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VOLUMEN 17 N 71
enero 2018
EDITORIAL El niño y su familia: Efectos de la hospitalización
EDITORES
Dr. Francisco Barrera Q. fbarreraq@gmail.com
Dr. Carlos Madrid P.dr_camp@yahoo.com
Dra. Daniela Ugarte C.daniela.ugartec@gmail.com
Servicio de PediatríaHospital Clínico San Borja ArriaránDepartamento de PediatríaUniversidad de Chile. Campus Centro.Santa Rosa 1234 - SantiagoTeléfono: 22 574 8801
SECRETARIA
Yini Esbeile L.
TEMA 1Doctor: ¡La niña no come!
TEMA 2Odontopediatría:
Lo que el pediatra debe saber
Revista de circulación exclusiva para personal médico
CONTENIDO
Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.saval.cl y/o a través de su representante médico.
. EDITORIAL .
EL NIÑO Y SU FAMILIA: EFECTOS DE LA HOSPITALIZACIÓNDr. Jaime Valderas J., Servicio de Pediatría HCSBA - Unidad de agudos
Profesor Asistente de Pediatría Universidad de Chile.
Algo de Historia
Antes de la era antibiótica, la hospitalización,
como medida de aislamiento era el principal
tratamiento dado por la necesidad de frenar la
diseminación de dicha enfermedad, siendo el
paciente alejado de su familia y seres queridos
por largos períodos de tiempo, no existiendo
grandes cuestionamientos a estas medidas hasta
que, recién, Florence Nightingale puso en duda
el beneficio real de la separación del niño y
su entorno. En 1946, el psicólogo René Spitz
describe un tipo de Depresión que se produce en
bebés (de 6 a 9 meses) cuando son separados de
una madre amorosa por un período de tres meses
o más, observado en niños institucionalizados
y posteriormente en niños hospitalizados. En
Inglaterra en 1950, fue necesaria una ley que
permitiera el ingreso de los padres a los hospitales
para acompañar a sus hijos internados y en EE. UU.
sólo se permitía el ingreso de padres por 2 horas
a la semana. Recién en 1986 se publica la carta de
Derechos del Niño Hospitalizado, siendo en 1990
ratificada por Chile, cuyo objetivo es hacer valer
y reconocer la dignidad intrínseca y los derechos
iguales e inalienables de todos los niños.
Impacto del Problema
No hay muchos estudios que enfrenten este
problema. Algunas estadísticas chilenas estiman
que entre un 10 y 37% de los niños y jóvenes
menores de 18 años hospitalizados presentarían
alguna alteración sicoemocional. Cifras similares
se observan en otros países latinoamericanos.
La hospitalización puede ser una herramienta
muy útil utilizada en forma adecuada y juiciosa,
pero en una proporción no despreciable se utiliza
en forma no adecuada, pudiendo, un ingreso
hospitalario, ser no justificado hasta en un 17% y
la estancia hospitalaria mayor a la requerida hasta
un 15%, por lo que este dato es el primer
llamado de atención a nuestra responsabilidad
profesional.
Características del Paciente Pediátrico
La niñez y adolescencia, se caracterizan por una
mayor vulnerabilidad somática, psicoafectiva y
social. El niño tiene un pensamiento de tipo
concreto (comprende lo que “conoce, observa
y toca”) y una percepción del tiempo diferente
a la del adulto. Es egocéntrico.
En relación al concepto de muerte, este varía
según su edad y desarrollo:
• Aproximadamente a los 4 años el niño tiene
un concepto muy elemental de la muerte, sus
pensamientos no le permiten entender que es
una situación irreversible. Al decirle que alguien
conocido murió lo escuchará sin grandes
demostraciones afectivas y a los pocos días
volverá a preguntar por la misma persona.
• Aproximadamente a los 6 años comienza a tomar
conciencia que sus padres se pueden morir y ello
le genera mucha angustia.
• Aproximadamente entre los 7 y los 8 años el
niño toma conciencia de que todos podemos
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morir, sin detenerse demasiado a cuestionarse si
eso le va a suceder a él.
• Aproximadamente a los 9 años el niño toma
conciencia de que él también es mortal y abandona
definitivamente la idea de inmortalidad.
Factores Causales en el impacto
de la Hospitalización de un niño
1.- Factores Personales
a. Edad, desarrollo cognitivo y biopsicosocial del
niño, siendo la edad más susceptible entre los 4
meses a 6 años.
b. Naturaleza y grado de severidad de la
enfermedad que padece, por ejemplo,
enfermedades o patologías que generen dolor,
generarán mayor alteración afectiva en el paciente.
c. Naturaleza de experiencias previas.
2.- Factores Familiares
a. Separación de la madre. Este es el factor más
importante y determinante de los que intervienen
en este complejo proceso.
b. Estrés paterno y materno. Existen estudios que
demuestran la relación directa del estrés materno
y/o paterno e infecciones asociadas a atención en
salud de los pacientes.
3.- Factores Hospitalarios
a. Contacto con ambiente y cultura extraños:
Debemos reconocer que el ambiente hospitalario
constituye una “cultura” diferente y muchas veces
agresiva dado por la estructura de atención
vertical, lenguaje particular, uso de uniformes, etc.
b. Continuos cambios del personal hospitalario
que no permiten al niño establecer un vínculo
afectivo e identificar una figura de apoyo cercana.
c. Duración de la estancia en el hospital: Está
demostrado que desde la segunda noche de
estadía hospitalaria se genera un impacto
clínicamente significativo en el niño.
d. Organización del centro hospitalario, que dice
relación con espacios recreativos y educativos
para los pacientes y espacios para el confort
de los acompañantes.
e. Ausencia de información que se le ofrece
al paciente.
f. No considerar en la relación médico-paciente
al trinomio madre, paciente y familia. Recordar
que no existen niños enfermos sino que familias
enfermas.
g. Salud mental del Equipo de Salud: Nuestro
deber es aliviar el dolor de nuestros pacientes y
no agregarles un estrés adicional.
Efectos de la hospitalización en el niño
El ingresar de un niño a un centro hospitalario
va a significar para él o ella: • Interrupción de su vida cotidiana. • Entrar a un mundo desconocido. • Enfrentarse a procedimientos invasivos y
dolorosos. • Pérdida de autonomía y falta de información.• Preocupación del niño por situación de sus
padres. • Pérdida de la protección materna. • Pérdida de la intimidad. • En lactantes, aumenta el riesgo de pérdida de
lactancia materna, efecto observado a los 2 y 6
semanas posterior a la hospitalización.
Esta serie de eventos se traducirán en el niño o
niña en MIEDO. Los miedos más frecuentemente
referidos por los pacientes son: • A lo desconocido. • Al contacto con un entorno extraño.
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• A la muerte. • A la anestesia .• A la mutilación corporal. • Al dolor. • A la separación familiar. • A las agujas e inyecciones. • A la alteración del ritmo normal de vida y de las
relaciones con los compañeros. • Al retraso escolar.
