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Beneficios otorgados por Fonasa e IsapreCharla Educativa
Clasificación del sistema de salud
Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de
recursos
PÚBLICO PRIVADO
Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según contrato
ISAPRES
SISTEMA DE SALUD PÚBLICOFONASA
Sistema de Salud Público FONASA
Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a
las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud
en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado
financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público
descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.
Principales funciones FONASA
Recauda Administra Distribuye
Recursos Transferidos
(Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33
Financia Prestaciones públicas Salud
Cobertura en Salud a más de 12 millones de
personas sin exclusión de:
Edad Sexo Nº de Cargas familiares
legales
Enfermedades preexistentes
Nivel de Ingresos
Sistema de Salud Público FONASA
¿Cómo ingreso a FONASA?
a) Trabajador Dependiente
Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con :
b) Trabajador Independiente
Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses.
c) Pensionados
Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía.
¿Cómo ingreso a FONASA?
Beneficiarios de FONASA
Trabajadoras/es dependientes, independientes Cargas
familiares de afiliadas(os)
(DFL 150)
Beneficiarias(os) de Pensiones Asistenciales
de invalidez y ancianidad
Causantes del subsidio único familiar (SUF)
Programa de ReparaciónIntegral de
Salud
Personas carentes de recursos
GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS
A
B
C
D
Carentes de recursos
Beneficiarios de Pensiones Asistenciales y Subsidio Único Familiar
Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $ 182.000,
Ingreso Imponible Mensual Mayor a $182.000 y Menor o igual a $265.720Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo B
Ingreso Imponible Mensual Mayor a $265.720 Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C
Consultorios yHospitales Públicos
Clasificación de FONASA
Modalidades de atención FONASA
Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención:
Modalidad de Atención
Institucional(MAI)
Modalidad Libre
Elección(MLE)
Se otorga en los siguientes establecimientos públicos:
Modalidad de Atención Institucional (MAI)
C.R.S. (Centros de Referencia de Salud)
Consultorios o SAPU
C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico)
Hospitales Públicos
Red Asistencial
Modalidades de atención FONASA
Modalidad de atención Institucional (MAI)
Programa Adulto Mayor
Seguro Catastrófico
¿Qué beneficios otorga?
Préstamos médicos
Garantías explícitas en Salud
Modalidad de atención Institucional (MAI)Beneficios
Garantías Explícitas en Salud GES
o Las GES es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre.
o Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 69 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud.
Modalidad de atención Institucional (MAI)Beneficios
Seguro Catastrófico
o Atención en la Red Pública: Acceso a través del Consultorio de Atención Primaria.
o 100% de cobertura financiera para todos los asegurados, independiente de su tramo (A, B, C o D) en los tratamientos e intervenciones quirúrgicas incluidas en este Programa.
o Los asegurados ingresan al Seguro automáticamente, desde el momento en que el médico especialista del hospital les entrega la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica en alguno de los establecimientos acreditados, si corresponde.
o El Seguro Catastrófico NO opera en el caso que opte por atenderse en la red privada o libre elección de FONASA.
Modalidad de atención Institucional (MAI)Beneficios
Seguro Catastrófico
Las prestaciones incluidas en el Seguro Catastrófico son:
• Cardiocirugía y procedimientos cardiológicos de alta complejidad Neurocirugía• Cirugía bariátrica, obesos mórbidos• Trasplante de pulmón; hepático; cardíaco; de médula autológico adulto• Droga inmunosupresora• Cirugías del Cáncer• Radioterapia•Neurosiquiatría severa e infantil• Implante coclear• Neumología• Malformaciones Congénitas
Modalidad de atención Institucional (MAI)Beneficios
Programa Adulto Mayor
Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más. Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo.
Modalidad de atención Institucional (MAI)Beneficios
Préstamos médicos
Los afiliados de FONASA tienen la posibilidad de acceder a un Préstamo Médico para financiar una parte o la totalidad del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud entregadas, tanto a ellos como a sus cargas familiares.
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)
Grupos Beneficiarios
B
C
D
Servicios Pago de atenciones
Valor Bono
LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO
Nivel de inscripción del profesional o establecimiento
Establecimientos de salud privados o profesionales en
convenio con FONASA
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)Beneficios
Programa Adulto Mayor
Pago Asociado a Diagnóstico
(PAD)
¿Qué beneficios otorga?
Préstamos médicos
Pago asociado a diagnóstico (PAD)
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)Beneficios
o El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que están en convenio con FONASA.
o Para acceder, los asegurados deben elegir el centro asistencial en convenio y solicitar ahí mismo el Programa de Salud para que sea valorizado en cualquier sucursal de FONASA. El pago de dicho programa valorizado también lo debe efectuar en las sucursales.
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)Beneficios
Programa Adulto Mayor
Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros).
Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio, Atención integral de enfermería en centros del adulto mayor.
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)Beneficios
Préstamos médicos
o Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.
o PAD: Podrá solicitar un Préstamo Médico de hasta un 42,5% del valor total del programa de salud. De tratarse del PAD Parto, el financiamiento es de hasta un 75%.
SISTEMA DE SALUD PRIVADOISAPRES
Sistema de salud privadoISAPRES
Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud.
a) Trabajador Dependiente
Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija.
b) Trabajador Independiente
Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.
¿Cómo ingreso a una Isapre?
c) Voluntarios
Sólo cotiza para salud, él define el monto a destinar para financiar su plan de salud .
¿Cómo ingreso a una Isapre?
d) Pensionados
Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión.
La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud a partir del mes subsiguiente a su firma.
El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio.
Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel.
Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores.
Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre.
Beneficios adicionales: Dental, Óptica, Farmacia.
