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“AVULSIÓN EN DENTICIÓN PRIMARIA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
DONNA CECILIA GONZÁLEZ LUGO
Lima – Perú
2010
UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Guido Perona Miguel De Priego
SECRETARIA : Dra. Martha Flores Moreno
ASESORA : Dra. María Elena Díaz Pizán
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 8 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO : APROBADA
A Dios
A mis padres
A mi hermana
AGRADECIMIENTOS
• A la Dra. María Elena Díaz, por el tiempo, dedicación, exigencia y amistad
brindada.
• Al Dr. Guido Perona, por su amistad y apoyo incondicional.
RESUMEN
La avulsión dentaria es la completa desarticulación del diente de su alveolo, siendo la
injuria dental más severa. Su prevalencia en dentición primaria se encuentra en un rango
del 1% al 18% siendo la causa más frecuente la caída. Existen factores predisponentes que
generan mayor probabilidad de sufrir avulsión, como: mordidas abiertas, nivel
socioeconómico, grado de instrucción de la madre, entre otros. Ante un traumatismo dental,
como es el caso de las avulsiones, es necesario seguir el protocolo de manejo con el
llenado adecuado de historia clínica completa, el examen extraoral e intraoral y los
exámenes radiográficos correspondientes. La mayoría de autores indican que el reimplante
dental de un diente primario, no debería ser realizado por la posibilidad de generar daños en
el diente sucesor permanente. Sin embargo, algunos casos reportados indican que si se
presentan las condiciones favorables el reimplante debería ser considerado como un
tratamiento en casos muy específicos. Por ello, debemos evaluar riesgo-beneficio para
obtener el mejor pronóstico de cada caso y no arriesgar la buena formación y desarrollo del
diente permanente.
Palabras claves: traumatismo dental / avulsión de diente / diente primario.
LISTA DE ABREVIATURAS
1. OMS : Organización Mundial de la Salud
2. ED: Esmalte y dentina
3. EDC: Esmalte, dentina y cemento
4. FDI: Federación Dental Internacional
5. UFSC: Universidad Federal de Santa Catarina
6. HBSS: Solución salina balanceada de Hank.
7. EVA : Acetato de vinil etileno
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Tipos de traumatismos dentales según edad . 3
Tabla 2. Distribución de injurias dentales por tipos de trauma en el 14
tejido duro y tejido periodontal en ambas denticiones.
Tabla 3. Frecuencia de injurias dentales en infantes de 0-3 años de edad. 15
Tabla 4. Distribución de los niños de acuerdo al factor etiológico de 16
las injurias dentales traumáticas y la edad.
Tabla 5. Número de niños que experimentaron injurias dentales con 17
desplazamiento, según género.
Tabla 6. Dientes avulsionados con mayor frecuencia en dentición primaria . 19
Tabla 7. Prevalencia de Injurias en dentición primaria relacionadas a sellado 22
labial, caries dental, nivel socioeconómico y grado de instrucción
de la madre.
Tabla 8. Lista de puntos para la exploración tras un traumatismo en la región 26
bucal.
Tabla 9. Avulsión en dentición primaria y permanente. Experiencia 28
profesional de odontólogos en Caruaru (Pernambuco- Brazil).
Tabla 10. Reporte de casos de incisivos primarios reimplantados. 30
Resumen de diversos estudios.
Tabla 11. Reimplantación de dientes primarios después de injurias 32
Estudio realizado en Japón.
Tabla 12. Condición de los dientes reimplantados y su pronóstico. 33
Estudio realizado en Japón.
Tabla 13. Medios de almacenamiento, características químico-físicas, 40
tiempo de almacenamiento y desventajas.
Tabla 14. Eventos histológicos según medios de almacenamiento. 43
Tabla15. Tipos de leche, características físico-químicas y tiempo de 44
almacenamiento óptimo para el reimplante.
Tabla 16. Clasificación etiopatogénica de las lesiones de los gérmenes 48
dentales en desarrollo.
Tabla 17. Disturbios en el desarrollo del diente permanente, de acuerdo a la 49
edad del niño cuando ocurrió la injuria.
INDICE DE GRÁFICOS
Pág.
Gráfico 1. Porcentajes de las injurias según el tipo de diente traumatizados. 3
Gráfico 2. Injurias en dientes primarios en niños noruegos. 4
Gráfico3. Accidentes dentales relacionados con la edad y el sexo en niños 5
noruegos.
Gráfico 4. Traumas dentales en pacientes según sexo y edad. 6
Gráfico 5. Injurias dentales traumáticas según lugar de ocurrencia en niños 7
de 0 a 7 años de edad.
Gráfico 6. Frecuencia de accidentes durante el día. 7
Gráfico 7. Causas de las Injurias Dentales Traumáticas según edad. 18
Gráfico 8. Número de dientes avulsionados en una injuria en prescolares 19
koreanos.
Gráfico 9. Lesiones traumáticas según el tipo de diente en la dentición 20
primaria en el maxilar superior.
Gráfico 10. Características de los medios de almacenamiento para dientes 40
avulsionados.
Gráfico 11. Porcentaje de células apoptósicas en diferentes medios de 42
almacenamiento, a temperatura ambiente y en frío.
Gráfico 12. Viabilidad de las células del ligamento periodontal en diferentes 43
medios de almacenamiento.
Gráfico 13. Riesgo de desarrollo de disturbios en la dentición permanente de 46
acuerdo al tipo de trauma.
Gráfico 14. Riesgo de desarrollo de disturbios en la dentición permanente de 46
acuerdo a la edad del paciente.
Gráfico 15. Desarrollo de disturbios en el sucesor permanente relacionado 50
con la edad al momento de la injuria.
Gráfico16. Distribución (%) del conocimiento sobre avulsión y reimplantación, 54
antes y después de la lectura de intervención.
Gráfico 17. Distribución (%) del conocimiento acerca de avulsión de dientes 54
primarios y permanentes antes y después de la intervención.
Gráfico 18. Distribución (%) del nivel de conocimiento respecto a la limpieza 55
del diente avulsionado antes y después de la intervención.
Gráfico19. Distribución (%) del nivel de conocimiento respecto al tiempo fuera 55
de boca para ser reimplantado un diente, antes y después de la
intervención.
Gráfico 20. Distribución (%) del nivel de conocimiento en relación al 56
medio de almacenamiento, antes y después de la intervención.
INDICE DE FIGURAS
Pág.
Fig. 1. Niño con traumatismo maxilofacial. 2
Fig. 2. Clasificación de las injurias dentales. 10
Fig. 3. Subluxación de los incisivos derechos superiores, con 11
desplazamiento mínimo.
Fig. 4. Luxación palatina de los incisivos superiores que da lugar a una 11
interferencia oclusal.
Fig. 5. Luxación extrusiva de los incisivos derechos superiores primarios. 11
Fig. 6. Luxación extrusiva de todos los dientes anteriores superiores con 11
desprendimiento gingival y pérdida de placa labial.
Fig. 7. Luxación intrusiva del incisivo superior derecho de un niño de 12 meses. 11
Fig.8. Avulsión pza. 61. 11
Fig. 9. Avulsión pza. 51. 12
Fig.10. Avulsión de múltiples pzas. dentarias. 12
Fig.11. Mecanismo de avulsión. 12
Fig. 12. Caída de niño por montar bicicleta. 15
Fig. 13. Paciente traumatizado en centro hospitalario. 23
Fig.14. Niño tomándose radiografía periapical. 25 Fig. 15. Relación anatómica entre la dentición primaria y sus sucesores 45
permanentes.
Fig. 16. Relación anatómica entre el diente primario y el germen del diente 47
permanente.
.
Fig. 17. Alteración en la mineralización como consecuencia de un trauma 50
en la dentición primaria.
Fig. 18. Origen de las hipoplasias por traumatismos dentales. 51
Fig. 19. Corona de pieza permanente deformada por traumatismo dental 51
Fig. 20. Diente en forma de hoz. 52
Fig. 21. Radiografías del paciente, identificándose una corona en forma de hoz. 52
Fig. 22. Diseño del protector bucal 58
Fig. 23. Tipos de protectores bucales 58
INDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCION 1
II. MARCO TEÓRICO 2
II 1. TRAUMA DENTAL EN EL NIÑO Y SU CLASIFICACIÓN 2
II 2. AVULSIÓN: DEFINICIÓN 12
II 3. AVULSIÓN EN LA DENTICIÓN PRIMARIA 15
II 3.1. ETIOLOGÍA 15
II 3.2. EPIDEMIOLOGÍA 17
II 3.3. FACTORES PREDISPONENTES 21
II 4. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AVULSIÓN DENTARIA 23
II 5. TRATAMIENTO 27
II 6. CONTROVERSIA REIMPLANTAR O NO 29
II 6.1. RAZONES PARA LA REIMPLANTACIÓN 34
DE UN DIENTE PRIMARIO
II 6.2. BENEFICIOS DE LA REIMPLANTACIÓN 34
II 6.3. RIESGOS DE LA REIMPLANTACIÓN 35
II 6.4. CONSIDERACIONES PARA OPTAR POR EL 36
REIMPLANTE DENTARIO DE UNA PIEZA PRIMARIA
II 7. ÉXITO O FRACASOS DE REIMPLANTES DE PIEZAS PRIMARIAS 37
II 7.1. MEDIOS DE ALMACENAMIENTO 39
II 8. SECUELAS EN LA DENTICIÓN PERMANENTE 45
II 9. PREVENCIÓN 53
III. CONCLUSIONES 59
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 61
1
I. INTRODUCCIÓN
La avulsión dental es considera una injuria muy severa y compleja, debido a que el
impacto es de tal magnitud que provoca la expulsión del diente fuera del alveolo y
además involucra daños en varios tejidos dentales tales como: la gingiva, el ligamento
periodontal y la pulpa.
Asimismo, la avulsión de dientes primarios, representa del 7% al 13% de todas las
lesiones de la dentición primaria. Afecta principalmente a los incisivos centrales
primarios y es considerada más severa cuando ocurre a edades tempranas, en especial en
niños menores de 4 años de edad debido a que existe una cercanía entre el diente primario
y el germen del sucesor , provocando secuelas en los dientes permanentes tales como:
hipoplasias, dilaceraciones, deformación de coronas, entre otros.
En la literatura hay muy poca información sobre avulsión en dentición primaria en
comparación con avulsión en dentición permanente. Por lo tanto, la siguiente monografía
se ha elaborado con el objetivo de profundizar en el tema, haciendo mención sobre: su
etiología, epidemiología, factores predisponentes, protocolo de manejo, tratamiento,
pronóstico, secuelas y prevención.
Todos estos ítems nos darán una idea global de cómo debemos diagnosticar y tratar a
nuestros pacientes cuando acudan con un traumatismo a la consulta dental. A pesar de
existir mucha información científica que afirma que un diente avulsionado no debe ser
reimplantado. Sin embargo, existen escuelas que bajo determinadas condiciones
consideran que un diente primario avulsionado puede ser reimplantado.
2
II. MARCO TEÓRICO
II 1. TRAUMA DENTAL EN EL NIÑO Y SU CLASIFICACIÓN
Fig. 1. Niño con traumatismo maxilofacial
febrero 2010)2
.
El trauma en la cavidad oral representa el 5% de todas las injurias por el cual las personas
requieren tratamiento, afectando los dientes y el proceso alveolar (1) (Fig.1). Estudios
epidemiológicos muestran que la prevalencia de trauma dental esta en un rango de 10.5%
al 41.6% en la dentición primaria y de 10.5 % al 18% en la dentición permanente (3).
Asimismo, los traumas dentales son el segundo motivo de consulta después de la caries
dental y son un problema de la salud pública no porque su prevalencia sea alta sino por
las secuelas que ocasiona en el germen dentario a consecuencia del incremento de la
violencia, los accidentes de tránsito y la participación de niños en deportes de alto riesgo
(3-5), haciendo que en las últimas décadas su frecuencia aumente especialmente en los
preescolares (1).