La presentación clínica o el cuadro clínico que
podemos observar en un niño hospitalizado se
caracteriza por: • Alteraciones conductuales: agresividad,
desobediencia y conducta de oposición.• Déficits de atención y dificultad para concentrarse.• Depresión: tristeza, pérdida de interés por las
cosas, falta de apetito, pérdida de energía y
alteraciones del sueño. • Ansiedad: miedos, tensión y ansiedad de
separación.
Este cuadro clínico es el que se conoce como
“Hospitalismo”, aunque actualmente hospitalismo
también se utiliza en aquellos pacientes que no
quieren ser dados de alta ya que se sienten
cómodos en el ambiente hospitalario.
Las repercusiones a mediano y largo plazo, lo que
significa que el problema se soluciona con el alta
del paciente, pueden ser muy importantes y en
diferentes ámbitos: • Impacto Psicológico: Sentimientos de ansiedad
(pudiendo estar presente entre 77 y 90% de los
pacientes) y depresión (presente en un 50 a 60%
de los pacientes), alteraciones emocionales o
alteraciones de la personalidad, Depresión
Anaclítica cuadro clínico severo producido por la
privación de la figura materna.
• Impacto Físico: Alteraciones en la apariencia física
y en la conciencia de la propia imagen corporal.• Impacto Social: Alteraciones en las relaciones e
interacciones sociales con iguales (compañeros
de colegio, hermanos, amigos, familiares). • Impacto Ocupacional, especialmente a nivel
educacional.
Repercusiones en la familia del paciente
• Estrés: Al igual que en el niño, la hospitalización
generará en la familia estrés, sentimientos de
miedo, angustia o ansiedad, amenaza de muerte.• Reorganización de la Familia por cambio de
domicilio o ciudad, costos económicos, por
pérdida o descuido de relaciones personales y
emocionales. • Aumentado el riesgo de accidentes: El padre de
un niño hospitalizado tiene mayor riesgo de sufrir
accidentes mientra su hijo se encuentra internado.• Descuido de los hermanos del paciente. • Aumento del riesgo de alteraciones sicológicas
en hermanos del paciente, siendo la edad más
susceptible entre los 3 a 6 años.
El impacto en la familia puede pasar por 3 fases:
1.- Crisis o Pre diagnóstica: Caracterizada por un
alto nivel de ansiedad ante la incertidumbre que
genera un diagnóstico y pronóstico desconocido
para ellos.
2.- Crónica o Post diagnóstica: El concepto crónica
no tiene una acepción de tiempo. Se caracteriza
por una disminución de la ansiedad, aparece la
esperanza y la motivación por la mejoría del niño.
Etapa donde es factible constituir un equipo junto
al personal de salud en pos de la mejoría del
paciente.
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3.- Terminal: Corresponde a resolución del problema
ya sea con el alta o muerte del paciente.
¿Cómo enfrentar este problema?… mejor dicho
¿Cómo prevenirlo?: • Considerar al niño como una persona activa,
pensante y participativa. • Evaluar alternativa de manejo y tratamiento
domiciliario. • Considerar la hospitalización como última
alternativa de tratamiento. • Hospitalizar sólo cuando el beneficio supera el
riesgo y justifica el costo emocional del paciente
y su familiar. • Disminuir estancia hospitalaria; Alta en momento
adecuado. • Fomentar vínculos afectivos; Figura de apoyo
cercana. • Fomentar la actividad, procurando que el niño
ocupe provechosamente su tiempo libre. La mejor
indicación terapéutica para un niño es el Juego.• Proporcionar apoyo emocional al niño y paliar sus
déficits afectivos. • Reducir las carencias escolares (“Aulas
Hospitalarias”). • Incorporación de la familia en los cuidados del
niño. Nuestro Servicio de Pediatría fue pionero en
este tema, demostrando que mejora la Calidad de
la Atención, optimiza el uso de los recursos,
atenúa el impacto de la hospitalización en el
estado nutritivo, permite Educación y capacitación
de la madre y la familia y aumenta la satisfacción
del usuario. • Procurar entregar información al paciente en una
forma y lenguaje adecuado a su desarrollo. • Cultivar la natural alegría infantil y las relaciones
sociales (humorterapia). • Atender a la formación del carácter y la voluntad
del niño, en el sentido de apelar a su esfuerzo y
animarle al trabajo (fomentar la resiliencia).
• Lograr la adaptación a la hospitalización y a
la situación de enfermedad a través de decoración
de paredes, música en las salas, ropa de cama
con colores, uniformes “entretenidos” del
personal, equipamiento médico con elementos
infantiles.
Recomendaciones prácticas
Medición del tiempo • Marcar junto al niño en una especie de planilla
los días que va a requerir tratamiento o
internación etc. • Ayudarlo a relativizar los tiempos, por ejemplo,
utilizar algún referente que el niño ubique como
fechas de cumpleaños, Navidad, vacaciones, etc.
Pensamiento concreto • Dibujar las partes del cuerpo sobre las cuales
se desea explicar, pero en el contexto del cuerpo
en su totalidad. • Indagar la comprensión de las palabras que
utilizamos, ¿Tú sabes que quiere decir...?. • Utilizar para las explicaciones, el “como si
fuera...”, para que el niño se pueda hacer una clara
idea de lo que le queremos transmitir.
Pensamiento mágico y egocéntrico • Desculpabilizar con ejemplos concretos como
ser: muchas veces no hiciste caso y antes no te
habías enfermado así, cuántas veces te peleaste
con tu hermano y nunca te enfermaste, si lo niños
se fueran a enfermar cada vez que hacen rezongar,
todos los niños estarían enfermos todos los días.
Temor provocado por el medio extraño • Que el niño pueda tener consigo objetos de su
mundo conocido, por ejemplo: su biberón, chupete,
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su juguete preferido, su almohada, su pañito, etc. • Explicar cómo es el lugar a donde va a ir. • Explicarle que su madre o acompañante va a
estar con él, que no le van a abandonar. • Explicar la función del material técnico que ve
y sobre todo, el que se va a utilizar con él, en el
lenguaje acorde a la edad del niño, por ejemplo:
viste que no estas pudiendo respirar bien, es
porque no llega la cantidad de aire que tu cuerpo
necesita, a esto le llamamos mascarilla, por este
tubito pasa aire y te vamos ayudar a que llegue
más aire a tus pulmones que son los que te
ayudan a respirar.
Miedo provocado por personal desconocido • Conocer el nombre de pila de los integrantes del
personal que van a trabajar con el niño. • Realizar presentación formal del equipo que lo va
a atender. • Utilización de términos sencillos que le traduzcan
al niño lo que indefectiblemente va a vivir. • Desdramatizar la situación al niño, sin engañar ni
minimizar. No se le puede decir por ejemplo frente
a una punción que no le va a doler, ello hace que el
niño no confíe en su médico y en quienes lo están
cuidando. Se le dirá que le va a doler un poco
pero que es necesario hacerlo para mejorar. • Tener un trato cordial y cálido.
