View
5
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ATENEOCLÍNICO
HospitalDr.CosmeArgerich.
ServiciodeCardiología
AyusoSebastián
01/04/2015
PACIENTE:C.H.SEXO:masculinoEDAD:50años
FechadeingresoahospitalArgerich:22/01/2015Fechadeóbito:28/02/2015
Fechadeingresoacardiología:06/02/2015
MOTIVODEINGRESO:DerivadodeClínicaMédicaporendocarditisinfecciosa.
ENFERMEDADACTUAL:
Pacientecursando internaciónenserviciodeclínicamédica(CM)porendocarditis infecciosadeválvulaaórtica,tricúspideypulmonarentratamientoantibióticoconceftriaxonaygentamicina,conrescatebacteriológicopositivoenhemocultivoparaestreptococcus.
Evoluciona luegode13díasde tratamientoantibióticoconpersistenciaderegistros febriles,con evidencia demúltiples impactos sépticos en pulmón y sistema nervioso central, por lo que sedecidesupaseasaladecardiologíaparacontinuartratamientoydecidirresoluciónquirúrgica.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:
Consulta a Hospital Penna, dos semanas previas a su fecha de ingreso a este hospital, porpresentartos,dolortorácicoyequivalentesfebriles,seinterpretacuadrocomoneumoníayseindicaterapiaantibióticaempíricavíaoraldurantesietedías.
Eldía22/01porpresentardisneaamoderadosesfuerzos,aumentodediámetrodemiembrosinferiores y lesiones cutáneas en miembros inferiores, consulta a Guardia externa de estehospital. Al exámen ^ísico se constata paciente somnoliento, febril, con paresia braquialderechaleve.Consospechademeningitis,serealizaTomogra^íacomputada(TC)decerebroypunción lumbar, obteniéndose líquido cefalorraquídeo in^lamatorio. Se inicia tratamientoantibiótico con ceftriaxona endovenoso y el 24/01/15 se decide internación en CM condiagnósticoprobabledemeningitis.
EvoluciónClínicaMédica(24/01/15–06/02/15)
Al ingresoaClínicaMédica,porpresentarsignossemiológicosdeconsolidaciónpulmonarserealizaTCdetórax,queevidenciain^iltradoenlóbulomediodelpulmónderecho.
SerecibeinformedeHCpositivosparaEstreptococcus(sintipi^icar),yporpresentaralexamen^ísicosoploholosistólicoenfocotricuspídeosesolicitaecocardiograma.
En el ecocardiograma se evidencia vegetaciones en válvulas aórtica, tricuspídea y pulmonar.Ante estos hallazgos, se re interpreta el cuadro como endocarditis infecciosa trivalvular conimpactos sépticospulmonaresy cerebrales. Seagregagentamicinaal tratamientoantibióticoprevio(ceftriaxona).
Serealizaangiorresonanciadecerebroqueevidenciaimpactossépticos.
Evoluciona con mala respuesta al tratamiento antibiótico, presentando registros febrilespersistentesysignosdeinsu5icienciacardiacaderecha.
El06/02pasaacardiologíaparacontinuartratamientoydecidirresoluciónquirúrgica.
Factoresderiesgocardiovasculares:
-DiabetestipoII(Diagnósticoenseptiembrede2014,entratamientoconMetformina850mgcada12hs).
Antecedentescardiovasculares:nopresenta.
Otrosantecedentes:
-Consumodealcohol(segúnre^ierefamiliar120gr/día).
-Re5ierepérdidadepeso15kgenlosúltimosdosmeses.
-Lugardenacimiento:Salta(SerologíaparaEnfermedaddeChagasnegativa).
EXAMENESCOMPLEMENTARIOSDURANTELAINTERNACIÓN:
Punción Lumbar (22/01/15): características del líquido (límpido, incoloro, glucorraquia: 65mg/dl/glucemia:117mg/dl;proteínas0.4g/l;GB60/mm3,PMN90%).
Tomogra^íacomputada(TC)decerebro(23/02):dentrodeparámetrosnormales.
TCdetórax(25/02):consolidaciónenparénquimapulmonarinferiorderecho
Serologías:HepatitisB,CeHIVnegativos.
Ecocardiogramatranstorácico(28/01)ytransesofágico(04/02).
Evalución por Servicio deOdontología: que evidenciamúltiples focos infecciosos en cavidadoral.
