View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
UNIDAD DOCENTE HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA
BLOQUEO SUPRAESCAPULAR EN COMPARACIÓN CON ANALGESIA ENDOVENOSA EN EL MANEJO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE HOMBRO
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista
en Anestesiología
AUTOR: ISWIN JOSÉ MANRÍQUEZ MAVAREZ MÉDICO CIRUJANO TUTORA ACADÉMICA: LILIANA DÍAZ ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
MARACAIBO, ENERO DE 2012
BLOQUEO SUPRAESCAPULAR EN COMPARACIÓN CON ANALGESIA ENDOVENOSA EN EL MANEJO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE HOMBRO
AUTOR: _______________________________ ISWIN JOSE MANRÍQUEZ MAVAREZ
C.I.: V – 14.657.080 MEDICO CIRUJANO
TUTORA ACADÉMICA: ______________________________ LILIANA DÍAZ
C.I.: V – 7.625.817 ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
BLOQUEO SUPRAESCAPULAR EN COMPARACIÓN CON ANALGESIA ENDOVENOSA EN EL MANEJO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE HOMBRO
Dedicatoria A Dios por permitirme este nuevo logro en mi carrera profesional A mi padre por ser el ángel que me protege y guía mis pasos. A mi familia
Agradecimiento
A la Doctora Liliana Díaz por su orientación y confianza de ser mi tutora en esta Investigación. A La Doctora Delia Cassis por ser siempre una mano amiga y su ayuda incondicional. Al Doctor Nelson Socorro por su amabilidad y gentileza de permitir que sus pacientes fueran parte de este estudio. A la Doctora Martha Zuñiga de Velasquez por sus enseñazas a lo largo de estos 3 años y a todas aquellas personas, adjuntos y adjuntas que de una u otra forma han contribuido en mi formación profesional.
ÍNDICE DE CONTENIDO
Página
RESUMEN……………………………………………………..…………………………… 1 ABSTRACT…………………………………………………………………………………. 2 INTRODUCCIÓN……………………...…………………………………………………… 3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………………... MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………………………
12
13 RESULTADOS…………………………………………………………………….............. 15 TABLA NRO 1. Distribución según edad y sexo………...…………..……….........…..
15
TABLA NRO 2. Aparición del dolor a los 0, 30, 60 y 90 minutos del periodo postoperatorio de los grupos estudiados……………………………………………..…. GRAFICO NRO 1. Tiempo de aparición del dolor……………………………………
16
16 TABLA NRO 3. Puntaje según la escala visual análoga del dolor a los 0, 30, 60 y 90 minutos del periodo postoperatorio de los grupos estudiados……………………. GRAFICO NRO 2. Escala visual análoga………………………………………………..
17 18
TABLA NRO 4. Requerimientos de analgésicos (Ketoprofeno)………...…….……… TABLA NRO 5. Efectos adversos……………………………………………….………
19 19
DISCUSION…………………………………………………………………...………….... CONCLUSIONES……………………………………..................................................... BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………….. ANEXOS……………………………………………………………………………………...
20 23 24 28
Manríquez Mavarez, Iswin José. Bloqueo supraescapular en comparación con analgesia endovenosa en el manejo postoperastorio en pacientes con patología quirúrgica de hombro. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, Venezuela. 2012. P. 37.
RESUMEN Objetivo: Determinar la eficacia del bloqueo supraescapular en comparación con analgésicos endovenosos en el manejo del dolor postoperatorio en pacientes con patología quirúrgica de hombro. Materiales y método: Estudio descriptivo, prospectivo y comparativo, con diseño cuasi-experimental. Se incluyeron 60 pacientes adultos, ambos sexos, sometidos a cirugía de hombro, divididos en 2 grupos. Grupo A (n=30), recibió bloqueo supraescapular con una mezcla de Metilprednisolona (Solumedrol®) 100mg, bupivacaína al 0,5% 15 mg y clonidina 35ug.; el grupo B (n=30) recibió una mezcla de ketoprofeno a dosis de 100mg y tramadol a dosis de 100 mg, diluidos en 100ml de solución al 0,9%. Se midió el efecto analgésico, y los requerimientos de dosis adicionales durante el postoperatorio a través del tiempo de aparición del dolor, la escala visual análoga y se evaluó la aparición de efectos adversos. Resultados: Los grupos de estudio presentaron iguales características, el promedio de edad fue de 50,67 + 20,09 años (Grupo A) y 47,17 + 8,70 años (Grupo B), siendo más frecuente el sexo masculino. El inicio del dolor se observó al final de la anestesia y a los 30 minutos en el grupo B, mientras que los pacientes con bloqueo supraescapular presentaron dolor a los 60 y 90 minutos respectivamente. La puntuación EVA fue más elevada en el grupo de analgesia endovenosa que en el grupo de bloqueo supraescapular con diferencia significativa (p<0,05). Se observó la presencia de nauseas en el 80% de los pacientes del grupo B, en el grupo A no se presentaron efectos adversos. Conclusión: La técnica de bloqueo supraescapular como analgesia preoperatoria en cirugía de hombro, es más efectiva que la técnica con analgesia endovenosa. Palabras Claves: Bloqueo supraescapular, analgesia endovenosa, postoperatorio,
patología quirúrgica de hombro. Correo electrónico: winman6@hotmail.com
Manriquez Mavarez, Iswin José. Block supraescapular in comparison with analgesia endovenous handling postoperastorio in patients with surgical pathology shoulder. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, Venezuela. 2012. P. 37.
ABSTRACT
Objective: Determine the effectiveness of the blockade supraescapular compared with analgesics intravenous in the management of postoperative pain in patients with shoulder surgical pathology. Materials and method: descriptive, prospective and comparative, study with quasi-experimental design. Included 60 adult patients, both sexes, undergoing shoulder surgery, divided in 2 groups. Grupo A (n = 30), received block supraescapular with a mixture of methylprednisolone (Solumedrol ®) 100 mg, bupivacaine 0.5% 15 mg and clonidine 35ug.; Group B (n = 30) receiveda mixture of ketoprofen in 100 mg and tramadol 100 mg diluted in 100 ml of 0.9%. solutionMeasured the effect an analgesic, and requirements for additional doses during the postoperative time of pain, the scale visual analog and assessed the occurrence of adverse effects. Results: study groups were equal characteristics, the average age was 50,67 + 20,09 years (Group A) and 47,17 + 8.70 years (Group B), being more often male. The onset of the pain was observed at the end of the anesthesia and 30 minutes in Group B, while patients with locking supraescapular had pain 60 and 90 minutes respectively. EVA score was higher in the Group of intravenous analgesia than blocking supraescapular group with significant difference (p < 0,05). It was noted the presence of nausea in 80% of the patients in Group B, in the group A to no adverse effects was presented. Conclusion: the technique of blocking supraescapular as preoperative analgesia in shoulder surgery is more effective than the technique with analgesia endovenous. Key words: Lock supraescapular, intravenous analgesia, post-operative, surgical
pathology of shoulder E - mail: winman6@Hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Inicialmente la anestesiología se dedicaba exclusivamente a la supresión del
dolor en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas. Con la evolución de la
especialidad, el anestesiólogo ha ido asumiendo nuevos y diferentes aspectos del
cuidado del paciente en todo el conjunto perioperatorio. Desde no hace muchos años,
los cuidados anestésicos se han ampliado abarcando la consulta preanestésica, la
reanimación de los pacientes quirúrgicos y el tratamiento del dolor agudo y crónico. Es
en el área de reanimación donde el anestesiólogo se enfrenta al dolor postoperatorio y
a sus consecuencias siendo necesario conocer sus características para un buen
manejo del mismo. Actualmente la incidencia del dolor postoperatorio sigue siendo
elevada, entre el 46 y 53%, y se sigue tratando de forma inadecuada debido, entre
otras causas, a un deficiente uso de analgésicos como los opiáceos, por
desconocimiento de sus características farmacológicas, miedo a efectos tales como la
depresión respiratoria y empleo de pautas de tratamiento insuficientes como la
analgesia “a demanda”, y/o vías de administración inadecuadas1.
