemotorax Contusion pulmonar Lesiones traqueobronquiales Lesiones cardiacas cerradas Lesion de aorta Lesiones diafragmaticas Lesiones trans mediastinales

Descartar que el paciente no tenga:

1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8. Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos

Anexos ABCDE secundario

•Rx•TC•Angiografia•Endoscopia •RMN

El hospital alrededor del paciente y no el paciente alrededor el hospitalEl unico lugar a donde va un paciente inestable es al quirofano

Revision Primaria

Revision secundaria

ABCD PrimarioDiagnostico-tratoAuxiliaresEstudios complementarios

ABCD secundarioPaciente estableEstudios definitivos

Tratamiento definitivo

Reevaluacion

MUCHASGRACIAS

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