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BASES EPIDEMIOLÓGICAS DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Dra. Anna Volz
Noviembre 2011
Exposición Infección
Tuberculosiscontagiosa
Tuberculosis no contagiosa
Muerte
Factores deriesgo
Factores deriesgo
Factores deriesgo
Factores deriesgo
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
Número casos BK+Duración de la enfermedadInteracciones BK+ y personas expuestas
1 BK+ contagia 1 persona/mes 10% infectados enfermedad
2 primeros años
80% enfermos sin tx mueren
2 -5 años
RAI
Contagiosidad de la tuberculosis según la proximidad y situación bacteriológica del caso índice
Grzybowski S, Barnett GD, Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis . Bull. Int. Union Tuberc., 1975; 50: 90-106.
Proporción de contagiosidad según resultado de baciloscopía y cultivo de caso índice con TBP
Exposición Infección
Tuberculosiscontagiosa
Tuberculosis no contagiosa
Muerte
Factores deriesgo
Factores deriesgo
Factores deriesgo
Factores deriesgo
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
Número casos BK+Duración de la enfermedadInteracciones BK+ y personas expuestas
Densidad de partículas infectantesDuración de exposiciónPersonas con infección VIH
1 BK+ contagia 1 persona/mes 10% infectados enfermedad
2 primeros años
80% enfermos sin tx mueren
2 -5 años
RAI 1/3
ENCUESTA DE 1910 A 1920 EN HEIDELBERG (ALEMANIA),TRONDHEIM (NORUEGA) Y HUÉ (VIETNAM),. FIGURA REPRODUCIDA CON LA AUTORIZACIÓN DEL BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL. D ' A RCY HART P. THE VALUE OF TUBERCULIN TESTS IN MAN, WITH SPECIAL R EFERENCE TO THE INTRACUTANEOUS TEST. MED. RES. COUNCIL SPECIAL SERIES, 1932; 164: 5-132
Prevalencia específica según edad de la infección tuberculosa en tres PAISES según nivel socioeconómico
Exposición Infección
Tuberculosiscontagiosa
Tuberculosis no contagiosa
Muerte
Factores deriesgo
Factores deriesgo
Factores deriesgo
Factores deriesgo
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
Número casos BK+Duración de la enfermedadInteracciones BK+ y personas expuestas
Densidad de partículas infectantesDuración de exposiciónPersonas con infección VIH
Tiempo después de la infección TBInfección VIHEdad, determinantes sociales, genéticos, comorbilidad, virulencia…
1 BK+ contagia 1 persona/mes 10% infectados enfermedad
5% 2 primeros años
80% enfermos sin tx mueren
2 -5 años
Edad en la infección primaria
Niño inmunocompetenteRiesgo de
enfermedad post infección primaria
< 1 año Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial)
30 - 40
Meningitis TB o enfermedad milar 10 - 20
1 – 2 años Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial)
10 - 20
Meningitis TB o enfermedad milar 2 - 5
2 – 5 años Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial)
5
Meningitis TB o enfermedad milar 0.5
5 - 10 Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial)
2
Meningitis TB o enfermedad milar < 0.5
> 10 años Enfermedad pulmonar (derrame pleural o TB tipo adulto)
10 - 20
Meningitis TB o enfermedad milar < 0.5
>15 TB pulmonar positiva 10
Riesgo especifico en relación a la edad para el desarrollo de enfermedad de TB después de la infección primaria
•B. J. Marais, INT J TUBERC LUNG DIS 8(4):392–402 2004 IUATLD
Determinantes sociales de salud y TBDeterminantes sociales de salud y TB
RR para TB- enfermedad
Prevalencia en la población
(22 PAC)
Fracción Atribuible en la población
Infección VIH 8.3 1.1% 7%
Desnutrición 4.0 17.2% 34%
Diabetes 3.0 3.4% 9%
Tabaquismo 2.6 18.2% 23%
Polución intradomiciliaria
1.5 71.1% 26%
•Population Attributable Fraction for Selected Risk Factors for TB Disease. WHO, K Lannroth 2007
Factores de riesgo seleccionados para la enfermedad tuberculosa , una vez que ha ocurrido la infección.