El dolor postoperatorio puede retrasar la recuperación del paciente, resultando
en una estancia hospitalaria prolongada, incapacidad de participar en programas de
rehabilitación, y aumentar el uso de recursos para su cuidado. En la actualidad se
disponen de varias técnicas para el manejo del dolor postoperatorio en cirugía de
hombro, tal es el caso de las inyecciones intraarticulares donde pueden suministrarse
anestésicos locales para proporcionar anestesia quirúrgica. Los anestésicos locales de
acción prolongada solos o combinados con opiodes o fármacos no esteroides pueden
aliviar el dolor postoperatorio cuando se inyectan al término del procedimiento, se trata
de una técnica sencilla de bajo riesgo y en virtud de que aparentemente alivian el dolor,
su uso puede realizarse en forma rutinaria17.
La utilización de un anestésico local y un opiáceo puede reducir la dosis de
ambas substancias y conseguir el alivio del dolor con reducción aparente de los efectos
secundarios. La analgesia preventiva es el uso de agentes analgésicos o anestésicos
antes de que se desencadene el estímulo doloroso para prevenir o reducir el dolor
subsiguiente. La analgesia preventiva tiene bases sólidas en la neurofisiología que
muestra que el sistema nervioso responde ante el daño de tejidos periféricos bajo dos
mecanismos: sensibilización periférica con reducción del umbral de las terminales
nociceptoras periféricas aferentes y sensibilización central cuya actividad depende del
incremento de la excitabilidad de las neuronas espinales. La prevención de la
hipersensibilidad que se produce después de la lesión es la base para la analgesia
preventiva. Si la percepción del estímulo doloroso es prevenida durante la cirugía, el
dolor postoperatorio debe disminuir18,19.
Los bloqueos nerviosos periféricos permiten asegurar un mejor control del dolor
postoperatorio que la analgesia controlada por el paciente endovenosa; son tan
eficaces como la analgesia peridural, pero provocan menos efectos secundarios. El
dolor tras cirugía ortopédica mayor (intervenciones de rodilla, cadera o raquis) es uno
de los más intensos que se puede encontrar en el postoperatorio. El tener un adecuado
control del dolor durante los momentos de máxima intensidad (primeras 48-72 horas)
permite un inicio temprano de la rehabilitación funcional.
Existen diversos abordajes para realizar un bloqueo en el hombro. Dependiendo
de la afección del paciente, se puede realizar un abordaje subacromial posterior o
anterior, bien un bloqueo intraarticular a través de la articulación acromioclavicular, bien
un bloqueo del nervio supraescapular. El nervio supraescapular procede de ramas de
las raíces C5, C6 y, en muchos pacientes, también de C4. Se introduce en la fosa
supraespinosa a través de la incisura escapular acompañado por la arteria y la vena
supraescapular. En la fosa supraescapular el nervio se divide en ramas motoras (para
los músculos supraespinoso e infraespinoso) y sensitivas (para la articulación del
hombro). Se indica su bloqueo si existe un dolor localizado en el hombro tanto de origen
capsular (capsulitis retráctil) como extracapsular (lesión del manguito de los rotadores) y
antes de la cinesiterapia para aumentar el balance articular tras la cirugía de hombro,
síndrome de dolor regional complejo o capsulitis retráctil8.
El bloqueo se realiza con el paciente en sedestación, en posición neutra con los
brazos apoyados en los muslos y con monitorización estándar. Se palpa la espina de la
escápula y se marca una línea que discurre desde la punta del acromio hasta su parte
más distal en el borde medial de la escápula. Se palpa y se marca el ángulo inferior de
la escápula trazando una línea desde ese punto hasta la apófisis coracoides paralela a
la línea imaginaria que forman las apófisis espinosas de la columna vertebral que cruce
la línea de la espina. En el ángulo del cuadrante superoexterno, se traza una bisectriz.
El punto de punción se sitúa aproximadamente a unos 2,5 cm del vértice que forman
dichas líneas. La aguja se introduce perpendicularmente hasta que se localiza el nervio
o se llega a tocar el hueso en la fosa supraescapular. Si sucede esto, se debe dirigir la
punta de la aguja ligeramente hacia medial hasta que se localice el nervio8,13.
Se puede realizar bloqueos nerviosos con fines diagnósticos, pronósticos y
terapéuticos o una combinación de ellos. 1) Bloqueos diagnósticos: son útiles para
conseguir información acerca de los mecanismos del dolor. Sirven para identificar el
origen anatómico del dolor, identificar las vías nociceptivas, diferenciar entre el dolor
local y el referido y precisar la contribución del sistema nervioso simpático en el cuadro
doloroso. Son de ayuda a la hora de realizar el diagnóstico diferencial en cuadros de
sintomatología confusa para distinguir entre dolor somático o visceral, o entre dolor
periférico o central; 2) Bloqueos pronósticos: ayudan a predecir el efecto de una
intervención neuroquirúrgica o un bloqueo neurolítico. Proporcionan al paciente la
oportunidad de experimentar los efectos posibles de una operación o un bloqueo
neurolítico, como son la analgesia que puede obtener, las sensaciones anormales que
puede presentar (parestesias, disestesias, anestesia) y otros efectos que puedan
suceder. Se facilita así la decisión del paciente y una mejor selección de los casos; y 3)
Bloqueos terapéuticos: se puede realizar bloqueos temporales con anestésicos locales
o bloqueos prolongados con agentes neurolíticos o mediante radiofrecuencia. Con los
bloqueos temporales se puede conseguir alivio completo del dolor por un período
limitado, interrumpir los reflejos anormales rompiendo el círculo vicioso del dolor, así
como la sintomatología simpática, lo que facilita el empleo de otros tratamientos (como
la rehabilitación)20.
