Avances en El Lab Oratorio

Asociación Médica Argentina Curso sobre Avances en Bioquímica Clínica

Avances enel laboratorio hematológico, garantía de calidad y

su implicancia en la clínicaDra. Nilda E. Fink

Asignatura Hematología - Departamento de Ciencias Biológicas - Facultad de Ciencias Exactas - Universidad

Nacional de La Plata

FBA-PEEC

Áreas o métodos de estudio

• Citohematimetría– Cuantitativos– Cualitativos

• Citoquímica• Citogenética• Inmunofenotipificación• Biología molecular• Química hemática

Citohematimetria

Autoanalizadores 2-3 partes (1)

nd1999QBS StarBD Bioscience

501999ADVIA 60Bayer

811998Micros 60ABX

28001995Cell-Dyn 1700 y 1700 CS

1101999Cell-Dyn 1200Abbott

Instalados en US

Aparición en US

InstrumentoFabricante

Autoanalizadores 2-3 partes (2)

nd1995K-4500

1001999KX21Roche

13001994Coulter Onyx, Onyx AL

8001999Coulter Ac-T diffy diff 2

5001996Coulter Ac-T series

Beckman-Coulter

Instalados en US

Aparición en US

CAP Today

Autoanalizadores de alto volumen (1)

>21001991Coulter MAXM

>26001989Coulter STKS

>1001999Coulter HmX

>11001996Coulter GEN-SBeckman-Coulter

5001998ADVIA 120Bayer

181999Pentra 120 Retic

02000Pentra 60c+ABX

>3501997Cell-Dyn 4000

>3001999Cell-Dyn 3700

>7001997Cell-Dyn 3200Abbott

Instalados en US

Aparición en US

Autoanalizadores de alto volumen (2)

nd2000Sysmex XE2180/XL

3501997SysmexSE9500R/SE

ndndSysmex SE9500 Alpha 2

3501994Sysmex SE9500/SE

nd1997Sysmex SF3000-Alpha

1001996Sysmex SF3000-Alpha 3000

Sysmex

Instalados en US

Aparición en US

CAP Today

Determinación de Hb

Absorción a 540 nmHiCNABX

Absorción a 546 nmHiCNAbbott

Absorción a 546 nmHiCN con Hbcelular directa

Absorción a 555 nmLSS-meta-HbSysmex

Absorción a 525 nmHiCNBeckman-Coulter

Método de detección:

Método de identificación

Instrumento

Recuento de leucocitos totales

1-99,9Citometría de flujoBayer

0-99,9Corriente directaSysmex

0,99-99ImpedanciaCoulter-Beckman

0-250Dispersión óptica/ fluorescencia

Linealidad 109/LMétodo Instrumento

Recuento de plaquetas

Exactitud de umbrales fijos en la detección de unparámetro único

0-999Umbral de impedancia fijo

Coulter-Beckman

Recuento inmunoplaquetariomediante óptica/ impedancia

0-2000Recuento inmunoplaquetariomediante óptica/ impedancia fija

Abbott

Discriminación deeventos no

plaquetarios

Linealidad (109/L)

Método para recuento de Plt

Instrumento

Recuento de plaquetas

Indice óptico y refractario permiten discriminación

0,005-3000OpticoBayer

Umbrales no fijos permiten discriminación

0-999ImpedanciaSysmex

Discriminación de eventos no plaquetarios

Linealidad (109/L)

Método para recuento de Plt

Instrumento

Recuento diferencial de leucocitos

Dispersión de luz, ángulo dual como para eritrocitos y plaquetas

Canal basófil./lobul: todas menos basofilospierden citoplasma

Dispersión de luz, absorbancia de luz

Canal de tinción de peroxidasa: todas excepto basófilos

Technicon/Miles H*3RTX

Volumen por impedancia eléctrica (V), conductividad con sonda electromagnética (C), dispersión de luz (S) (Tecnología CVS)

Sin tinciónCoulterSTKS

Dispersión de luz a 1-3º, 7-11º, 70-110º y 70-110º despolarizada (separación por MAPSS)

Sin tinciónAbbott Cell-Dyn 3500

Principios de mediciónTinciónInstrumento

Recuento diferencial de leucocitos

DCCanal de basófilos: todas las otras células sin núcleo

DCCanal para eosinófilos: todas las demás células sin núcleo

Impedancia eléctrica (DC), corriente alterna de alta frecuencia (RF) (Tecnología RF/DC)

