Capítulo 18 lesiones equipo 2

– Zurysadai Cortés Arce

– Hacive Nabil Dominguez

– Deisy Flores Figueroa

– Karla Velázquez

– Roger Castillo

– Carlos Trejo

– Isaac Alemán

Karla Velázquez

El diagnostico temprano es esencial para prevenir las complicaciones.

• Exploración de abdomen y genitales.

• Las fracturas de costillas inferiores a menudo están asociadas a daño renal y las fracturas pélvicas con frecuencia van aunadas a lesiones ureterales y en la vejiga.

La valoración inicial.

Cateterización y valoración de la lesión.

Cateterizacion:

• debe ser muy cuidadosa.

• no debe intentarse si hay sangre en el meato.

Tomografia Computarizada:

• Con medio de contraste es el mejor estudio de imagen para detectar y estadificar lesiones renales y peritoneales. Tamaño, extensión ….

Estudios especiales

Es excelente para detectar lesiones de la vejiga. Llenado retrogrado de la vejiga con 300ml de medio de contraste, para asegurar la distención, que permita detectar la lesión.

.

Cistografia retrograda:

• Inyeccion retrograda de 20 ml de material de contraste previa colocación de catéter en el meato uretral, para mantenerlo en posición. Visualizar una lesion en el area profunda bulbar, una extravasación libre al espacio retro púbico, en caso de disrupción prostatomembranosa.

Uretografia:

• Esta puede ayudar a definir las lesiones vasculares y del parenquima renal. Tambien para detectar hemorragias persistentes de las fracturas pelvicas.

Arteriografia

• Son muy invasivos por los que generalmente no recurrimos a ellos.

Cistoscopia y urografía retrograda

CARLOS RENE TREJO ROMERO

• Son las mas comunes del sistema urinario.

• Protegido por:

– Musculos lumbares.

– Cuerpos vertebrales

– Costillas

– Visceras.

• Mayor parte de lesiones por accidentesautomovilisticos o por deportes.

ETIOLOGIA

• Contusion directa es el mas frecuente: 80-85%

– Accidentes en vehicuo motor, peleas, caidas y deportes de contacto.

• Arma de fuego y punzocortantes.

– En el flanco es causa de lesion renal hastademostrarse lo contrario.

– Otras lesiones viscerales abdominales asociadasestan presentes en 80% de las heridas renalespenetrantes.

PATOLOGIA Y CLASIFICACION

DATOS PATOLOGICOS TEMPRANOS

• Laceracion por contusion:

– Por lo gral. En plano transverso del rinhon.

• Mecanismo de lesion:

– Fuerza transmitida desde el centro del impacto al parenquima renal.

• Lesion por desaceleracion rapida:

– Se desplaza hacia arriba o hacia abajo.

– Estiramiento repentino en el pediculo renal; en ocasiones hay avulsion completa.

– Trombosis aguda de aa. Renal. (lesion de intima).

CLASIFICACION PATOLOGICA

• Grado I: la mas comun

– Contusion o magullamiento del parenquima.

– Hematuria microscopica, raramentemacroscopica.

• Grado II:

– Laceracion del parenquima hacia la corteza.

– Hematoma perirrenal pequenho.

• Grado III:

– Laceracion con extension hasta medula renal.

– Sangrado importante.

– Hematoma retroperitoneal.

• Grado IV:

– Laceracion con extension hasta sistema colectorrenal.

– Trombosis de la aa. Renal principal.

• Grado V:

– Multiples laceraciones grado IV.

– Avulsion del pediculo renal

– Ambas

– Lesion de vasos renales principales portraumatismo penetrante.

DATOS PATOLOGICOS TARDIOS

• Urinoma:

– Laceraciones profundas no reparadas.

– Extravasacion urinaria persistente.

– Complicacionmasa renal perinefricahidronefrosis absceso.

• Hidronefrosis:

– Hematomas en retroperitoneo y extravasacionurinaria asociada fibrosis perinefrica(incluyendo union ureteropelvica).

– Indicada la urografia excretora.

• Fistula AV: no comun.

– Despues de lesiones penetrantes.

• Hipertension Vascular renal:

– Flujo sanguineo en tejido no viable se compromete.

– Menos de 1% de los casos.

– Fibrosis a partir del traumatismo circundanteconstrinhe las arterias renales.

DATOS CLINICOS E INDICACIONES PARA ESTUDIOS

• Grado de lesion renal NO corresponde con el grado de hematuria.