Durante la dentición primaria los traumatismos más comunes son las concusiones,
subluxaciones y luxaciones, mientras que en la dentición permanente hay un predominio
por las fracturas coronarias no complicadas (6).
Los traumatismos en la dentición primaria ocurren en un 98% en el maxilar superior y los
incisivos centrales superiores son los más afectados (7). El estudio realizado por Skaare y
Jacobsen en niños noruegos (2005), demostró que los incisivos centrales superiores
fueron las piezas más afectadas en el 92% de los casos (8) (Gráfico 7).
(Tomado de http://alfredocarlosgarcia.blogspot.com/2009/07/traumatismo-maxilofacial-pediatrico.html. (citado 12/02/10)2.
3
Gráfico 1. Porcentajes de las injurias según el tipo de diente traumatizados
(Tomado de Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children
(1-8 years). Dent Traumatol 2005; 21: 315-319)8
.
Por otra parte, las injurias que se presentan con mayor frecuencia en la dentición primaria
afectan en su mayoría al tejido periodontal representando un 85% de todos los tipos de
injurias en boca (7) (Tabla 1).
Tabla 1. Tipos de traumatismos dentales según edad
Edad (meses)
6 --12 13--24 25—36 Tipo de Injuria n n n n (%) Injurias de tejido duro 2 11 9 22 (15) Infracción de la corona 2 3 2 7 (4.7) Fractura coronaria no complicada
7 5 12 (8)
Fractura coronaria complicada
1 1 2 (1.4) Fractura corono raíz no complicada
1 1 (0.7)
Fractura corono raíz complicada Fractura de la raíz Injurias del tejido periodontal 20 67 41 128 (85) Concusión 2 10 4 16 (10.7) Subluxación 13 38 15 66 (44.0) Luxación Lateral 2 9 5 16 (10.7) Luxación intrusiva 3 7 4 14 (9.3) Luxación extrusiva
3 4 7 (4.7)
Exarticulación (Avulsión)
9 9 (6.0) Total 22 78 50 150 (100)
(Tomado de Avsar A, Topaloglu B. Traumatic tooth injuries to primary teeth of children aged 0-3 years.
Dent Traumatol 2009; 25: 323-327)7.
020406080
100
Incisivos Centrales
Superiores
Incisivos Laterales
Superiores
Incisivos Centrales Inferiores
Incisivos Laterales Inferiores
Caninos %%%
Tipo de diente
4
Otro estudio con resultados similares, menciona que un 81% afectan al tejido periodontal,
con un 59% de injurias sin desplazamiento y un 22% de injurias con desplazamiento (8)
(Gráfico 2).
Gráfico 2. Injurias en dientes primarios en niños noruegos
(Tomado de Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years).
Dent Traumatol 2005; 21: 315-319)8
.
En cuanto a la epidemiología, la incidencia de injurias traumáticas en dentición primaria
se ha observado que en su mayoría sucede en niños de 1 a 3 años de edad, debido al poco
desarrollo del sistema locomotor y además porque a esta edad ellos empiezan a
movilizarse por sí mismos, explorando el medio que los rodea donde: caminan solos,
empiezan a subir escaleras y corren. De esta manera, la falta de coordinación y el poco
equilibrio durante los primeros años de vida son los causantes de producir traumatismos
bucofaciales (1, 7, 9, 10).
Las injurias traumáticas de la dentición primaria producen también serios problemas que
afectan directa o indirectamente la vida del niño, afectando su apariencia, el lenguaje y la
posición de los dientes, produciendo además problemas funcionales, estéticos,
psicológicos y sociales (1). Asimismo, Avsar y Topaloglu 7
Por tanto, las injurias que ocurren durante la etapa de 0 a 3 años de edad son muy
importantes porque generan muchas secuelas en el desarrollo de los dientes permanentes,
consideraron que estos
traumatismos pueden afectar el desarrollo del tercio medio facial y generar hábitos
inadecuados en la cavidad bucal.
59%22%
13%6%
Injurias del tejido periodontal sin desplazamiento (59%)
Injurias del tejido periodontal con desplazamiento (22%)
Injurias de los tejidos dentales duros (13%)
Signo no visible en el diente (6%)
5
debido a que hasta esta edad los dientes no han completado su mineralización, pudiendo
presentar cambios en su morfología (7).
Si hablamos de género, los varones presentan mayor historial de trauma debido a que
tienen un tipo de juego más agresivo, su comportamiento presenta mayor violencia y los
deportes que practican son de contacto brusco (1). El Gráfico 3, muestra mayor incidencia
de trauma en niños comparado con niñas, observándose un 75% de injurias durante los
2.5 a 5.5 años de edad, siendo la edad pico a los 3.5 años de edad (8).
Gráfico 3. Accidentes dentales relacionados con la edad y el sexo en niños noruegos.
(Tomado de Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years).
Dent Traumatol 2005; 21: 315-319)8
.
En otro estudio realizado por Choi y col.1 (2010), sobre la relación entre trauma dental y
género, se observó una proporción de 1/ 1.6 entre niñas y niños. Sin embargo, otro
estudio indica que no se encontró diferencia significativa entre ambos sexos
(11).Adicionalmente, otro estudio epidemiológico mostró que aproximadamente el 30%
de todos los niños menores de 7 años han sufrido injurias en uno o más de sus incisivos
0
5
10
15
20
25
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8
Niños
Niñas
Núm
ero
de n
iños
Edad en años
Núm
ero
de n
iños
Edad en años
6
primarios (12). El siguiente gráfico muestra que en la dentición primaria hay mayor
incidencia de traumatismos en niños que en niñas entre 1 a 5 años de edad (13) (Gráfico
4).
Gráfico 4. Traumas dentales en pacientes según sexo y edad.
(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.
1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 292)13
.
La mayoría de autores coindicen que la edad promedio donde ocurren los traumatismos
dentoalveolares con mayor frecuencia es entre los 3 a 5 años de edad. Por ejemplo, Jorge
y col.11 mencionaron que un 41.6% está representado por los niños de 1 a 3 años de edad.
Ferreira y col.5 demostraron que en Brasil el 30% de trauma dental en dientes primarios
está representado por niños de 1-5 años de edad. Cardoso y Rocha 14 mencionaron que el
rango con mayor predominio se da entre los 0 a 4 años de edad, mientras que Van y col.,
y Weiger y Heuchert13,16
El factor etiológico más común es la caída por accidente en todas las edades
representando el 63%.Y el lugar de mayor incidencia fue la casa con un 48,8%, seguido
de la calle, el colegio o jardín (1, 8, 16) (Gráfico 5).
mencionaron que la gran mayoría de injurias ocurren entre los 2
y 4 años de edad.
0
50
100
150
200
250
300
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Niñas
Niños
TotalNº
de a
ccid
ente
s
7
Gráfico 5. Injurias dentales traumáticas según lugar de ocurrencia en niños de 0 a 7 años de edad.
Tomado de Choi SC, Park JH, Pae A, Kim JR. Retrospective study on traumatic dental injuries in preschool children
at Kyung Hee Dental Hospital, Seoul, South Korea. Dent Traumatol 2010; 26: 70-75)1
.
En cuanto al momento, Van y col.13
refieren que durante las 2 a 6 de la tarde se
presentaron la mayor parte de los traumatismos encontrándose en ese horario el 88.5 % de
todos los casos en su población estudiada (Gráfico 6).
Gráfico 6. Frecuencia de accidentes durante el día
(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.
1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 292)13
.
0
20
40
60
80
100
120
0--1 1--2 2--3 3--4 4--5 5--6 6--7
Desconocido
Otros
Colegio
Calle
Casa
EDAD
Nº
DE N
IÑO
S
0102030405060708090
100
00--06 06--12 12--14 14--18 18--24 Núm
ero
de a
ccid
ente
s po
r hor
a
hora
8
Todos los datos antes mencionados nos dan una idea general del traumatismo en
dentición primaria. Sin embargo, es necesario contar con el conocimiento sobre la
clasificación de todas estas injurias que afectan a nuestros niños para que de esta manera
podamos identificar la necesidad del tipo de tratamiento con un acertado diagnóstico. Por
ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone la clasificación de Andreasen,
como la clasificación oficial de las instituciones de salud bucal (10) (Fig. 2).
9
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS
A.
Lesiones a los tejidos duros y la pulpa
a. Infracción del esmalte: línea de fractura en el esmalte sin pérdida de
sustancia dental.
b. Fractura del esmalte-dentina: pérdida de sustancia dental, afectando el
esmalte ó la dentina sin involucrar la pulpa.
c. Fractura coronal no complicada: fractura que compromete esmalte y dentina
y sin exposición de la pulpa.
d. Fractura corono raíz no complicada: fractura que compromete esmalte,
dentina y cemento.
e. Fractura corono raíz complicada: fractura que compromete esmalte, dentina,
cemento y pulpa.
f. Fractura radicular: fractura que compromete dentina, cemento y pulpa.
Subdividida como apical, media y coronal según su ubicación.
B.
Lesiones a los tejidos periodontales
a. Concusión: trauma sin desplazamiento o movilidad anormal pero con
reacción marcada a la percusión.
b. Subluxación: lesión a los tejidos de soporte con movilidad anormal pero sin
desplazamiento. (Fig. 3)
c. Luxación extrusiva (avulsión parcial): desplazamiento parcial del diente
fuera del alveolo. (Fig. 5,6)
d. Luxación lateral: desplazamiento del diente fuera de la dirección axial, con
fractura o conminución del hueso alveolar.
e. Luxación intrusiva: desplazamiento del diente dentro del hueso alveolar,
acompañado de conminución o fractura del hueso alveolar. (Fig. 4, 7)
f. Avulsión: desplazamiento total del diente fuera de su alveolo. (Fig. 8)
10
C.
Lesiones al hueso de soporte
a. Conminución del hueso alveolar del maxilar superior o inferior:
aplastamiento y compresión del hueso alveolar. Se observa en luxaciones
intrusivas y luxaciones laterales.
b. Fractura de la pared del hueso alveolar del maxilar superior o inferior:
fractura confinada a la pared labial o lingual del alveolo.
c. Fractura del proceso alveolar del maxilar superior o inferior: fractura del
proceso alveolar que puede o no comprometer los procesos alveolares.
d. Fractura de la mandíbula o del maxilar, puede o no afectar al alveolo
Figura 2. Clasificación de las injurias dentales
(Tomado de Tsukiboshi M. Plan de tratamiento para dientes
traumatizados. 1 ra ed. Venezuela: Amolca; 2002)17
.
11
Fig. 3. Subluxación de los incisivos derechos superiores, con desplazamiento mínimo.
(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.
Fig. 4. Luxación palatina de los incisivos superiores que da lugar a una interferencia oclusal.
(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.
Fig. 6. Luxación extrusiva de todos los dientes anteriores superiores con desprendimiento gingival y pérdida de placa labial.
(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.
Fig. 8. Avulsión pza. 61
(Tomado de Paredes-Martínez ER, Díaz – Pizán ME. Avulsión en la dentición decidua: ¿Reimplantar o no?. Rev. Estomatol Herediana. 2009; 19 (1): 63-65)6.
Fig. 7. Luxación intrusiva del incisivo superior derecho de un niño de 12 meses.
(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.
Fig. 5. Luxación extrusiva de los incisivos derechos superiores primarios
Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.
12
II.2. AVULSIÓN: DEFINICIÓN
La avulsión es la completa desarticulación de uno o más dientes de su alveolo por un
periodo de tiempo (Fig. 9,10), siendo considerada como el trauma dental más severo (6,
8, 19, 20), debido a que la fuerza que causa el impacto es de tal magnitud que lo remueve
completamente de su posición original en el alveolo generando una lesión en el ligamento
periodontal, la gingiva y la ruptura del paquete vasculonervioso, afectando tanto a niños
como adolescentes (6, 21, 22). Generalmente los impactos frontales producen la avulsión
con un subsecuente daño en la pulpa y ligamento periodontal (Fig.11).