Canal para linfocitos, monocitos y granulocitos sin tinción

SismexSE9000

Principios de mediciónTinciónInstrumento

1200 fL

Monocitos

Diagramas de dispersión de leucocitos

lar Aglutinación de

plaquetas

GB, PLT, GR fantasmas, NRBC, etc. GRAN

inmaduro

Blastos

Desvío a la izquierda

1200 fLTamaño celular

Granulocitos

Linfocitos

GR fantasmas

Tamaño celular

Diagnóstico diferencial de GB

(Sysmex SE9000)

Detección de inmadurez celular

Rangos de estudio (1)

35-210 g/l

0,75-7,5 x 1012/l

0,15-0,65 l/l

55-120 ft

Depende del instrumento

15-800 x 109/l

0,1-99,0 x 109/l

0,1-20,0 x 109/l

0,1-1,0 x 109/l

Hemoglobina

Eritrocitos

Hematocrito

Plaquetas

Leucocitos (total)

Neutrófilos

Eosinófilos

Basófilos

Rangos de estudio (2)

0,1-20,0 x 109/l

0,1-99,0 x 109/l

5-750 x 109/l

5,5-12,5 ft

Depende del instrumento

0,1-10 x 109/l

Monocitos

Linfocitos

Reticulocitos

Células T

Células B

Células NK

Células CD4Células CD8

-+--++-Citom. de flujo

++++++-Retic.

+++++++RDL

+++++++Con-tador

Inter-ferencia

Edad de la

muestra

Exacti-tud

Com-parabi-lidad

Carry-over

Preci-sión

Dilu-ción

Aspectos del desempeño a ser evaluados

Muestras anormales y sustancias que interfieren (1)

Hemólisis in vitroMicrocoágulosAglutininas fríasParaproteínasHiperbilirrubinemiaLipemiaUremiaHiperosmolaridad

Contadores hematológicos• Hemoglobinas S y C• Eritrocitos microcíticos• Corpúsculos de Heinz• Corpúsculos de Howell-Jolly• Parásitos• Fragmentos de eritrocitos• Hiperleucocitosis• Linfocitos atípicos• Leucocitos inmaduros• Plaquetas gigantes• Eritrocitos nucleados

Sustancias que interfierenMuestras anormales

Muestras anormales y sustancias que interfieren (2)

Marcadores celulares• Antibióticos • Agentes citotóxicos• Moduladores inmunes• Corticoesteroides

Drogas fluorescentesContadores de reticulocitos• Cuerpos de Howell-Jolly• Parásitos• Plaquetas gigantes• Eritrocitos nucleados

Sustancias que interfierenMuestras anormales

1995 2001 2008

ManualesAutomatizados

Mejoramiento del parque instrumental en el país

(n=729) (n=1052) (n=1000) FBA-PEEC

Límites de aceptabilidadHb

Sysmec KX211241

SEAC H10, HR240

Roche Cobas239

Medonic CA570, Mimer, Oden, Thor, F820, SF3000

Melet Schloesing MS9232

Hycell Celly, Hemacell229

Coulter ACT8, Gen=S, Onyx S, S5, S7, SR, serie S, ST, 2-3, 4-6, STKS, serie T 540, 890

Citocom CT 500214

Bayer Advia 60213

Bitex Twincell, Minicell 16, Mega, Abacus209

ABX Micross, Pentra, Pentra Retic206

Abbott Cell Dyn 1400, 1600, 1700, 3200, 3500

AutoanalizadorCód.

FBA-PEEC

Límites de aceptabilidad

Sysmec KX211241

SEAC H10, HR240

Roche Cobas239

Citocom CT 500214

Bayer Advia 60213

Abbott Cell Dyn 1400, 1600, 1700, 3200, 3500

AutoanalizadorCód.

FBA-PEEC

Límites de aceptabilidadGB

Sysmec KX211241

SEAC H10, HR240

Roche Cobas239

Citocom CT 500214

Bayer Advia 60213

Abbott Cell Dyn 1400, 1600, 1700, 3200, 3500

AutoanalizadorCód.