El bloqueo nervioso regional es eficaz para el manejo del dolor agudo y crónico
por 3 razones: a) interrumpe los estímulos nociceptivos desde su origen; b) bloquea las
fibras nociceptivas de los nervios periféricos, espinales y craneales, y c) bloquea las
fibras nerviosas aferentes que acompañan a los nervios autonómicos. El bloqueo
también interrumpe las aferencias anormales de los mecanismos reflejos que
contribuyen a originar algunos síndromes de dolor crónico. Se ha intentado explicar la
duración del efecto del bloqueo más allá de la vida media de los fármacos utilizados,
mediante la disminución de la sensibilización central de las neuronas nociceptivas del
asta dorsal o un wind down (por reducción de la entrada de nociceptores periféricos). La
disminución de la sustancia P y del factor de crecimiento neural en la sinovial y en las
fibras aferentes C de la articulación glenohumeral después del bloqueo también pueden
contribuir a la mejoría a largo plazo. También es interesante especular sobre la posible
contribución al alivio del dolor de la infiltración directa del músculo supraespinoso y el
posible bloqueo del músculo infraespinoso21,22.
Por otra parte, los corticosteroides pueden disminuir la síntesis de mediadores de
la inflamación como las prostaglandinas, que se ha demostrado que disminuyen la
calcificación, aumentan la vascularización y la permeabilidad de la membrana sinovial y
reducen el dolor20. Los anestésicos locales más utilizados son la bupivacaína 0,25 –
0,5%, la ropivacaína 0,2% y la lidocaína 1%20,23. El volumen a utilizar es variable (2 – 10
ml), pero generalmente dependerá de la certeza de la localización del nervio. Cuando
se utilizan volúmenes menores, los resultados suelen ser peores. Los corticosteroides
más empleados suelen ser la metilprednisolona (40 – 80 mg) o el acetónido de
triamcinolona (20 – 40 mg)20.
El dolor postoperatorio es tratado con analgésicos endovenosos. Una dosis en
forma de bolo intravenoso permite un comienzo rápido de los efectos, concentraciones
máximas en poco tiempo y una reducción relativamente rápida del efecto del fármaco
con disminución rápida de su concentración, minimizando el periodo en el que el nivel
del fármaco se mantiene dentro del rango tóxico. La administración repetida de dosis
terapéuticas a intervalos iguales a la vida media eliminará las fluctuaciones observadas
con el uso de bolos y permitirá que el nivel sanguíneo se mantenga durante más tiempo
dentro del rango terapéutico. Las fluctuaciones mayores se dan con las inyecciones
intravenosas repetidas y serán menores con la administración oral. Estas fluctuaciones
se pueden evitar mediante una infusión continua. El bolo inicial puede lograr un nivel
terapéutico de inmediato, evitando un retraso en el establecimiento del efecto, y
mantenerlo mediante la infusión continua del fármaco26.
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo heterogéneo
de fármacos con actividad analgésica, antiinflamatoria, antipirética, antirreumática y
antiagregante plaquetario, con un mecanismo de acción similar y que pueden
clasificarse por grupos químicos. Los AINES son un grupo de drogas con potenciales
efectos secundarios a nivel digestivo, renal y de coagulación, debiendo evitarse en los
menores de 6 meses por la inmadurez renal. Están contraindicados en asmáticos
severos, deshidratación y/o hipovolemia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
úlcera péptica, coagulopatía y alergia a los AINEs. La asociación de AINES no potencia
el efecto analgésico, sólo aumenta el riesgo de los efectos colaterales. Existen varios
grupos27: salicilatos Acido acetilsalicílico, diflunisal; derivados del ácido propiónico
Ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno; derivados del ácido indolacético
Indometacina, sulindaco; derivados del ácido pirirrolacético Ketorolaco; derivados del
ácido antranílico Acido mefenámico; oxicanos Piroxicam, meloxicam; derivados del
ácido naftilacético Nabumetona; y pirazolonas Metamizol (dipirona)
El Ketorolac tiene propiedades analgésicas más que antiinflamatoria antipirética;
el pico de acción es aproximadamente a los 10 minutos después de la administración
intravenosa, con un mayor efecto entre los 40 y 60 minutos y con una duración de 6
horas aproximadamente. Se utiliza para el manejo del dolor postoperatorio de
moderado a severo. La administración peri operatoria de Ketorolac como coadyuvante
de la anestesia general produce una analgesia postoperatoria comparable a la Morfina,
pero con una menor incidencia de náusea y vómito. Existen varios estudios que
demuestran su seguridad en el periodo perioperatorio después de amigdalectomía y
adenoidectomía26.
Los AINEs han demostrado ser eficaces en las cirugías ortopédicas. Puede ser
muy útil su utilización en combinación con los opiáceos debido a sus diferentes modos
de acción, pudiendo reducir los requerimientos de morfina un 49% tras la administración
de ketorolac. Los beneficios de la combinación de AINEs con opioides en el período
postoperatorio inmediato no sólo incluyen una mejoría en la analgesia sino también los
asociados a la utilización de una menor dosis de opiáceos con la consiguiente mejoría
en la función respiratoria, la disminución de náuseas y vómitos y una menor sedación.
El tratamiento con AINEs presenta las siguientes contraindicaciones relativas: historia
de úlcera péptica, existencia de sangrado gastrointestinal o alteración hematológica,
operaciones asociadas a gran pérdida de sangre, asma, moderada a severa afectación
renal, deshidratación, o historia de hipersensibilidad a la aspirina o AINEs. Al
dosificarlos hay que tener en cuenta que presentan techo analgésico, es decir, al
sobrepasar una cierta dosis no conseguiremos aumentar la eficacia analgésica y en
cambio aumentarán los efectos adversos. No tienen efectos hemodinámicos, no causan
depresión respiratoria ni alteraciones en la motilidad gastrointestinal. La incidencia de
efectos secundarios y adversos no varía utilizando una vía u otra. La introducción de los
AINEs por vía parenteral ha aumentado el número de pacientes que pueden
beneficiarse de los fármacos no opioides26,27.
Otro fármaco importante es el clorhidrato de tramadol, el cual se emplea en el
tratamiento del dolor moderado a severo, como complemento de la analgesia
multimodal y en el dolor neuropático. Es un derivado del aminocyclohexanol. Presenta
dos mecanismos de acción complementarios. Se une moderadamente a los receptores
μ 1 y 2, e inhibe a la noradrenalina, la recaptación de serotonina y 5 –
hydroxitryptamina; además de potencializar la inhibición de las vías del descendentes
del dolor. En el postoperatorio, el clorhidrato de tramadol tiene propiedades analgésicas
similares que la morfina, con una menor depresión respiratoria y sedación. Su
administración intravenosa es de 50-150 mg y esta es aquivalente a la eficacia
analgésica de 5-15mg de morfina28.