Procedimientos • Explicar al niño, en qué va a consistir y
básicamente qué es lo que él va a vivir y sentir,
ello reduce la ansiedad y aumenta por tanto la
tolerancia al dolor. No es necesario explicar
procedimientos cruentos al detalle. • El personal debe utilizar términos de uso común
delante del niño. • Buscar la colaboración del niño y que pueda
ayudar en alguna manera de la maniobra, como
ayudar a sostener mascarilla o inhalo cámara.
Lo cual le devuelve control al niño y lo hace
concentrarse en lo que tiene que hacer y ello
ayuda a disminuir la angustia. • Habilitar una vía de expresión de dolor, por
ejemplo a través del llanto, apretar a alguien,
gritar o decir alguna mala palabra y guiar a no
moverse para una mejor punción. • Evitar el dolor en el niño con las técnicas
analgésicas adecuadas.
Disminuir Impacto en la familia • Trato humanizado por parte del personal
(Empatía). • Información clara y comprensible. • Hacerla partícipe en cuidados del paciente. • Personal de salud competente. • Personal interesado en el estado de la familia.• Evitar conflictos de comunicación entre el
personal de salud.
Derechos del Niño Hospitalizado
La Declaración de los Derechos Humanos de 1948
incluía implícitamente los derechos de todos los
niños. Sin embargo, dada su condición de
dependencia de los adultos y su mayor grado de
vulnerabilidad en crisis humanitarias, con el
tiempo fue necesario crear nuevas herramientas
jurídicas.
Desde 1946 estaba en funcionamiento el Fondo
Internacional de las Naciones Unidas para la Ayuda
a la Infancia (UNICEF), un organismo especializado
en la protección de la infancia en Europa y que
luego extendió su ámbito de acción al resto
del mundo. Sin embargo, aquella labor requería
elementos más específicos. Fue así como, en 1959,
los 78 países que conformaban la ONU aprobaron
de forma unánime la Declaración de los Derechos
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del Niño, un documento que recoge 10 principios
inherentes a la infancia y que son de obligado
cumplimiento. Esta declaración sirvió de referencia
para otros documentos que se publicaron años
más tarde, entre ellos la Carta de los Derechos del
Niño Hospitalizado, que fue redactada por
el Parlamento Europeo en 1986 y ratificada por
Chile en 1990.
Carta de los derechos del Niño Hospitalizado
A.- Derecho del niño a estar acompañado de sus
padres, o de la persona que los sustituya, el
máximo tiempo posible, durante su permanencia
en el hospital, no como espectadores pasivos sino
como elementos activos de la vida hospitalaria, sin
que ello comporte gastos adicionales; el ejercicio
de este derecho no debe perjudicar ni obstaculizar
la aplicación de los tratamientos a los que hay que
someter al niño.
B.- Derecho del niño a recibir una información
adaptada a su edad, su desarrollo mental, su
estado afectivo y psicológico, con respecto al
conjunto del tratamiento médico al que se le
somete y las perspectivas positivas que dicho
tratamiento ofrece.
C.- Derecho de sus padres o de la persona que los
sustituya a recibir todas las informaciones relativas
a la enfermedad y al bienestar del niño, siempre y
cuando el derecho fundamental de éste al respecto
de su intimidad no se vea afectado por ello.
D.- Derecho de los padres, o de la persona que
los sustituya, a expresar su conformidad con los
tratamientos que se aplican al niño.
E.- Derecho del niño a una recepción y seguimiento
individuales, destinándose, en la medida de lo
posible, a los mismos enfermos y auxiliares para
dicha recepción y los cuidados necesarios.
F.- Derecho de los padres o de la persona que los
sustituya a una recepción adecuada y a su
seguimiento psicosocial a cargo de personal con
formación especializada.
G.- Derecho del niño a no ser sometido a
experiencias farmacológicas o terapéuticas. Sólo
los padres o la persona que los sustituya,
debidamente advertidos de los riesgos y de las
ventajas de estos tratamientos, tendrán la
posibilidad de conceder su autorización, así como
de retirarla.
H.- Derecho del niño a no recibir tratamientos
médicos inútiles y a no soportar sufrimientos
físicos y morales que puedan evitarse.
I.- Derecho a ser tratados con tacto, educación
y comprensión y a que se respete su intimidad.
J.- Derecho (y medios) del niño de contactar con
sus padres, o con la persona que los sustituya,
en momentos de tensión.
K.- Derecho a la seguridad de recibir los cuidados
que necesita, incluso en el caso que fuese
necesaria la intervención de la justicia si los
padres o la persona que los sustituya se los
nieguen, o no estén en condiciones de dar los
pasos oportunos para hacer frente a la urgencia.
L.- Derecho del niño a ser hospitalizado junto a
otros niños, evitando todo lo posible su
hospitalización entre adultos.
8
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M.- Derecho de los niños a proseguir su formación
escolar durante su permanencia en el Hospital, y
a beneficiarse de las enseñanza de los maestros y
del material didáctico que las autoridades
escolares pongan a su disposición, en particular
en el caso de una hospitalización prolongada,
con la condición de que dicha actividad no cause
perjuicio a su bienestar y/o no obstaculice los
tratamientos médicos que se siguen.
N.- Derecho de los niños a disponer de locales
amueblados y equipados, de modo que respondan
a sus necesidades en materia de cuidados y de
educación, así como de juegos, libros y medios
audiovisuales adecuados y adaptados a su edad.
Bibliografía:
- Barrera, F., Moraga F. et al. Participación de la madre y la familia en la atención del niño hospitalizado: Análisis histórico y visión de futuro. Rev chil pediatr
2007; 78 (1):85-94.
- Rev. Ped. Elec. [en línea] 2009, Vol 6, N° 1. ISSN 0718-0918.
- Rev. Med. Clin. Condes - 2005; 16(4): 236 - 41.
- Anales españoles de Pediatría, 1999; 51(3): 241-50.
- Paciente Pediátrico Hospitalizado; Depto. Psicología Médica. U. de la República Uruguay.
- Repercusiones de la hospitalización pediátrica en el niño enfermo; Osasunaz. 5, 200.
- Niños hospitalizados; Guía de intervención psicológica en pacientes infantiles.
enero 2018. Volumen 17 - N°71
9
. TEMA 1 .
DOCTOR: ¡LA NIÑA NO COME!Dr. Fernando Mañé Garzón
10
El Dr. Fernando Mañé Garzón, es un distinguido
médico pediatra, pionero de la Genética Clínica,
biólogo, académico e historiador de la ciencia, de
la Universidad de Montevideo Uruguay, reconocido
por sus pares por ser un excelente clínico y sus
valiosas condiciones humanas: Compromiso,
perseverancia con el estudio, preocupación
permanente por sus pequeños pacientes. Parte
de cuya experiencia la relata en este libro
Memorabilia, del cual hemos extraído un
interesante tema. Otros libros escritos por
Mañé Garzón son: Clínica Viva en el año 2008 e
Historia de la Genética clínica en Uruguay.
Padre de seis hijos, una de las cuales siguió la
senda pediátrica. En efecto, terminados sus
estudios de medicina, la Dra. María Rosa Mañé
Lezica vino a hacer su beca de Pediatría a nuestro
servicio clínico de Pediatría del HCSBA, por allá
por la década del 90. Se distinguió por su carácter
estudioso, responsable y su espíritu alegre.