Fig. 11. Mecanismo de avulsión
(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic
Injuries to the teeth. 2da ed. St. Louis: Mosby editors; 2000)23.
Fig. 10. Avulsión de múltiples pzas. dentarias
(Tomado de Paredes-Martínez ER, Díaz-Pizán ME. Avulsión en la dentición decidua: ¿Reimplantar o no?. Rev. Estomatol Herediana . 2009; 19 (1): 63-65)6.
Fig. 9. Avulsión pza. 51
(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.
13
La avulsión es también considerada como el segundo tipo de trauma dental más común
seguido de la intrusión (20), la cual afecta emocionalmente a los padres y al paciente,
especialmente cuando se trata de un diente permanente (3, 15, 24).
Para muchos autores es un tipo de injuria compleja debido a que afecta múltiples tejidos
tales como: esmalte, dentina, ligamento periodontal, hueso alveolar, cemento, gingiva y
pulpa. Su prevalencia en la dentición primaria varía de acuerdo a la población estudiada
con un rango de 1% al 18%. Kinoshita y col.25 el año 2000 reportaron una prevalencia de
5% al 18% y Granville-García y col.3
el 2009 mencionaron que la prevalencia encontrada
por ellos fue del 1% al 16%.
Según la clasificación de la OMS modificada por Andreassen, este tipo de injuria se
clasifica dentro de las injurias de los tejidos periodontales. Sin embargo, estas pueden ir
acompañadas con fracturas del proceso alveolar y/o lesiones en tejidos blandos, en la
región facial y mucosa. Sus sinónimos son: dientes perdidos, exarticulación y
desplazamiento total de piezas dentarias (6).
En comparación con las avulsiones en dentición permanente, las avulsiones en dentición
primaria ocurren con mayor frecuencia debido a que el hueso alveolar y ligamento
periodontal son más elásticos y de menor tamaño en los niños (1, 10). Además, debido a
la reabsorción radicular progresiva, las raíces son más cortas favoreciendo que se
generen más avulsiones en lugar de fracturas coronarias que son muy comunes en dientes
permanentes (6-8). Asimismo, cabe mencionar, que los espacios interdentales y la
pequeña protrusión del eje axial del diente primario favorecen a que se produzca mayor
número de avulsiones en niños (25). De esta manera, las injurias en los tejidos de soporte
del hueso alveolar y del ligamento son 1.5 mayor que las injurias de los tejidos duros (1).
En niños de hasta dos años, la intrusión y la avulsión son los tipos de injurias dentales
más severas (9) debido a que están asociadas con alteraciones en el diente sucedáneo
permanente, tales como: hipoplasia, afectando sólo el esmalte o el esmalte y la dentina, la
hipocalcificación o las dilaceraciones de la corona y de la raíz (20,26).
14
El estudio retrospectivo realizado por Choi y col.1
en 1856 preescolares koreanos de 4
meses a 6 años en el 2010, demostró que el número de avulsiones es mayor en dentición
primaria en comparación con la dentición permanente (1) (Tabla 2).
Tabla 2. Distribución de injurias dentales por tipos de trauma en el
tejido duro y tejido periodontal en ambas denticiones
Dentición
Primaria Permanente Total
Tipo de Trauma n % n % n % Injurias del tejido duro dental y de la pulpa
Infracción del esmalte 14 1.1 0 0 14 1.1 Fractura del esmalte 437** 35 8 16.7 445 34.3 Fractura de ED sin exposición pulpar 172 13.8 22** 45.8 194 15 Fractura de ED con exposición pulpar 378** 30.3 11 22.9 389 30 Fractura de EDC sin exposición pulpar 24 1.9 1 2.1 25 1.9 Fractura de EDC con exposición pulpar 65 5.2 1 21.1 66 5.1 Fractura de la raíz 158 12.7 5 10.4 163 12.6 Total 1248 100 48 100 1296 100 Injurias del tejido periodontal
Concusión 362 19.2 14 19.2 376 19.2 Subluxación 641** 34 46** 63 687 35.1 Desplazamiento 329 17.5 6 8.2 335 17.1 Intrusión 278 14.7 1 1.4 279 14.2 Extrusión 63 3.3 0 0 63 3.2 Avulsión 212 11.2 6 8.2 218 11.1 Total 1885 100 73 100 1958 100
** P menor que 0.01 ; ED: Esmalte dentina; EDC: Esmalte dentina y cemento
(Tomado de Choi SC, Park JH, Pae A, Kim JR. Retrospective study on traumatic dental injuries in preschool children at
Kyung Hee Dental Hospital, Seoul, Seoul, South Korea. Dent Traumatol 2010; 26: 70-75)1
.
15
II 3. AVULSIÓN EN DENTICIÓN PRIMARIA
II 3.1. ETIOLOGÍA
La caída es el factor etiológico más común seguido de las colisiones con otros niños
(Tabla 3). Jorge y col.11
Tabla 3. Frecuencia de injurias dentales en infantes de 0-3 años de edad
demostraron que casi un tercio de la muestra presentó avulsión
dentaria debido a que se cayeron mientras jugaban, caminaban o sufrían caídas desde un
piso alto (Fig.12).
Tipo de accidente Porcentaje Caídas 29.9 Caída mientras juega 12.5 Caída mientras camina 10 Caída desde un lugar alto 7.3 Colisión 5.2 Colisión mientras juega 3.6 Colisión mientras camina 1.8
(Tomado de Jorge KO, Moysés SJ, Ferreira e Ferreira E, Ramos-Jorge ML, Pereira de Araújo Zarzar PM. Prevalence
and factors associated to dental trauma in infants 1-3 years of age. Dent Traumatol 2009; 25: 185-189)11
.
Fig. 12. Caída de niño por montar bicicleta
(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM.
Essentials of traumatic Injuries to the teeth. 2da ed.
St. Louis: Mosby editors; 2000.p.9.)23
16
Como otras causas podemos considerar a las agresiones físicas, actividades deportivas, y
accidentes automovilísticos (10,21), siendo estos dos últimos los que involucran la
pérdida de varios dientes (1). El estudio realizado por Avsar y Topaloglu7
Tabla 4. Distribución de los niños de acuerdo al factor etiológico de las injurias dentales traumáticas
y la edad
en el 2009
mostró que la caída es la causa más frecuente de todo traumatismo dentoalveolar, seguido
de los impactos con objetos (Tabla 4).
Edades (en meses) por grupo
6--12 13--18 19--24 25--30 Mayor de 30
Etiología n % n % n % n % n % Total
Caídas 12 (12.3) 19 (19.4) 18 (18.4) 10 (10.2) 13 (13.3) 72 (73.5) Golpe con objetos 2 (2.0) 4 (4.1) 4 (4.1) 2 (2.0) 2 (2.0) 14 (14.2) Accidentes de tránsito
1 (1.0) 1 (1.0)
Abuso infantil
1 (1.0)
1 (1.0) 0 (1.0) 2 (2.0) Desconocido 2 (2.0) 2 (2.0) 2 (2.0) 1 (1.0) 2 (2.0) 9 (9.2) Total 16 (16.3) 26 (26.5) 24 (24.4) 14 (14.2) 18 (18.4) 98 (100)
(Tomado de Avsar A, Topaloglu B. Traumatic tooth injuries to primary teeth of children aged 0-3 years.
Dent Traumatol 2009; 25: 323-327)7
.
17
II 3.2. EPIDEMIOLOGÍA
Las avulsiones representan del 7 al 13 % de todas las injurias de la dentición primaria
(6,12). En el estudio realizado por Skaare y Jacobsen8
Tabla 5. Número de niños que experimentaron injurias dentales con desplazamiento, según género.
el año 2005, los autores
mencionaron que el mayor número de casos de avulsión se presentaron en los niños a los
3.5 años de edad y en las niñas a los 5 años de edad. Como podemos observar en la tabla
5 las niñas presentan mayor número de avulsión que los niños en contraste con los otros
tipos de trauma.
Injurias severas periodontales Masculino Femenino
Nº de niños Niños %
Edad (meses)
Luxación extrusiva 7 4 11 4 63 Luxación lateral 17 13 30 11 48 Luxación intrusiva 13 7 20 7.5 38 Avulsión 6 11 17 6.5 53 Total 43 35 78 29
(Tomado de Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years).
Dent Traumatol 2005; 21: 315-319)8
.
Sin embargo, la frecuencia de sufrir avulsión dentaria es mínima ó casi nula a la edad de 0
a 1 año por lo que en la mayoría de estudios epidemiológicos no incluyen a este grupo.
(12).
Zamon y Kenny27 mencionaron que los dentistas y en especial los odontopediatras que
atienden a niños menores de 4 años presentan más probabilidades de atender casos de
avulsión dentaria. Y dentro de este grupo, los niños que tiene de 1 a 3 años de edad son
los que tienen mayor probabilidad de caerse, debido a que a esta edad empiezan a
caminar, correr y a descubrir el mundo que los rodea (1,14) (Gráfico 7).
18
Gráfico 7. Causas de las Injurias Dentales Traumáticas según edad.
(Tomado de Choi SC, Park JH, Pae A, Kim JR. Retrospective study on traumatic dental injuries in preschool
children at Kyung Hee Dental Hospital, Seoul, South Korea. Dent Traumatol 2010; 26: 70-75)1
.
Cuando ocurre una avulsión en la dentición primaria, la maxila es el área más afectada
representando un 89%. Siendo esta a su vez, 9 veces más afectada que la mandíbula (1).
En cuanto al tipo de diente más afectado, muchos estudios mencionan que los incisivos
centrales superiores son los de mayor prevalencia (1, 5, 6, 11, 28), seguidos de los
incisivos laterales primarios (10, 27).
Por lo tanto, los incisivos centrales primarios representan del 21 al 81% de los dientes con
mayor injuria durante el trauma dental (19). En muchos casos reportados, lo más
frecuente es que solamente un diente sea el lesionado (9, 20), aunque puede presentarse el
caso en que varios incisivos primarios estén comprometidos (6, 12, 19, 23, 27).
Por ejemplo, en un estudio realizado en 4238 niños daneses, 35 niños (0.8%) sufrieron
avulsión dentaria de uno o más dientes primarios haciendo un total de 44 dientes
avulsionados. De estos 35 niños, en 27 niños se avulsionaron 1 diente, en 7 niños se
avulsionaron 2 dientes y en solo un niño se avulsionó 3 dientes (12). Otro estudio
realizado en Korea del Sur menciona que muchas de las injurias involucran un diente
(47%), dos dientes (38%), 3 dientes (8%), 4 dientes (6%) y más de 5 dientes (1%) (1)
(Gráfico 8).
Porcentaje
19
Gráfico 8. Número de dientes avulsionados en una injuria en preescolares Koreanos.
(Tomado de Choi SC, Park JH, Pae A, Kim JR. Retrospective study on traumatic dental injuries
in preschool children at Kyung Hee Dental Hospital, Seoul, South Korea. Dent Traumatol 2010;
26: 70-75)
Los incisivos centrales superiores son los más afectados (89%). Sin embargo, existe
mucha controversia en cuanto al lado de mayor afectación. El estudio de Christophersen y
col.
1
12
Tabla 6. Dientes avulsionados con mayor frecuencia en dentición primaria
(2005), mencionó que el 41 % de los dientes avulsionados fueron representados por
el incisivo superior derecho (Tabla 6), teniendo este estudio similar resultado con los
reportes de Ravn (1975) y con los estudios de Andreasen and Andreasen.
Diente, Sistema F.D.I. 53 52 51 61 62 63 Nº 0 3 18 13 5 1 Nº 0 0 3 1 0 0 Diente, Sistema F.D.I. 83 82 81 71 72 73 F.D.I. Federación Dental Internacional
(Tomado de Christophersen P, Freund M, Harild L. Avulsion of primary teeth and
sequelae on permanent successors. Dent Traumatol 2005; 21:320-323)12
.