Ésta droga se absorbe cuando se administra por vía oral con adecuadas
concentraciones plasmáticas a los 15 minutos y cuando se administra por vía
intravenosa es rápidamente distribuido. Se fija 20% a proteínas, atraviesa la placenta,
es metabolizado en el hígado, siendo por dos vías: a) fase I (O – desmetilación), y b)
fase II es conjugado a mono-Ndemetil tramadol. Su excreción es de un 90% por el riñón
y un 10% por las heces fecales. En animales de experimentación (ratas), el clorhidrato
de tramadol no induce tolerancia en contraste con nalbufina, buprenorfina, y morfina. En
el paciente pediátrico el clorhidrato de tramadol se ha usado como analgesia preventiva
e intraoperatoria a dosis de 1 a 3 mg/kg en combinación con diferentes anestésicos
inhalados, teniendo como resultado la disminución de la agitación durante la emersión y
recuperación de la anestesia, además de reducir el dolor postoperatorio28,29. El
clorhidrato de tramadol no tiene efectos secundarios clínicos relevantes, en cuanto a
parámetros respiratorios y cardiovasculares, además se demostró que no modifica el
tránsito orogástrico e intestinal en comparación con otros opioides29.
En este orden de ideas se tiene que la clonidina es un compuesto de naturaleza
imidazólica, agonista α-2 adrenérgico selectivo, con un radio de selectividad de 200:1
α-2: α-1). En varios modelos de acción, la clonidina ha sido identificada como un
agonista parcial. Es liposoluble, con un alto volumen de distribución. Su eliminación de
la sangre es lenta comparado con la duración relativamente corta de la analgesia. Su
vida media de eliminación es de 12 horas y aproximadamente el 50% de la droga es
metabolizada en el hígado hacia metabolitos inactivos, mientras que el resto es
excretado por el riñón sin cambios30,31. La clonidina ha sido combinada con anestésicos
locales tipo bupivacaína para bloqueo de plexo braquial a dosis variables que oscilan
entre 30-90 mg, de tal modo se disminuye la latencia, se mejora la calidad de la
analgesia y extensión del bloqueo sensitivo. Para bloqueo de nervios intercostales la
clonidina se emplea a dosis de 2 mg/kg disminuyendo el dolor postoperatorio y los
requerimientos de analgésicos en dicho periodo32. En el bloqueo peribulbar se logra
excelente calidad de la analgesia, a dosis de 100-150mg, a esta dosis se prolonga la
akinesia, se requiere menos dosis subsecuentes y reduce también la dosis de
anestésico local33. Por otro lado, su administración intraarticular prolonga la duración de
los anestésicos locales, mejorando la calidad de la analgesia en el post-operatorio de
cirugía ortopédica, a dosis de 1 mg/kg a 150 mg en dosis única31,32.
Finalmente, la Bupivacaína, es un derivado amídico, por tanto, con escaso
potencial de producir fenómenos anafilácticos, y cuya hidrólisis se efectúa en el hígado.
Circula muy ligada a las proteínas plasmáticas, y es más liposoluble que la lidocaína. Al
PH sanguíneo, está más ionizada que ésta, pues su pKa de 8.1 está más alejado del
PH sanguíneo que el de la lidocaína. Todo ello significa que es menos difusible a través
de las membranas, y que su duración de acción será mayor. También lo son su
actividad intrínseca, y su toxicidad a igualdad de dosis. Su mayor liposolubilidad
significa una menor absorción hacia el torrente sanguíneo, al quedar unida al tejido
graso del espacio peridural. Su eliminación por vía renal afecta escasamente a un 10%
de la dosis administrada, y, al tener un pKa alcalino, estará favorecida por las diuresis
ácidas. Se fija de preferencia sobre las fibras sensitivas, lo cual es favorable para
conseguir efectos analgésicos apropiados con escasa afectación motora27.
La bupivacaina es de los anestésicos locales mas ampliamente utilizado en
anestesia peridural, es un anestésico racémico. Se utiliza de forma isobárica al 0,5 y
0,75% (similar a la densidad del líquido cefalorraquídeo). Las soluciones isobáricas
producen un bloqueo motor más profundo y con una duración más larga, comprendida
entre 180 – 240 minutos. El mecanismo de acción de la bupivacaína es exactamente
igual a la de todos los anestésicos locales; una vez alcanzada la concentración
analgésica local mínima en la cercanía de las membranas de los axones, este fármaco
produce un bloqueo de los canales de sodio en posición de reposo, de manera que no
se produce transmisión del impulso nervioso. El efecto adverso más común es la
hipotensión debido a la perdida del tono simpático y la depresión respiratoria o
hipoventilación, debido a la extensión del nivel de la anestesia en sentido cefálico.
Dosis elevadas o la inyección intravascular inadvertida pueden lograr alcanzar niveles
plasmáticos elevados y se relaciona con depresión del miocardio27.
La patología dolorosa del hombro es muy frecuente y a menudo no responde
adecuadamente a la terapia antiálgica habitual o a las infiltraciones de las diferentes
estructuras articulares. El dolor postoperatorio en la cirugía de hombro promedio
reportado por los pacientes es clasificado como de moderado a severo (> de 50 en una
escala de 0-100), pero esto es variable y dependiente de muchos factores,
principalmente la tolerancia individual y personalidad de cada paciente, el tipo de
cirugía que se realizó y la técnica anestésica utilizada. Los anestesiólogos están
directamente involucrados con este punto y deben tener un impacto positivo haciendo
que la experiencia dolorosa sea mínima o ausente4.
Las distintas modalidades de tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio
actualmente disponibles incluyen analgésicos por vía intramuscular, subcutánea,
intravenosa, oral, rectal y transdérmica, perfusión continua y administración controlada
por el paciente de opioides y/o AINEs, y bolos intermitentes y/o perfusión continua de
opioides intratecal. Recientemente los bloqueos con anestésicos locales y otras
técnicas (TENS, crioanalgesia, terapia psicológica) han demostrado su utilidad en el
tratamiento del dolor postoperatorio. Fármacos como ketamina, clonidina,
somatostatina, calcitonina y sulfato de magnesio, presentan resultados esperazadores
necesitandose un mayor número de estudios para incluirse de manera sistemática en el
tratamiento del dolor postoperatorio5,6,7.
Tradicionalmente el dolor postoperatorio es tratado con analgésicos
endovenosos. Los bloqueos nerviosos son una modalidad terapéutica más dentro del
enfoque multidisciplinario del tratamiento del dolor, y se los considera el cuarto escalón
del tratamiento del dolor. Los bloqueos nerviosos actúan mediante la interrupción de la
vía nociceptiva en su origen o bloqueando la conducción de los nervios espinales,
craneales y las fibras aferentes que acompañan a los nervios autónomos; asimismo
interrumpen algunos mecanismos reflejos que causan algún tipo de dolor. Existen
diversos abordajes para realizar un bloqueo en el hombro. Dependiendo de la afección
del paciente, se puede realizar un abordaje subacromial posterior o anterior, bien un
bloqueo intraarticular a través de la articulación acromioclavicular, bien un bloqueo del
nervio supraescapular8.
