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Avances en el manejo de la EPOC

Dra Carmen Lisboa B.

Departamento de Enfermedades

Respiratorias. PUC.

Avances

• Conocimiento de prevalencia nacional

• Definición universal

• Enfermedad con compromiso sistémico

• Evaluación y manejo centrado en el paciente

• Rol de las exacerbaciones

• Nuevos tratamientos

• Medidas para evitar progresión

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Importancia de la EPOC

• Actualmente 4º causa de muerte en Estados

Unidos.

• Prevalencia en Chile 6,3 % en población

mayor de 40 años empleando criterios de

GOLD. ( Estudio Platino Chile).

• ¿Igual frecuencia de acuerdo al género ?

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

( EPOC). Definición ATS/ERS, 2004

• Entidad prevenible y tratable, caracterizada por

limitación del flujo aéreo (LFE) no

completamente reversible.

• La LFE es progresiva y asociada a una

respuesta inflamatoria anormal del pulmón a

partículas y gases nocivos, especialmente al

humo de cigarrillo

• Además de comprometer el pulmón produce

alteraciones sistémicas.

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Clasificación espirométrica de la

gravedad de la EPOC (ATS/ERS)

• Gravedad VEF1 / CVF VEF1 % T

• En riesgo >70 % ! 80

• Leve < 70 % ! 80

• Moderada < 70 % 50-80

• Grave < 70 % 30-50*

• Muy grave < 70 % < 30

Espirometría

• Diagnóstico y gravedad: VEF1/CVF y VEF1

• Requiere espirometría confiable

• Existen normas ATS /SER para la

realización de la espirometría

• Los resultados no son confiables si no se

siguen estas normas.

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Alteraciones histológicas en EPOC

Principales trastornosfuncionales en la EPOC

• Limitación del flujo espiratorio.

• Hiperinflación pulmonar

• Alteración del intercambio

gaseoso

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EPOC

ENFISEMA

" Retracción elástica

DAÑO BRONQUIOLAR

# Resistencias vías aéreas

LIMITACIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO

HIPERINFLACIÓN DINÁMICA

CI

EELV

CPT Ejercicio

VR

CV

Normal

EELV

CPT

CI

Ejercicio"

VR

CV

EPOC

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ELASTICA

UMBRAL

RESISTIVA

CARGA INSPIRATORIA

ZONA APOSICION

CURVATURA

FUERZA MUSCULAR

INSPIRATORIA

HIPERINFLACION PULMONAR

DEMANDA

VENTILATORIA

DISNEA

Diagnóstico de EPOC.

¿En quienes plantearlo?

Síntomas ( tos, expectoración, DISNEA).

• Exposición a factores de riesgo ( tabaco,

exposición a combustión de biomasa, inhalantes y

gases ocupacionales)

• VEF1/CVF <0,7 post broncodilatador o bajo el

límite inferior de lo normal.

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EPOC: Manifestaciones Clínicas

• Disnea de esfuerzos progresiva

• Disminución de la tolerancia al ejercicio

• Alteración de la calidad de vida

• Insuficiencia respiratoria

• Hipertensión pulmonar

• Corazón pulmonar crónico

• Exacerbaciones frecuentes.

• Mortalidad precoz.

EPOC

Función Pulmonar

- VEF1

- CI

- Gases Arteriales

Síntomas

- Disnea

* MRC

* TDI Ejercicio

- Carga máx. de ejercicio

- 6MWD

Calidad de Vida

- SGRQ

- CRDQ

Nutrición

- IMC

Exacerbaciones

- Número

- Gravedad

Co- morbilidades

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Variables asociadas a mortalidad en EPOC

• VEF1 Post broncodilatador

• Disnea

• Capacidad de Ejercicio

• Compromiso nutricional

• Hiperinflación pulmonar

• Calidad de vida

• Insuficiencia respiratoria

• Hipertensión pulmonar

• Exacerbaciones

• Co-morbilidades

Escala de disnea MMRC

• Grado 0: Sin disnea, excepto con ejerciciosextenuantes.

• Grado 1: Disnea al caminar rápido o subir unapendiente.

• Grado 2: Camina más lento que sus pares o tieneque detenerse por disnea al caminar a su propio pasoen plano.

• Grado 3: Se detiene por disnea al caminar 100metros o a los pocos minutos de caminar en plano.

• Grado 4: Tiene demasiada disnea como para salir desu casa o la tiene al vestirse o desvestirse.