FBA-PEEC

4372,274372,2CHCM

4502,75.54502,7HCM

3,542,52,35.53.542,52,3VCM

145713,422147520PLQ

119014,61179215RGB

6704,454876,5RGR

5404,17,55706,1Hto

5564,17,55776,2Hb

DRPA tentativo

% de aceptación

Especificaciones deseables de

la calidad

DRP para el 80% de los laboratorios

DRP para el 60% de los laboratorios

% de aceptación

DRPAAnalito

PEEC-H

Ricós et al (2008)PEEC-H (Encuesta 63)

Nuevos parámetros y su implicancia

Parámetros hematológicos (1)

• Directos (determinados)– Recuento de eritrocitos– Volumen de eritrocitos– Recuento de plaquetas– Volumen de plaquetas– Hemoglobina– Recuento de leucocitos– Volumen de leucocitos

Parámetros hematológicos (2)

• Indirectos (calculados)– Hematocrito

– Indices eritrocitarios: VCM, HCM, CHCM

– ADE (RDW)

– ADH (HDW)

– VPM

– Histograma leucocitario, eritrocitario, plaquetario

– Linfocitos (relativo y absoluto)

– Mononucleares (relativo y absoluto)

– Granulocitos (relativo y absoluto)

ADE (RDW)

• Indica la variabilidad en el tamaño del eritrocito

• Intervalo de referencia

• Como coeficiente de variación (CV): 12,8+1,2%

• Como desviación estándar (DE): 42,4+3,5 fL

Clasificación de anemias basada en VCM y RDW

Anemia aplásica

Pre-leucemia

Enfermedad crónica (90%)

Normal entre 6 semanas de edad y el adulto

Hemoglobinopatía no anémica

Quimioterapia

Leucemia linfocítica crónica (LLC)

Leucemia mielocítica crónica (LMC)

Hemorragia

Esferocitosis hereditaria

Enfermedad crónica (10%)

Infantes normales entre 6 semanas y 2-5 años de edad

Talasemia heterocigota

RDW normal (homogéneo)

VCM alto (macrocítica)

VCM normal (normocítica

VCM bajo (microcítica)

J Emer Med 1991; 9:71-4

Recien nacidos normales

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Deficiencia de folato

Deficiencia de vitamina B12

Anemia hemolítica inmune

Aglutininas frías

Leucemia linfocítica crónica con altos recuentos linfocitarios

Deficiencia precoz de hierro o de folato o B12

Deficiencia mixta

Hemoglobinopatía anémica

Mielofibrosis

Anemia sideroblástica adquirida

Deficiencia de hierro

Talasemia homocigota

Fragmentación de GR

Anemia sideroblástica hereditaria

RDW alto (heterogéneo)

VCM alto (macrocítica)

VCM normal (normocítica

VCM bajo (microcítica)

Clasificación de anemias basada en VCM y RDW

J Emer Med 1991; 9:71-4

Fórmulas para diferenciar anemias microcíticas

VCM – RBC (5 x Hb) – 3,4VCM2 x (RDW/100) x HbVCM/RBCVCM<72RDWVCM2 x MCHRDW/RBCEcuaciones discriminantes lineales de Fisher

England & Fraser, 1973Green & King, 1989Mentzler, 1973Lafferty et al., 1996Bessman & Feinstein, 1979Shine & Lal, 1977Ricerca et al., 1987Eldibany et al., 1999

FórmulaInvestigadores

Am J Clin Pathol 1999; 111:678-82

ADH (HDW)• Indica la variabilidad en la concentración de

Hb en los glóbulos rojos

• Intervalo de referencia: 2,4+0,2 g/dl

HDW reticulocitos• Indica la variabilidad en la concentración de

Hb en reticulocitos

• Intervalo de referencia: 2,8 – 4,0 g/dl

Histogramas para el valor medio del volumen eritrocitario(VCM) y concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)

Valores de ADE (RDW) para diferenciar anemias hipocrómicas

Am J Hematol 2002; 69:31-3

DBT ADFe BT Normal

Curvas ROC para discriminación de anemias (ADFe y APC)

Am J Clin Pathol 2001; 115:112-8

Ferremia

• Valores informados: 7,7+0,27 fl• Diagnóstico de trombocitopenia• Factor de riesgo de enfermedad trombótica• Aumenta en trombocitopenia de consumo• Aumenta bajo estímulo trombopoyético• No está relacionado con la edad de la Plt• Variaciones fisiológicas de VPM• Macrotrombocitopenia• Agrandamiento in vitro