Sin embargo, Van y col.13 mencionan que el lado más afectado es el izquierdo, debido a
que cuando el niño cae, protege el lado derecho con la mano del mismo lado, dejando
desprotegido el lado izquierdo (Gráfico 9).
47%
38%
8%6% 1%
1 diente 2 dientes3 dientes 4 dientesmas de 5
20
Gráfico 9. Lesiones traumáticas según el tipo de diente en la dentición primaria en el maxilar
superior.
(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.
1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 290)13
.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Tejido de soporte del diente
Sustancia Dental
Porc
enta
je d
e di
ente
s
Tipo de diente
21
II 3.3. FACTORES PREDISPONENTES
Un factor que está relacionado directamente con la frecuencia de reportes de avulsiones
en dentición primaria es el nivel socioeconómico. El estudio de Ferreira y col.5 (2009),
mencionó que los niveles socioeconómicos bajo y alto son los más afectados.
Encontrándose que un 50.4% de los niños afectados provenían de familias que
mensualmente ganaban un salario mínimo, seguido de un 25.2% de niños provenientes
de familias que percibían 4 o más salarios mínimos. Este estudio coincide con el realizado
por Jamani and Fayyad, mencionado por Ferreira y col.5 que afirmó que las familias con
alto poder adquisitivo son más propensas a experimentar trauma dental, debido a que
tienen mayor acceso a deportes de extrema aventura tales como: piscinas, patines y
skateboards. Jorge y col.5
Otro factor predisponente es el grado de educación de la madre. Así, los niños de madres
con educación menor de 6 años tendrían mayor predisposición a sufrir traumas dentales
(11) (Tabla 7).
mencionaron que si bien es cierto que muchos estudios
demuestran una relación directa entre injurias dentales y nivel socioeconómico, no
obstante, todavía existen muchas asociaciones que necesitan ser clarificadas (11).
Finalmente, existen otros factores que pueden predisponer a presentar trauma. Por
ejemplo: overjet exagerado, mordidas abiertas, protrusión maxilar, caries dental e
incompetencia labial (10) (Tabla 7). Por ejemplo, un niño con overjet bastante exagerado
o mordida abierta está más propenso a sufrir trauma dental severo (7).
22
Tabla 7. Prevalencia de Injurias en dentición primaria relacionado a sellado labial,
caries dental, nivel socioeconómico y grado de instrucción de la madre
Injuria Dental No injuria dental
n (%) n (%) Valor de P* Sellado Labial
Adecuado 145 (39.2) 225 (60.8) Inadecuado 71 (48.0) 77 (52.0) 0.067
Total 216 (41.7) 302 (58.3) Caries dental
No 205 (42.8) 274 (57.2) Si 10 (27.8) 267 (2.2) 0.078
Total 215 (41.7) 300 (58.3) Nivel socioeconómico
1 56 (35.7) 101 (64.3) 2 156 (45.2) 189 (54.8) 0.045
Total 212 (42.2) 290 (57.8) Grado de instrucción de la madre
(años de estudio) 13-18 22 (51.2) 21 (48.8)
07--12 127 (36.2) 224 (63.8) 0--6 61 (56.5) 47 (43.5) 0.001
Total 210 (41.8) 292 (58.2) * Test Chi Cuadrado
(Tomado de Jorge KO, Moysés SJ, Ferreira e Ferreira E, Ramos-Jorge ML, Pereira de Araújo Zarzar PM.
Prevalence and factors associated to dental trauma in infants 1-3 years of age. Dent Traumatol 2009; 25:
185-189)11
.
23
II 4. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AVULSIÓN DENTARIA
Cuando el paciente es recibido por emergencia debido a un trauma dental (Fig.13), la
región bucal está usualmente muy contaminada. Por ello, el primer paso a seguir es
limpiar el rostro del paciente, de esta manera, podremos apreciar la magnitud del
problema (23).
Luego de esto debemos seguir los siguientes pasos:
1.t
Es importante obtener información sobre la causa y forma en que se produjo la injuria, el
tiempo que ha transcurrido desde la avulsión y la historia de profilaxis antitetánica (6,13)
Historia clínica completa del niño con trauma
Para ello es importante realizar tres preguntas:
¿Cómo?, ¿Dónde? y ¿Cuándo?
Asimismo, se debe preguntar al padre o tutor sobre los dientes perdidos y evaluar con
minuciosidad la movilidad de las piezas dentarias ó la alteración en la mordida. Se deberá
realizar una historia médica rápida y sistematizada para valorar la necesidad de incluir
profilaxis antibiótica de acuerdo a la condición sistémica del paciente (26).
Fig. 13. Paciente traumatizado en centro hospitalario
(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic Injuries to
the teeth.2da ed. St. Louis: Mosby editors; 2000.p.9.)23
24
No debemos olvidar indagar sobre la existencia de algunos antecedentes, como:
• Desórdenes sanguíneos.
• Frecuencia de alergias tanto a medicamentos como a alimentos.
• Fiebre reumática o alguna enfermedad cardiaca congénita.
• Inmunosupresión severa.
2.t
Examen Clínico General
Se debe iniciar con la evaluación clínica de los tejidos blandos extrabucales, observando
la presencia de cualquier laceración. En este paso evaluaremos el aumento de volumen
facial, lesiones de piel y/o mucosas. Es indispensable también descartar la presencia de
fracturas faciales (6, 13).
3.
TExamen Clínico Estomatológico
El examen intrabucal empieza con la observación de los tejidos blandos, verificando el
estado de los labios, mucosa y encías. Es importante verificar que no haya fragmentos de
dientes enterrados en la mucosa o que de forma accidental el paciente haya ingerido o
inhalado la pieza dentaria avulsionada. La radiografía periapical será útil para descartar
fracturas radiculares alveolares (6,13).
En este paso se debe evaluar:
• La presencia de laceraciones o hemorragias de los tejidos blandos (mucosas) y el
retiro de fragmentos y/o cuerpos extraños.
• La movilidad de dientes adyacentes a la zona afectada y determinar su severidad.
• El estado del alveolo y determinar el tiempo transcurrido desde el traumatismo.
• Cambios de coloración de la corona, indagar sobre su presencia antes o después de
la injuria.
• Si existen interferencias en la oclusión.
• La presencia de piezas perdidas, para descartar la posibilidad de una aspiración o
tragado.
• La apertura y cierre de la boca y descartar algún problema con la ATM.
• Probables fracturas alveolares de las piezas adyacentes.
25
4.
Examen Radiográfico
Fig. 14. Niño tomándose radiografía periapical
(Tomado de http://www.inrpac.cl/img/fotos/radiografia_dental.jpg
(citado 24 febrero 2010))
29
Este examen debe contar con radiografías periapicales y oclusales (Fig. 14), para permitir
el diagnóstico correcto. Es importante contar con las radiografías necesarias para brindar
un tratamiento a las piezas afectadas, observando y descartando la presencia de fracturas
radiculares ó de algún proceso alveolar que dificulte la recuperación post traumatismo
(6,13).
En el caso de avulsiones se debe considerar las radiografías periapicales y laterales, ya
que nos permitirán evaluar la posición de la pieza dentaria, si ésta no se encontró en el
lugar donde se produjo el accidente. Además, no se debe descartar la necesidad de pedir
una radiografía de tórax, si se sospecha de una aspiración de la pieza ó de piezas
afectadas (6,13).
Todos estos pasos mencionados nos servirán para diagnosticar y brindar el tratamiento
más idóneo para cada paciente (Tabla 8).
26
Tabla 8. Lista de puntos para la exploración tras un traumatismo en la región bucal
Anamnesis Estado médico general tras el accidente (¿Sospecha de conmoción?) Estado antes del accidente Alergias, intolerancias a medicamentos Alteración de la hemostasia Problemas de salud actuales, medicaciones, prescripciones médicas. Momento, lugar y secuencia del accidente (¿sospecha de lesiones adicionales?) Medidas de tratamiento aplicadas, modo de conservación de dientes totalmente luxados. Quejas subjetivas, sensación subjetiva de oclusión Anamnesis dental (medidas ortodóncicas anteriores o actuales, traumatismos dentales anteriores)
Diagnóstico Fecha /hora de la exploración (tiempo transcurrido después del accidente) Inspección y palpación • Extrabucal
Contornos óseos Tejidos blandos
Movimientos, pruebas de movilidad Simetría sensativa y motora, pupilas
•
Intrabucal
o Tejidos Blandos ¿Edema, hematoma, heridas perforantes? o Dientes Alineación dentaria
Fracturas (localización / afectación pulpar, explorar si también hay fracturas en molares) Tinciones Obturaciones, lesiones de caries, sensibilidad
o Periodonto Movilidad dentaria Sensibilidad a la percusión, eventualmente sonido a mate Dirección y grado de dislocaciones
o Huesos Fisuras, fracturas de las paredes alveolares Sospecha de otras fracturas (hematoma, movilidad, dolor con la carga) ¿Deterioro de aparatos de ortodoncia?
(Peligro de fuerzas no deseadas también en aparatos deformados de forma no evidente)
• Diagnóstico radiológico
•
Radiografías intraorales (eventualmente, varias proyecciones). Eventualmente Rx. extraorales: ortopantomografía, proyección lateral del cráneo, proyección mandibular posteroanterior en máxima apertura. Si se sospecha de inclusiones de cuerpos extraños: Rx. De tejidos blandos.
Documentación fotográfica Determinación del estado inicial (permite la comparación posterior al valorar caso). Hay que hacer también fotografías inmediatamente después del tratamiento, como base para comparaciones posteriores.
(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.
1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 294)13.
27
II.5. TRATAMIENTO
La Academia Americana de Odontología Pediátrica, contraindica la reimplantación de
dientes primarios avulsionados para prevenir necrosis pulpar, infecciones, inflamaciones
e injurias del desarrollo de dientes permanentes (3, 6, 20, 24,25). Asimismo, la Sociedad
Británica de Odontología Pediátrica está de acuerdo con la Asociación Americana de
Endodoncia, indicando que: “los dientes primarios no deberían ser reimplantados debido
a la gran posibilidad de daño que podríamos ocasionar al momento de la manipulación del
reimplante, debido a que la fuerza ejercida por la presión del coágulo hacia el folículo
podría alterar el desarrollo del germen dentario del diente permanente” (15).
Al-Khayatt y Davidson15
En la encuesta realizada sobre avulsión dental: Experiencias, actitudes y percepciones en
dentistas de Caruaru (Pernambuco- Brazil), un 64% de los entrevistados mencionaron que
no se debería realizar ningún tipo de tratamiento cuando ocurre avulsión en dentición
primaria (3) (Tabla 9).
afirman que la preservación de los dientes traumatizados como
incisivos primarios superiores es considerada no importante, debido a que estos dientes
no cuentan con funciones tan significativas en el desarrollo de la oclusión o el lenguaje.
Sin embargo –afirman también- que aunque la estética se vea afectada, siempre se debe
tomar en cuenta el beneficio a largo plazo para el niño y no por ello se debe reimplantar,
generando más problemas en su futura dentición permanente.
Como podemos observar en la Tabla 9, la mayoría opina no realizar ningún tratamiento.
Sin embargo, un 40% opina que la reimplantación sí debería ser realizada. Este dato está
relacionado con la filosofía de la escuela brasilera que menciona a la reimplantación
como tratamiento alternativo. Existen muchos estudios que están de acuerdo con este tipo
de tratamiento, la mayoría de ellos basados en reporte de casos clínicos, opiniones de
expertos y artículos de revisión (3).
28
Tabla 9. Avulsión en dentición primaria y permanente. Experiencia profesional de odontólogos en
Caruaru (Pernambuco- Brazil)
Años de experiencia profesional
Hasta 10 años
Más de 10 años
Grupo Total Valores P.