Posteriormente se trasladó con su familia a
México.
Tuve el privilegio de conocer al Dr. Mañé, durante
la beca de Pediatría de su hija, oportunidad en la
cual nos acompañó a una reunión clínica de un
muy interesante paciente. Un grato recuerdo y una
agradable sorpresa, entusiasmado bajó al podio
del auditorio y se explayó en la patología del
paciente que acababa de conocer con una
versatilidad envidiable.
Varios años previos a ello, la Dra. María Jesús
Rebollo, que trabajaba con el Dr. Fernando
Monckeberg en CONIN (Corporación para la
Nutrición Infantil), resolvió hospitalizar una niña
desnutrida para su estudio. Al ver esa niña
dijimos: “Que curioso una desnutrida tan alegre,
cuando deben ser tristes”. Fue nuestro primer
acercamiento al Cocktail Party síndrome o
síndrome de Russell, sin embargo en ese
momento pudo más la ignorancia. Su diagnóstico
final fue confirmado y su evolución parecida a
lo relatado por el Dr. Mañé en su libro.
Patología neuroquirúrgica conocida hoy en día
con diversas denominaciones (Síndrome de
emaciación diencefálica, síndrome diencefálico
de la infancia y otros). Una vez sospechada
clínicamente, el avance en neuroimagenología
permite actualmente un rápido diagnóstico. La
histología ha demostrado que corresponden a
astrocitomas pilocíticos.
Un interesante comentario de su colega,
neonatólogo uruguayo, Dr. Jorge Vásquez,
resume la importancia que ha tenido el
Dr. Fernando Mañé Garzón para Uruguay: “Cuándo
el maestro no esté, seguramente, la pediatría
no será la misma”5.
Dr. Francisco Barrera Q.Editor.
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11
I
Mis guardias de pediatría como internista de
retén del CASMU eran todos los martes (¡salvo
las vacaciones!). Así pues, en vez de los martes
¡orquídeas!, los martes ¡retén! Coincidían con uno
de mis días de consulta, que se extendía toda
la tarde, lo que hacía que algunas veces, muy
contadas, tenía que interrumpirla por resolver un
caso urgente, cosa no muy cómoda pues los
sanatorios de la Institución quedan muy cerca del
Sanatorio Larghero, donde tenía mi consulta.
Fue un martes de 1974. El telefonista-recepcionista
del Sanatorio N°2 <<Constancio Castells>>, en la
actualidad intendente del Sanatorio, don Duncan,
me llamó por teléfono a la consulta para decirme:
<<Doctor, aquí hay una señora desesperada porque
su hija no come. Como creo que no es un caso
para que Ud. venga en seguida y como la madre
está muy angustiada y dispuesta a que le resuelvan
cuanto antes el problema, si quiere la envío por
allí>>, a lo que accedí gustoso.
Media hora después estaban la madre y la niña
ante mí. Empecemos por la madre. Era una
española, una gallega fornida y rubiona que me
dijo: <<Doctor, ¡La niña no come! No es un decir.
¡No come nada! Hace tres días que no prueba
bocado>>, e irrumpió en un sordo e incontenible
llanto. Recién entonces me detuve a observar a la
niña. Tenía cuatro años, pero parecía de siete por
su altura, larga, flaca, bien coloreada, de
semblante risueño y dispuesta a hablar. Al
mirarnos observé en ella algo que me dejó
impresionado, sus pupilas se movían
horizontalmente como el disco del péndulo de un
pequeño reloj: ¡Un claro nistagmus! Espontánea y
risueñamente la niña empezó a hablar, a hablar
en forma incontenible y llamativa para su edad.
Me explicaba que no tenía ganas de comer, que
cuando tuviera prefería tal o cual alimento, que
tal otro no le apetecía sino bajo cierta forma.
Una locuacidad incontenible y eufórica.
El que quedó contenido y nada eufórico fui yo. El
diagnóstico está hecho: tumor del quiasma óptico
dando el patognomónico y típico síndrome de
Russell: emaciación, euforia (cocktail party
síndrome) y nistagmus. Se agregó en este caso
el hipercrecimiento. La madre se calmó cuando
le dije que comprendía su angustia pues la niña
tenía una enfermedad que le quitaba el apetito y
era necesario internarla inmediatamente. Quedó
así la pobre madre más tranquila, había una causa,
que me libré muy bien de decirle en ese momento
cual era, y cuyo tratamiento empezaría de
inmediato. <<¡Si lograra hacerla comer, doctor! >>
era su única preocupación.
Cuando de noche llegué al sanatorio ya estaban
los primeros exámenes realizados: síndrome de
hipertensión endocraneana, con disyunción de
suturas, edema crónico bilateral de papila. Me
dispuse a llamar al neurocirujano, doctor Walter
Perillo, quien vino inmediatamente. Quedó
asombrado con la historia clínica, e indicó
una arteriografía que al día siguiente realizó el
doctor de Tenyi, la que puso en evidencia un
enorme tumor de la base proyectado a nivel
del quiasma óptico e invadiendo zonas vecinas.
Quedaban dudas sobre la operabilidad, por lo
cual y dado el tamaño y localización profunda
del tumor hicimos una consulta con el profesor
Román Arana Iñíguez, quien concurrió al día
siguiente. Los tres vimos a la flaca y eufórica
paciente y su arteriografía, que delimitaba una
enorme masa pro y supraselar.
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No tengo experiencia en niños, pero voy a hacer
como Ricaldoni, dijo2. Era un tumor de difícil
abordaje, muy grande, de naturaleza desconocida
y cuyo pronóstico es muy malo. Pero ante la
disyuntiva lo mejor era sacarlo. Y con Perillo
hicieron las consideraciones quirúrgicas
pertinentes. Se operó. Era una enorme masa
inextirpable en forma completa, que Perillo y
Miguel Estable, que lo ayudaba, intentaron
reducir con poco éxito; así era de vascularizada
y friable su textura.
El posoperatorio fue tormentoso, hizo crisis de
descerebración. Sufrimiento de tronco por un
edema cerebral difícil de controlar, pero todo
esto fue cediendo, aunque quedó con una
descerebración casi completa. Meses después
murió, afortunadamente, pues sólo tenía vida
vegetativa.
Llevé personalmente los trozos de tumor, junto
a un corto resumen de la historia clínica, al
neuropatólogo del Instituto de Neurología, Pedro
Médoc, quien los recibió con particular deferencia.
Pocos días después me llamó para que fuera a
ver los preparados y retirar el informe. No me
hice esperar. Al día siguiente estaba en su
laboratorio. En cuanto me vio me dijo con su
habitual seriedad, serenidad y corrección de
expresión, que tan bien le cuadraban: <<¡Mañé,
me trajiste el Paraíso en formol!>>. Y recorriendo
con su mirada la mesa tomó un preparado que
rápidamente enfocó en su microscopio y me hizo
mirar: se trataba de un gliohemangioblastoma de
una variedad rarísima que lo había trastornado
por su singular belleza histológica.