Exposición Infección
Tuberculosiscontagiosa
Tuberculosis no contagiosa
Muerte
Factores deriesgo
Factores deriesgo
Factores deriesgo
Factores deriesgo
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
Número casos BK+Duración de la enfermedadInteracciones BK+ y personas expuestas
Densidad de partículas infectantesDuración de exposiciónPersonas con infección VIH
Localización enfermedadPrecocidad diagnostico: - TB sensibles, TB-MDR - TB/VIH
Tiempo después de la infección TBInfección VIHEdad, determinantes sociales, genéticos, comorbilidad, virulencia…
1 BK+ contagia 1 persona/mes 10% infectados enfermedad
2 primeros años
80% enfermos sin tx mueren
2 -5 años
Letalidad acumulativa, seguimiento a largo plazo de pacientes con TB pulmonar, sin tratamiento específico, en
un sanatorio de Suiza, según bacteriología inicial
Krebs. Beitr Klin Tuberk, 1930; 74: 345-79.
Letalidad acumulativa de los casos de TBP positiva, no tratados en el Reino Unido 1928-1938,Suecia 1910-1934
y Dinamarca 1925-1929
Buhl K, Nyboe J. Epidemiological basis of tuberculosis eradication. Bull. WHO, 1967; 37: 907-25.
Rieder HL, Kelly GD, Bloch AB, Cauthen GM, Snider DE, Jr.. Chest, 1991; 100: 678-811
Proporción de casos de tuberculosis diagnosticados después de la muerte, según la
edad, Estados Unidos, 1985-1988
CÍRCULO EPIDEMIOLÓGICO DE LA TB
Fuente de Infección
1 Enfermo BK+
PASO DE INFECCIÓN A ENFERMEDAD
TRANSMISIÓN EXITOSA
+
20 Infectados
2 Enfermos
Actividades básicas de salud pública para el control de la TB
o Localización de casoso Tratamientoo Prevención
– BCG– Tratamiento de la infección latente
o Promoción de salud
Búsqueda de casos más contagiosos de TB(BK+) entre los pacientes que acuden a loscentros de salud:
Sintomático Respiratorio: persona con tos por más de 2 semanas
SR
X baciloscopias de diagnóstico90% de enfermos BK+ refieren tos90% de enfermos BK+ refieren tos
Localización de casos
Búsqueda pasiva entre los consultantes por cualquier causa
Búsqueda activa entre los contactos– Domiciliarios, énfasis en los niños– Compañeros de trabajo y otros
Localización de casos
Diagnóstico:Diagnóstico:
Bacteriológico: Baciloscopía Cultivo Métodos moleculares
Otros métodos – RX tórax
Principales ventajas de la baciloscopía deesputo
Resultado rápido Bajo costo Bioseguridad aceptable Identifica los casos contagiosos Identifica personas con alto riesgo de muerte Permite el control de la evolución al tratamiento
Localización de casos
Que se necesita para el diagnóstico por Que se necesita para el diagnóstico por baciloscopía?baciloscopía?
Red de laboratorios:o Laboratorio Nacional: normas o Laboratorios Intermedios: control de calidado Laboratorios periféricos: integrados a atención primaria
Laboratorios periféricos Ambientes ventilados, microscopio, agua corriente e insumos y colorantes
Programa de garantía de la calidad de la baciloscopía
Capacitación permanente de los recursos humanos
Supervisión y monitoreo de la red de laboratorios
Localización de casos
Que se necesita para el diagnostico por Que se necesita para el diagnostico por baciloscopía?baciloscopía?