La finalidad del presente trabajo de investigación fue establecer la eficacia del
bloqueo supraescapular en comparación con analgésicos en el control del dolor
postoperatorio en pacientes con patología quirúrgica de hombro, evaluando la
intensidad del dolor, requerimientos y aparición de efectos adversos.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
Determinar la eficacia del bloqueo supraescapular en comparación con
analgésicos endovenosos en el manejo del dolor postoperatorio en pacientes con
patología quirúrgica de hombro
Objetivos Específicos
Evaluar la duración de la analgesia con la escala visual análoga en los grupos de
pacientes en estudio
Valorar los requerimientos analgésicos en el postoperatorio inmediato en los
grupos de pacientes en estudio
Determinar los efectos adversos en el postoperatorio sometidos a bloqueo
supraescapular en comparación con analgésicos endovenosos
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva y comparativa, con diseño
cuasi-experimental. El universo estuvo representado por 60 pacientes adultos, de
ambos sexos, sometidos a cirugía de hombro, por el Servicio de Traumatología y
Ortopedia del Hospital Central “Dr. Urquinaona”, ubicado en el Municipio Maracaibo del
estado Zulia, en el periodo comprendido de enero a noviembre del 2011, con los
siguientes criterios de selección:
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 19 años
ASA I - II
Criterios de exclusión:
Alergia a los fármacos estudiados
Rechazo a la técnica por parte del paciente
Tratamiento con anticoagulantes
Lesiones externas en piel
A cada paciente seleccionado, le fue solicitado su consentimiento para
incorporarlo en el estudio. La recolección de la información se hizo en una ficha,
obteniendo las características referentes a edad, sexo, clasificación ASA, tipo de
intervención quirúrgica, duración de la intervención y complicaciones durante el acto
quirúrgico (Anexo 1); de igual manera se recogerán datos referentes a la aparición del
dolor y al intervalo de tiempo para la valoración según la escala visual análoga (EVA)
(Anexo 2).
Para la realización de esta investigación los 30 pacientes seleccionados se
dividieron en 2 grupos, de 15 individuos cada uno. Grupo A: se colocó al paciente con
monitorización estándar, en posición neutra, con los brazos apoyados en los muslos. Se
palpo la espina de la escápula y se marco una línea entre la punta del acromion hasta
su parte más distal en el borde medial de la escápula. Se palpo y se marcó el ángulo
inferior de la escápula trazando una línea desde ese punto hasta la apófisis coracoides
paralela a la línea imaginaria que forman las apófisis espinosas de la columna vertebral
que cruce la línea de la espina. En el ángulo del cuadrante superoexterno, se trazó una
bisectriz. El punto de punción se situó aproximadamente a unos 2,5 cm del vértice que
forman dichas líneas. Previa asepsia y antisepsia de la zona, se introdujo la aguja
perpendicularmente hasta que se localizó el nervio o se toco el hueso en la fosa
supraescapular8. Una vez localizado el nervio, se instiló una mezcla de
Metilprednisolona (Solumedrol®) 100mg, bupivacaína al 0,5% 15 mg y clonidina 35ug.
En el Grupo B, previo a la cirugía se administró por vía endovenosa una mezcla de
ketoprofeno a dosis de 100mg y tramadol a dosis de 100 mg, diluidos en 100ml de
solución al 0,9%.
En ambos grupos se midieron los requerimientos de opiodes en el
transoperatorio por medio de la monitorización de parámetros hemodinámicos como
presión arterial y frecuencia cardiaca. Así mismo, se midió el efecto analgésico, y los
requerimientos de dosis adicionales durante el postoperatorio a través del tiempo de
aparición del dolor y con la escala visual análoga (EVA) cuyo parámetro está
establecido entre 0 (ausencia de dolor) y 10 (dolor extremo) puntos. También se
determinaron los efectos adversos producidos por las técnicas anestésicas empleadas
mediante interrogatorio o test simple realizados a los pacientes en la sala de
recuperación. Posteriormente se procedió a realizar la comparación entre los grupos de
estudio.
El analisis estadistico se realizó empleando el paquete estadistico SPSS .10.
expresando los valores en cifras absolutas y porcentajes. Para la comparacion entre
grupos se utilizo la t – studens, considerando p<0,05 como estadisticamente
significativo.
RESULTADOS
Los 60 pacientes seleccionados fueron divididos en dos grupos de 30 individuos
cada uno, el primero recibió analgesia postoperatoria mediante bloqueo supraescapular
y el segundo analgesia endovenosa, evaluando la efectividad de estas tecnicas en el
control del dolor postoperatorio.
Tabla N° 1 Distribución según edad y sexo
Edad (años)
Grupo A Grupo B
Masculino Femenino Masculino Femenino
N° % N° % N° % N° %
19 – 25 2 6,6 1 3,3 2 6,6 1 3,3
26 – 31 1 3,3 3 10,0 3 10,0 1 3,3
32 – 37 3 10,0 2 6,6 3 10,0 3 10,0
38 – 43 2 6,6 1 3,3 4 13,4 2 6,6
44 – 49 2 6,6 1 3,3 3 10,0 5 16,9
> 50 7 23,5 5 16,8 1 3,3 2 6,6
Total 17 56,6 13 43,3 16 53,3 14 46,7 Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa
Tabla N° 1, con relacion a la edad y el sexo, la distribucion fue: de 19 – 25 años el
9,9% (Grupos A y B), de 26 – 31 años el 13,3% (Grupos A y B), de 32 – 37 años el
16,6% (Grupo A) y 20% (Grupo B), entre 38 – 43 años el 9,9% (Grupo A) y 20% (Grupo
B), de 44 – 49 años el 9,9% (Grupo A) y 26,9% (Grupo B) y mayores de 50 años el
40,3% (Grupo A) y 9,9% (Grupo B); con promedio de 50,67 + 20,09 años (Grupo A) y
47,17 + 8,70 años (Grupo B). En la distribución según el sexo, se observa en el grupo A
que el 56,6% fueron del sexo masculino y 43,3% del femenino. En el grupo B el 53,3%
eran del masculino y 46,7% del femenino.