ADP (PDW)

• Valores informados: 58,9+3,24%

• Correlacionado con alto número de plaquetas y con VPM

• Aumentado en trombocitosis en SMP

•Plaquetocrito (Ptc)

Valores informados: 0,19+0,01%

•Componente plaquetario medio (CPM)

Valores informados: 28,6+0,52 g/dl

•Ancho de la distribución del componente plaquetario (ADCP)

Valores informados: 5,00+0,09%

Características morfológicas y citoquímicasde leucemias agudas

-++--Blastos grandes y polimórficos, blebscitoplasmáticos, GPlb (+) llbilla (+) peroxplaq (+)

LA linaje megacariocíticoM7

-+--->30% megaloblastos eritroides y blastos mieloides. Eritroblastos multinucleados

EritroleucemiaM6

++-+++<80% monoblastos, <20% componente granulocítico

Leucemia monocíticaM5b

++-+++>80% monoblastos, <20% componente granulocítico

Leucemia monoblásticaM5a

--+++>30% blastos, >20% promonocitos y monocitos, >20% de componente granulocítico

Leucemia mielomonocíticaM4

----->30% promielocitos hipergranulares anormales. Auer (+)

Leucemia promielocítica hipergranular

--+++30-90% blastos, >10% promielocitos y mielocitos, <20% células monocíticas

Leucemia mieloblástica con diferenciación parcial

---+>3%Indiferenicada >90% de blastos <10% promielocitos o monocitos

Leucemia mieloblástica aguda sin maduración

----->30% mieloblastos con ausencia de diferenciación mieloide CD13(+) CD33 (+)

Leucemia mieloblástica aguda con mínima diferenciación mieloide

LisozimaPASNASDASBBMPO

CitoquímicaMorfologíaDiagnóstico clínicoTipif. FAB

Citometría de flujo

Anticuerpos monoclonales (CD) utilizados en el estudio fenotípico de una leucemia aguda

Receptor interleucina-2 (cadena β)

Mieloide

Célula progenitora multipotente

Megacariocítico, glicoproteína IIb/IIIa

Megacariocítico, glicoproteína Ib

Antígeno leucocitario común

Megacariocito, glicoproteína IIIa

Monocito

Estirpe-asociadoCD

T (receptor E)

B (cALLa)

Mieloide/monocítico

Mieloide

Monocítico/mieloide

Estirpe-asociado

MYELOBLAST PROMYELOCYTE MYELOCYTE METAMYELOCYTBAND/

NEUTROPHIL

HLA-DR CD117

CD33CD11b

Cambios fenotípicos diferenciación mieloide

MONOBLAST PROMONOCYTE MONOCYTE

HLA-DR

Cambios fenotípicos diferenciación monocitoide

Clasificación inmunológica de las leucemias agudas

LMALLA-TLLA-BAnticuerpo monoclonal

LMA: Clasificación de la OMS

LMA secundaria a MDS relacionada a terapia• Radiación/ relacionada al agente alquilante

• Relacionada al inhibidor de topoisomerasa II

• Todas las otras

LMA con displasia multilinaje/infidelidad Evolución a partir de mielodisplasia (MDS)

• Sin antecedentes de MDS pero displasia en al menos 50% de las células en dos o más linajes

LMA con anormalidades genéticas• LMA con t(8;21) o inv(16)

• LMA con eosinofilia e inv(16) o t(16;16)

• LMA con anormalidades11q23

• LPA con t(15;17) y variantes

Leucemias y alteración genética

TEL/AML1

E2A/PBX1

TAL 1(SCL)/TCRδPML/RARa

LLA de linaje B

LLA de células pre-B

LLA de células T

LMA M3

GenesEnfermedad

Expresión génica de médula ósea en pacientes con leucemia (microarray)

Ploteo en escala multidimensional

de perfiles de expresión de pacientes con

Epigenética• Ejecución fenotípica del programa de

desarrollo

• Describe información adicional solapada con el genoma que contribuye a establecer y mantener estados transcripcionales heredables y de identidad celular

• Cambios no ligados a secuencias en la cromatina que conduce a cambios en la expresión génica y que son propagados por mitosos o meiosis

Epigenética• Un genoma simple puede modificarse para

producir multiples epigenomas• Loa alelos de genes que contienen estas

marcas epigenéticas se denominan epialelos

• En Drosofila, control génico epigenético. en genes homeobox , en clusters regulados por grupo trithorax (trxG) y grupo Polycomb (PcC) que regulan la transcripcion por mecanismos de remodelacion de cromatina