Obtener dos muestra de esputo (una al momento de la consulta y otra tomada en la mañana) (front sampling)en casos extremos el mismo dia con una hora de intervalo
Muestras deben ser de óptima calidad
Baciloscopía debe ser altamente confiable:• Concentración de bacilos• Buena calidad en la preparación del frotis y coloración• Reproducibilidad de resultados entre microscopistas Microscopistas bien entrenados– Prácticamente de 100% en baciloscopías 1+, 2+ o 3+– 93% en baciloscopías con <1+
Localización de casos
Aporte de baciloscopías extras
73,9 89,1 91,3 93,4 93,4 93,4 95,6
Numero y Momento a ser colectada la muestra
Cuadro comparativo de esputos colectados en el momento de la consulta y en casa del paciente
Lugar de No. de e specimenes Porcentaje positivos Estudios colección estudiados Baciloscopia Cultivo
Pande, et al. Home 160 85.0 98.1 (1974) Spot 160 51.8 91.8
Valladaras / Home 181 31.5 51.6 Urbanczik (1968-9) Spot 179 13.5 42.2
Kim, et al. Home 2,968 11.7 (1989) Spot 2,736 6.9
Aunque el mayor porcentaje de positivos estan en la muestra recolectada en casaSiempre se debe tomar el 1º en la consulta y el segundo en casa
•
Correlación del resultado de la baciloscopía de esputo y la calidad de la muestra
Clasificación Macroscópica Saliva+ Muco- Studies Saliva mucus Mucus purulento Korea (1969) 0.2 1.1 4.2 Venezuela (1969) 1.8 3.5 37.7 South Africa (1964) 0.2 0.4 1.4 3.8 Collaborative study0.7 4.7 29.8
Calidad de la Muestra
Que se necesita para el diagnostico por cultivo?Que se necesita para el diagnostico por cultivo?
Red de laboratorios:o Laboratorio Nacional: PSD, QCA o Laboratorios Intermedios: Cultivoo Laboratorios periféricos: envío de muestras de calidad
Laboratorio equipado y óptimas condiciones de bioseguridad
Personal capacitado
Muestras de buena calidad y conservación adecuada
Localización de casos
Quienes requieren cultivo? GS: Método convencional LJQuienes requieren cultivo? GS: Método convencional LJ De diagnóstico
– Todo Caso previamente tratado – SR con VIH – SR contacto de TB-MDR o XDR, o en riesgo (PPL..)– SR negativos, sin respuesta a antibióticos (no Flq, ni Agl),
con RX tórax compatible – Muestras EP y muestras de casos pediatricos
De seguimiento– Persistencia de la positividad de la baciloscopía al final del
2o mes. – Confirmación de fracaso terapéutico– Seguimiento sistemático en casos de TB-MDR
Localización de casos
Quienes requieren cultivo y PSD? Quienes requieren cultivo y PSD? Plan de Expansión del Manejo Programático Plan de Expansión del Manejo Programático de la TB-DRde la TB-DR
• Países con alta incidencia de TB-DR1. Todo (100%) Caso previamente tratado
• Énfasis en Fracasos • Persistencia de la positividad de la baciloscopía al final del 2o mes.
2. Al menos al 20% de los casos nuevos: todos los que tienen factores de riego
• SR con VIH • SR contacto de TB-MDR o XDR, • PPL• Comorbilidades
• Países con incidencia media y baja – Todos los casos: nuevos y previamente tratados
Localización de casos
Nuevos métodos de Diagnostico
• OMS Gold Standar: – cultivo solido LJ y método de proporciones, sistemas comerciales
de cultivo liquido (MGIT) y métodos de biología molecular para la detección rápida de TB-MDR
• Desarrollo prometedor de varios métodos no comerciales para cultivo y PSD para lugares con acceso limitado, – MODS (observación microscópica de la sensibilidad a drogas) es
el mas avanzado, métodos colorimétricos (CRI), en agar de membrana delgada, nitratasa (NRA)y micobacteriófagos.
• MODS, CRI y NRA: suficiente evidencia que los acredita • Métodos genotípicos considerables ventajas • PCR para R, aproximación confiable a MDR pero requiere
confirmación adicional
CRI
• Método indirecto realizado en aislados de M. tuberculosis: tiempo igual a método convencional
• Rifampicina:– Sensibilidad: 98%; 95% IC 96–99%)– Especificidad: 99%; 95% CI, 99–100%)
• Isoniacida: – sensibilidad 97%; 95% CI, 96–98%; – especificity, 98%; 95% CI, 97–99%).
