CARDIOLOGÍA 2004 Antequera, 10 de Diciembre de 2004. Infarto agudo con elevación del ST Dr. Javier...

CARDIOLOGÍA 2004Antequera, 10 de Diciembre de 2004.

Infarto agudo con elevación del ST

Dr. Javier Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

• Llamar al 112 aunque la sospecha sea incierta

• Llamar al 112 si los síntomas no mejoran en 5 min tras 1 sola NTG

• Traslado al hospital en ambulancia mejor que en coche de

familiares o amigos

• Se aconseja a familiares entrenarse en RCP y uso del DAE

Respuesta ante síntomas sugestivos de infarto

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

• Tiempo transporte al hospital > 60 min

• Ambulancias con médico o con paramédico entrenado, que puede

transmitir el ECG al hospital y está comunicado con un médico del

hospital

• Tenecteplase iv + enoxaparina sc (< 75 años, creatin< 2.5 mg%)

(clase IIb)

Fibrinolisis prehospitalaria “razonable”

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

• Shock cardiogénico o ICC severa (Killip 3)

• Contraindicación para fibrinolisis

Protocolo para ambulancias

Traslado directo a Hospitales con ICP primaria

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

• Consensuar con Atención Primaria y Servicio de Urgencias un

protocolo de atención al IAM

• La elección del tipo de terapia de reperfusión la hace el médico de

urgencias de acuerdo con el protocolo o tras consulta con el

cardiólogo en caso de duda

• En urgencias debe examinarse el ECG antes de 10 minutos

Terapia de reperfusión

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

• Objetivo

-tiempo puerta-aguja < 30 min

-tiempo puerta-balón < 90 min

• Fibrinolisis en hospitales con ICP primaria

-sintomas < 3 horas

-puerta-balón > 90 min

-[puerta-balón] – [puerta-aguja] > 60 min

Terapia de reperfusión

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

Hacer ICP primaria

• Contraindicación para fibrinolisis

• Shock cardiogénico o clase Killip 3

• Síntomas > 3 horas

• Diagnóstico dudoso

Terapia de reperfusión

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

• Clopidogrel “tras la coronariografía”, cuando se va a implantar un

stent

• Abciximab cuando se decida hacer ICP primaria (en Urgencias)

(IIa)

Terapia de reperfusión con ICP primaria

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

• No administrar nitratos si se ha usado sildenafilo en 24h previas

• Betabloqueante iv (clase IIa)

• ARA II (candesartan, valsartan): si intolerancia a IECA

• Insulina iv para controlar hiperglucemia

Otras terapias

Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

• Antialdosterónico en FE 0.40 + ICC o diabetes

• Mantener LDLc sustancialmente por debajo de 100 mg%

• TV: cardioversión, amiodarona iv (procainamida IIb)

• DAI: indicaciónes MADIT I (clase I), MADIT II (clase IIa)

Otras terapias

Infarto agudo ST: El año 2004

ICP Facilitada

CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2

GRACIA-1 (Fdez-Aviles y cols, Lancet 2004;364:1045-53) [ rtPA + ICP en 24h rtPA (ICP guiada por isquemia) ]500 pts, IAM Reducción significativa muerte/infarto/revascularización 12 meses (9% vs 21%; p=0.0008)Tendencia no significativa a reducción muerte/infarto 12 meses (7% vs 12%; p=0.07)No diferencias en tasa de hemorragias mayores

GRACIA-2 (ESC-04)

[ TNK + ICP en 3-12h ICP primaria (180 min) ]205 pts IAM <12hNo diferencias en tamaño del infarto, FE, eventos clínicosMayor porcentaje flujo TIMI 3 antes ICP (59% vs 14%)Mayor porcentaje resolución completa ST 6h (61% vs 43%)No aumento de las hemorragias mayores

Infarto agudo ST: El año 2004

ICP Facilitada

CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2

CAPITAL-AMI [ TNK + traslado para ICP TNK (ICP rescate si indicada) ]170 pts, IAM alto riesgo <6hReducción significativa muerte/infarto/ictus/isquemia recurrente 30 díasNo aumento de hemorragias mayores

BRAVE [ Reteplase + abciximab abciximab antes de traslado para ICP ]253 pts, IAM <12hMayor % flujo TIMI 3 pre-ICP (40% vs 18%) pero igual post-ICP (87%)No diferencias significativa en tamaño infarto (SPECT sestamibi) 10 díasNo diferencias en end points clínicosMas hemorragias (NS) con terapia combinada

Infarto agudo ST: El año 2004

ICP Facilitada

CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2

“La ICP facilitada parece funcionar en estos estudios piloto”

“No sabemos que estrategia farmacológica de facilitación es

la que mejor funciona”

“La respuesta la darán el ASSENT-4 PCI y el FINESSE”

