Cáncer de mama Dra. Laura Patricia Cruz Harley Cirujana Oncóloga- Mastóloga Hospital R.A....

Cáncer de mama

Dra. Laura Patricia Cruz HarleyCirujana Oncóloga- MastólogaHospital R.A. Calderon Guardia

Anatomía

Mama - vista anterior

Mama- vista lateral

Niveles ganglionares

Epidemiología

Incidencia en Mujeres INCIDENCIA DE TUMORES MALIGNOS MAS FRECUENTES EN MUJERES

Costa Rica 1990-2000( tasa ajustada por 100.000 mujeres )

Fuente: Ministerio de Salud, Unidad de Estadística Registro Nacional de Tumores

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 200005

101520253035404550

piel mama cervix estómago colón

piel 36,66 36,6 31,33 35,16 34,71 33,92 36,84 38,33 40,93 37,63 33,99

mama 25,96 28,24 27,94 32,03 27,06 30,28 31,98 31,57 37,66 37,22 37,88

cervix 22,8 23,9 20,86 22,8 22,2 20,58 18,26 17,78 19,6 20,49 18,17

estómago 16,24 19,22 14,45 16,06 15,63 21,18 21,08 19,77 19,79 18,84 18,64

colón 5,84 5,41 5,35 5,49 6,74 6,99 7,15 7,92 7,53 8,14 7,41

estómago

mamapiel

colón

cervix

Mortalidad en MujeresMORTALIDAD TUMORES MALIGNOS MAS FRECUENTES EN MUJERES

Costa Rica 1990-2003( tasa ajustada por 100.000 mujeres )

Fuente: INEC- Ministerio de Salud, Unidad de Estadística Registro Nacional de Tumores

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 200305

101520253035404550

estómago mama cervix invasor pulmón colón

estómago 14,3 17,52 15,35 16,67 15,52 16,65 16,08 12,43 14,36 13,19 12,16 13,65 10,93 10,15

mama 12,09 9,85 11,26 12,01 13,23 12,7 12,93 11,29 11,72 11,96 10,76 11,59 11,64 11,27

cervix invasor 9,95 10,66 10,27 10,69 11,49 11,21 10,27 10,13 9,82 8,19 7,88 8,81 5,28 5,6

pulmón 4,87 4,92 4,6 5,02 4,52 4,94 5,14 5,74 3,86 4,84 5,43 4,42 3,78 4,55

colon 4,26 5,26 5,87 4,7 5,38 5,1 6,11 5,99 5,85 6,58 6,51 5,15 5,58 6,12

estómago

mama

cervix

pulmón

colón

Incidencia por cáncer de mama según grupo de edad

Costa Rica 1995-2003(cifras absolutas y tasas ajustadas por 100.000)

Fuente: Ministerio de Salud Registro Nacional de Tumores

0a04 5a09 10a14 15a19 20a24 25a29 30a34 35a39 40a44 45a49 50a54 55a59 60a64 65 a69 70a74 75 y + Desc.

grupo edad

0

100

200

300

400

500

600

700

800

caso

s

0

50

100

150

200

Tasa por 100.000 .

casos tasa

casos 0 0 0 2 13 44 136 367 607 743 654 573 498 505 394 644 38

tasa 0 0 0 0,12 0,87 3,23 10,07 28,95 56,93 89,08 103,57 117,38 126,3 155,91 156,16 168,47

36.91 %

Mortalidad por cáncer de mama según grupo de edad

Costa Rica 2000-2005(cifras absolutas y tasas por 100.000 mujeres)

Fuente: INEC- Ministerio de Salud Registro Nacional de Tumores

0a04 5a09 10a14 15a19 20a24 25a29 30a34 35a39 40a44 45a49 50a54 55a59 60a64 65 a69 70a74 75 y + Desc.

grupo edad

0

50

100

150

200

250

300

350

mue

rtes

0

50

100

150

200Tasa por 100.000 m

ujeres

muertes tasa

muertes 0 0 0 1 1 9 20 53 95 131 155 146 83 103 132 306

tasa 0 0 0 0,08 0,09 0,92 2,19 5,8 11,57 19,51 29,85 37,48 28,03 42,58 65,07 101,8

25.10 %

INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CANCER EN MUJERES COSTA RICA

Incidencia1. Mama2. Piel3. Estómago4. Cervico-uterino5. Colón

Mortalidad1. Mama2. Estómago3. Colón4. Cervico-uterino5. Pulmón

QUÉ ES EL CÁNCER DE MAMA?