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Disnea como predictor de mortalidad

K. Nishimura et al. CHEST 2002

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Pinto-Plata et al. Eur Respir J. 2004

Caminata en 6 minutos y Mortalidad en EPOC

Índice multidimensional BODE

Este índice incluye los siguientes componentes:

• IMC (body mass index): B

• VEF1 (obstrucción bronquial): O

• Disnea (escala modificada MRC): D

• Ejercicio (caminata en 6 minutos): E

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Celli, B et al NEJM 2004

Metas del tratamiento en EPOC

• Prevenir progresión de la enfermedad.

• Aliviar los síntomas.

• Mejorar la tolerancia al ejercicio.

• Mejorar la calidad de vida

• Prevenir y tratar complicaciones y

exacerbaciones.

• Reducir mortalidad.

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2,0

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sustained quitters Intermittent quitters Continuous smokers

Years

FE

V1 (

L)

La suspensión del tabaco disminuyeel deterioro

Lung Health Study

Anthonisen et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675_679

Tratamiento farmacológico• _2 acción corta (salbutamol)

• Anticolinérgico de acción corta (Bromuro de ipratropio)

• _2 de acción prolongada (LABA) (Salmeterol)

• Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio)

• Corticoides Inhalados + (LABA) ( Salmeterol +Fluticasona; Budesonida +Formoterol)

• Teofilina

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Evaluación de las medidas terapeúticas

• Sobre VEF1

• Hiperinflación

• Disnea

• Ejercicio

• Calidad de vida

• Reducción de exacerbaciones

• Hospitalizaciones

• Mortalidad

Efecto de broncodilatadores sobreresultados centrados en pacientes

5/54/45/6Tiotropio9

6/6-5/5

LABA/

Cort.Inhalatorios

6

4/110/34/8LABA15

Calidad

de VidaEjercicioDisneaFármacoNº

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Cambios clinicamente importantes en calidad de vida

E. Wouters Proc Am Thorac Soc 2006

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Efecto del tiotropio sobre la disnea enpacientes EPOC nunca tratados

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

Tiotropium (n=113) Placebo (n=76)

Day

TD

I F

ocal

sco

re

*

**

50 92 176 260 344

*P<0.05 versus placebo Adams, Anzueto and Kesten. Resp. Med 2006

Terapias no farmacológicas

• Rehabilitación pulmonar

• Nutrición

• Entrenamiento muscular inspiratorio

• Cirugía de reducción de volumen

• Transplante pulmonar

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La rehabilitación pulmonar disminuye lamortalidad en EPOC

C. Cote Eur.Respir J. 2005

8

12

16

20

24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Tiotrópio

Placebo

* * Rehabilitación

Fármaco do estudo

16%

5,35 min(32%) 6,60 min

(42%)

Tiempo deendurance

Semanas de tratamiento

Efecto del tiotropio en ejercicio

*p < 0,05 Casaburi et al. Chest 2005;127:809-817

(min)

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$ 6MWD (m)

-100 -50 0 50 100 150

Ramirez-Sarmiento et al

Sánchez-Riera et al

Scherer et al

Lisboa et al

Lisboa et al

Control groupTrained patients

MCSD54 m

Respuesta a entrenamiento muscular inspiratorio

*

*

*

Exacerbaciones

• Definición: empeoramiento sostenido de lossíntomas basales del paciente (disnea, tos oesputo) más allá de la variación diaria, deaparición aguda y que requiere de tratamientoadicional.

• Consecuencias: deterioro de la calidad devida, alta morbilidad y mortalidad, costoselevados en salud, progresión de laenfermedad.

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Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;60:925

No exacerbations

% 2 exacerbations

! 3 exacerbations

p < 0.0001p < 0.0002

p = 0.069

Exacerbaciones aumentan mortalidad

0

0.5

1

PLA SAL F SALF

* p< 0,001 vs PLA

** *

0.460.500.54

0.76

Núm

ero

/pac

iente

/ano

Calverley. Lancet 2003;361:449

Efecto de salmeterol/fluticasona en exacerbaciones

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20

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

All exacerbations Moderate & severe exacerbations

Exa

cerb

atio

ns/y

ear

Tiotropium (n=497)Placebo (n=506)

34% reduction*

35% reduction*

*p<0.01Dusser et al. Eur Respir J 2006;27:547-555

Efecto del tiotropio sobre númerode exacerbaciones.

CONCLUSIONES

• La EPOC altera diferentes aspectos clínicos y

funcionales y no solo el VEF1

• Estos aspectos determinan cambios en calidad de

vida y en pronóstico

• Estos aspectos o variables son fáciles de medir

• Son susceptibles de intervenciones evaluables

• Las intervenciones producen cambios en los índices

que se traducen en mejoría clínica, de la calidad de

vida y en el pronóstico.