Tabla N° 2 Aparición del dolor a los 0, 30, 60 y 90 minutos del periodo postoperatorio
de los grupos estudiados
Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa S/E: Significancia estadistica
Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa p<0,05
Aparición del
dolor
Requerimientos
Grupo A Grupo B
S/E 0 min 30 min 60 min 90 min 0 min 30 min 60 min 90 min
N° % N° % N° % N° % N° % N° % N° % N° %
Presencia 0 0,0 0 0,0 10 34 21 70 23 77 18 60 0 0,0 0 0,0
p<0,05 Ausencia 30 100 30 100 20 66 9 30 7 23 12 40 30 100 30 100
Total 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100
Tabla N° 2 y Gráfico N° 1, muestra que al final de la anestesia y a los 30 minutos de
finalizada la intervención los pacientes del grupo A no presentaron dolor, mientras que
en el grupo B al final de la anestesia el 75% y a los 30 minutos el 25% de los pacientes
presentaron dolor ameritando la administración de analgésicos de rescate. En los
pacientes del grupo A el inicio del dolor se produjo a los 60 minutos en el 33,33% de los
pacientes y a los 90 minutos de finalizada la intervención en el 66,67% de los casos. En
los pacientes del grupo B no se describe dolor puesto que recibieron analgésicos de
rescate. Con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio
(p<0,05).
Tabla N° 3 Puntaje según la escala visual análoga del dolor a los 0, 30, 60 y 90 minutos
del periodo postoperatorio de los grupos estudiados
Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa
Grupos de estudio
Escala Visual Análoga
0 min 30 min 60 min 90 min
X + DS X + DS X + DS X + DS
Grupo A 0,83 + 1,33 1,17 + 1,60 0,83 + 1,17 1,0 + 0,63
Grupo B 3 + 1,67 3,67 + 1,21 3,5 + 1,52 2,5 + 1,22
Significancia estadística
p = 0,032 p = 0,012 p = 0,006 p = 0,023
Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa p<0,05
Tabla N° 3 y Gráfico N° 2: se observa que el comportamiento del dolor según la escala
visual análoga, con una puntuación al final de la anestesia de 0,83 + 1,33 puntos en el
grupo A y de 3 + 1,67 puntos en el grupo B (p = 0,032). Luego de 30 minutos en el
grupo A el promedio para la EVA fue de 1,17 + 1,60 puntos y para el grupo B de 3,67 +
1,21 puntos (p = 0,012). Pasados 60 minutos la EVA fue de 0,83 + 1,17 puntos en el
grupo A y para el grupo B de 3,5 + 1,52 puntos (p = 0,006). Una vez transcurridos 90
minutos, la valoración de la EVA fue en el grupo A de 1,0 + 0,63 puntos y en el grupo B
de 2,5 + 1,22 puntos (p = 0,023). Con diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos.
Tabla N° 4 Requerimientos de analgésicos (Ketoprofeno)
Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa
Tabla N° 4: con relacion a los requerimientos de analgesicos se encontro que los
pacientes del grupo B requirieron dosis adicionales de estos a los 30 minutos (13,33%),
60 minutos (46,66%) y 90 minutos (20%) de culminada la anestesia. En el grupo A solo
2 (13,33%) pacientes ameritaron rescate del dolor con analgesicos a los 90 minutos de
finalizada la anestesia. A las 24 horas solo 2 (13,33%) pacientes del grupo A
continuaron con analgesicos endovenosos cada 8 horas; y en el grupo B fueron 6 (20%)
pacientes ameritaron analgesicos.
Tabla N° 5 Efectos adversos
Efectos
GRUPOS DE ESTUDIO
GRUPO A GRUPO B
N° % N° %
Ninguno 30 100,00 12 40,00
Nauseas 0 0,00 18 60,00
Total 30 100,00 30 100,00 Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa Tabla N° 5: se observó la presencia de nauseas en el 60% de los pacientes del
grupo B, en el grupo A no se presentaron efectos adversos.
Grupos de estudio
Requerimientos
Final anestesia
30 min 60 min 90 min 24 horas
N° % N° % N° % N° % N° %
Grupo A 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 13,33 2 13,33
Grupo B 0 0,00 2 13,33 7 46,66 3 20,00 6 20,0
Total 0 0,00 2 13,33 7 46,66 4 33,33 8 26,6
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio ha sido determinar la eficacia del bloqueo
supraescapular en comparación con analgésicos endovenosos en el manejo del dolor
postoperatorio en pacientes con patología quirúrgica de hombro. Las características
que describen a la población estudiada fueron similares no existiendo diferencias
significativas entre los grupos estudiados. En este estudio se incluyeron intervenciones
quirúrgicas tales como artroplastias de hombro, acromioplastia, corrección de
luxaciones acromioclaviculares y artroscopias, la cuales producen un nivel de dolor
postoperatorio moderado a severo, niveles en los cuales las técnicas analgésicas
empleadas fueron útiles.
Existe una tendencia en la actualidad consistente en la administración de
analgesia preventiva que pudiera mejorar el dolor agudo postoperatorio inmediato, sin
embargo, el factor que se relaciona significativamente con el nivel de dolor
postoperatorio es el tipo de intervención quirúrgica lo cual apoya el realizar protocolos
individualizados para las distintas clases de cirugía40. En este estudio se realizó
analgesia preoperatoria endovenosa en un grupo de pacientes observando que el inicio
del dolor, se presentó, una vez revertida la anestesia, en la mayoría de los casos (75%)
y a los 30 minutos posteriores (25%); en el grupo con bloqueo supraescapular el inicio
del dolor se produjo a los 60 y 90 minutos después de la reversión anestésica.
Observando mejor efecto analgésico en pacientes con bloqueo supraescapular, ya que
se mantuvo un rango de tiempo de analgesia prolongado en los pacientes intervenidos,
apareciendo el dolor moderado a severo luego de los 60 minutos posteriores a la
intervención, y esto ocurrió en aquellos pacientes donde el tiempo quirúrgico y dificultad
operatoria fue mayor. Checcucci y col.15, utilizaron como técnica de anestesia regional
la combinación del bloqueo de nervio suprascapular y el bloqueo de nervio axilar en
cirugía artroscópica del hombro. Realizaron el bloqueo con una mezcla de lidocaína y
levobupivacaina. El control del dolor postoperatorio se evaluó mediante EVA, no
presentando dolor ninguno de los pacientes en el postoperatorio inmediato. La
demanda total de analgésicos no opiaceos durante las primeras 24 horas
postoperatorias fue insignificante. En nuestra serie la mayoría de pacientes a quienes
se les realizo bloqueo supraescapular no ameritaron analgésicos de rescate.
La escala de evaluación utilizada para valorar la eficacia analgésica de las
técnicas analgésicas empleadas fue la Escala visual análoga, esta se aplicó al finalizar
la anestesia, a los 30, 60 y 90 minutos de concluida la intervención y pasados los
pacientes a la sala de recuperación. Una vez en recuperación y al realizar la primera
determinación del dolor postoperatorio los pacientes que recibieron bloqueo
supraescapular presentaron 0,83 + 1,33 puntos y los que recibieron analgesia
endovenosa 3 + 1,67 puntos, manifestando estos últimos, dolor leve a moderado,
encontrando diferencia estadísticamente significativa en la valoración realizada al final
de la anestesia (p<0,05), lo que indica que el bloqueo supraescapular con
Metilprednisolona, bupivacaína y clonidina, es más efectivo que la mezcla de
ketoprofeno + tramadol endovenoso; a los 30 y 60 minutos, la persistencia del dolor fue
más evidente en el grupo de analgesia endovenosa. Finalmente a los 90 minutos el
EVA se ubicó de 2 – 2,5 puntos en ambos grupos, en este punto se debe señalar que la
mayoría de los pacientes (66,66%) que recibieron analgesia endovenosa ameritaron
dosis de rescate a los 60 y 90 minutos respectivamente.