PROCESO ONCOLÓGICO EN EL QUE CÉLULAS SANAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA DEGENERAN Y SE TRANSFORMAN EN

TUMORALES, PROLIFERANDO Y MULTIPLICÁNDOSE POSTERIORMENTE HASTA CONSTITUIR UN TUMOR

ó

PROGRESIÓN MALIGNA

•Activación de oncogenes.Disregulación de factores proliferativos

•Pérdida de la función de genes supresores.

Disregulación de factores inhibidores

Progresión clínica del Ca de mama

TIPOS DE CANCER DE MAMA

La mayoría de los tumores malignos de la mama son adenocarcinomas, originándose en las glándulas y los conductos galactóforos

Mayor incidencia de tumores en el CSE de la mama, atribuido al mayor volumen de tejido mamario en dicha localización.

Existen dos tipos de cáncer de mama según su localización :

Carcinoma ductal (80%)

Carcinoma lobulillar (10%)

Ca Ductal Ca Lobulillar

Tipos de Cáncer

Carcinoma ductal in situ

Papilar

Sólido

Comedocarcinoma

Cribiforme

Micropapilar

Factores de riesgo• Sexo• Edad• Riesgo familiar• Menarca precoz• Menopausia tardia• Nulipariedad• Expocision a radiacion• TRH con estrogenos• Las lesiones de la mama: Enf. proliferativas no atípicas y la hiperplasia

atípica, y el consumo• Alcohol• Grasas• Sedentarismo

El factor de riesgo más importante es la historia familiar

• 5 y un 10% de los casos de cáncer de mama se asocian a una predisposición hereditaria

• La mayoría de los cánceres de mama hereditarios pueden atribuirse a mutaciones

de los genes BRCA1 o BRCA2• 50% y el 60% de mujeres que han heredado

estos genes mutados pueden desarrollar el cáncer antes de los 70 años

El factor de riesgo más importante es la historia familiar

• 5 y un 10% de los casos de cáncer de mama se asocian a una predisposición hereditaria

• La mayoría de los cánceres de mama hereditarios pueden atribuirse a mutaciones

de los genes BRCA1 o BRCA2• 50% y el 60% de mujeres que han heredado

estos genes mutados pueden desarrollar el cáncer antes de los 70 años

www.aatrm.org

BRCA1, BRCA2SUCEPTIBILIDAD HEREDITARIA DEL CANCER DE MAMA

• BRCA1

– 50-60% incidencia de cáncer de mama– 40-60% incidencia de cáncer de ovario– Está implicado en múltiples procesos

celulares (regulación ciclo celular, reparación de DNA, etc.)

BRCA1, BRCA2SUCEPTIBILIDAD HEREDITARIA DEL CANCER DE MAMA

• FACTORES SUGESTIVOS DE BRCA 1 BRCA 2– MUJERES NO JUDIAS

• 2 familiares de 1° grado con cáncer de mama. Diagnóstico antes de 50 años.

• 3 o más familiares de 1°ó 2° con cáncer de mama, a cualquier edad.

• Cáncer de mama y ovario entre familiares de 1° y 2°.• Familiar de primer grado con cáncer mama bilateral.• 2 ó más familiares de 1° ó 2° con cáncer de ovario.

– MUJERES JUDIAS• Familiar de 1° grado con cáncer de mama u ovario.• 2 familiares de 2° con cáncer de ovario u mama.

BRCA1, BRCA2SUCEPTIBILIDAD HEREDITARIA DEL CANCER DE MAMA

• BRCA2– Involucrado en reparación y

recombinación del DNA.– Se han identificado más de 700

mutaciones.

• Otros tumores relacionados: próstata, trompa de falopio.

Diagnostico

• La mayoria son asintomaticas• Sintomaticas• Ultrasonido• Mamografia• Resonancia magnetica• Biopsia

Síntomas

• Casi siempre asintomática!!!

• Nódulo o masa

• Cuando se detecte cualquier anomalía se debe consultar con el médico.

Otros signos

- Dolor o retracción del pezón.- Irritación o hendiduras de la piel.- Inflamación de una parte del seno.- Enrojecimiento o descamación de la piel o del pezón.- Secreción por el pezón, que no sea leche materna.

Anomalías mamarias

Diagnóstico

1. Autoexamen de mama y axilas2. Mamografía3. Ultrasonido4. Otros: RMN, TAC, Biopsia, etc

En el caso de la mujer que ya tuvo el cancer

• Detección de recurrencias a nivel local o nuevos primarios

• Diagnóstico de Enfermedad Metastásica.