NRA
• Rifampicina– Sensibilidad: 97%; 95% CI, 95–98%)– Especificidad 100%; 95% CI, 99–100%)
• Isoniacida:– sensibilidad 97%; 95% CI,95–98%;– Especificidad: 99%; 95% CI,.
MODS
• Rifampicina– sensitive 98%; 95% CI, 95–99%– specific 99%; 95% CI,96–100%)
• Isoniazid – Sensibilidad y especificidad 91%; 95% CI,
87–95%).
Que se necesita para el diagnóstico por Que se necesita para el diagnóstico por radiología?radiología?
Equipo, insumos, infraestructura, electricidad y personal especialmente capacitado.
Problemas a tener en cuenta: gran variabilidad en la lectura de placas:
Localización de casos
Sub o sobre lectura de Rx de torax
Radiología vs. Bacteriología
RADIOLOGIA
Rx Dx 142/162 = 87,6%
Sobre Tx = 85 (37,4%)
Sub Tx = 20 (12,3%)
S=87,6 E=95,9 VPP=62,6%
BACILOSCOPIA
Bc Dx 130/162 = 80,2%
Sobre Tx = 15 (10,3%)
Sub Tx = 32 (19,7%)
S=80,2 E=99,2 VPP=89,7%
Que se necesita para el diagnóstico por Que se necesita para el diagnóstico por radiología?radiología?
Cuando está indicada? Apoyo diagnóstico a la baciloscopía cuando se necesita
un diagnostico rápido por alto riesgo de muerte del enfermo:
SR con VIH Formas especiales de TB
TB infantil TB miliar TBP con baciloscopía negativa
Como tamizaje en poblaciones especiales
Localización de casos
Que se necesita para el tratamiento de la TB?Que se necesita para el tratamiento de la TB?
Normas de tratamiento
Combinar adecuadamente por lo menos 4 medicamentos de 1ra linea para prevenir desde el inicio la resistencia ; H, R, Z, E y S
Ser prescritos en la dosis correcta Estandarizado Ser tomados regularmente por el paciente
Rifampicina en la 1a y 2a fase Toma diaria o 3 x / semana (casos TB/VIH diario)
Tratamiento
Egreso de pacientes con TBP bajo diferentes condiciones de Tratamiento
Grzybowski S. et al, Bull Int Union Tuberc1978; 53: 70-5
55
10 5
26
6390
19 275
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NO TREATMENT POOR TREATMENT EXCELLENTTREATMENT
% DIED % CURED % AFB+
38
Grado de actividad de las drogas anti-TB,
Nivel de Actividad
Prevención de resistencia
Actividad bactericida
precoz
Esterilizacion
Alto
Bajo
Isoniacida
Rifampicina
Etambutol
Estreptomicina
Pirazinamida
Thioacetazona
Isoniacida
Etambutol
Rifampicina
Estreptomicina
Pirazinamida
tioacetasona
Rifampicina
Pirazinamida
Isoniacida
Estreptomicina
Tioacetazona
Etambutol
Mitchison DA. Tubercle 1985;66:219-25
39
Fármacos de primera línea
FARMACOFARMACO DOSISDOSIS EFECT SECDEFECT SECD INTERACCINTERACC ACCIONACCION
H v1/2 2-3h
0,2-0,8ug/ml
CMI 0,025ug
5mg/K max 300
10 mg/k 3/s
Neuritis Hepatitis citotox 4-8sem Hipersensibil
Fenitoina Bactericida intra y extra celular
Penetra a LCR
R v1/2 2-4h
7-8 ug/ml
CIM< 0,2 ug
10 mg/K max 600 10 mg/K 3/s
Hepatitis colesta precoz Sind pseudoflu
Purpura
Inhibe anticon oral Quinidina
Bactericida todas poblac
Esterilizante
Poco a LCR (infl)
Z v1/2 10h
50 ug/ml
CIM 12ug
25-30 mg/K max 2g
Hiperuricem Hepatitis coto-coles
Bacterici intrac
Esterilizante
Bien a LCR
E v1/2 12h
5ug/ml
CMI 1ug/ml
15-20mg/k
30 mg/K 3/s
Neuritis optica Bacteriost intra y extra celular
Poco LCR (infl)
S v1/2 2-3h 5-100 ug/mlCMI 0,25-2,0 mg/L
15 mg/K Lesion VIII par
Hipersensibilidad
Bloqueante neuromusc
Bactericida extra celular
Poco LCR (infl)
Actividad Bactericida de la H
Capacidad de prevenir resistencia por droga acompañante
Interaccion de los alimentos con la biodisponibilidad de la H y R
Velocidad de eliminación según Acetiladores en H
•ABC 2,3mg/L/h
•ABC 14,2mg/L/h
Efecto Lag post antibiotico
Tratamiento TB y VIH
• La inflamación intestinal reduce la absorción a menos de la mitad por lo que no se recomienda esquemas intermitentes
46
Niveles sericos y CMI de las drogas antituberculosas
Penetración de la Rifampicina: tejidos vs suero
Que se necesita para el tratamiento de la TB?Que se necesita para el tratamiento de la TB?