II
He asistido cuatro pacientes con este particular y
patognomónico síndrome, que fácilmente relevado
permite hacer el diagnóstico con total certeza. Fue
descrito por Russell en 1951, basándose en varios
casos.3
El primero que vi fue en 1959, siendo jefe de
Clínica del profesor José María Portillo, con Atilio
García Güelfi, quien realizaba con gran éxito y
competencia la primera neurocirugía del niño en el
país. Había ingresado la tarde anterior un niño
de nueve años, largo y flaco. ¡pesaba nueve kilos!.
El examen era completamente normal, salvo su
indiferencia ingenua y risueña a su estado y el
inefable nistagmus. Luego de los exámenes
habituales para esos casos - en aquellos tiempos,
radiografía, estudio oftalmológico y una
neumoencefalografía que practicamos nosotros
mismos-, pudimos ubicar el tumor de la base
y pensamos que podría tratarse de un
cráneofaringioma aunque no tenía calcificaciones
supraselares.
Fue operado en nuestro Hospital Pedro Visca,
hazañas que se repitieron durante varios años,
y debemos decir que con el mayor de los éxitos.
Era un enorme glioma de esa región que invadía
el quiasma y que afortunadamente pude extirpar
casi por completo. El posoperatorio no tuvo
accidentes, y a los pocos días empezó a
alimentarse bien, y a aumentar de peso. Se fue
de alta en excelentes condiciones generales, de
buena salud, aunque ciego. El quiasma óptico,
totalmente atrofiado por la compresión del tumor,
había sufrido una última aniquilación con la
extirpación del mismo. Años después lo vimos,
siendo ya adolescente, tocando el acordeón en
la estación de ferrocarril Atlántida. No sería extraño
que aún deambule por esos lares. Se llama
Jorge Barreto.
12
enero 2018. Volumen 17 - N°71
El segundo caso lo asistimos en la sala 5, sala
Antonio Carrau, del mismo hospital. Ya estaba
sensibilizado a esta enfermedad y había leído
todo lo referente a ella. ¡Siempre me han fascinado
los síndromes diencefálicos! Servía también en la
cátedra de mi maestro Portillo, como jefe de Clínica,
mi querido colaborador y amigo Leopoldo Peluffo.
Una mañana comencé a pasar visita y me enfrenté
a la primera cuna. Y vi, vi si pero no podía creer
a mis ojos, un infante de ocho meses, casi desnudo,
cubierto sólo por una camisilla, parado, prendidas
sus manos a la baranda, flaco, piel y huesos, que
reía a más y menos a todos quienes lo miraban.
Me acerqué y vi sus pequeños ojitos negros como
azabache con un inconfundible movimiento rítmico.
Me di vuelta y llamé a Peluffo: <<¡Leopoldo mirá!>>.
Asombrado me miró como diciéndome: <<¿Qué
quiere con este distrófico?>>, y le dije: <<¡Ya! ¡Pásalo
al Instituto de Neurocirugía para operarlo! ¡Tiene
un tumor del quiasma óptico! >>. Nadie me creyó.
Sólo Peluffo acogió el mandato y con una breve
esquela fue remitido al centro neuroquirúrgico
referido. Llegó, fue visto y no faltó quien dijera:
<<¡Este Mañé está loco! Mirá el desnutrido que
nos manda y más encima con el diagnóstico de
síndrome de Russell>>, que nadie conocía y menos
tratándose de un tumor situado en el quiasma
óptico. Pero siempre hay alguien dispuesto a la
duda, que significa dispuesto a aprender, y por
tanto a enseñar. Y ese alguien fue la profesora
María Delia Bottinelli, quien pidió una tregua al
duro ataque que me cernía y que estaba próximo
a triunfar, la que obtuvo no sin cierto esfuerzo.
Los que saben, saben o saben donde saberlo. Así
fue que en unos minutos en la biblioteca pudo
confirmar mi diagnóstico. Luego de una
neumoencefalografía que precisó la extensión del
proceso tumoral fue operado por el profesor
Arana con el mayor éxito4.
III
El cuarto caso es de hace pocos años. La historia
es totalmente similar a la anterior, con algunos
avatares que le dan aún más dramatismo. En las
mismas circunstancias, al pasar visita con el Jefe
de clínica, internos, residentes y posgraduados,
por la sala de lactantes, advertí un desnutrido
que enviaban desde Durazno para ser sometido
a una antrotomía por su distrofia severa.
Tenía siete meses, pesaba cuatro kilos. Interrogué
a la madre, una joven muy lúcida y prolija:
<<¡Doctor, no hay forma de hacerle comer!>>,
mientras conversaba pude observar el claro
nistagmus horizontal. Y continué interrogando:
<<Señora ¿Es muy triste o se ríe?>>. A lo que
presurosa contestó: <<¿Triste? ¡Vive riendo! ¡No sé
porqué no come! A veces oigo carcajadas desde la
pieza del lado>>.
Otro tumor del quiasma. Rápido estudio ocular
con atrofia bilateral de papilas, disyunción discreta
de suturas. Pero ¡oh dificultad!, una tomografía
computada fue totalmente normal. Rudo golpe,
más no me aparté del diagnóstico, aunque tenía
prácticamente todas las opiniones en contra.
Revisamos la bibliografía. Hay algunos casos de
síndrome de emaciación diencefálica sin tumor.
Podía ser uno de ellos. Vigilamos al paciente,
que era asistido por el doctor Bismarck Mourelle
en Durazno, y le rogamos enviarlo tres meses
después. Una nueva tomografía, hecha con un
aparato de mayor resolución, mostró un enorme
tumor de la base proyectándose sobre el quiasma
óptico. Fue operado por Atilio García Güelfi a
pedido nuestro. No logró más que aspirar zonas
necróticas y no pudo extirparlo. Tan unido
estaba a las estructuras vecinas.
13
enero 2018. Volumen 17 - N°71
IV
La enseñanza que me dejó este caso no cayó en
saco roto. Leopoldo Peluffo, pocos meses después
de haber vivido el segundo caso que hemos
relatado, fue a París a hacer su especialización
en Neurología Infantil, en el servicio del profesor
Stéphane Thieffry en el Hopital des Enfants
Malades. Llevaba pocos días, tratando de ubicarse
entre tantos staguiaires, muchos de ellos aún
en los albores de sus conocimientos clínicos,
cuando pasando visita con el interno y el jefe
de Clínica ven a un infante emaciado ello es
una rareza extrema en los países desarrollados,
eufórico y con nistagmus. El jefe de Clínica ya
veterano en las lides diagnosticas neurológicas,
preguntó a los presentes, luego de leer la historia
y de realizar el examen que les sugería ese caso.
Silencio absoluto, nadie aventuraba opinión tan
atrevida como extraviada. Fue tras ese prolongado
silencio que el nuevo del grupo, nuestro amigo
Leopoldo Peluffo, en un francés aún rudo, profirió
modestamente su opinión: <<Tumor del quiasma,
síndrome de emaciación diencefálica de Russell.