– Pacientes con hematuria macro/microscopica CON choque (PAS <90 mmHg), deben ser sometidos a valoracion radiografica.

– Hematuria MICROscopica, SIN choque NO necesitan valoracion radiografica.

• PERO ante todo, y ante la sospecha razonable, sobretodo en el traumatismo por DESACELERACION (puede tener lesion sin hematuria), realizarimagenologia.

SINTOMAS

• Traumatismo abdominal.

• Dolor en flanco o sobre el abdomen. – Estallamiento de visceras abdominal y multiples

fracturas pelvicas pueden esconder presencia de lesion renal.

• Cateterizacion revela hematuria.

• Sangrado retroperitoneal:– Distension abdominal.

– Ileo

– Nauseas y vomitos.

SIGNOS

• Choque o signos de perdida de sangre.

• Abundante sangrado peritoneal.

• Equimosis en flanco

• Fracturas de costillas inferiores.

• “Abdomen agudo”.

• Masa palpable.

• Sangre libre en cavidad peritoneal si hay desgarro.

• Silencion abdominal en caso de distension.

DATOS DE LABORATORIO

• Hematuria.

• Hematocrito:

– Estudios seriados.

– Si disminuye; probable sangrado retroperitoneal persistente, desarrollo de hematoma retroperitoneal.

– Cirugia?

ESTADIFICACION Y DATOS RADIOLOGICOS

• TC: medio mas directo y eficaz.

• Si no hay TC: Pielografia IV.

• Trauma contuso en abdomen, hematuriamacroscopica y urografia normal:

– NO precisa estudios renales adicionales.

• No visualizacion del rinhon, exigeinmediatamente:

– Arteriografia o TC para la determinacion de lesion renal.

• Arteriografia:

– Definicion de lesiones arteriales y parenquimatosas.

– Mejor forma de Dx. De trombosis arterial y avulsion del pediculo.

• No visualizacion en Urografia Excretora:

– Avulsion pediculo

– Trombosis arterial

– Espasmo vascular

– Ausencia de rinhon!

COMPLICACIONES

• TEMPRANAS:

– Hemorragia y Sangrado retroperitoneal.

• Sangrado cesa de manera espontanea en 80-85% de los casos.

– Urinomas: abscesos y sepsis.

– Hematoma retroperitoneal puede causar fiebreligera… 38.3 C (temp. mas altas, sugiere infeccion).

– Absceso perirrenal (hipersensibilidad y dolor en flanco).

• TARDIAS

– Hipertension

– Hidronefrosis

– Fistula AV

– Formacion de Calculos

– Pielonefritis.

• Urografia Excretora a los 3-6 meses.

– Hidronefrosis? Danho vascular?

– 1-4 semanas despues, posible sangradoabundante.

TRATAMIENTO

• Medidas de Urgencia:

– Control de choque y hemorragia.

– Reanimacion completa.

– Valoracion de lesiones asociadas.

• Medidas Quirurgicas:

– Contusion:

• Lesiones renales menores: 85%, no requieren cirugia.

• Cirugia cuando:– Sangrado peritoneal persistente.

– Extravasacion urinaria.

– Prueba manifiesta de parenquima renal no viable.

– Lesion del pediculo.

• Medidas Quirurgicas:

– Penetrantes:

• Explorar Qx.

• Excepcion: estadificacion, lesion de parenquima menorsin extravasacion.

• 80% de lesion penetranta asociada a lesion de organo, requiere cirugia.

• Pronostico:

– Mayor parte excelente.

– Urografia excretora de seguimiento y vigilancia de la presion arterial aseguran la deteccion, y el tratamiento apropiados de la hidronefrosis e hipertension posteriores.

Roger Carlos Castillo

Etiología

• La principal causa de lesiones del uréter es por iatrogénia durante cirugías pélvicas

• Los pacientes con herida ureteral representan un grupo de alto riesgo, ya que tienen múltiples lesiones asociadas.

• El uréter está bien protegido al trauma externo, debido a su localización en el retroperitoneo, en donde se encuentra rodeado por músculo y grasa.

Síntomas

• En el curso posoperatorio – Fiebre de 38.3 a 38.8 °C

– Dolor en flanco y cuadrante inferior

– Íleo paralítico con náuseas y vómitos

– La lesión bilateral se manifiesta con anuria posoperatoria.