ResonanciaMagnéticaNucleardecerebro(05/03):evidencialesionessugestivasdeimpactossépticosanivelTemporo-Parietal.
EcocardiogramaTranstorácico(28/01/2015)
Comunicacióninterventricular(CIV)muscularde3mmlocalizadaaniveldelseptumbasalcon^lujodeizquierdaaderecha.
Válvula tricuspídea marcadamente engrosada con prolapso severo de las valvas (^lail) yengrosamientodelasmismasconmúltiplesimágenesmóvilesqueprolapsaneneltractodeentrada del ventrículo derecho (VD), la mayor se midió de 33 x 17 mm. Insu^icienciatriuspidea(IT)graveconre^lujolaminar.
Válvulaaórticatrivalva,conengrosamientodelastressigmoideasqueenelcontextoclínicopodríantratarsedevegetaciones.Insu^icienciaaórtica(IAo)moderada.
Ventrículoizquierdo(VI)nodilatado,congrosorparietalyfunciónnormal.Insu^icienciamitral(IM)leve.
EcocardiogramaTransesofágico(04/02/15)
CIVsubtricuspideade3.5mmconshuntdeizquierdaaderecha.VInodilatadoconespesorparietalnormalyfunciónnormal.
Auriculaizquierda(AI)yorejuelasinevidenciadetromboensuinterior.
Válvula tricúspide con severo prolapso de sus valvas, con valva posterior ^lail, ymúltiplesimágenesmóviles(2mamelonadasenvalvaseptal,yunaailamentosaenvalvaposterior,estaúltimade30mm).ITsevera.
Válvula aórticade con^iguración tricúspide con imágenes ecodensas, redondeadas, en lastresvalvascorrespondientesconvegetaciones.IAoleve.
Válvula pulmonar con engrosamiento de una de sus valvas que se corresponde convegetación.
Válvulamitral sin alteracionesmorfológicas, con insu^iciencia leve. Se observa foramen ovalpermeable.
ExamenFísico:IngresoaSaladeCardiología(06/02/2015)
TA:120/70mmhgFC:85lpmFR:17rpmTº:36SAT:97%(FIO20.21)
Aparato cardiovascular: adecuada perfusión periférica, ingurgitación yugular 2/3 concolapsoinspiratorio,RHYpositivo,pulsospresentes,regulares,simétricos,choquedepuntaen 4 EIC LMC, R1 y R2 presentes en 4 focos, soplo holosistólico regurgitativo, 3/6 deintensidadenfocotricuspídeo.
Aparato respiratorio: adecuada mecánica ventilatoria, adecuada entrada de aire bilateral,crepitantesenbasederecha.
Neurológico:lúcido,sinfocomotornimeníngeo.
Abdomen: blando, depresible, RHA presentes. Hepatomegalia dolorosa 6cm debajo delrebordecostal.
Pielymucosas:palidezgeneralizada,petequiasenambosmiembrosinferiores.
RADIOGRAFÍADETÓRAX
�
ELECTROCARDIOGRAMA
�
�
EvoluciónenSaladeCardiología(6/2/15a13/2/15)
Evoluciona hemodinamicamente estable, buena respuesta al balance negativo condiuréticosendovenosos.
Pormala respuesta al tratamiento antibiótico luegode13días, infectologíamodi^icaesquema antibiótico a piperacilina tazobactam + gentamicina, previa toma dehemocultivos.
El13/02/15serealizanuevoecocardiogramatranstorácico.
Ecocardiogramatranstorácico(13/02/2015)
CIV restrictiva perimembranosa subtricuspídea, con gradiente máximo de 90mmHg.Endocarditismultivalvularaórtica,tricuspídeaypulmonar.
Laválvulatricúspidepresentaunagranvegetaciónenlavalvaanterior,mayora3cmdelongitud, con amplia movilidad y elevado potencial embolígeno. Otra vegetación,tambiénmóvil,de2.4cm,delongitud,sobrelavalvaseptal.
La válvula pulmonar presenta una vegetación de 0.9 cm de diámetro mayor, coninsu^iciencialeve.
Laválvulaaórticamuestraimágenesnodularesenlastressigmoideas,compatiblesconvegetaciones.LaqueseencuentraenlavalvanocoronarianaprolapsaalTSVIendiástole.
VI levemente dilatado, con disfunción sistólica moderada. Hipocinesia inferior,posteriorydelseptumposterior.VDlevementedilatadoconfunciónconservada.