Desde ese día nadie lo puso en duda: fue
considerado como quelq´un.
14
enero 2018. Volumen 17 - N°71
Bibliografía:
1.- Memorabilia. Una introducción a la Pediatría. Mañé G., F. Sindicato Médico del Uruguay. Montevideo 1997.
2.- Doctor Ricaldoni: ¿Usted asiste niños? En Memorabilia, Mañé G., F. Capítulo XI, pp 73-78.
3.- Russell A., A diencephalic sindrome of emaciacion in infance and childhood, Arch. Dis. Child., 1951, 26:274-278.
4.- Mañé Garzón, F., Santana Alfonso, R. y Purriel, J, Síndrome de Russell por tumor del quiasma óptico (Síndrome de emaciación diencefálica del lactante),
Arch. Pediatr. Uruguay, 1974, 45: 240-247.
5.- www.smu.org.uy/publicaciones/noticias/noticias87/nueva.htm
. TEMA 2 .
ODONTOPEDIATRÍA: LO QUE EL PEDIATRA DEBE SABERDra. Paula Chávez M., médico programa formación pediatría Universidad de Chile
Servicio de Pediatría Hospital Clínico San Borja Arriarán.
enero 2018. Volumen 17 - N°71
Durante su quehacer profesional el pediatra con
frecuencia debe abordar aspectos vinculados a
otras especialidades, entre ellas la odontología.
La salud bucal es un componente indispensable
de la salud general ya que influye positivamente
no sólo en el bienestar físico sino también en
el bienestar psicológico (autoestima) y social
(comunicación y relaciones sociales) de las
personas. Aunque la educación sanitaria
relacionada con la odontología ha mejorado
notablemente en los últimos años, todavía no es
una práctica habitual llevar al niño al dentista
a revisiones periódicas cuando no presenta
patología, sin embargo es el pediatra quien los
controla desde que nace, lo que le permitiría
detectar cualquier alteración del desarrollo
dentobucofacial.
La odontopediatría es la especialidad de la
odontología que trata el cuidado oral preventivo
y terapéutico de niños y adolescentes1. Como
pediatras el examen de la boca y faringe es parte
ineludible del examen físico general infantil, lo
que nos lleva a jugar un rol fundamental tanto
en la promoción de la salud oral, la detección
precoz de patología odontológica y la derivación
oportuna, lo que mejora en forma importante el
pronóstico de los pacientes, con la posibilidad de
disminuir la duración de tratamientos futuros e
incluso prescindir de éstos.
La recomendación actual es promover la primera
visita al odontólogo simultánea a la aparición del
primer diente temporario, alrededor de los 6 meses
o hasta 6 meses después de su aparición2. Si,
por diversas razones, esto no ocurre es el pediatra
quien debe dictar recomendaciones sobre higiene
y salud oral desde el nacimiento y mantenerlas
hasta que se concrete la relación niño-odontólogo.
Según una encuesta realizada a 164 pediatras en
el contexto del 50a Congreso Chileno de Pediatría3
el 66,87% declaró nunca haber recibido instrucción
en salud oral, lo que se contrapone con que un
64% de ellos diagnostica caries en preescolares
en un mes común de ejercicio profesional, cifras
que no dejan de llamar la atención.
Epidemiología
Las enfermedades de la cavidad oral son
altamente prevalentes tanto a nivel mundial como
nacional. La carie dental es un problema de
salud pública, datos publicados en el informe
consolidado “Diagnóstico nacional de salud bucal
de los niños y niñas de 2 y 4 años que participan
en la educación parvularia. Chile 2007-2010”4
muestran que los niños de 2 años de edad
tienen una prevalencia de caries de alrededor
de 17%, la que a los 4 años aumenta al 50%,
existiendo mayor carga de enfermedad en nivel
socioeconómico medio y bajo. Si bien en los
últimos años las cifras han disminuido
globalmente, aún continúa siendo un problema
incluso en países industrializados.
Dentición: dientes de leche y definitivos5
Alrededor de la 4ta semana de vida intrauterina se
15
enero 2018. Volumen 17 - N°71
da inicio a la calcificación de los gérmenes dentarios
que forman la denominada "lamina dentaria"
dentro de los maxilares en desarrollo, a partir de
la cual se formarán las futuras piezas dentarias(5).
La aparición en boca de las distintas piezas de la
dentición decidua o temporaria, coloquialmente
denominada "de leche" se da entre los 6 meses
y los 2 años y medio(6), siguiendo normalmente
un orden establecido, pero no estricto, donde
comúnmente los primeros en aparecer son los
incisivos centrales inferiores, superiores, laterales,
caninos y finalmente los molares. Es importante
mencionar que en un estudio nacional, se
estableció en 8.7 meses el promedio de edad
para el inicio de la erupción dentaria(7). El número
de dientes temporales es de 20 y terminan de
aparecer, con seguridad, a los 3 años de edad.
Los dientes de leche necesitan tanta atención
como los permanentes; sus características
morfológicas le permiten cumplir funciones
fundamentales de fonación, masticación y
asegurar el estímulo funcional para el desarrollo
de los arcos dentarios, preservando el espacio
y delimitando el trayecto por el que deberán
erupcionar los dientes definitivos. La pérdida
prematura por caries determinará la disminución
de los espacios que predispondrá a apiñamiento
dental, impidiendo la adecuada higiene y función,
favoreciendo la presencia de nuevas caries,
alteraciones de encía y hueso subyacente.
La dentición mixta implica la coexistencia
entre dentición temporaria y permanente.
Simultáneamente al recambio de los incisivos
centrales inferiores aparecen los primeros molares
permanentes, denominados “Molares de los 6
años", por su edad de aparición, hasta los 10
años en que ocurre el último recambio dentario
de caninos y molares. La importancia del primer
molar permanente6, cuya erupción puede pasar
inadvertida sin que otro diente caiga, radica en
las trascendentales funciones que desempeña en
la determinación de la mordida del niño a futuro,
la eficacia de la masticación adulta y ser el pilar
para la ubicación de las piezas posteriores.
La no aparición de los primeros dientes en la edad
en la que "deberían" aparecer en la boca, es
motivo frecuente de consulta al pediatra, ya que el
tema es razón de socialización entre los padres.
El inicio de la dentición normal se ha establecido
entre los 6 y 18 meses, considerándose como
normal incluso hasta los 2 años y medio. La
erupción retrasada se define como la presencia
de 0 dientes a los 13 meses. La anodoncia o
ausencia de formación de los gérmenes dentarios
se presenta en menos del 1% de la población,
afectando comúnmente a un sólo diente,
correspondiendo la verificación radiológica de la
ausencia de estos.
Por otro lado el adelanto de la erupción dentaria
o erupción prematura7 es un escenario mucho
menos frecuente, pudiendo corresponder a un
“Diente natal" que será visible desde el
nacimiento, incluso si no ha erupcionado por
completo, o a un “Diente neonatal", que comienza
a erupcionar durante los primeros 30 días de
vida extrauterina. Por muchos años ha generado
mitos en los padres, que deben ser despejados
por el pediatra, desde aquellos que los vinculan
con malos presagios hasta la ingesta del diente
durante el amamantamiento. En todos los casos,
está indicada la interconsulta con el
odontopediatra quien verificará radiográficamente
si se trata de un diente de la dentición normal o
16
enero 2018. Volumen 17 - N°71
de un supernumerario, en cuyo caso estaría
indicada su extracción.