• Control de complicaciones por el tratamiento

Auto-examen del Seno

• Autoexamen del Seno • Examínese los senos

una vez al mes (7 días después de su menstruación o escoja un día mensualmente si ya no menstrua)

• Mayores de 19 años

Auto-examen del Seno

• Parada enfrente del espejo

– Párese enfrente del espejo con los brazos al costado.

Auto-examen del Seno

• Parada frente al espejo

- Luego con los brazos hacia arriba.

Auto-examen del Seno

• Parada frente al espejo

- Después con las manos presionando sus caderas. -El propósito es descubrir cualquier cambio de sus senos de forma visual o palpables.

Auto-examen del Seno

• Trate de notar bultos o ver cambios en la piel o los pezones como:

• Hoyuelos de la piel • Enrojecimiento • Arrugamiento • Engrosamiento de la piel • Descarga del pezón • Resequedad del pezón

Auto-examen del Seno

• Acostada • Coloque su mano derecha

abajo de su cabeza. Con las yemas de sus tres dedos en medio de la mano izquierda use 3 diferentes niveles de presión para hacer movimientos circulares ligeros, medianos y luego más fuertes para sentir si hay algún bulto.

Auto-examen del Seno

• El dibujo ilustrado a la derecha muestra un patrón vertical del area que debe cubrir. Repita los mismos pasos en su seno izquierdo

Auto-examen del SenoSi nota o siente algún cambio, o tiene

pregunta, consulte con su medico.

La mejor forma de protección para detectar el cáncer de mama temprano

es:

el autoexamen de mama mensual, un Exámen físico anual y una mamografía

anual.

MAMOGRAFIA ANUALTAMIZAJE

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

CLASIFICACION BIRADS• DECRIPCION DEL PARENQUIMA• LOCALIZACION• EJE• A CUANTO DEL BA• CARACTERISTICAS• TAMANO

BIRADS

• Grados de sospecha (cat. BI-RADS)• 1-No patología• 2-Hallazgo benigno• 3-Hallazgo probablemente benigna• 4-Hallazgo probablemente maligna• 5-Hallazgo muy probablemente maligno• 6-Confirmación histológica de malignidad• 0-Precisa de estudios complementarios

TX DE PATOLOGIA BENIGNA

• El mejor tratamiento es un buen diagnóstico• Cat2: tranquilizar• Cat3: seguimiento o punción• Cat4 y 5: biopsia• Absceso: aspiración• Lesión palpable• Quiste: aspiración• Nódulo sólido: siempre punción. Extirpación si crece y da

problemas estéticos. Otras alternativas: crioablación

• La patología benigna es muy frecuente• La mayor parte de la patología benigna puede

ser diagnosticada adecuadamente sin biopsia (cat2)

FALSOS POSITIVOS: la patología benigna simula una lesión maligna. 70-80 % de las biopsias son benignas. Alto costo y morbilidad. Punción percutáneaFALSOS NEGATIVOS:La patología benigna produce una imagen más llamativa que la lesión maligna o incluso la oculta

U.S

• DEBE SER DE MAMA Y AXILA• DEBE SER BILATERAL • DEBE SER COMPARATIVO• ES MEJOR EN MUJER JOVEN• MAMAS DENSAS • DIFERENCIA CISTICO DE SOLIDO Y TABICACIONES• NO SE DEBE USAR DE TAMIZAJE• NO ES ADECUADO PARA VER Y CARACTERIZAR

CALCIFICACIONES

MRI

• CADA VEZ SE USA MAS• NO SUSTITUYE MMG ES UN HERRAMIENTA MAS• ES MUY SENSIBLE PERO POCO ESPECIFICO • RECOMENDACIONES ACTUALES:• ADENOPATIA AXILAR POSITIVA Y PRIMARIO

DESCONOCIDO• CA AVANZADO EXTENSO O LOCAL BAJO

NEOADYUVANCIA, USUALMENTE QT• COMO TAMIZAJE EN MUJER JOVEN DE ALTO RIESGO,

CON MUTACION BRCA

EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO SOLO LO PUEDE DAR LA BIOPSIA

• BAAF• BIOSPSIA TRUCUT

• …Y LA INMUNOHISTOQUIMICA

… UNA VEZ QUE SE TIENEN EL DX

• SE DEBE REALIZAR EL ESTADIAJE• AJCC ESTABLECE EL TNM

TNM• T1 - The tumour is no more than 2 centimetres (cm) across

– T1mic - under a microscope the cancer cells can be seen to spread less than 0.1cm into surrounding tissue (microinvasion)

– T1a - the tumour is more than 0.1 cm but not more than 0.5 cm– T1b - the tumour is more than 0.5 cm but not more than 1 cm– T1c - the tumour is more than 1 cm but not more than 2 cm

