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Cáncer de pulmón
Dra. Mariana Abal
Dr. Ernesto Gil Deza
Incidencia
Para 2008 : 1.600.000 casos de Ca Pulmon
representa 12.7% de nuevos canceres
Mortalidad estimada: Solo 15% sobrevive a los 5 años.
1.300.000 muerte (18.2% del total )
Cancer de pulmón en el mundo
Médicos por habitantes
Gasto en salud por habitante
Expectativa de vida
Población mayor de 60 años
Incidencia ca de pulmón
Mortalidad cancer de pulmón
Relación mortalidad/incidencia
Consenso 2012
Argentina
Relación mortalidad/incidencia = 0.86
Argentina
Etiología
Principal factor de riesgo Tabaquismo: presente en más del 85% de las
muertes relacionadas a esta patología. El riesgo de cáncer de pulmón se incrementa con
el número de cigarrillos fumados/día y por el tiempo del hábito.
Los fumadores pasivos tienen aumento del riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.
Otros factores de riesgo: gas radon, asbestosis, cicatriz pulmonar 2° a TBC, historia familiar, cromo, níquel y componentes arsénicos orgánicos.
Lucha contra el tabaco
No es sólo un problema de conocimiento
Clínica
Tos, disnea, pérdida de peso y dolor torácico.
Es frecuente que los pacientes sintomáticos tengan antecedente de EPOC.
MTS cerebro, óseas, suprarrenales, hígado
Factores pronosticos
Estadios tempranos
Perdida de peso : no > al 5%
Sexo femenino
Performance Status -comorbilidades
Screening
Rx torax : no recomendada para screening 6.9% de positividad .
TC baja dosis (low dose CT = 1.5 mSv ) :debe utilizarse en contexto de trials. Resultados alentadores en estudios ongoing.
24.2% de positividad . NEJM ago/11
Dosis de estudios milisievertsHasta 100 en 5 años en trabajadores
1 mSv = 0,1 cGy
Patología OMS
Clasificación Práctica
NSCLC: 80-85%.
Adenocarcinoma.
Ca. escamoso.
Ca. de células grandes.
SCLC.
Clasificación patológica. Carcinoma de células escamosas. Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma con elementos pleomórficos,
sarcomatoides ó sarcomatosos. Tumor carcinoide. Carcinoma del tipo glándulas salivales. Carcinoma no clasificado.
Rol de la IHQ
Determinación EGFR
Determinación ALK
Estadificación
PET-TC
Estadificacion
RMN CEREBRAL : solo si el pac presenta sintomas neurologicos o frente a planificacion de procedimientos de alto riesgo.
BIOPSIA : mandatoria para confirmar hallazgos de TC o PET . (EBUS-NA , TBNA , MEDIASTINOSCOPIA ).
Estadificación
Estadificacion TNM UICC 7th T0:no hay pruebas de tumor primario Tis: Carcinoma in situ. T1: tumor < 3 cm. T2 : tu >3cm a 7cm, invasion pleura visceral, compromiso
de bronquio ppal a 2cm o > de carina , atelectasia parcial . T3: >7 cm, invasion de pared toracica , pericardio o
diafragma o pleura mediastinal. Tu a menos de 2 cm de carina, nodulos separados en = lobulo , atelectasia total.
T4: invade cuerpo vertebral ,esofago , gdes vasos, mediastino, traquea, nodulos separados distintos lobulos ipsilaterales.
Estadificacion TNMN1 : adenomegalias interlobares o hiliares ipsilaterales.
N2 : adenomegalias mediastinales ipsilaterales o subcarinales.
N3 : adenomegalias contralaterales ,escalenas o supraclaviculares.
M1 : a)nodulos en ambos pulmones ,nodulos pleurales o derrame pleural/pericardico +.
b)mts a distancia.
ESTADIFICACION
Derrame pleural o pericardico :debe ser confirmado por citologia .
Mts cerebral unica o mts adrenal : deben ser evaluada por equipo multi disciplinarip con intento curativo .
Tratamiento E I- II
CIRUGIA : lobectomia con reseccion ganglionar .
Resecciones sub lobares : reseccion amplia o segmentectomia.
VATS : tu < 5 cm .Menor morbililidad , menor internacion, mas rapida la adyuvancia.
RADIOTERAPIA E I- II
RT ablativa estereotactica :
como alternativa a pac inoperables.
pacientes anosos .
RT Conformada (3D) : simular con TAC/PET
N positivos (concurrente QT).
Margenes positivos.
Quimioterapia E I- II
Qt adyuvante basada en Platino PT1-2 N0 M0 : control . alto riesgo : tu indiferenciados ,invasion
vascular, margenes<1cm, tu > a 4 cm, pleura visceral comprometida y Nx .
PT1-2 N1 o T3 N0 : QT adyuvante
Tratamiento Estadio I-II
Tratamiento E III
Decision multi disciplinaria !!!
Neoadyuvancia :QT +/- RT + cirugia +/- RT
Pac irresecable :QT/RT (60 gy) definitivo
Adyuvancia : N2 post cx :QT/RT
Estadio III A
Estadio IIIB
Seguimiento
Pac tratados con intencion curativa deben ser evaluados cada 6 meses por 2 años y luego anualmente.