Controles de salud6 y criterios de derivación
Para facilitar el seguimiento del normal desarrollo
y mantención de la salud oral se han establecido
hitos de controles a distintas edades, los cuales
el pediatra debe conocer para buscar e indicar de
forma dirigida en cada uno de sus pacientes.
• 0 a 6 meses: aún en ausencia de dientes se
debe recomendar la higiene del reborde gingival
con gasa, promoviendo la lactancia materna
exclusiva como la alimentación óptima durante
esta etapa; en caso de requerir el uso de
fórmula láctea esta no debe ser azucarada.
• 6 meses a 1 año: junto con la aparición de los
incisivos, se debe recomendar la primera visita
al odontólogo. Mantener limpieza de dientes y
rebordes gingivales con cepillos “de dedo”,
aumentar la consistencia de la papilla y utilizar
objetos diseñados para morder y/o enfriables
para aliviar síntomas de la erupción dentaria.
• 1 a 2 años: con la aparición de caninos y molares
de leche se debe instaurar el hábito del cepillado
de dientes después de cada comida con un cepillo
pediátrico de cerdas suaves, con énfasis en los
molares y uso conjunto de hilo dental, tarea a
cargo aún de la madre. Evitar consumo de dulces,
eliminar biberón nocturno al año y medio y diurno
a los 2 años e ir avanzando en consistencia de
los alimentos según desarrollo muscular.
• 2 a 4 años: en este período ya se encuentran
todos los dientes de leche presentes, se debe
mantener el cepillado luego de cada comida,
enseñando progresivamente al paciente a
cepillarse por sí solo. Suprimir uso de biberón
y chupete.
• 4 a 7 años: se inicia recambio dientes temporarios
por lo que se debe enseñar al niño a cepillarse
sólo, tomando su mano y guiando movimientos.
• 6 a 12 años: culmina recambio dientes temporarios
por definitivos, se debe verificar cepillado
independiente y su frecuencia. A los 6 años derivar
a atención odontológica GES. En pacientes que
tengan alteraciones esqueléticas se recomienda
valoración por ortodoncista.
La derivación a odontopediatra se ha realizado
hasta el día de hoy basado en los siguientes
enfoques:
- Por control: existiendo edades priorizadas en las
que el dentista debe realizar los controles de
salud bucal, definidas según riesgo biológico y
corresponden a los 2, 4 y 6 años de edad.
- Por riesgo: de acuerdo a la aplicación de las
pautas de evaluación bucodentaria, los
profesionales de salud pueden derivar al niño
o niña para evaluación odontológica durante
todo el período hasta los 6 años.
- Por daño: en el caso de pesquisar patología bucal,
anomalías dento-maxilares y/o dientes perinatales
en los controles de salud infantil, los profesionales
de salud deben derivar al odontopediatra. En el
caso de detectar signos y síntomas de urgencias
odontológicas, la derivación para atención GES
urgencias odontológicas ambulatorias debe ser
inmediata. Cualquier alteración en aspecto,
coloración, presencia de inflamación, heridas o
17
enero 2018. Volumen 17 - N°71
18
úlceras de más de 10 días de evolución, en zonas
de tejidos duros o blandos, se debe derivar de
forma inmediata.
Caries dentales
Corresponde a una enfermedad infecciosa
mediada por bacterias, transmisible, de evolución
crónica que afecta tejidos duros del diente8.
El Streptoccocus mutans es el primer
microorganismo involucrado, se transmite de
persona a persona y especialmente de madre
a hijo. Su etiología es multifactorial donde el
desequilibrio ecológico juega un rol trascendente
en permitir que bacterias comensales se
transformen en patógenas capaces de producir
ácidos dañinos con graves repercusiones para la
salud del niño a corto y largo plazo. Un estudio
realizado en la región de Los Lagos9 mostró la
relación existente entre malnutrición por exceso y
caries dentales, determinando un riesgo relativo
de 1,4, es decir, existe 1,4 veces más probabilidad
de sufrir nuevas lesiones por caries en pacientes
que presenten sobrepeso u obesidad en relación
a los individuos que presentan un peso adecuado
para su talla, lo que resulta preocupante
considerando la alta prevalencia de malnutrición
por exceso en nuestro país.
La relación entre el uso de medicamentos
azucarados, especialmente soluciones antibióticas
y antiinflamatorias, y la aparición de caries ha sido
demostrada en varios estudios, a través del
análisis de la variación del Ph de la placa dental
que se genera luego de ingerirlos10, dicha
asociación se ha observado especialmente en
pacientes crónicos con mayor uso de fármacos,
en quienes el riesgo aumenta proporcionalmente
al tiempo de uso de medicamentos. Una solución
sería sustituir dichas formulaciones por otras
libres de azúcar, pero para ellos es indispensable
concientizar tanto a médicos, farmacéuticos y
familiares del potencial cariogénico de estos
fármacos para potenciar el cepillado de dientes
posterior a su ingesta y el desarrollo de políticas
de etiquetado que identifiquen aquellos fármacos
con alta composición de azúcar.
Población control con enfoque de riesgo
odontológico (CERO)8
Hasta el día de hoy el enfrentamiento de las
caries ha sido restaurador, tomando acciones ante
el daño ya establecido, los beneficios serían sin
duda mayores si se lograran establecer controles
preventivos según el riesgo que presenta cada
paciente con el objetivo de modificar aquellos
factores alterados e instaurar medidas de
prevención y promoción de la salud. Es por
esto que se hace necesario modificar nuestro
paradigma de atención de salud, cambiando desde
un enfoque centrado en la administración de la
enfermedad, focalizado en la recuperación del
daño, a un enfoque centrado en mantener la salud.
El programa CERO se refiere al seguimiento
realizado a través de controles odontológicos a
usuarios menores de 6 años con o sin patologías
orales, con el fin de mantener población sana
o de compensar y detectar en forma temprana
éstas mismas. Ingresan a control odontológico los
beneficiarios del sistema público de salud a los
6 meses de vida, quienes deben asistir al menos
una vez al año a control hasta el egreso al cumplir
los 6 años, con el objetivo de mejorar la eficiencia
y efectividad de la atención de las pacientes
en riesgo de patologías orales contribuyendo
a reducir la prevalencia e incidencia de las
enero 2018. Volumen 17 - N°71
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patologías orales más frecuentes en la población
a través de la reducción de factores de riesgo
y controles de higiene y hábitos saludables. El
ingreso al programa lo realiza el profesional
odontológico, pudiendo recibir derivaciones desde
otros profesionales, técnicos o personal de SOME
en controles del programa infantil, Chile Crece
Contigo o consulta espontánea. Las principales
áreas de intervención se han definido en 6:
Motivación, cepillado, dieta, barniz de flúor,
sellantes y solicitud de radiografía según
corresponda.