Nucleosoma

• Unidad básica de cromatina , octámero de histona (1 tetramero H3 H4 y dos dimerosH2A H2B alrededor de DNA ( 147 pares de bases) enrrolladas en superhelices de 1.75 giros. Se unen a DNA linker y a H1

• Importa para accesibilidad, reparación, replicación y transcripción génica

Cambios epigenéticos

• Metilación de DNA

• Metilación de histonas

• Acetilación de histonas

Unión de proteinas

Polycomb a cromatina

Esquema de cambios epigenéticosen el establecimiento de cancer

• microRN es un RNA de aprox 22 nt no codificante que regula la expresión génica de una forma secuencia específica viainhibición de traducción o de degradación de mRNA

• Rol de miRNA en la epigenética del cáncer

Estado del hierro: nuevos parámetros

• Receptor de transferrina

• Hepcidina

• Ferroportina

• Hefestina

Hepcidina

EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DEL Fe

• Inhibe la absorción por el intestino.

• Inhibe la liberación por los macrófagos.

El Fe y la inmunidad innata

• La resistencia a las infecciones bacterianas depende de la concentración del Fe.

• La depleción de Fe limita el crecimiento bacteriano y la generación de resistencia (biofilm).

Síntesis de hepcidina

• Infecciones (lipopolisacáridos)

• Procesos inflamatorios (citoquinas)

• Sobrecarga de Fe

• Anemia

• Hipoxia

Inducida por: Suprimida por:

Variaciones en los niveles de hepcidina y patologías asociadas

↑ hepcidina → ↓ absorción y sideremia, ↑ de la captación por los macrófagos→ anemia inflamatoria

↓hepcidina→ ↑ absorción y ↑ liberación por los macrófagos → hemocromatosis

Weiss, G. et al. N Eng J Med 2005; 352:1011-23

ANEMIA DE ENFERME-DAD CRÓNICA

Patogénesis

Expectativas a futuro

• Derivados de la hepcidina pueden llegar a usarse en tratamientos terapéuticos para la hemocromatosis.

• Se está buscando algún antagonista de la hepcidina para utilizar como tratamiento enla anemia de procesos crónicos.

Aspectos considerados en el sistema de calidad en hematología

• Preanalítica

Toma de muestras

Almacenamiento

Identificación

Integridad

Aspectos considerados en el sistema de calidad en hematología

• Analítica

Imprecisión

Control de calidad interno

Evaluación externa de calidad

• Post-analítica

Criterios de revisión

Calidad del informe

Recomendaciones para el tiempo de almacenamiento máximo aceptable

(h) en sangre anticoagulada c/ EDTA

Prueba Temperatura ambiente Refrigerado (18 – 22 ºC) (2 – 6 ºC)

Extendido de sangre 2 – 8 12– 24

Rto. completo de sangre 6 24

Recuento diferencial 6 24

Reticulocitos 6 72

Tipos de error Terminología

Precisión Error aleatorio Desviación

estándar

Exactitud Error total Incertidumbre

Error sistemático

Características del desempeño

Expresión de características del desempeño analítico

(bias)Veracidad

Procedimiento de referencia primario de medición

Unidad SI (definición)

Calibrador primario

Procedimiento de medición del fabricante

Procedimiento de medidas de rutina del usuario final

Resultado

Cadena jerárquica de calibración y trazabilidad metrológica

Calibrador de trabajo del fabricante

Procedimiento de referencia secundario de medición

Procedimiento de medición seleccionado del fabricante

Calibrador secundario

Productos calibrador del fabricante

Resultado de la muestra

Procedimiento de referencia primaria de la medidaCalibrador de trabajo del

fabricante

Determinación de la prueba en instrumentos standard

Procedimiento de medidas de rutinadel usuario final

Método de referencia ICSH para la enumeración de RBC y WBC

Sangre humana fresca

Productos calibrador del fabricante

CBC automatizado

Resultado

Contador seleccionado

Muestras de rutina

Sangre entera con EDTA

Recuento de

Cadena de trazabilidad en la calibración del recuento de glóbulos rojos

Procedimiento de medida establecido por el fabricante

Metas analíticas (CV%) basadas en la variación biológica intraindividuo

1,21,32,16,73,91,10,80,85,47,010,9

HemoglobinaHematocritoRecuento de glóbulos rojosRecuento de glóbulos blancosRecuento de plaquetasVolumen corpuscular medioHemoglobina corpuscular mediaConcentración corpuscular media de hemoglobinaRecuento de linfocitosRecuento de monocitosRecuento de granulocitos