Variable N % N % N % Experiencia de avulsión
Si 22 30.10% 44 58.7 66 44.6 P=0.0005* No 51 69.90% 31 41.3 82 55.4 Total 73 100 75 100 148 100 Manejo de avulsión en dientes primarios Reimplantación 34 46.6 24 33.8 58 40.3 P=0.118 Prótesis dental, ortodoncia 17 23.3 10 14.1 27 18.7 P=0.157 Ninguno 46 63 54 76.1 100 69.4 P=0.089 Manejo de avulsión en dientes permanentes Reimplantación 68 93.2 70 93.3 138 92.3 P=1.000 Prótesis dental, ortodoncia 4 5.5 4 5.3 8 5.4 P=1.000 Seguimiento 31 42.5 35 46.7 82 55.4 P=0.607 *Asociación significativa de nivel del 5%
(Tomado de Granville-Garcia AF, Ferreira JM, de Menezes VA, Cavalcanti SDA, Leonel M, Cavalcanti A. Dental
avulsión: experience, attitudes, and perception of dental practitioners of Caruaru, Pernambuco, Brazil. Rev. odonto
cienc.2009;24 (3): 244-248)
3
29
II 6. CONTROVERSIA REIMPLANTAR O NO
La pregunta si se debería reimplantar los dientes avulsionados ha sido un punto de debate
y controversia en la literatura dental (27). Mientras que los autores y editores de libros
sobre trauma dental coinciden en contraindicar la reimplantación de incisivos primarios,
algunos casos reportados indican que la reimplantación debería ser considerada como
alternativa en algunos casos individuales (20, 27).
La mayor parte de los autores que defienden el reimplante dental se basan en reportes de
casos clínicos aislados. Muchos de estos informes proporcionan información limitada y a
menudo incompleta sobre los dientes implicados, tipo de exámenes radiográficos, uso de
ferulización, tiempo en que el diente avulsionado estuvo fuera de boca y protocolo de
manejo a seguir (27) (Tabla 10).
En los casos que muestra la Tabla 10, el método de tratamiento varía significativamente y
hay muchas deficiencias en el registro de datos como: el diente implicado, daño alveolar,
tiempo del diente fuera del alveolo, medio de conservación, etc. Además, como podemos
observar en la tabla muchos de los casos clínicos presentan variables incompletas (27).
Todos estos casos de reimplantación están basados en largas descripciones y opiniones
referentes a casos esporádicos y no en evaluaciones científicas (27). Por ello, aunque
eventualmente se presenten reportes de casos con éxito de reimplantación de dientes
primarios, se debe evaluar riesgo-beneficio del paciente debido a que el reimplante
repercutirá en el desarrollo del diente sucesor permanente (15).
30
Tabla 10. Reporte de casos de incisivos primarios reimplantados. Resumen de diversos estudios
Autor (s) Pieza Meses
(seguimiento) Ferulización Tx.
conductos
Tiempo extraalv.
(min) Pronóstico
Rocha y Cardoso (2008) 61 16 si si
Menos de 30
Reabsorción fisiológica del diente primario sin alteración estética del permanente.
Sakai y col. (2008) 51 - si no 60
Extraído por absceso, con dilaceración del permanente
Al Khayatt y Davidson (2005) 51 - - - 60
Extraído por quiste radicular inflamatorio
Kinoshita y col. (2000) 71 27 si no 30
Diente primario aun en boca
81 60 si no 60
Exfoliado. Inc. permanente con defecto en el esmalte
82
52 36 si si 120 Exfoliado, Normal
81 2 si no N/A Extraído por absceso
72 42 si no 30 Extraído por reabsorción radicular
71 17 si no 60
Extraídos por abscesos gingivales
72
Tsukiboshi 71 46 si no 15 Exfoliado. Inc. permanente con defecto en el esmalte
(2000) 81 Weiger y Heuchert (1999) 61 24 si si 30
Extraído por absceso, Inc. permanente con decoloración
Filippi y col. 51 3 si si N/A N/A (1997) 61 Zerman y col. 51 N/A N/A N/A N/A N/A (1996) 61 kawashima y Pineda 71 N/A no no 60 Exfoliado (1992) 81 Pefaur (1988) 62 60 no si 60 Exfoliado Mueller y Whitsett (1978) 61 N/A si no 60
Exfoliado, Inc. permanente con hipoplasia de Turner
31
(Modificado de Zamon EL, Kenny DJ. Replantation of Avulsed Primary Incisors: A Risk-Benefit Asessment. J Can
Dent Assoc 2001; 67: 386)27
.
Crabb y Crabb (1971) 51 60 no no
Menor que 60 Exfoliado
Ravn N/A 8 si no N/A Movilidad y reabsorción avanzada
(1968) N/A 10 si no N/A Movilidad y reabsorción avanzada
N/A 12 si no N/A Exfoliación prematura
N/A 7 si no N/A Extracción por anquilosis Eisenberg (1965) 62 36 no si N/A Exfoliado Sakellariou (1963) 51 48 no no
Menor que 60 Exfoliado
32
Actualmente son muy pocos los estudios realizados sobre reimplantación de dientes
primarios y que presenten un buen pronóstico (9).Cabe mencionar, que el estudio más
grande fue desarrollado por kinoshita y col.25 en el cual se estudiaron 58 piezas primarias,
de las cuales 8 incisivos maxilares y mandibulares fueron reimplantados, siendo
controlados por más de un año. Para esa época no se contaba con un protocolo de manejo
por lo que a ninguno de los dientes se les realizó extirpación de la pulpa para ser
reimplantados a pesar que estuvieron más de 30 minutos fuera de su alveolo. Sin
embargo, todos fueron ferulizados (15, 27). La Tabla 11
muestra las características de los
8 casos mencionados.
Tabla 11. Reimplantación de dientes primarios después de injurias. Estudio realizado en Japón
Caso Nº Edad Sexo Pieza Causa de la injuria Periodo de observación
1 0 y 9
m F 71 Caída (Escalera) 1.5 años (durante observación)
2 1 y 0
m M 81, 82 Caída (Escalera) 5 años (hasta la erupción del permanente)
3 3 y 8
m M 52 Caída (Rodilla de la madre)
3 años (hasta la erupción del permanente)
4 2 y 4
m M 81 Caída (Escalera) 7 meses
5 3 y 0
m F 72 Caída (Escalera) 2 años (durante observación)
6 3 y 9
m F 71, 72 Caída (Escalera) 1.5 años (hasta la erupción del permanente)
( Tomado de Kinoshita S, Mitomi T, Taguchi Y, Noda T. Prognosis of replanted primary incisors after injuries.
Endod Dent Traumatol 2000; 16:175-183)25
.
Los resultados obtenidos en el estudio de kinoshita muestran que el 50% de las piezas
afectadas tuvieron que ser extraídas debido a la formación de un absceso o a la
reabsorción patológica de la raíz, a causa que no se realizó tratamiento de conductos a
ninguno de los dientes reimplantados. Un diente se mantuvo en boca (hasta el momento
del estudio), mientras que los otros 3 fueron exfoliados fisiológicamente. Como
consecuencia, uno de los dientes sucedáneos tuvo un defecto en el esmalte (27). La Tabla
12 menciona las condiciones de los dientes para ser reimplantados así como el pronóstico
luego del tratamiento realizado y sus secuelas en dentición permanente (25) (Tabla 12).
33
Tabla 12. Condición de los dientes reimplantados y su pronóstico.
Estudio realizado en Japón.
Nº de caso
Sitio de almacen.
Duración de tiempo hasta reimplantación
Periodo de ferulización
Pronóstico del diente avulsionado
Pronóstico del sucesor permanente
1
Fuera de boca sin medio de conservación 0.5 horas 3 semanas En observación
No erupcionó
2 Dentro de boca 1 hora 4 semanas
Preservado hasta la erupción del permanente
Hipoplasia leve
3
Fuera de boca en medio de conservación 2 horas 4 semanas
Preservado hasta la erupción del permanente
No hipoplasia
4 Dentro de boca
El día de la injuria 8 semanas
Extraído (luego de 2 meses) Desconocido
5 Dentro de boca 0.5 horas 5 semanas
Extraído (luego de 10 meses)
No erupcionó
6 Dentro de boca 2 horas 12 semanas
Extraído (luego de 8 meses)
No hipoplasia
(Tomado de Kinoshita S, Mitomi T, Taguchi Y, Noda T. Prognosis of replanted primary incisors after injuries. Endod
Dent Traumatol 2000; 16:175-183)25
En la actualidad el manejo de la avulsión de dientes primarios será decidido por el
odontólogo y en especial por el odontopediatra, luego de evaluar todos los factores
favorables y desfavorables (20). Si bien, los padres piden que se reimplanten los dientes
de sus hijos, ellos deben estar bien informados sobre los procedimientos adicionales a que
serán sometidos, las probables patologías que esto pueda implicar y que se encuentran
reportadas en la literatura (27). Como por ejemplo, se sabe que la mayoría de dientes
reimplantados son extraídos luego de 2 a 24 meses debido a que presentan alguna
complicación como: abscesos, movilidad y reabsorción avanzada de la raíz (9). Así
mismo, se les debe informar que no hay evidencia de un caso consistentemente
documentado el cual indique el manejo y protocolo de dientes avulsionados y
reimplantados (27). Por lo que lo más recomendable en niños pequeños sería no ejecutar
ningún tipo de tratamiento (20).
.
34
II.6.1 RAZONES PARA LA REIMPLANTACIÓN DE UN DIENTE PRIMARIO
Muchas veces para los padres, la pérdida de uno o varios dientes de su hijo, es un
problema emocional difícil de aceptar y que puede tener repercusiones en el niño, tales
como: problemas fonéticos, estéticos y psicológicos llegando a afectar la autoestima del
paciente. Es por ello que algunos odontólogos, recomiendan la reimplantación de dientes
primarios (6); y además muchos padres lo exigen para sentirse menos culpables del daño
ocurrido a sus hijos (27).
Es por ello, que casi todos los padres con muy pocas excepciones están a favor de
mantener el diente primario en la cavidad bucal. Siempre se quejan cuando los dientes
son extraídos por el odontopediatra, sin darse cuenta que los dientes de sus hijos
presentan condiciones desfavorables para ser reimplantados (20,28).
II.6.2. BENEFICIOS DE LA REIMPLANTACIÓN
La ventaja principal de la reimplantación de un incisivo primario es el mantenimiento de
una dentición completa en el sector anterior, disminuyendo la culpabilidad que sienten los
padres por lo ocurrido, generando menor preocupación en el niño y mayor aceptación
social, ya que el hecho de perder un diente perjudica principalmente la autoestima del
paciente (27).
Otros beneficios que justifican la reimplantación en la dentición primaria son: la
prevención de problemas articulares facilitando la masticación y fonética. La
mantención de espacio y la prevención del empuje lingual son funciones de las piezas
primarias para evitar las maloclusiones (14, 20, 28). Sin embargo, estas ventajas son
débilmente apoyadas por investigaciones clínicas y son consideradas en gran parte
anecdóticas (9,27).
Zamon y Kenny27 mencionaron que el hecho de perder dientes a temprana edad tiene una
repercusión con efectos mínimos en la masticación. Por lo tanto, no hay evidencia
científica que mencione que la pérdida de dientes primarios cause problemas oclusales.
35
Asimismo, mencionan que la fonética sólo se verá afectada en el caso de pérdida de
múltiples dientes.
La reimplantación podría ser considerada en niños menores de 3 años de edad, debido a
que para ellos es más difícil la utilización de mantenedores de espacio removibles y por
ende sus propios dientes serán los mejores elementos en la prevención ortodóntica,
funcional y estética (25).
II.6.3. RIESGOS DE LA REIMPLANTACIÓN
Cuando los padres o el dentista deciden proceder a reimplantar un incisivo primario,
ellos hacen que el niño se involucre en tratamientos adicionales que no estaban previstos.