Emery y col.9, realizaron un estudio doble ciego en 20 pacientes con artritis
reumatoide y hombro doloroso bilateral, realizaron bloqueo nervioso supraescapular
con metilprednisolona y bupivacaína en un hombro y en el otro una infiltración
intraarticular con metilprednisolona y lidocaína. Evaluaron el dolor y la rigidez mediante
EVA, observando que el bloqueo supraescapular produjo una mejoría prolongada del
dolor y de la amplitud de movimiento, que la infiltración intraarticular. Rivera y col.11,
emplearon una técnica modificada en el bloqueo del nervio supraescapular para el
tratamiento de la bursitis del hombro, obteniendo remisión del dolor en el 90% de los
pacientes, por lo cual propusieron usar está técnica como una alternativa terapéutica
ante la bursitis del hombro ya que posee mínimas complicaciones y magníficos
resultados. Shanahan y col.12, realizaron un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo subcutáneo, en 83 pacientes con enfermedad degenerativa
glenohumeral, acromioclavicular y/o del manguito de los rotadores, realizando bloqueo
supraescapular con bupivacaína y acetato de metilprednisolona, observando mejoría
clínica y significativa del dolor, con relación al grupo que recibió placebo. Estos estudios
denotan la efectividad de la analgesia con la técnica de bloqueo supraescapular,
situación que se confirma con los resultados obtenidos en la presente investigación.
Con respecto a la aparición de efectos adversos, en este estudio se observó que
casi todos los pacientes con analgesia endovenosa, manifestaron nauseas, en cambio
el otro grupo de pacientes no presentó ningún efecto adverso. Rivera y col.11, en su
estudio, utilizando bloqueo supraescapular, refirieron mareos en 5 pacientes después
del bloqueo, diferente a lo encontrado por nosotros en este estudio.
CONCLUSIONES
La técnica de bloqueo supraescapular como analgesia preoperatoria en cirugía de
hombro, es más efectiva que la técnica con analgesia endovenosa
Se encontró mayor duración del efecto analgésico, valorado con la escala visual
análoga, en los pacientes que recibieron bloqueo supraescapular que en aquellos
que recibieron analgesia endovenosa, encontrando diferencia estadísticamente
significativa entre ambos grupos de estudio (p<0,05).
En el grupo con bloqueo supraescapular no se presentaron efectos adversos, en
comparación con los que recibieron analgesia endovenosa, que refirieron en su
mayoría nauseas.
El grupo al que se le aplicó bloqueo supraescapular requirieron menor dosis de
rescate en comparación al grupo con analgesia endovenosa en el postoperatorio
inmediato.
Las características epidemiologicas de los grupos de estudio fueron similares en
cuanto a edad y sexo
BIBLIOGRAFÍA 1. Muñoz F, Salmerón J, Santiago J, Marcote C. (2001). Complications of
postoperative pain. Rev Soc Esp Dolor; 8: 194-211
2. Genové M, Miralles F, Català E, Aliaga L. (2002). Dolor agudo y postoperatorio. En: Aliaga L, Baños JE, Barutell C, et al. (eds). “Tratamiento del Dolor. Teoría y Práctica”. Publicaciones Permanyer. Barcelona: 151-82
3. García Nl, Tatay J, López Md, De Andrés J. (2003). Analgesia regional en el
tratamiento del dolor postoperatorio. En: Torres LM (ed). “Tratamiento del dolor postoperatorio”. Ergon. Madrid; 8:193-206.
4. Genové M, Sastre Y. (2003). Dolor postoperatorio. En: Català E, Aliaga L (eds).
“Manual de Tratamiento del Dolor”. Publicaciones Permanyer. Barcelona; 183-216
5. Dolin SJ, Cahsman JN, Bland JM. (2002). Effectiveness of acute postoperative pain management: Evidence from published data. Br J Anaesth; 89: 409-23.
6. Werner MU, Soholm L, Rotboll P, Kehlet H. (2002). Does an Acute Pain Service
improve post-operative outcome? Anesth Analg; 95: 1361-72.
7. Aguilar JL, Peláez R, Domingo V. (2004). Analgesia regional postoperatoria. Rev Soc Esp Dolor; 11: 1-3.
8. Abejón D. (2006). Técnicas intervencionistas en el dolor reumático. Bloqueo neural
y articular: técnicas y evidencias. Reumatol Clin;2( Supl 1): S23-27
9. Emery P, Bowman S, Wedderburn L, Grahame R. (1989). Suprascapular nerve block for chronic shoulder pain in rheumatoid arthritis. BMJ; 299(6707):1079-80.
10. Gado K, Emery P. (1993). Modified suprascapular nerve block with bupivacaine
alone effectively controls chronic shoulder pain in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis;52:215-8.
11. Rivera J, Barrial J, Gutiérrez L. (1998). Técnica modificada para el bloque del nervio
supraescapular en el tratamiento de la bursitis del hombro. Rev. mex. anestesiol;21(1):17-20.
12. Shanahan EM, Smith MD, Wetherall M, Lott CW, Slavotinek J, FitzGerald O, et al. (2004). Suprascapular nerve block in chronic shoulder pain: are the radiologists better? Ann Rheum Dis, 63:1035-40.
13. Rojas I, Bello A, Vives H, Rojas J, Muciño R. (2005). Reducción de la luxación traumática anterior de hombro mediante uso de anestesia intraarticular con lidocaína vs anestesia intravenosa. Acta Ortopedica Mexicana; 19(5):207 – 209.
14. Contreras V, Carbonell P, Ojeda Á, Sanzana E, Orrego R, Elgueta A. (2008). El
Bloqueo Interescalénico Provee Mejor Calidad e Índice de Satisfacción que la Analgesia Intra-Articular en el Manejo del Dolor Postoperatorio en las Cirugías de Hombro. Rev Dolor; 50: 14-19.
15. Checcucci G, Allegra A, Bigazzi P, Gianesello L, Ceruso M, Gritti G. (2008). A new
technique for regional anesthesia for arthroscopic shoulder surgery based on a suprascapular nerve block and an axillary nerve block: an evaluation of the first results. Arthroscopy. 2008 Jun;24(6):689-96. Epub 2008 Mar 21.
16. Eyigor C, Eyigor S, Korkmaz OK, Uyar M. (2010). Intra-articular corticosteroid
injections versus pulsed radiofrequency in painful shoulder: a prospective, randomized, single-blinded study. Clin J Pain. 2010 Jun;26(5):386-92.