• T2 - The tumour is more than 2 centimetres, but no more than 5 centimetres across

• T3 - The tumour is bigger than 5 centimetres across• T4 is divided into 4 groups

– T4a - The tumour has spread into the chest wall– T4b - The tumour has spread into the skin– T4c - The tumour is fixed to both the skin and the chest wall– T4d - Inflammatory carcinoma - this is a cancer in which the overlying skin is

red, swollen and painful to the touch

TNM• NX means that the lymph nodes cannot be assessed (for example, if they were

previously removed)• N0 - No cancer cells found in any nearby nodes• N1 - Cancer cells are in nodes in the armpit but the nodes are not stuck to

surrounding tissues• N2 is divided into 2 groups• N2a - there are cancer cells in the lymph nodes in the armpit, which are stuck to

each other and to other structures• N2b - there are cancer cells in the lymph nodes behind the breast bone (the internal

mammary nodes). These have either been seen on a scan or felt by the doctor. There is no evidence of cancer in lymph nodes in the armpit

• N3 is divided into 3 groups• N3a - there are cancer cells in lymph nodes below the collarbone• N3b - there are cancer cells in lymph nodes in the armpit and under the breast bone• N3c - there are cancer cells in lymph nodes above the collarbone

TNM

• M0 - No sign of cancer spread• M1 - Cancer has spread to another part of the

body, apart from the breast and lymph nodes under the arm

TRATAMIENTO

• CIRUGIA• HORMONOTERAPIA• TERAPIA BLANCO (AC monoclonales)• RADIOTERAPIA• QUIMIOTERAPIA

TRATAMIENTO

Control local (cirugía radical o conservadora, con o sin radioterapia)

Control sistémico (quimioterapia y hormonoterapia)

Psicológico

Rehabilitación Física y psicológica

CIRUGIA

• Conservadora + Rt• Qx guiada por US• Qx guiada por arpon• Qx guiada por radionucleotidos: ROLL, SNOLL• Mastectomia ahorradora de piel+ GC+• Mastectomia ahorradora de piel y conservacion

CAP+SNL+reconstruccion inmediata +RT• Mastectomia radical modificada

GANGLIO CENTINELA

RADIOTERAPIA

INDICACIONES:1. TX CONSERVADOR DE LA MAMA2. TUMORES GRANDES MAS 5CM3. AFECCION DE PIEL O PLANOS PROFUNDOS PARED 4. NODULOS LINFATICOS POSITIVOS, MAS DE 4GENERALMENTE SE IRRADIA TODA LA MAMA Y BOOST AL LECHO TUMORALAXILA Y REG SUPRACLAVICULAREFECTOS 2: CANSANCIO Y ALTERACIONES DE LA PIEL

Novedades

• Radioterapia transoperatoria• Se usa CDIS de bajo a moderado grado,

pequenos • Acorta los tiempos radioterapia• Poco control local: CDIS y recurrencia ca

infiltrante• Solo bajo estudio clinico

TERAPIAS SISTEMICAS

• Quimioterapia• Hormono terapia• Terapias Diana

TERAPIA SISTEMICA NEOADYUVANTE

• NO TODOS CALIFICAN• ESTAN BAJO ESTUDIO CLINICO• AUMETAN AL POSIBILIDAD DE QX CONSERVADORA• DISMINUYE EL TAMANO TUMORAL• VEN LA EFECTIVIDAD/ RESPUESTA DE UN TUMOR

AL TRATAMIENTO• MEJORA LA RESECABILIDAD TUMORAL• MEJORAN MORTALIDAD Y PLE SOBRE TODO SI SE

HA VISTO RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA

Amplificacion de Micro arrays de ADN

Clasificacion segun patrones de inmunohistoquimica

• Luminal A• Luminal B• Tipo Basal• Her2+Correlacionados con los micro arreglos ADN

Luminal A

• R. E. +++• Cytoqueratinas 8/18• Mutaciones de p53 <20%• Mejor pronóstico• Bajo Grado• Asociado a BRCA2• Comprende 67% de todos los tumores• Responden bien a hormonoterapia

Luminal B

• R. E. ++• Cytoqueratinas 8/18• Mutaciones de p53• Peor pronóstico• Alto grado• Mejor respuesta a Tx con Qt+ hormonoterapia

HER 2

• R. E. -• Topo II-alpha• Angiogénesis• Proteolisis• Uso de anti-HER2

ERBB2 (HER2) • ERBB2 (HER2)

– corresponde a receptor transmembrana tirosin kinasa del factor de crecimiento epidermico humano.