La reimplantación del diente implicará una serie de procedimientos clínicos. Por ejemplo,
se requerirá de radiografías adicionales y la colocación de anestesia local para completar
el tratamiento. Asimismo, implica realizar la ferulización y luego de unos días el
tratamiento de conductos para que se prevenga el desarrollo o la progresión de la
reabsorción inflamatoria radicular (27).
Hoy por hoy, la literatura menciona que los resultados patológicos observados después de
la reimplantación de un incisivo primario incluyen abscesos dentales, reabsorción de
raíces, anquilosis, desviación del germen del incisivo permanente, hipoplasias y cambios
morfológicos de la corona de los dientes permanentes .Estas complicaciones, a su vez
requieren procedimientos adicionales, como extracción del incisivo primario
reimplantado ó la restauración del incisivo permanente (27).
Por ello, hay que evaluar el riesgo - beneficio de cada paciente. Si bien el hecho de perder
un diente ya implica un trauma para el niño, los procedimientos adicionales por mantener
el diente en boca serán aún mucho más traumáticos, debido a que los riesgos son mayores
que los beneficios (9).
36
II.6.4. CONSIDERACIONES PARA OPTAR POR EL REIMPLANTE DENTARIO DE UNA PIEZA PRIMARIA
Antes de la reimplantación dental, algunos aspectos críticos deben ser evaluados para
determinar si el pronóstico para ese diente es favorable. El protocolo de tratamiento de
dientes primarios traumatizados realizado el año 2004 por la Universidad Federal de
Santa Catarina (UFSC), menciona que las variables que debemos tener en cuenta para
obtener éxito de piezas avulsionadas son las siguientes (6, 20, 25):
-Determinar el valor estratégico de la pieza dentaria en la cavidad bucal.
- Integridad del hueso alveolar.
- Periodo de tiempo que el diente ha permanecido fuera del alveolo.
- Nivel de contaminación de la zona donde el diente ha caído.
- Medio de conservación del diente mientras se encontró fuera del alveolo.
- Presencia de piezas contiguas para ferulizar.
- Presencia de hábitos nutritivos o no nutritivos que afecten la estabilidad del diente
reimplantado.
-Realización consecuente del tratamiento endodóntico para evitar las consecuencias
apicales de una pulpa necrótica.
Para algunas escuelas dentales, como es el caso de la escuela brasilera, cuando estos
factores son favorables es aconsejable realizar el reimplante, ya que es un indicativo de
buen pronóstico para la pieza primaria avulsionada (20).
37
II 7. ÉXITOS Y FRACASOS DE REIMPLANTES DE PIEZAS PRIMARIAS
El éxito de la reimplantación dental está asociado al tiempo que el diente ha permanecido
fuera del alveolo, el medio de almacenamiento y la ausencia de contaminación ya que hay
una posibilidad de producir una infección después de la reimplantación (6, 20-22, 24,25).
Asimismo, el uso de alambres de ferulización, exámenes radiográficos y controles de
revisión periódicos deben ser realizados para que el futuro de la reimplantación del diente
primario sea óptimo y exitoso (15).
Andreasen; García y Mendoza referidos por Quintana del Solar 4
, mencionó que el
pronóstico del diente dependerá de dos factores críticos que son:
a) El tiempo extraoral
Tiempo que el diente estuvo fuera de boca:
Tiempo medio seco +Tiempo medio húmedo
b) El medio de almacenamiento
(Porque los fibroblastos al no estar irrigados se desecan rápidamente).
Muchos de los casos sin éxito se deben al resultado de un tratamiento por negligencia de
parte del odontólogo durante el examen del niño traumatizado, por un manejo
inadecuado o un tratamiento discontinuo con falta de controles post trauma (1).
Está demostrado que la reimplantación del diente incisivo primario puede ser realizado
sin causar daño alguno en el desarrollo del diente permanente (20). Para ello, el diente
debe ser reimplantado inmediatamente o colocado en una solución salina o leche, siendo
los mejores medios de almacenamiento debido a que mantienen la viabilidad de las
células del ligamento periodontal (3, 20).
Asimismo, el tiempo ideal fuera del alveolo debería ser menos de 30 minutos para la
reimplantación debido a que el coagulo todavía se mantiene en estado líquido, ideal para
ser reimplantado con movimientos leves en dirección apical (22).
38
Por otra parte, la etapa de desarrollo radicular también debe ser considerada, de esta
manera, los dientes que presenten signos clínicos de reabsorción radicular fisiológica no
son candidatos para la reimplantación (6, 20).
Algunos de los signos de fracaso en el reimplante de piezas primarias descritos en la
literatura incluyen: cambio de coloración de la corona, movilidad dentaria, rarefacción de
hueso periapical asociada o no a reabsorción radicular externa. Todos estos fracasos,
están relacionados específicamente con una selección incorrecta del caso, un tratamiento
endodóntico precario o la falta de este (6).
Por ello, a pesar que la viabilidad del periodonto, la inmadurez radicular y el
procedimiento inmediato pueden asegurar el éxito del reimplante en los dientes primarios;
existe un consenso entre los odontólogos, donde concluyen que es mejor no arriesgar la
salud del diente sucedáneo (6). Más aún, cuando el diente primario es considerado un
pobre candidato para la reimplantación (16).
Se consideran tres momentos durante la avulsión en los cuales los dientes permanentes
sucesores pueden verse afectados (6):
1. En el momento del trauma.
2. Durante el reimplante dentario.
3. Tiempo durante el cual el diente primario avulsionado con infección y/o
inflamación se mantiene en boca reimplantado.
Reimplantar piezas primarias que han sufrido avulsión, es un procedimiento muy
discutido, no sólo por la dificultad para la ferulización al no tener suficientes piezas y/o
por la dificultad de manejar la conducta del niño en tales circunstancias; sino también por
las terribles secuelas que puede ocasionar una futura infección al germen del diente
permanente (6, 27), haciendo de la extracción el tratamiento más recomendado (6, 16,
20).
39
II 7.1. MEDIOS DE ALMACENAMIENTO
Los medios de transporte son uno de los factores que determinarán el éxito de la
preservación de la pieza avulsionada, es importante que los fibroblastos del ligamento
periodontal adheridos a la raíz se mantengan húmedos ya que en un medio seco estas
células tienden a declinar muy rápidamente (4). Por ello estas sustancias deben cumplir
con ciertos requisitos que garanticen la conservación del ligamento periodontal, siendo
estos: (4, 30) (Gráfico 10).
-PH BALANCEADO, existe crecimiento celular en un pH entre 7,2 a 7,4, pero se ha
demostrado que existe viabilidad celular por períodos largos de tiempo con un rango de
pH entre 6,6 y 7,8.
-OSMOLARIDAD FISIOLÓGICA, el crecimiento celular ocurre en un rango de 230 -
400 mOsm/Kg. Sin embargo, el crecimiento celular óptimo sucede en un rango de 290 a
330 mOsm/ Kg.
-NUTRIENTES: Los medios de almacenamiento en su composición deben tener
elementos que nutran las células del ligamento periodontal que aún permanecen viables.
-ESTERILIDAD, ya que la contaminación bacteriana está relacionada con la reabsorción
inflamatoria.
-CONSERVAR LA VIABILIDAD CELULAR (MITOGENICIDAD).
-PERMITIR LA CLONOGENICIDAD.
-TEMPERATURA APROPIADA, para facilitar la repoblación de la superficie radicular.
Estudios mencionan que las células del ligamento mantienen mayor viabilidad a 4 ºC en
comparación con la temperatura ambiente.
-DISPONIBILIDAD: Estar en el lugar del accidente.
40
Gráfico 10. Características de los medios de almacenamiento para dientes avulsionados.
(Modificado de Quintana del Solar CI. Medios de almacenamiento y transporte para dientes avulsionados.
Odontol. Sanmarquina 2007; 10 (2): 24-28)4
.
En la actualidad, se pueden encontrar comercialmente algunos medios que cumplen con
los requisitos. Sin embargo, los que garantizan de manera confiable el éxito de la
reimplantación son de difícil acceso, disponibilidad o no son de conocimiento por los
padres, maestros o niñeras (4) (Tabla 13).
Tabla 13. Medios de almacenamiento, características químico-físicas, tiempo de almacenamiento y
desventajas
Características
físico -químicas
Medios de transporte PH
Osmolaridad (mOsm/Kg.)
Tiempo de almacenamiento
(hrs) Desventajas
Agua 7,4 3--16 20` Hipotónica, reabsorción radicular
Saliva 6.7- 7,35 60--80 2 Contiene bacterias Suero fisiológico 7,0 280--285 3 No contiene nutrientes HBSS 7,2 270--320 1-4 días Costoso, no disponible Eagles 7,2 - 7,4 291--315 1-4 días Costoso, no disponible Viaspan 7,4 320 1-4 días Costoso, no disponible Gatorade 3 355--407 contradictorio Acidez, 3 estudios Líquido de lentes de contacto
contradictorio 3 estudios, no disponible
Agua de coco
45´ 1 estudio, no disponible Propóleo
45´ 2 estudios, no disponible
Leche 6,1- 6,8 242--313 03--06 Contenido de grasa
(Tomado de Quintana del Solar CI. Medios de almacenamiento y transporte para dientes avulsionados.
Odontol. Sanmarquina 2007; 10 (2): 24-28)4.
41
TIPOS DE MEDIOS DE ALMACENAMIENTO:
a) AGUA: Es muy lesiva por su baja osmolaridad (3 -16 mOsm/Kg), produciendo la lisis
de las células periodontales (4).
b) SALIVA: Su beneficio es limitado, debido a que contiene bacterias y tiene baja
osmolaridad generando alteración en la forma de los fibroblastos aunque los mantiene
vitales (22,30).
c) SUERO FISIOLÓGICO: Es un buen medio debido a su esterilidad y osmolaridad de
(280 mOsm/Kg), manteniendo la viabilidad de 2 a 3 horas (22,31
).
d)
MEDIOS DE CULTIVO:
-SOLUCIÓN BALANCEADA DE HANK´S (HBSS): Es el mejor medio de
almacenamiento al ser una sustancia estéril, no tóxica, con PH balanceado
conservando la viabilidad y morfología de las células del ligamento periodontal (30).
Es el medio de cultivo estándar en la investigación biomédica, evitando la reabsorción
en un 91% de los casos. Estudios demuestran que tiene un buen nivel de conservación
del colágeno en períodos de 48 a 72 horas (31).
-EAGLES: Es un medio de cultivo que presenta baja cantidad de glucosa,
ofreciendo resultados similares o aun mejores que la solución de Hank´s (4).
-VIASPAN: Es el medio de transporte de transplante de órganos, lo que garantiza la
hidratación y la regeneración tisular. Permite mantener la pieza dental de 12 horas
hasta un mes. Sin embargo, tiene que mantenerse de 2 a 8 grados haciendo que su
acceso sea limitado y costoso (4).
e) AGUAS REHIDRATANTES: Gatorade, su utilización es controversial mientras que
algunos autores recomiendan su uso otros lo contraindican (4). En el estudio realizado
por Chamarro y col.30 (2007) sobre apoptosis de las células del ligamento periodontal
concluyen que el Gatorade obtuvo la mayor cantidad de células muertas a comparación
de la leche, el HBSS y la solución de lentes de contacto (Gráfico 11).
42
Gráfico 11: Porcentaje de células apoptósicas en diferentes medios
de almacenamiento , a temperatura ambiente y en frío. (Tomado de Chamorro MM, Regan JD, Opperman LA, Kramer PR. Effect of storage media
on human periodontal ligament cell apoptosis. Dent Traumatol 2008; 24 (1):11-16)30
.
f) LÍQUIDO DE LENTES DE CONTACTO: Al ser una sustancia isotónica mantiene la
viabilidad de las células del ligamento periodontal (4, 30).
g) AGUA DE FRUTAS: El agua de coco, es considerado un adecuado medio de
almacenamiento (4).
h) PROPÓLEO: Es una sustancia que obtienen las abejas de las yemas de los árboles y
que luego procesan en la colmena, convirtiéndola en un potente antibiótico con el que
cubren las paredes de la colmena, con el fin de combatir las bacterias, virus y hongos
garantizando una total asepsia. Martin y Pilleggi22
(2004) en un estudio sobre el
análisis cuantitativo del propóleo en diferentes concentraciones (50% y 100%),
demostraron que este medio de almacenamiento mantuvo mayor viabilidad de las
células del ligamento periodontal en comparación de la leche, la HBSS y la solución
salina (Gráfico 12).