Exámenes

• Diagnóstico mediante urografía excretora.

• Una simple de abdomen puede mostrar un áreas de densidad aumentada en la pelvis o en región del retroperitoneo donde se sospecha lesión.

La urografía intravenosa demuestra extravasación después de sufrir herida penetrante por arma blanca en el uréter derecho

Diagnóstico Diferencial

• Obstrucción intestinal posquirúrgica y peritonitis pueden causar síntomas semejantes a los de obstrucción ureteral aguda debido a la lesión.

• Pielonefritis: sonografía normal y urografía sin datos de obstrucción

Complicaciones

• Puede haber formación de estrecheces en el área de lesión, con hidronefrosis.

• La pielonefritis debida a hidronefrosis e infección urinaria puede requerir drenaje proximal inmediato.

Tratamiento

• Lesiones Uretrales Inferiores– Reimplantación de la vejiga combinada con procedimiento

de anclaje al psoas para disminuir la tensión en la anastomosis ureteral.

• Lesiones Ureterales Medias– Ureteroureterostomía primaria o

transureteroureterostomía.

• Lesiones Ureterales Superiores– Si hay amplia pérdida del uréter, puede efectuarse un

autotransplante del riñón o un sustitutivo intestinal del uréter.

Pronóstico

• Excelente! Si se diagnostica oportunamente y de inmediato se efectúa la cirugía correctiva.

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HACIVE DOMÍNGUEZ

,

Deisy Flores Figueroa

Lesiones mayormente por impacto externo:

Fracturax

contusiónRotura extraperitoneal Orina infectada:

•Absceso pélvico

•Inflamación Pélvica

Vejiga llenaRotura vesical

(intraperitoneal)

Laceración lineal Orina fluye a cavidad abdominal (orina infectada)= Peritonitis

El 90% de las fracturas pélvicas se acompañan de rotura de vejiga.

Compresión lateral:

- Crepitación y dolor al tacto.

•Historia de traumatismo abdominal inferior.•No puede orinar.•Cuando logra orinar muestra: Hematuria macroscópica.•Dolor pélvico.

Abundante sangrado- choque hemorrágico.Prueba de lesión externa- arma de fuego.Hipersensibilidad en área suprapúbica.Abdomen agudo.

•Uretrografía antes de la cateterización.•Cultivo de orina extraída.•Placa simple de abdomen: espacios borrosos.•Exploración con TC: si existen lesiones en riñón y uréteres.•Cistografía: llenarse con 300 ml. (contraste) :

- Áreas de extravasación extraperitoneal.

Absceso pélvico

Extravasación de orina

Incontinencia

parcial

Medidas de Urgencia

Medidas Quirúrgicas

Choque y hemorragia

•Rotura extraparitoneal de la vejiga: - Drenaje de un catéter uretral- Suturar desde adentro.

•Rotura intraperitoneal: - Cierras en capas separadas

•Fractura pélvica:

•Hematoma pélvico: -Dejar la compresión x 24 hr.- Embolización.

Relación Pared abdominal con anatomía genital masculina

• Mecanismos:

– Penetración 25-35 Armas

– Trauma contuso. (Fractura) 1131 CDC2001

– Arrancamiento

– Amputación. Muy raro, Psiquiátricos 90%

– Torniquete.

• Dx: HC, EF, Siempre Ureterograma (Swartz), USG.

Enfermedad de Peryone

• T. albuginea y cavernoso.

• Comunmente dorsal.

• TX:

– Observación

– Vit E y ABA

– Quirúrgico.

• Avulsión de piel.• Si afecta dartos que hacer?

• Mordidas

• Trauma contuso– Deportes

– Asalto

• Trama penetrante.

• Armas

• Mordidas etc.

• 15-40 años

• 46% T. albuginea comprometida

• 85% Contusiones

• 10% Penetrantes,

• Causa más común es por robo y eventosdeportivos.

• En aputación solo tienes 6 hrs.

Dx.

• HC

• EF

• USG

• Urología Smith, Lesines del aparato GU. 11a Edición,

• Swarts Manual de Cirugía, 8a Edición. Pág 1054, Urology.

• Doherty, Lesiones y Tratamiento Quirúrgico, Cap. 40, Urología Pád 1058-1059.

• Emedicine, MD Online, Urology, Trauma.

• Kaplan Review Notes, 2000, Urology.

• Teoría Urología MIR 2006