17. Micheo WF, Rodríguez RA, Amy E. (1995). Joint and solfa-tissue injections of the
upper extremity. Phis Med Rehab Clin North Am; 6:823-40.
18. Gil F, Trueba C, Huerta C, Lozano J, Pozzo A. (2002). Analgesia preventiva en cirugía artroscópica del hombro. Rev Mex Ortop Traum 2002; 16(3): May.-Jun: 131-134
19. Gatt C, Ferrante C, Parker R. (1998). Pre-emptive analgesia in anterior cruciate
ligament reconstruction. Sports Medicine and Arthroscopy Review; 6(3): 190-198.
20. Francisco F. (2006). Bloqueo del nervio supraescapular. Semin Fund Esp Reumatol; 7(1): 27-37.
21. Dahan TH, Fortin L, Pelletier M, Petit M, Vadeboncoeur R, Suissa S. (2000). Double
blind randomized clinical trial examining the efficacy of bupivacaine suprascapular nerve blocks in frozen shoulder. J Rheumatol;27:1464-9.
22. Shanahan EM, Ahern M, Smith M, Wetherall M, Bresnihan B, FitzGerald O. (2003).
Suprascapular nerve block (using bupivacaine and methylprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis;62:400-6.
23. Karatas GK, Meray J. (2002). Suprascapular nerve block for pain relief in adhesive
capsulitis: comparison of 2 different techniques. Arch Phys Med Rehabil; 83:593-7.
24. Edwards J, Meseguer F, Faura C, Moore R, McQuay H. (2006). Dipirona en dosis única para el dolor agudo postoperatorio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en [Sitio en internet]: http://www.updatesoftware.com
25. Reuben S, Sklar J. (2000). Pain management in patients who undergo outpatient arthroscopic surgery of the knee. J Bone Joint Surg Am; 82A(12): 1754-1766.
26. Reyes A, De la Cala F, Carutti I. (2004). Dolor postoperatorio: analgesia multimodal.
Patología del aparato locomotor; 2 (3): 176-188.
27. Bruton L. (2007). Goodman E Gilman las bases de la farmacología de la
terapéutica. 11va Edición. Mc Graw Hill Interamericana. Pág. 297-299. 28. Rubio P, De la Cruz J. (2006). Unidad para el tratamiento del dolor agudo
postoperatorio pediátrico: Una experiencia de seis años. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim; 53: 346-353.
29. Vidal M, Torres L, De Andrés J, Moreno M. (2007). Estudio Observacional sobre el
dolor postoperatorio leve o moderado desde el punto de vista del anestesiólogo en España. PATHOS. Rev Soc Esp Dolor; 14 (8):550 – 567
30. Gaumann D, Tassonyi E, Rivest R, Fathi M, Reverdin A (1992). Cardiovascular and
endocrine effects of clonidine premedication in neurosurgical patients. Anesth Analg; 74:719-725.
31. Duma A, Urbanek B, Sitzwohl C, Kreiger A, Zimpfer M, Kapral S (2005). Clonidine
as an adjuvant to local anaesthetic axillary brachial plexus block: a randomized, controlled study. Br J Anaesth; 94:112-119
32. Casati A, Vinciguerra F, Cappelleri G, Aldegheri G, Fanelli G, Putzu M, Chelly J
(2005). Adding clonidine to the induction bolus and postoperative infusion during continuous femoral nerve block delays recovery of motor function after total knee arthroplasty. Anesth Analg; 100:866-872.
33. Beaussier M, Weickmans H, Abdelhalim Z, Lienhart A (2005). Inguinal
herniorrhaphy under monitored anesthesia care with ilioinguinal-iliohypogastric block: The impact of adding clonidine to ropivacaine. Anesth Analg; 101:1659-1662.
34. Dagher C, Yazigi A, Rkaibe N (2006). Clonidine as adjuvant for bupivacaine in
ilioinguinal block does not prolong postoperative analgesia in pediatric and also in adult patients. Paediatr Anaesth;16:224-225.
35. Bollini CA. (2007). Anestesia para la cirugía de hombro. Rev Mex Anest; 30(Supl 1):
S18-S24
36. Bollini CA, Arce GR, Lacroze P. (1996). Bloqueo interescalénico del plexo braquial para la artroscopía de hombro. Rev Arg Anest; 54(5):315-321.
37. Buckley F. (2003). Anestesia regional con anestésicos locales. En: Loeser J.D. (ed).
Bonica Terapéutica del Dolor. 3ª ed. Mexico: McGraw- Hill Interamericana. Pag. 2247-2320
38. Pinzón O. (2006). Anestesia regional para cirugía de miembro superior. Simposio
de Dolor en Reumatología; 2(N° Extra. 1).
39. Monzó E, Baeza C, Galindo F, Hajro M, González A, Kim V. (2004). Bloqueo paraescalénico del plexo braquial. Nuestra experiencia en 10 años. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim; 51: 61-69.
40. Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects
and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled triáis. Br J Anaesth . 2005 94 (4): 505-13.
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y FIRMADO PARA PARTICIPAR EN EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
BLOQUEO SUPRAESCAPULAR EN COMPARACIÓN CON ANALGESIA
ENDOVENOSA EN EL MANEJO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE HOMBRO
Investigador principal: _________________________________________ Nombre del participante: _______________________________________. Por medio del presente, yo __________________________, C.I.________________ ____________________________, programado(a) para realización de cirugía electiva de ___________________________________ en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, autorizo al Dr.(a). ___________________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, para que elija la técnica de analgesia potsoperatoria que crea más conveniente para la prevención del dolor, participando de esta forma en el trabajo de investigación arriba mencionado. El Dr. ______________________ me ha explicado el propósito y procedimientos de este trabajo, los cuales he comprendido bien y ha respondido todas mis preguntas. Por lo tanto, estoy de acuerdo en participar en el mismo. Firma: ______________________________________ Fecha: ______________________________________
Declaración del investigador.
Yo, ___________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, he explicado a la persona arriba mencionada la naturaleza y objetivos de este trabajo de investigación y he respondido a sus preguntas con mi mayor capacidad. Firma: _______________________________________ Fecha: _______________________________________
ANEXO 2
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
Grupo A (bloqueo supraescapular)
Grupo B (analgesia endovenosa)
Identificación
Edad:
Sexo:
Peso: Diagnóstico: Tipo de intervención:
ASA
Duración de la intervención:
Efectividad de la analgesia
Tiempo (minutos) Final de la
cirugía 30 60 90
Aparición del dolor EVA
Requerimiento de analgésicos
Efectos adversos - Bloqueo supraescapular
o Paralisis o Parestesias o Hematomas
- Analgésicos endovenosos o Vómitos o Hemorragia digestiva o Epigastralgia o Nausea
ANEXO 3
ESCALA VISUAL ANÁLOGA NÚMERICA
Escala Visual
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada de dolor
El peor dolor imaginable
Recommended