Tac Torax/abd superior cada 6 meses .
Insistir en cesacion tabaquica. !
Enfermedad metastásica Diagnostico :óptima obtencion CUALI / CUANTITATIVA de material para evaluacion histo-patologica . Importante : Sub tipo histologico Determinacion mutacion EGFR
Biomarcadores : EML4-ALK
ERCC1 : CDDP
Timid. Sint : Pemetrexed
RRM1 : Gemcitabina
Tratamiento
Enfermedad Edad
Estrategia terapeutica
HistologiaPat. molecular
Comorbilidad
Perf. status Preferenciadel paciente
Tratamiento
Tratamiento
Insistir !!!! En Cesacion tabaquica . . .
aumenta eficacia terapeutica
disminuye complicaciones
Solicitar mutacion del EGFR para determinar 1ra linea terapeutica.
Primera Linea E IV
PS 0-2 Qt basada en platino con adecuada funcion
organica . Doblete . (Carbo-Pacli o Cis-VNR) PS 2 : evaluar monodroga . No standars dobletes ….
no escamosos : cddp/pemetrexed
escamosos : cddp/gemcitabina
no escamosos : carbo/paclitaxel/beva.
Pacientes añosos
Pac mayores 70 a , con buena reserva funcional , optimo PS : doblete con platino
Pac mayores , ps 2 , o con mala reserva funcional : monodroga con drogas de 3ra generacion (vinorelbina , gemcitabina, taxanos o pemetrexed ).
Primera linea E IV
4 – 6 ciclos , segun respuesta y toxicidad.
MANTENIMIENTO continuidad :uno de los 2 agentes utilizados en
la 1ra linea . PFS :no >2 meses switch : erlotinib o pemetrexed hasta
toxicidad o progresion . Maintenance treatement is under cosideration . ESMO 2011
Segunda linea – tercer linea
Pac con mutacion EGFR , no recibido en 1ra linea : EGFR TKI (erlotinib – gefitinib)
No escamosos : pemetrexed – docetaxel –erlotinib.
Escamosos : docetaxel – erlotinib Pac con translocacion EML4 –
ALK :crizotinib (profile-1007). Resistentes a EFGR-TKI
En pacientes con EGFR Mutado ¿cuál debe ser la primera línea?
Segunda línea
Situaciones especiales I
Situaciones especiales II
Situaciones especiales III
Situaciones especiales IV
Situaciones especiales V
Evaluación global tto ca pulmón no pequeñas células diseminado
Cuidados paliativos
Emergencias oncológicas
SMALL CELL LUNG CANCER
Incidencia: 12-15% de los casos Ca Pulmon (aprox 26000 casos/año).
Franca asociacion con habito de fumar.
Tumor agresivo. Alta fraccion de crecimiento y diseminacion sistemica temprana.
SMALL CELL LUNG CANCER
Diagnostico
Biopsia: FBC (EU )
Mediastinoscopia
Toracoscopia
Biopsia trans toracica
SMALL CELL LUNG CANCER
Estadificacion Tac TORAX Y ABDOMEN LAB : funcion renal/hepatica/iono/LDH
Si el paciente esta sintomatico : RMN cerebro Centellograma oseo PMO
SMALL CELL LUNG CANCER
Clinica Hombres . 65-70 a Fumadores > 30 pack/year Sme para-neoplasicos: hiponatremia 15% sme cushing 2-5%
sme miastenico de
Eaton – Lambert 3%
SMALL CELL LUNG CANCER
Enf. Diseminada : 60-70% mts al diagnostico. SVM : 7 a 12 meses.
Tx Nx M1
Enf. Limitada : SVM : 12 a 20 meses. SV a 5 años :10-20%.
Puede ser abarcada en un solo portal de RT
SMALL CELL LUNG CANCER
Tratamiento:
Enf limitada :QT (platino-etoposido) + RT (concurrente o secuencial).
PCI (Prophylactic Cranial Irradiation) en pac con RC o RP mayor. En estudio en enf. Diseminada ?.
SMALL CELL LUNG CANCERSegunda linea Evaluar calidad de respuesta e Int Libre Enf
SENSIBLE recae / ILE > 90 dias
RESISTENTE recae / ILE < 90 dias
REFRACTARIO nunca respondio o progreso intra 1ra linea .
SMALL CELL LUNG CANCER
SEGUNDA LINEA Topotecan CAV (ciclof-adria-vincristina ) Paclitaxel Gemcitabina Amrubicina (antraciclina – pac asiaticos ) Terapia anti-sense : inhibidor Bcl 2 (proteina
anti apoptotica sobre expresada en SCLC)
SMALL CELL LUNG CANCER
Tratamiento
Enfermedad diseminada
QT : platino/etoposido por 4 a 6 cursos.
evaluar carboplatino ( pac anosos - PS 3 )
PCI: EN PAC REPONDEDORES , disminuye incidencia de mts cerebrales SINTOMATICAS y prolonga PLE y SV.
RT : concurrente o simultanea : NO STANDARD
SMALL CELL LUNG CANCER
TRATAMIENTO
Cirugia :. No esta recomendada
T1-2 N0:(previa mediastinoscopia ) Cirugia.
QT/RT post-operatoria. PCI ?
Muchas gracias!