0
20
40
60
80
100
Leche HBSS Gatorade Solución de lentes
de contacto
Tº ambiente
Tº 4ºC
% c
élul
as a
popt
ósic
as
Medios de almacenamiento
43
Gráfico 12. Viabilidad de las células del ligamento
periodontal en diferentes medios de almacenamiento
(Tomado de Martin MP, Pileggi R. A quantitative analysis of Propolis: a
promising new storage media following avulsion. Dent Traumatol 2004; 20:85-89)
22
Otro estudio in vitro realizado por Mori y col.32
Tabla 14. Eventos histológicos según medios de almacenamiento
(2010) sobre el propóleo como medio de
almacenamiento en un análisis microscópico en ratas demostraron que su utilización
tiene similares resultados al igual que la leche o el reimplante inmediato, formando tejido
conectivo denso de fibras periodontales perpendiculares y paralelas luego de 6 horas de
mantener el diente en dicho medio (Tabla 14).
Grupos Experimentales
Eventos histológicos
Grupo I (Propóleo 60 min)
Grupo II (Propóleo 6h)
Grupo III
(Leche) Grupo IV
(Medio seco)
Grupo V (Reimplante inmediato)
Reabsorción inflamatoria 1.83 3.06 1.73 5.32 2.78 Presencia de cemento 77.24 92.13 93.32 72.47 89,08 Anquilosis 43.67 43.1 44.01 31.1 38.91 Tejido conectivo paralelo 57.48 46.67 48.61 68.42 57.68 Tejido conectivo perpendicular 0 2.69 7.26 0.38 3.82
(Tomado de Mori G, Nunes D, Castilho L, de Moraes I, Poi W. Propolis as storage media for avulsed teeth:
microscopic and morphometric analysis in rats. Dent Traumatol 2010; 26:80-85.)32
.
0
50
100
150
200
250
Solución salina HBSS Leche P50 P100
Prom
edio
de
célu
las
Medios de almacenamiento
44
i) LECHE: Es el mejor medio de transporte porque es fácil de conseguir y por ser un
líquido estéril debido a la pasteurización u otros procesos de higienización de la leche
(apertización para la leche evaporada y UHT para la leche en envases tetrapak) (4,
22, 32) (Tabla 15).
Tabla 15. Tipos de leche, características físico-químicas y tiempo de almacenamiento óptimo para el
reimplante
Características físico -químicas
Clasificación de la leche por el contenido de grasa y el proceso de higienización PH
Osmolaridad (mOsm/Kg)
Tiempo de almacenamiento
(hrs)
Leche fresca descremada pasteurizada 6,4-6,8 242--278 3--6
Leche fresca semidescremada pasteurizada 6,68-6,75 277 3
Leche fresca entera pasteurizada 6,6-6,72 273--277 3/4--4
Leche UHT descremada
1--6 Leche UHT entera 6,7 270 1--4 Leche en polvo 6,5 292 1 Enfamil 6,6 323 4 Similac 6,3 294 2 Leche evaporada entera 6,1 313 1
(Tomado de Quintana del Solar CI. Medios de almacenamiento y transporte para dientes avulsionados. Odontol. Sanmarquina 2007; 10 (2): 24-28)4
.
Los estudios reportan que la leche conserva la vitalidad de un buen número de
fibroblastos durante tres a seis horas, período suficiente para que el paciente llegue a la
consulta dental y se le realice el reimplante, siendo la mejor la leche fresca descremada
pasteurizada (4). Sin embargo, sólo previene la muerte celular, pero no restituye la forma
ni restablece la capacidad mitótica de las células. Estudios recientes indican que a nivel
celular el almacenamiento en leche es similar a la solución de Hank’s, siempre que el
período en seco no exceda de treinta minutos (32).
45
II 8. SECUELAS EN LA DENTICIÓN PERMANENTE
Los traumatismos en la dentición temporal pueden repercutir en la anatomía de los
dientes definitivos causando defectos estructurales y de posición, debido a la estrecha
proximidad topográfica entre ambas denticiones y a la relación anatómica entre los ápices
de los dientes primarios y los gérmenes de sus sucesores permanentes (7, 16, 26, 31). Por
ejemplo, la distancia entre el ápice del incisivo central primario y el borde incisal del
permanente es de 2,97mm a los 3 años; y 1.97mm a los 6 años (26) (Fig. 15).
Fig. 15. Relación anatómica entre la dentición primaria y sus sucesores permanentes
(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic
Injuries to the teeth. 2da ed. St. Louis: Mosby editors; 2000.p.141.)
23
Los efectos clínicos de las lesiones dependerán de la intensidad y la dirección en que se
produce el traumatismo; es decir, del grado y la extensión del daño celular. Así como de
la fase de amelogénesis, en que se encuentre el diente permanente al momento del
impacto (31). El tipo de lesión en la dentición primaria también va a determinar el grado
de alteración en el desarrollo de la pieza permanente de tal forma que las intrusiones y
avulsiones representan el mayor riesgo de lesión, debido a la fuerza de impacto y la
dirección con que se presentan son de gran magnitud (9,20) (Gráfico 13).
46
Gráfico 13. Riesgo de desarrollo de disturbios en la dentición permanente de acuerdo al tipo de trauma.
(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic Injuries to the teeth. 2da ed. St Louis: Mosby editors; 2000.p.153.)
Otro factor importante es la edad del paciente, pues si la lesión ocurre en los primeros 3
años de edad, el porcentaje de alteraciones del desarrollo es notablemente superior que si
ocurriera en edades posteriores (19). Es decir, a menor edad del niño mayor será el riesgo
de presentar disturbios en los dientes sucesores permanentes y en especial si tienen menos
de 2 años (9, 12, 16, 19, 26) (Gráfico 14).
23
Gráfico 14. Riesgo de desarrollo de disturbios en la
dentición permanente de acuerdo a la edad del paciente
(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic Injuries to the teeth. 2da ed. St. Louis: Mosby editors; 2000.p.154.)23
47
Asimismo, es importante conocer el proceso histológico de formación de los dientes. Por
ejemplo, la formación del tejido duro de los incisivos centrales superiores permanentes
empieza a los 3 y 4 meses y termina con la formación completa del esmalte a los 4 o 5
años de edad. Cualquier trauma durante el estadio de odontogénesis puede afectar la
morfología del desarrollo dental (19,20). Paredes-Martínez y Díaz-Pizán, y Jorge y col.6,11
mencionaron que las lesiones a temprana edad del niño pueden afectar al diente
permanente en su desarrollo inicial, perturbando la formación de la dentina y el esmalte
debido al daño o muerte de odontoblastos y/o ameloblastos (Fig. 16).
Fig. 16. Relación anatómica entre el diente
primario y el germen del diente permanente
(Tomado de Christophersen P, Freund M, Harild L.
Avulsion of primary teeth and sequelae on permanent
successors. Dent Traumatol 2005; 21:320-323)12
Christophersen y col.
.
12
1. El hueso circundante del diente primario es menos calcificado, lo cual no protege al
germen dentario ante un impacto.
(2005), mencionan que las secuelas en dientes permanentes
ocurren en mayor frecuencia a menor edad del niño debido a dos factores:
2. El ápice del incisivo primario tiene una angulación vestibular, antes que la reabsorción
fisiológica empiece. Por lo tanto, se requiere de un desplazamiento hacia palatino para
que se avulsione el diente.
48
Todas estas características y situaciones van a dar lugar a alteraciones en la
mineralización y en la morfología dental. Las secuelas se pueden clasificarse como
simples o complejas, locales o extensas que afectan la corona, la raíz o todo el germen
dental (19). Estas lesiones se pueden clasificar según criterios etiológicos y patológicos
(Tabla 16).
Tabla 16 .Clasificación etiopatogénica de las lesiones de los gérmenes dentales en desarrollo
Alteraciones de la corona
Decoloración (hipomaduración ) (9,27) Hipocalcificaciòn
Hipoplasia (9)
Alteraciones de corona / raíz Dilaceración Odontoma (9,19,20)
Alteraciones de la raíz
Duplicaciones Angulación radicular Dilaceración radicular (19,20) Interrupción en la formación de la raíz (16,19)
Alteraciones en la erupción Erupción ectópica (20)
Obstáculos en la erupción (20)
Modificado de Barberia Laech E, Boj Quesada JR, Catalá Pizarro M, García Ballesta C,
Mendoza Mendoza A. Odontopediatría. 2da ed.México: Masson;2001.)31
.
Las secuelas ocurren entre el 12% y el 69%, después de la avulsión del predecesor
primario (12, 19). Siendo las secuelas más frecuentes en dientes permanentes: el defecto
en la mineralización, la morfología del diente, el cambio de coloración y los defectos en
el esmalte (11). Mientras que el disturbio más severo es la dilaceración de la corona (12).
Todas estas secuelas dependerán de la edad del niño en el momento de la injuria, el grado
de reabsorción de la raíz del diente traumatizado, el tipo y la extensión de la injuria y del
estadio de desarrollo del sucesor permanente al momento del trauma (26).
49
Otros estudios referentes a las secuelas en dientes permanentes reportan que:
- En niños japoneses la hipoplasia se observó entre 55.6% y 83.3%. Pero en el estudio de
Kinoshita y col.25
-Brin y col. referidos por Christophersen y col.
se observó que sólo el 25% de la población estudiada presentó
hipoplasia.
12
- Andreasen y Ravn referidos por Christophersen y col.
encontraron que la hipoplasia tiene una
frecuencia del 13% en incisivos primarios.
12
-De acuerdo con Ravn referidos por Nelson-Filho y col.
encontraron una frecuencia de
hipoplasia horizontal del esmalte en un 7% de un total de 213 dientes primarios.
19
El estudio realizado por Christophersen y col
mencionó que la frecuencia de
disturbios relacionados con el desarrollo normal del diente permanente fue de 94.3% en
traumas que ocurrieron en niños menores de dos años de edad. En cambio, si el trauma
ocurrió luego de los 4 años de edad se observó menor proporción de secuelas debido a
que la corona ya estaba completamente formada (8).
12
Tabla 17. Disturbios en el desarrollo del diente permanente, de acuerdo a la edad del niño cuando
ocurrió la injuria
(2005), sobre avulsión de dientes
primarios y secuelas en los sucesores permanentes, mostró que de 33 dientes
erupcionados se observaron disturbios del desarrollo dental en sólo 10 dientes (30%),
siendo más frecuentes en aquellos que sufrieron injuria a temprana edad (Gráfico 15).Y
de los 10 dientes, 3 presentaron hipoplasia (9%) y 2 dientes sólo presentaron hipoplasia
horizontal del esmalte (6%). No se presentó dilaceración de la corona (Tabla 17).
Edad Nº de dientes erupcionados
Sólo decoloración
Decoloración + Hipoplasia
Decoloración +Hipoplasia horizontal del esmalte
1-2 años 2
1 1 2-3 años 2 1 1
3-4 años 2 2 4-5 años 3 1 1 1
5-6 años 1 1
(Tomado de Christophersen P, Freund M, Harild L. Avulsion of primary teeth and
sequelae on permanent successors. Dent Traumatol 2005; 21:320-323)12
50
Gráfico 15. Desarrollo de disturbios en el sucesor permanente
relacionado con la edad al momento de la injuria
(Tomado de Christophersen P, Freund M, Harild L. Avulsion of primary teeth and sequelae on permanent successors. Dent Traumatol 2005; 21:320-323)12
.