Infarto agudo ST: El año 2004

ICP de rescate: REACT, MERLINREACT (AHA-04) [ tto conservador (heparina iv) Repetición de fibrinolisis ICP rescate ]427 pts IAM fibrinolisados; en ECG 90´: resolución ST <50%Reducción significativa muerte/reinfarto/ictus/ICC 6 meses (29.8% vs 31.0% vs 15.3%)Aumento significativo supervivencia sin revascularización (79.3% vs 76.5% vs 86.7%)Aumento hemorragias (a nivel del acceso vascular)

MERLIN (Sutton et al. JACC 2004:44:287-96)[ ICP rescate tto conservador ]307 pts fibrinolisadosNo reducción significativa mortalidad a los 30 díasReducción no significativa muerte/reinfarto/ictus/revasc/ICC 30 díasMas ictus y transfusiones con ICP rescate

REACT vs MERLIN Población menos anciana, menor uso de estreptokinasa, menos retraso hasta ICP, mayor uso IIb/IIa y stents

“La ICP de rescate es eficaz y segura”

Infarto agudo ST: El año 2004

¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ?

AiMI (TCT-04)

[ Trombectomía (AngioJet XMI) + ICP 1ª ICP 1ª ]240 pts, IAM Aumento significativo tamaño infarto 30 días (SPECT sestamibi)Aumento mortalidad y eventos cardiacos mayores (no poder estadístico)

Infarto agudo ST: El año 2004

¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ?

EMERALD (ACC-04)

[ ICP 1ª con protección distal GuardWire Plus ICP primaria ]501 pts IAM No diferencias en tamaño del infarto 14 días ni resolución completa STNo diferencias significativas en eventos clínicos mayores 30 días

Infarto agudo ST: El año 2004

¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ?

AMIHOT (ACC-04)

[ ICP 1ª + infusión intracoronaria sangre superoxigenada ICP 1ª ]252 pts, IAM No diferencias significativas en tamaño infarto 30 días ni en resución completa ST 24hNo diferencias en eventos cardiacos mayores (no poder estadístico)

Infarto agudo ST: El año 2004

¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ?

AiMI, EMERALD, AMIHOT

Hay que confiar que con las nuevas tecnologías

al final....

VENCEREMOS

“Hay que seguir investigando”

Infarto agudo ST: El año 2004

CREATE: “Raviparina reduce mortalidad”

CREATE-ELA: “GIK no reduce la mortalidad”

CREATE (AHA-04) [ raviparina sc 7 días Placebo ]15.570 pts IAM, fibrinolisis (73%, st estreptokinasa) o ICP 1ª (6%) ; en ECG 90´: resolución ST <50%Reducción significativa muerte/reinfarto/ictus 30 días (11.8 vs 13.6%; p=0.0014; RRR: 13%)Mayor beneficio si tto en 2h; no beneficio si tto >8hAumento significativo hemorragias graves (0.2% vs 0.1%)1000 pts tratados: se evitan 17 muertes/reinfartos/ictus al coste de 1 hemorragia potencialmente letal

CREATE-ELA (AHA-04)[ GIK Placebo ]20.201 pts IAM, fibrinolisis (75%) o ICP (9%)No reducción significativa mortalidad a los 30 días ni de tasa de shock ni reinfarto

Infarto agudo ST: El año 2004

Registro NRMI (192.509 pts con IAM elegibles para fibrinolisis e ICP 1ª)

[ puerta-balón ] – [ puerta-aguja ] > 69 min

No ventaja de mortalidad de ICP 1ª sobre fibrinolisis

(AHA-04)

Infarto agudo ST: El año 2004

Reducir tiempo primer contacto-balón

MELANDRI y cols (AHA-04) [ Traslado directo de ambulancia a sala hemodinámica sin pasar por Urgencias ]Acorta puerta-balón (de 69 min a 21 min) pero no primer contacto-balón

HENRY y cols (AHA-04)[ Protocolo IAM nivel 1 y nivel 2, similar a los de los traumatismos ]Nivel 1 (< 60 millas): aspirina, clopidogrel, bolus heparina, betabloqueante; traslado urgente para ICPNivel 2 (hasta 240 millas): idem + TNK; traslado urgente para ICP

Infarto agudo ST: El año 2004

Pacientes de bajo riesgo sometidos a ICP primaria

“Ingreso en Cuidados Intermedios y alta en 48 horas”

Score de riesgo ZwolleEdad, infarto anterior, clase Killip, tiempo de isquemia, flujo TMI post-ICP, enfermedad multivaso

1791 pts con IAM sometidos a ICP 1ª73.4% de pts: riesgo bajo; alta a las 48h de la ICP 1ª

(De Luca et al. Circulation 2004)

Infarto agudo ST: El año 2004

Cierre percutáneo CIV posinfarto (oclusor septal Amplatzer)

“Una alternativa a la cirugía”

18 pacientes, edad media 75 años

-Vivos a los 12 meses 11 pts -Muertos al no poder colocarse 2 pts -Muertos en los primeros 2 meses 5 pts -Shunt residual moderado 2 pts

“Resultados mejores que con la cirugía”

(Holzer te al. JACC 2004:61:196-201)

Infarto agudo ST: El año 2004

“Mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM puede ser tan dificil...

como bajar a esta vaca del arbol”

“Hay que seguir investigando”