EvoluciónenSaladeCardiología(13/2/15a23/2/15)
Por presentar infección no controlada (registros febriles persistentes, múltiplesembolias sépticasycrecimientodevegetacionesapesardel tratamiento) se solicitacirugíadeurgencia.
Por falta de insumos y hemoderivados, el servicio de Cirugía Cardiovascular sugierederivaciónaotrainstitución.
El17/2/15presentanuevoregistrofebril(38º),sindescompensaciónhemodinámica,porloquesetomannuevoshemocultivosportresysemodi^icaesquemaantibióticoavancomicina+gentamicina+imipenem.
Evolucionahemodinamicamenteestable,conregistrosfebrilespersistentes.
El23/02/15serealizacirugíacardiacaennuestrainstitución.
Partequirúrgico(23/02/2015)
Reemplazo valvular biológico aórtico y tricuspídea + plástica de válvula pulmonar,cierredeCIV,cierredeforamenoval.
TiempodecirculaciónExtracorpórea:225min.
TiempodeclampeoAórtico:210min.
Requerimientointroperatoriode3000mldecristaloides,5unidadesdeglóbulosrojos,3unidadesdeplasmafresco,Noradrenalina,DobutaminayUltra^iltrado.
EvoluciónenUTI(23/2/15a25/2/15)
Evolucionaconshockmixto(vasopléjicoycardiogénico)conrequerimientosdeinotrópicosyvasopresores.
Sereciberesultadodemuestradecultivovalvular(cocos+,sintipi^icar),porloquecontinuaconvancomicina,gentamicinaeimipenem.
El25/2/15serealizaecocardiograma.
Ecocardiogramatranstorácico(25/2/15)
VI con hipertro^ia septal leve, hipoquinesia parietal difusa y deterioro severo de la funciónsistólicaglobal.
Cavidadventricularderechadedimensionesnormales.DeteriorodelafunciónsistólicaglobaldelVD.
Prótesisbiológica constentenposición tricuspídeanormofuncionante (gradientemedio:1.7mmHg).
Válvulasmitralyaórticasincambiosmorfológicosdetectables.Derramepericárdicoleve.
NoseobservacircuitointracardiacoevaluadoporDopplercolorycontrasteendovenoso.
EvoluciónenUTI(25/2/15a28/2/15)
Evolucionahemodinamicamenteinestable,condeteriorodelritmodiuréticoyleucocitosis,porloquesetomannuevamuestradecultivosyse progresaesquemaantibióticoa imipenem+vancomicina+colistin.
Presenta shock refractario a dosis creciente de vasopresores e inotrópicos, anúrico,presentando paro cardiorespirarotio (PCR), en contexto de actividad eléctrica sin pulso, sinrespuestaamaniobrasdereanimación.
Seconstataóbitoel28/2/15alas7hs.
Serecibeinformebacteriológico:StreptococcusSalivarius.
Laboratorio
22/01/15 (Ingresoa Guardia
Externa)
24/1/15 (Ingreso a Clínica
Médica)
6/2/15 (Ingreso a Sala de Cardiología)
23/2/15 (Ingreso a UTI)
HTO 23 % 21% 30% 31%
GB 22.200/mm3 16.100/mm3 18.5007mm3 23.600/mm3
Plaq 345.000/mm3 119.000/mm3 141.000/mm3 140.000/mm3
Glu 157 mg/dl 227 mg/dl 141 mg/dl 147 mg/dl
Urea 27 mg/dl 24 mg/dl 21 mg/dl 53 mg/dl
Crea 0.58 mg/dl 0.48 mg/dl 0.79 mg/dl 1.58 mg/dl
NA 118 meq/l 126 meq/l 132 meq/l 140 meq/l
K 4.4 meq/l 3.8 meq/l 3.5 meq/l 3.9 meq/l
TP 65 % 81% 68% 56%
KPTT 31 seg 35 seg 35 seg 42 seg
BT 0.8 mg/dl 0.45 mg/dl 0.6 mg/dl 2.03 mg/dl
BD 0.48 mg/dl 0.24 mg/dl - 1.13 mg/dl
GOT 62 UI/L 24 UI/L 13 UI/L 132UI/L
GTP 55 UI/L 26 UI/L 11 UI/L 14 UI/L
AMILASA
33 -
ALBUMINA
2.3 G/DL 2.5 g/dl 2.5 g/l
VSG - 131 mm 78 mm
Recommended