Normas de tratamiento
Medicamentos de 1era línea
Cálculo basado en consumo y necesidades Compra tomando en cuenta tiempos de
licitaciones y llegada de medicamentos Control de calidad de los medicamentos Condiciones de almacenamiento Mecanismos de distribución
Tratamiento
Que se necesita para el tratamiento de la TB?Que se necesita para el tratamiento de la TB?
Integración del tratamiento al Sistema de Salud SS accesible a toda la población SS brinda atención de calidad Todos los establecimiento de salud con
capacidad de tratar casos TB Exista un flujograma de referencia y
contrareferencia de casos dentro el SS
Educación (enfermo y comunidad)
Tratamiento
CÍRCULO EPIDEMIOLÓGICO DE LA TB
Fuente de Infección
1 Enfermo BK+
PASO DE INFECCIÓN A ENFERMEDAD
TRANSMISIÓN EXITOSA
+
20 Infectados
2 Enfermos
Que se necesita para la prevención de la TB?Que se necesita para la prevención de la TB?
1era medida de prevención: 1era medida de prevención: Diagnostico temprano de los casos de TBDiagnostico temprano de los casos de TB
contagiosos y el tratamiento de todos elloscontagiosos y el tratamiento de todos ellos
hasta la curaciónhasta la curación
Prevención
Que se necesita para la prevención de la TB?Que se necesita para la prevención de la TB?
Tratamiento de la infección TB latente (Quimioprofilaxis)
Prevención
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Bedfordshire 1948-1952
Rotterdam 1967-1969
Saskatchewan1966-1971
Bk+/C+
Bk-/C+
Bk-/C-
INFECCIÓN TB EN CONTACTOS ÍNTIMOS < 15 AÑOS VS BK DE CASO ÍNDICE
Por
cent
aje
de in
fect
ados
Shaw JB, et al. Am Rev Respir Dis 1954; 69:724-32Van Geuns HA, et al. Bull Int Union Tuberc 1975; 50:107-21
Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975; 50:90-106
Experiencia de Madras
Que se necesita para la prevención de la TB?Que se necesita para la prevención de la TB?
Tratamiento de la infección TB latente (Quimioprofilaxis secundaria)
Contactos sanos menores de 5 años de pacientes con TB BK+
Personas con VIH después de descartar TB activa en países con altas tasas de incidencia
Prevención
Efecto de la duracion de la Quimioprofilaxis
Que se necesita para la prevención de la TB?Que se necesita para la prevención de la TB?
- La TPI para TB es segura para personas con VIH sin TB activa, reduce riesgo de desarrollar TB 33-67% hasta 48 meses.
- Se recomienda para:- Toda persona con VIH en quien se descarte TB activa, sin
antecedentes de tratamiento previo de TB e independientemente de la situación epidemiológica de TB del país.
- El uso combinado de TPI + ARV entre personas con VIH reduce significativamente la incidencia de TB; y el uso de TPI en pacientes que han completado con éxito un ciclo ha demostrado reducir notablemente el riesgo de posteriores casos de TB.