MetaAnalito

s/ C. Fraser

Metas de imprecisión basadas en varios modelos

3.3 – 3.9

5.2 – 7.7

0.8 – 1.7

0.8 – 1.5

0.1 – 0.6

1.3 – 3.3

5.0 – 11.6

4.9 – 7.0

4.8 – 8.2

4.2 – 13.1

3.6 – 12.7

1.4 – 10.0

1.6 – 2.7

0.5 – 1.3

0.6 – 1.2

0.2 – 0.6

1.9 – 3.2

1.7 – 2.9

2.2 – 3.8

4.5 – 10.0

10.1 – 18.5

20.9 – 27.7

1.0 – 13.9

Leucocitos (x 109/1)

Eritrocitos (x 1012/1)

Hemoglobina (g/dl)

Volumen corpuscular medio (fL)

Plaquetas (x 109/1)

Neutrófilos (x 109/1)

Linfocitos (x 109/1)

Monocitos (x 109/1)

Eosinófilos (x 109/1)

Basófilos (x 109/1)

Reticulocitos (x 109/1)

Opinión clínica CV%

Variabilidad biol. intra CV%

Estado del arte CV%ª

Parámetros

ª Datos del grupo de estudio en Hematología de la Sociedad Italiana de Laboratorio Clínico, s/ M. Buttarello

Desviación analítica deseable (%)<Doble

Población de pacientes

Estado del arte

Parámetros

12 – 14

2.0 – 3.4

2.0 – 3.0

0.5 – 1.0

4.0 – 5.0

14 – 22

6.0 – 14

9.0 – 20

8.0 – 20

7.5 – 25

4.9 – 5.1

1.2 – 2.5

1.2 – 2.2

0.7 – 0.8

2.7 – 3.8

6.5 – 7.5

3.0 – 4.7

3.5 – 5.3

7.1 – 13.9

Leucocitos (109/1)

Eritrocitos (1012/1)

Hemoglobina (g/dl)

Volumen corpuscular medio (fL)

Plaquetas (109/1)

Neutrófilos (109/1)

Linfocitos (109/1)

Monocitos (109/1)

Eosinófilos (109/1)

Basófilos (109/1)

Reticulocitos (109/1)

ª Los dos valores para cada fila son indicativos de dos niveles de decisión diferentes, s/ M. Buttarello

• Gracias por su atención

El laboratorio en las emergencias hematológicas

• Síndrome de hiperviscosidad

• Hemólisis aguda

• Trombocitopenia

• Neutropenia

Hiperviscosidad

Proteína plasm./albúmina - Electroforesis

Rto. GR/ hematocrito

Rto. trombocitos

Rto. GB

Diferencial

Mieloma múltiple

M. Waldenstroem

Policitemia vera

Trombocitemia esencial

Leucemia aguda

LaboratorioEnfermedad

Hemolisis aguda

Hemólisis autoinmune

Infección por transfusión

Intoxicación

Trombocitopenia

Rto. trombocitos/sangreRto. trombocitos/dímero D

Parámetros de hemólisis Sangre/Rto. trombocitosFragmentocitosRto. trombocitos

ITP autoinmuneTrombocitopenia-Reumatología-Medicamentos-Infección agregada-Infección (DIC)Púrpura TTSUHHIT

Neutropenia

Rto. diferencial GB

Rto. absoluto neutrófilos/ANC

Corpúsculos Howell-Jolly

Medicamentos

Enfermedad reumatol.

Quimioterapia

Esplenectomía

Avances en El Lab Oratorio

Documents

Lab Oratorio

Lab Oratorio Ssss

Lab Oratorio 00006

Lab Oratorio Genetic A

Lab Oratorio III

Lab Oratorio 06

Pre Lab Oratorio 6

Lab Oratorio Penal

4 Ta Lab Oratorio

Lab Oratorio SueLos

Lab Oratorio 17

Lab Oratorio 6

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Lab Oratorio 7

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Lab Oratorio 02

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