Este programa fue lanzado durante el presente
año por el Ministerio de Salud y se espera su
introducción paulatina a todos los
establecimientos de atención primaria.
Salud oral en niños y adolescentes con necesidades
especiales de atención en salud (NANEAS)
NANEAS son un grupo de pacientes crecientes
y de alto riesgo de enfermedades de la cavidad
oral. Poseen condiciones sistémicas que afectan
los tejidos periodontales, lo que asociado a una
higiene oral difícil de realizar, dietas poco
vigiladas, polifarmacia y escaso o ausente control
odontológico favorece el desarrollo de enfermedad
periodontal o caries11, lo que obliga a realizar una
búsqueda activa de estas alteraciones que permita
una derivación precoz. Alteraciones frecuentes de
observar son hipotonía muscular, alteraciones de
deglución, anomalías de oclusión dentaria con o
sin desarmonías maxilofaciales.
Algunos grupos de pacientes poseen alteraciones
particulares, entre ellos los con trastorno del
espectro autista12 presentan más frecuentemente
caries y enfermedad periodontal favorecidas
por hábitos parafuncionales como bruxismo,
erupción dentaria alterada por cambios gingivales
asociados a anticonvulsivantes, trauma
dentoalveolar y mal oclusión, asociado a una
hipersensibilidad perioral que, sumado al difícil
manejo conductual, hacen al examen de la cavidad
oral un desafío complejo; la polifarmacia favorece
la posibilidad de desarrollo de efectos adversos
entre ellos xerostomía e hiposalivación, por lo
que aumentar el consumo de agua y disminuir
las gaseosas serían medidas simples y útiles.
Para favorecer el contacto odontólogo paciente
se recomienda evitar la derivación inmediata con
solicitud de anestesia general, intentando un
primer acercamiento con una inspección pausada
partiendo por el rostro con las manos para luego
llegar a cavidad oral con instrumentos, idealmente
atender a primera hora en la mañana y en un
ambiente tranquilo.
Los pacientes con parálisis cerebral11 también
requieren un cuidado especial dado la difícil
higiene oral, el consumo de alimentos y fármacos
azucarados, la incompetencia muscular que altera
el sellado labial y lleva a una postura anterior de
la lengua, facilitando el inicio y mantención del
hábito de interposición lingual y rumiación. La
falta de estímulo funcional genera una hipofunción
muscular que favorece el mal desarrollo de los
maxilares, predisponiendo a una mordida abierta
anterior con resalte aumentado. La enfermedad
periodontal es frecuente debido a la acumulación
de placa bacteriana que se ve favorecida por la
respiración bucal. Además, la presencia de disfagia
mantiene alimento residual en la boca aumentando
el riesgo de aspiración y actuando como reservorio
de patógenos bacterianos.
Otro grupo importante son los pacientes con
síndrome de Down13 quienes pueden presentar una
pérdida prematura de dientes determinada por un
factor tisular e insuficiente circulación sanguínea
enero 2018. Volumen 17 - N°71
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que facilita la pérdida de inserción del saco
gingival; además no es infrecuente la cronología
de erupción alterada como variante de normalidad.
Mito o realidad
- ¿La erupción dental puede provocar fiebre?: La
asociación entre erupción dentaria y fiebre es una
creencia bastante generalizada que puede llevar a
minimizar enfermedades febriles concomitantes.
Un metaanálisis de Massignan et al14 analizó los
signos y síntomas asociados a la erupción dentaria,
observándose la presencia de alguno de ellos en
el 70,5% de los casos. Los más comunes fueron
irritación de encías, irritabilidad y salivación. La
fiebre era descrita en menor proporción y, al
analizar los trabajos, se pudo observar que la
definición de fiebre correspondía más bien a un
ascenso de la temperatura corporal sin alcanzar
rangos febriles, por lo que se puede concluir que
la fiebre no forma parte del espectro de síntomas
y signos asociados a la aparición de dientes.
- ¿Si el niño usa chupete le saldrán los dientes
chuecos?: Si bien la succión del chupete es
diferente de un hábito de lactancia y, por lo
tanto, puede alterar las presiones de los tejidos
blandos mientras se produce el crecimiento,
diversos estudios han demostrado que dicha
alteración sólo se produce si el uso del chupete
se prolonga por más de 6 horas al día y después
de los 2-3 años15, por lo tanto su uso juicioso,
limitando horas de permanencia, evitando la
adición de sustancias dulces y optimizando las
medidas de higiene, puede otorgar beneficios
importantes como disminución de muerte súbita
entre el mes y el año de edad, alivio del dolor en
procedimientos menores y evitar la succión digital,
sin mayores efectos adversos demostrados.
Conclusión
El cuidado de la dentición temporaria representa
la piedra fundamental sobre la cual se edificará
el futuro sistema dentario. Su cuidado, sin
embargo, no es percibido con la relevancia que
corresponde. El pediatra tiene un rol determinante
en el proceso de tender puentes hacia el cuidado
especializado por parte del odontólogo de niños,
pero es fundamental que refuerce el mensaje
de cuidado de las piezas dentarias temporarias,
aprovechando el contacto y la confianza que tiene
ante los padres, recomendando la primera visita
al odontopediatra ante la aparición del primer
diente, potenciando el enfoque de prevención
actual por sobre el antiguo de reparación.
Referencias:
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2.- American Academy of Pediatric Dentistry. American Academy of Pediatric Dentistry.; 2015.
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4.- Diagnóstico nacional de salud bucal de los niños y niñas de 2 y 4 años que participan en la educación parvularia. Chile 2007-2010.
5.- Sandoval Ríos, Félix. Principios básicos de odontología para el pediatra. 1º Parte. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 2015. 54(1), 50-54.
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8.- Orientación técnico administrativa población en Control con enfoque de Riesgo Odontológico (CERO). Subsecretaria de Redes Asistenciales - Ministerio de
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9.- Zaror S, Carlos et al. Asociación entre malnutrición por exceso con caries temprana de la infancia. Revista Chilena de Pediatría. Santiago, v. 85, n. 4, p. 455-
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10.- Ali Mentes. PH changes in dental plaque after using sugar-free pediatric medicine. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry. Vol 25, Number 4/2001.
11.- Nelson Vargas. Pediatría para NANEAS. 2009. Cap. Atención odontológica de NANEAS Pag 353-374.
12.- Udhya J. Autism Disorder (AD): An updated reviwe for paediatric dentists. J Clin Diagn Res. 2014. Feb 8(2):275-9.
13.- Lizama M. Recomendaciones de cuidados en salud de personas con Síndrome de Down: 0 a 18 años. Rev Med Chile. 2013; 141(1):80-89.
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15.- Arian Gederi. Pacifiers: A Review of Risks vs Benefits. Dent Update 2013; 40: 92-101.
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Notas:
Fecha:
enero 2018. Volumen 17 - N°71
22
Notas:
Fecha:
Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.saval.cl y/o a través de su representante médico.
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Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.saval.cl y/o a través de su representante médico.
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