– Otros miembro de esta familia son:• EGFR (ERBB1), ERBB3 (HER3), y ERBB4

(HER4).

• La sobreexpresión de HER2 se presenta en 20% de casos de cáncer de mama.

• Asocia curso clínico más agresivo.

Inmunohistoquímica y FISH para HER2/neu

Basal like

• Triple Negativo NO son sinonimos pero si se relacionan• R. E. -• R.P. -• Cytoqueratinas 5/6 y 17• EGFr• Genes de proliferación• Mutaciones de p53• Asociación a mutacion BRCA-1• Es el de peor pronóstico

TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE

• ES LA PIEDRA ANGULAR DE LA ENFERMEDAD AVANZADA O METASTASICA

• CICLOS SE PUEDEN DAR DE ACUERDO A RESPUESTA Y TOLERABILIDAD

• MUCHAS POSIBILIDADES• QUIMIOTERAPIA, HORMONOTERAPIA Y

TERAPIAS DIANA• CUAL VAMOS A ESCOGER DEPENDE DEL

TUMOR CARACTERISTICAS, RE,RP, HER-2

QUIMIOTERAPEUTICOS

• 6 ciclos de FEC (fluorouracilo, epirrubicina, ciclofosfamida)

• Considerar efectos secundarios y toxicidad

TAMOXIFENO

• Es el tx eleccion adyuvante para pacientes premenopausicas con o sin ablacion ovarica

• Por 5 anos• En tumores RE +

Inhibidores de Aromatasa

AnastrazoleLetrozoleExemestraneEl letrozole ha demostrado ser superior para pacientes posmenopausicas RE+ , mas en pacientes con alta taza de posibilidad de recaidaPor 2-5 anosPoca adherencia al tratamiento

Anti HER2

• Trastuzumab • Test:CISH: (chromogenic in situ hybridization) analisis inmuno histoquimico, + mas 6 senales HER2 per nucleosFISH: amplificacion de gene in situ hibridizacion tenido con inmunofluorescenciaLa mayoria consideran un FISH + indicacion de tx anti HER2El Bevacizumab, anticuerpo contra el receptor del factor de crecimiento vascular endotelial (antiVEGF),

INHIBIDORES DE AROMATASA

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE

Otros tx en estudio

• Varios anti HER 2• Inhibidores del PARP

Objetivos principales del seguimiento:

• Detección de recurrencias a nivel local o nuevos primarios

• Diagnóstico de Enfermedad Metastásica.

• Control de complicaciones por el tratamiento.

Recurrencias

• El fallo local se presenta por lo gral. en los primeros 5 -10 años. Se han visto recurrencia hasta 20 años posterior a tx primario.

• APP de Ca. mama aumenta riesgo de nuevo Ca. de mama u ovario.

Seguimiento

• Debe ser individualizado según:– Tratamiento realizado– Riesgo de fallo– Necesidades específicas de la paciente

• La HC y el EF son las herramientas más importantes (detectan hasta 85% de los fallos)

Seguimiento en pacientes con Cx conservadora

• Se debe valorar a la pcte cada 6 meses los primeros 2 años, posteriormente se hará cada año.

• La MMG se debe realizar a los 6 meses de la Cx, posteriormente se hará cada año.

• AEM mensual desde la cirugía.

Seguimiento en pacientes con mastectomía total.

• Control y MMG anual.

Que exámenes deben solicitarse como control?

• Hemograma• Bioquímica• Rx de tórax

1 vez al año

Otras pruebas como TAC, US abdomen y gama óseo NO se deben pedir de rutina en pacientes

asintomáticas.

Exploración selectiva.Laboratorio Observaciones

Ca 15-3 y ACE Sensibles y específico y predicen enf. Metastásica hasta 6 meses.

Hemograma completo Detección de anemias y leucemias.

Fosfatasa alcalina Demuestran afectación ósea.

AST Demuestran afección hepátic.a

Si usa Tamoxifeno • Ojo por riesgo de ca endometrio• Necesidad de ex ginecológico ante cualquier exacervación de sangrado.• No requiere de US o bx endometrio a no ser que presenten STV exacervado.

Exploración selectiva.

Laboratorio Observaciones

Densitometría ósea En pacientes con falla ovárica temprana o en tx con inhibidores de aromatasa.

Gama óseo Si se altera FA y/o Rx tórax

TAC, RMN, y US abdomen NO son pruebas de detección selectiva habitual

RECUERDE

• HACER NUEVA INMUNOHISTOQUIMICA A LAS NUEVAS LESIONES!

• GRACIAS