¿Cómo ingreso a una Isapre?
Modalidades de atención en Isapres
Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes modalidades:
Modalidad Prestadores en
Convenio o Preferentes
Modalidad Libre Elección
Modalidad Cerrada
O Médico de Cabecera
Contrato de saludIsapre
El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre.
Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes.
¿Cuándo se suscribe?
El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre.
Y se debe modificar cada vez que:
Retire o incorpore un beneficiario (a)
Cambie de situación laboral o
previsional
La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del
Contrato
Cambie de Plan de Salud
Cambie, agregue o elimine empleadores
Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la
cotización legal
Contrato de saludIsapre
El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos:
Condiciones Generales del
Contrato de Salud
GES-AUGE
Plan de Salud Complementario
Arancel Declaración de
Salud
El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.)
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC)
Contrato de saludIsapre
¿Qué es el excedente de cotización ?
El excedente de cotización es la diferencia positiva que se genera cuando la suma del valor del plan más el precio del plan AUGE o GES es menor que el 7% que legalmente la persona cotiza.
Los excedentes pueden ser utilizados para:
Cubrir las cotizaciones en caso de cesantía;
Copagar, esto es, financiar aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado;
Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato;
Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y
Financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en que esta se hace efectiva.
Para pagar las cuotas de los préstamos de salud que la Isapre le hubiese otorgado.
¿Para qué se pueden utilizar los excedentes?
¿Qué son los excesos?
Los Excesos se generan cuando hay aportes adicionales de cotización, ya sea por doble empleador o por sueldos variables, entre otros, que superan la cotización legal de salud de la persona (7% del sueldo) y la suma del valor del plan contratado más el precio del AUGE.
Esta diferencia se acumula mensualmente y, una vez al año, específicamente durante el mes de abril, las isapres están obligadas a hacer devolución de los excesos a sus afiliados. Es así como a contar de cada 1° de abril las instituciones de salud previsional comienzan a enviar el cheque respectivo, a través de cartas certificadas, por lo que durante mayo y junio aún deberían estar llegando los documentos a los beneficiarios.
______________________________________________________ Nota: Tope imponible 67.4 UF 7% 4.718
Reclamos por Licencias Médicas
Afiliado(a) a Fonasa o Isapre debe presentar
su apelación por:
COMPIN Superintendencia de Seguridad Social (2º instancia)
COMPIN falla a favor
Superintendencia de Salud
COMPIN Afiliado(a) a Isapre
Aseguradora no responde
Beneficios mínimos que establece la ley sin costo para el afiliado Fonasa o Isapre
Examen de Medicina Preventiva (EMP).
Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).
Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo.
Control del recién nacido hasta los seis años.
TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E ISAPRE
ISAPRES
Afiliación
Cotización
Cobertura
Acceso a Atenciones
Beneficiarias/os
No requiere firma de contratoNo requiere firma de contrato
Cotizantes, cargas legalesCotizantes, cargas legales
Cotización obligatoria 7%Cotización obligatoria 7%
• Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según
Arancel
• El financiamiento de lasprestaciones es independiente de
la cotización aportada
• Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según
Arancel
• El financiamiento de lasprestaciones es independiente de
la cotización aportada
Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre
Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta
conocida)
Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre
Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta
conocida)
A través de la suscripciónde un contrato privado
A través de la suscripciónde un contrato privado
Cotizantes, cargas legalesy cargas médicas
Cotizantes, cargas legalesy cargas médicas
Cotización en base a un plan pactadoCotización en base a un plan pactado
•Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización
•Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo
pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1
•Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización
•Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo
pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1
•Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en
convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso
•Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en
convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso
ISAPRES
ISAPRES
Planes deSalud
Modalidadde pago
Precios
Restricciones
AUGE
Topes
Seguro
BonosBonos
Plan único con dos modalidades de atención:MLE - MAI
Plan único con dos modalidades de atención:MLE - MAI
No mide nivel de riesgos, mantiene una misma cotización y
un plan único
No mide nivel de riesgos, mantiene una misma cotización y
un plan único
No contempla restricciones de cobertura
No contempla restricciones de cobertura
Contempla topes por consulta médica (30 anuales)
Contempla topes por consulta médica (30 anuales)
GESGES
Cobertura Catastrófica por diagnóstico
Cobertura Catastrófica por diagnóstico
Bonos y reembolsosBonos y reembolsos
Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y
cobertura
Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y
cobertura
Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género,
edad del cotizante y sus cargas
Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género,
edad del cotizante y sus cargas
Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de
preexistencias
Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de
preexistencias
Tope anual de cobertura por plan y por prestación
Tope anual de cobertura por plan y por prestación
GESGES
Cobertura Catastrófica por costosCobertura Catastrófica por costos
ISAPRES
Facultades
Urgencias
Préstamos
FONASA no emite resoluciones sobre las licencias médicas
FONASA no emite resoluciones sobre las licencias médicas
Las atenciones de urgencia deben ser atendidas en el
prestador de la Red
Las atenciones de urgencia deben ser atendidas en el
prestador de la Red
Préstamos médicos o préstamos de Salud
Préstamos médicos o préstamos de Salud
Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito
Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito
Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir, rechazar y/o
ampliar una licencia médica
Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir, rechazar y/o
ampliar una licencia médica
Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador según el
plan de salud contratado.
Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador según el
plan de salud contratado.
Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible
CAEC
Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible
CAEC
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Fonasa
Dónde debe reclamar
Isapre
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
SALUD RESPONDE 600 360 7777
Call Center Superintendencia de Salud:600 836 9000
Por internetwww.supersalud.gob.cl
www.minsal.cl www.fonasa.cl
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