A continuación algunas alteraciones en la formación de la estructura dentaria de las
piezas permanentes.
a. Alteración de la mineralización: Se observa alteraciones blanquecinas opacas del
esmalte dental (Fig. 17).
a. b.
(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.
1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 368)13
.
Existe una posible explicación de las alteraciones de la mineralización. Los ameloblastos
serían aplastados por la raíz del diente primario. Como consecuencia el esmalte ya
formado sufrió una alteración en su maduración.
0
20
40
60
80
100
120
1--2 2--3 3--4 4--5 5--6 mas de 6
Con desarrollo de disturbios
Sin desarrollo de disturbios
años
%
Fig. 17. Alteración en la mineralización como consecuencia de un trauma en la dentición primaria a. Esquema b. Foto clínica
51
b. Hipoplasias: Los dos incisivos centrales superiores del paciente presentan hipoplasias
en el esmalte. La localización refleja el estado de formación de la corona en el momento
del accidente (Fig. 18).
a. b.
(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.
1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 369)13
.
c. Coronas deformadas: Cuando se produce un desplazamiento traumático de la corona
ya formada, además de la hipoplasia puede formarse un ángulo en dicha corona, porque
continúa estando desplazada y el desarrollo dentario prosigue en la dirección original.
(Fig. 19)
a. b.
(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.
1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 369)13
.
Fig.18. Origen de las hipoplasias por traumatismos dentales a. Esquema que muestra cercanía del diente primario a la corona del germen del diente permanente b. Foto clínica.
Fig. 19. Corona de pieza permanente deformada por traumatismo dental a. Angulación de parte de la corona ya formada hacia palatino b. Foto clínica
52
d. Dilaceraciones: Si los tejidos de formación radicular vestibular y palatino no resultan
dañados en la misma medida, esto puede provocar una diferencia en la magnitud de la
formación radicular: la raíz crece angulada o torcida y los ejes de la corona y la raíz
pueden divergir en más de 90º (Fig. 20).
a. b.
(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.
1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 369)13
.
a. b. c.
Fig. 21. Radiografías del paciente, identificándose una corona en forma de hoz. a. Rx. Intraoral b. Rx. Lateral c. Diente en forma de hoz.
(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.
1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 369)
13
Fig. 20. Diente en forma de Hoz. a. Esquema del daño tisular b. Foto clínica
53
II 9.PREVENCIÓN
Hay una necesidad de desarrollar programas de educación preventiva dirigidos a los
padres, las niñeras, los estudiantes y los profesores de las escuelas acerca de la
importancia de un tratamiento inmediato después de una injuria dental (1,16). Muchos
estudios indican que el conocimiento referente al actuar durante una avulsión dental es
pobre e inadecuado (24).
Los profesores y las niñeras son las primeras personas que pueden proveer atención
odontológica de emergencia en casos de injurias dentales (16) y de ellos dependerá el
pronóstico del diente avulsionado (24). Sin embargo, si observamos el protocolo de
atención de primeros auxilios, la información sobre injurias dentales no son incluidas
(24).Por tal motivo, su prevalencia sigue en aumento, especialmente durante las edades
más tempranas de los niños (1).
La televisión podría ser un buen medio para difundir información hacia el público
(24,33). Asimismo, se debería educar mediante la radio, periódicos o directamente en los
colegios y organizaciones relacionadas a la salud, confeccionando posters o dando charlas
educativas (16). Para esto es importante que el odontopediatra se involucre en la parte de
la prevención y en la promoción de salud (11).
Además, se debe dar mayor información acerca de las diferencias en el tratamiento de
dientes permanentes y dientes primarios. De esta manera, se puede informar al público en
general porqué los dientes primarios no deben ser reimplantados a diferencia de los
permanentes evitando infecciones secundarias y daños en el sucesor (16, 24).
El estudio reportado por Al-Asfour y col.24
-El conocimiento general de un diente avulsionado y la reimplantación mejoró de un 39%
a 97% (Gráfico 16).
, demostraron que luego de 30 minutos de
lectura de información sobre cómo actuar frente a una avulsión el nivel de conocimiento
presentó lo siguientes resultados:
-El conocimiento de un diente avulsionado permanente y primario mejoró de 8% a 71%
(Gráfico 17).
54
-El conocimiento de cómo limpiar el diente avulsionado mejoró de 5% a 93% (Gráfico
18).
-El conocimiento de la importancia del tiempo antes de la reimplantación mejoró de 1% a
74% (Gráfico 19).
-El conocimiento del medio de conservación adecuado mejoró de 4% a 86% (Gráfico 20).
Gráfico 16. Distribución (%) del conocimiento sobre avulsión y reimplantación, antes y después de la lectura de intervención
(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge
of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information
about avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24
.
Gráfico 17. Distribución (%) del conocimiento acerca de avulsión de dientes primarios y permanentes antes y después de la intervención
(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge
of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information
about avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24.
01020304050607080
0 1 2 3
Antes
Después
%
Grado de conocimiento
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3
Antes
Despúes
%
Grado de conocimiento
0: mínimo
3: máximo
0: mínimo
3: máximo
55
Gráfico 18. Distribución (%) del nivel de conocimiento respecto a la limpieza del diente avulsionado antes y después de la intervención.
(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge of
tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information about
avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24
.
Gráfico 19. Distribución (%) del nivel de conocimiento respecto al tiempo fuera de boca para ser reimplantado un diente, antes y
después de la intervención.
(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge
of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information about
avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24.
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3
Antes
Después
Grado de conocimiento
%
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3
Antes
Después
%
Grado de conocimiento
0: mínimo
3: máximo
0: mínimo
3: máximo
56
Gráfico 20. Distribución (%) del nivel de conocimiento en relación al medio de almacenamiento, antes y después de la intervención.
(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge
of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information about
avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24
.
Si bien es cierto que los odontólogos deben saber cómo actuar frente a las diversas
injurias es necesario que todo el personal de salud se involucre. Empezando por los
estudiantes de las diversas carreras que están ligadas al desarrollo y cuidado del niño;
tales como: enfermeros, médicos, profesores de educación física, etc (21).
Las niñeras por otra parte, deben ser muy cuidadosas en propiciar un ambiente físico
adecuado para prevenir accidentes debido a que el mayor número de injurias dentales es
en casa y a su vez deben reportar los accidentes cuando estos ocurran (11).
En el estudio de Kinoshita y col.33
- Cerca de un 90 % de los encuestados no había recibido información en cómo manejar
una injuria dental.
, al investigar sobre el bajo conocimiento y actitudes en
el manejo de un diente avulsionado traumatizado y el uso de protectores bucales,
encontraron:
-Menos del 20% sabían que se debería mantener el diente en leche.
-El 45% de las personas que tenían conocimiento lo habían obtenido de la televisión y
sólo un 10% había recibido información de parte de algún odontólogo.
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3
Antes
Después
Grado de conocimiento
%0: mínimo
3: máximo
57
-Un 38% de las niñeras y 22% de los niños encuestados mencionaron que habían tenido
una experiencia de injuria dental. Y un 90% y 95% respectivamente nunca había recibido
ninguna instrucción en el manejo de una emergencia dental. Asimismo, se nota mayor
interés por parte de las niñeras en tomar algún curso sobre emergencia dental con un 72%.
-En cuanto al conocimiento de reimplantar un diente de leche el 73%de las niñeras y un
86% de los estudiantes respondió que no debe ser reimplantado.
De igual manera, se recomienda el uso de protectores bucales en casos de práctica de
deportes peligrosos. Sin embargo, el uso de estos aparatos es aún un poco limitado y
muchas personas no lo utilizan debido a que dificultan la respiración y el lenguaje. A
pesar de ello, con el avance de la tecnología, los materiales actualmente están siendo
mejorados. Estos aparatos deberían ser confeccionados y dados por los odontólogos así
como lo indica la Academia Odontológica de Deportes. Su uso reduce la incidencia y
severidad de injurias bucales (34). Debiendo ser obligatorio en todos los deportes así
como lo es actualmente para el football, boxing, hockey y karate.
Actualmente los protectores bucales están siendo confeccionados con un material de
primera elección llamado EVA (acetato de vinil etileno) de 5mm de espesor (34).
Existen tres tipos de protectores bucales:
Tipo 1: prefabricados o de almacén
Tipo 2: protectores bucales que se les da forma en la boca, “hervir y morder”
Tipo 3: protectores bucales hechos a la medida por un dentista.
Todos los protectores bucales correctamente ajustados proveen diferentes grados de
protección. Por tanto, todo protector debe tener ciertas características: ser resilente,
resistente a los desgarres y confortable. Debe ajustar apropiadamente, ser duradero y fácil
de limpiar, y no debe restringir el habla ni la respiración (34) (Fig. 29,30).
58
Además, la Asociación Internacional de Traumatología Dental, menciona que se deben
seguir los siguientes consejos (36):
1. Evitar el uso de andadores.
2. Evitar el uso de patines en los niños.
3. Enseñar a su hijo a:
a. Cuidar sus dientes y los de sus compañeros durante los juegos evitando
golpearlos con objetos contundentes.
b. Observar bien su camino por la posible presencia de obstáculos que lo
puedan hacer tropezar.
c. No dar empujones durante los juegos.
d. Permanecer sentado en el columpio sin saltar cuando esté en movimiento.
e. Usar las escaleras para salir de la piscina.
4. Si su hijo practica deportes:
a. Procure el uso de casco y protector bucal en el rugby, hockey, karate,
bicicleta, skateboard y cualquier actividad que comprometa la zona de la
cara.
Fig. 22. Diseño del protector bucal
(Tomado de Maeda Y, Kumamoto D, Yagi K, Ikebe K.
Effectiveness and fabrication of mouthguards. Dent
Traumatol 2009; 25: 556-564)34.
Fig. 23. Tipos de protectores bucales
(Tomado de http://www.elmundodeportivo.com.mx/images/MG_Master_NoStrap_All.jpg. (citado 14 febrero 2010)35
59
III. CONCLUSIONES
1. Las avulsiones en la dentición primaria representan entre el 7% y 13% de todas las
lesiones traumáticas.
2. La avulsión dental en el niño es considerada una injuria muy severa debido a que
compromete diversos tejidos tales como: gingiva, ligamento periodontal y pulpa.
Asimismo, afecta la autoestima del paciente y genera preocupación en los padres.
3. Las avulsiones en dentición primaria son más frecuentes que en la dentición
permanente debido a que el hueso alveolar y ligamento periodontal son más elásticos
y de menor tamaño en los niños pequeños.
4. A menor edad del niño al momento de sufrir un trauma, mayor serán las secuelas en
la formación de sus dientes permanentes, produciéndose: hipoplasias, deformación de
coronas, decoloraciones, odontomas, entre otros.
5. La etiología principal de la avulsión dentaria son las caídas que frecuentemente
ocurren en casa por lo que se recomienda propiciar un ambiente adecuado para el
niño en especial durante los 0 a 3 años de edad, siendo este periodo donde ocurren
mayor número de casos de traumatismo.
6. El tratamiento- luego de producida una avulsión en la dentición primaria- es no
reimplantarlo debido a los daños que podríamos ocasionar en el germen del sucesor
permanente.
7. No existe información científica que mencione que el reimplante dental sea
considerado un tratamiento ideal luego de la avulsión de un diente primario, por lo
que los padres de familia de los niños con traumatismo, deberían ser informados
sobre el pronóstico de los reportes de casos de reimplantación.
8. La información sobre reimplantación se basan en reportes de casos, información tipo
III, considerada con muy poco nivel de relevancia científica.
60
9. Siempre debemos pensar en el riesgo-beneficio del paciente antes de iniciar un
tratamiento como el reimplante, ya que este procedimiento posee más riesgos que
beneficios para el niño.
10. El conocimiento sobre cómo actuar en caso de una avulsión es muy limitado, por lo
que se recomienda a los odontopediatras involucrarse más en cuanto a su promoción
y prevención.
61
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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