Prevención
Fuente: WHO Three I's Meeting Report. April 2008
Que se necesita para la prevención de la TB?Que se necesita para la prevención de la TB? Vacuna BCG
Integrada al Programa Ampliado de Inmunizaciones Indicaciones de vacunación:
Todo RN independientemente del estado de VIH de la madre
Si se cuenta con métodos virológicos rápidos, realizarlos y proceder según resultado
Niños de madres VIH+ (sin BCG al nacimiento) no vacunar si tiene síntomas sospechosos de VIH
La vacuna BCG no evita la TB, disminuye el riesgo de La vacuna BCG no evita la TB, disminuye el riesgo de diseminacion y la mortalidad infantil por TBdiseminacion y la mortalidad infantil por TB
Prevención
Promoción de salud
Derechos humanos/Derecho a la salud Derechos humanos/Derecho a la salud (Art.25 Declaración Universal de los (Art.25 Declaración Universal de los Derechos Humanos)Derechos Humanos)
Combate a la pobrezaCombate a la pobreza Fortalecimiento del sistema de saludFortalecimiento del sistema de salud Medidas de combate efectivas y sostenibles Medidas de combate efectivas y sostenibles Involucramiento de nuevos sociosInvolucramiento de nuevos socios Involucramiento del sujeto/afectado como Involucramiento del sujeto/afectado como
agente de cambioagente de cambio
Condiciones:Condiciones:
Estar incorporado en las políticas de salud publicaEstar incorporado en las políticas de salud publica
Tener dependencia claramente establecida en los Tener dependencia claramente establecida en los Ministerios de SaludMinisterios de Salud
Contar con asignación de recursos económicosContar con asignación de recursos económicos
Tener cobertura nacionalTener cobertura nacional
Estar integrados en el Sistema SanitarioEstar integrados en el Sistema Sanitario
Ser continuos y permanentesSer continuos y permanentes
Programas de Control de la TB
Objetivos de un PNT:Objetivos de un PNT:
o Disminuir la morbi-mortalidad por TBDisminuir la morbi-mortalidad por TB
o Disminuir el sufrimiento humanoDisminuir el sufrimiento humano
o Disminuir la transmisión del bacilo de la TB en la Disminuir la transmisión del bacilo de la TB en la comunidadcomunidad
o Evitar la aparición de TB resistente a los Evitar la aparición de TB resistente a los medicamentosmedicamentos
Programas de Control de la TB
Que necesita un buen PNT para cumplirQue necesita un buen PNT para cumplirsus objetivos?sus objetivos?
o Metas claramente definidasMetas claramente definidas
o Herramientas: Herramientas: o Estrategia “Alto a la Tuberculosis” Estrategia “Alto a la Tuberculosis” o Estandares Internacionales para el Control de la TB Estandares Internacionales para el Control de la TB
o Plan estratégico a largo o mediano plazo y planes Plan estratégico a largo o mediano plazo y planes operativos de trabajo financiadosoperativos de trabajo financiados
Programas de Control de la TB
Metas mundiales del control de la TB OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIOOBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO
""Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia ..".."
Implementación bajo DOTS Indicador 24 (a finales del 2005) Detección de casos > 90% Exito de Tratamiento >= 90%
ImpactoIndicador 23 (al 2015, réf. 1990) Prevalencia 50% Mortalidad 50%
Stop T
B D
epartment
Stop T
B D
epartment
Importancia del DOT
www.istcweb.org
Estándares Internacionales para el Control de la Tuberculosis (ISTC)
• Son 17 estándares para el Control de la TB que reúnen los resultados de investigaciónes y pericia clínica para la formulacion de directrices basadas en evidencia
• Los documentos que acompañan a estos ISTC incluyen:Los documentos que acompañan a estos ISTC incluyen:
– La Carta de pacientes para la asistencia atituberculosa La Carta de pacientes para la asistencia atituberculosa
– Manual para el uso de los Estandares Manual para el uso de los Estandares
Estándares Internacionales para el Control de la Tuberculosis (ISTC)
• Estandares para Diagnóstico: 1 – 6• Estandares para Tratamiento: 7 – 15• Estandares para responsabilidades de Salud Pública: 16 – 17
Visión: América libre de tuberculosis.
Plan Estratégico Regional
2006-2015
!Muchas gracias!
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