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Cardiopatías en el Embarazo. Dr. Alejandro Chinchilla G. Residente Perinatología HCG – Agosto 2008. Introducción. Cardiopatía: I causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica Cardiopatías más frecuentes: reumática congénita HTA isquémica arritmias - PowerPoint PPT Presentation
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Cardiopatías en el Cardiopatías en el EmbarazoEmbarazo
Dr. Alejandro Chinchilla G.
Residente Perinatología
HCG – Agosto 2008
Introducción Cardiopatía:
I causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica
Cardiopatías más frecuentes: reumática congénita HTA isquémica arritmias
La mayoría tienen embarazos sin complicaciones Cambios fisiológicos de la gestación: complicaciones
maternofetales Cardiopatías congénitas: Riesgo de herencia
Principales en el embarazoPrincipales en el embarazo
Incidencia
1 - 3% cardiopatía precedente o dx en el embarazo
Enfermedad reumática cardíaca Mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo Causa 90% de las cardiopatías en el embarazo
Países en vías de desarrollo: > índice de fiebre reumática 5.9% cardiopatías en el embarazo
Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001;28(3):465-512
Cambios fisiológicos en el embarazo
Signos y síntomas del embarazo normal vrs falla cardíaca
Pueden estar presentes en el embarazo
Sugestivo de patología cardíaca
Fatiga Dolor torácico
Disnea Disnea severa, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos
Palpitaciones, extrasístoles Fibrilación atrial o flutter, taquicardia ventricular
Presión venosa yugular elevada Hipotensión sistémica
Taquicardia sinusal 10-15% por encima de la FC nl
Taquicardia sinusal >15% por encima de la FC nl
Edema podálico Efusión pleural
3 ruido cardíaco 4 ruido cardíaco
Soplo sistólico Edema pulmonarAdaptado de: S A Thorne. Pregnancy in Heart Disease. Heart 2004;90:450-456
Cambios de los exámenes diagnósticos en el embarazo
Electrocardiograma
• Desviación del eje 15º a la izquierda voltaje de QRS Inversión de la onda T en D III Taquicardia sinusal Extrasístoles ventriculares y atriales arritmias
Radiografía de tórax
• Lateralización del borde cardíaco superior izquierdo
Posición horizontal del corazón silueta pulmonar Efusiones pleurales pequeñas en el
período postparto temprano
Ecocardiograma
• diámetro al final de la diástole del VI en 7% diámetro al final de la sístole del VI en 4-6%Agrandamiento del AI en 12-16% fracción de eyección en 6%Regurgitación valvular (%): Mitral 28% Tricúspide 94% Pulmonar 94%
Adaptado de: Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.
Clasificación
Clasificación funcional del NYHA (New York Heart Association)
Clasificación del riesgo de mortalidad de Clark.
NYHAClase Implicaciones clínicas Limitación de
actividades
I Buena tolerancia al ejercicio asintomática
Ninguna
II Sintomática con ejercicio moderado
Con actividad ordinaria
III Sintomática con ejercicio leve o con actividades ordinarias
Con menos que actividades ordinarias
IV Sintomática en reposo Incapaz de realizar cualquier tipo de actividad física
Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.
Mortalidad de ClarkGrupo Condiciones Mortalidad
I
Defecto del septo atrialDefecto del septo ventricularDuctus arterioso persistenteEnfermedad pulmonar o tricúspídeTetralogía de Fallot corregidaEstenosis mitral, NYHA I-II
<1%
II
Estenosis mitral con fibrilación atrialVálvula artificialEstenosis mitral, NYHA III-IVEstenosis aórticaCoartación de la aorta sin complicacionesTetralogía de Fallot sin corregirInfarto de miocardio previoSíndrome de Marfán con aorta normal (< 40mm)
5-15%
IIIHipertensión pulmonarCoartación de la aorta complicadaSíndrome de Marfán con anormalidad de la aorta > 40 mm
25-50%
Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.
Evaluación preconcepcional
Debe considerarse como una paciente de
alto riesgo La meta:
identificar los factores de riesgo confirmar el diagnóstico iniciar el tratamiento médico intervención quirúrgica
Permite a la paciente tomar una decisión informada acerca del embarazo
Evaluación: cardiológica, obstétrica y genética
Estratificación del riesgo
Se basa en 3 factores principales:1. La lesión cardíaca2. El compromiso funcional de base3. La posibilidad y probabilidad de presentar
complicaciones durante la gestación
El espectro del riesgo va desde pequeño hasta prohibitivo
Factores pronósticos de eventos cardíacos durante el embarazo NYHA II (o cianosis) Obstrucción en la salida del corazón izquierdo Evento cardíaco previo Fracción de eyección < 40% Factores pronósticos fetales:
NYHA II Obstrucción cardiaca izquierda Uso de anticoagulantes Tabaquismo Embarazo múltiple
Mortalidad fetal:0 factores de riesgo 2%> 1 Factor de riesgo 4%
El riesgo de presentar un evento cardíaco:
0 Factor riesgo 5%
1 Factor de riesgo 27%
>1 Factor de riesgo 75%
Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001;28(3):465-512Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.
Indicaciones para la terminación del embarazo
Hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar sistólica >50mmHg)• Primaria• Síndrome de Eisenmenger
Cardiomiopatía dilatada
Síndrome de Marfán con compromiso cardiovascular
Fístula pulmonar arteriovenosa
Cualquier lesión cardíaca no corregible NYHA III-IV refractaria a manejo médico
Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.
Cardiopatías Adquiridas Congénitas Arritmias Miocardiopatía
periparto Infarto de miocardio
Cardiopatías Cardiopatías Adquiridas Adquiridas
Causas más comunes de valvulopatía: Congénito, reumático o secundaria a endocarditis previa
Enfermedad cardíaca reumática: estenosis mitral 90% insuficiencia mitral 7% insuficiencia aórtica 2% estenosis aórtica 1%
Estenosis estenosis mitral estenosis aórtica de grado severo
Las insuficiencias toleran bien los embarazos
mayor riesgo de descompensación hemodinámica
Estenosis MitralEstenosis Mitral
Congestión pulmonarCongestión pulmonarEdemaEdema
Arritmias atrialesArritmias atriales
NO paso del flujo sanguíneo del AI
a VI
presión AI
presión vv pulmonares
llenado VI
Estenosis Estenosis MitralMitral Causa más común de
lesión valvular en el embarazo
Mortalidad: sx mínimos < 1% NYHA IV mortalidad
fetal 30% Signos:
I ruido alto en el ápex Chasquido de apertura Soplo diastólico
Síntomas: disnea - fatiga - edema
EKG: agrandamiento VI hipertrofia VD agrandamiento AD HTP
Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 2003;349:52-9.
Estenosis MitralEstenosis Mitral Manejo: Betabloqueadores Sobrecarga:
Diuréticos Restricción de sal
Fibrilación atrial: Betabloqueadores Digoxina Cardioversión Anticoagulación
Terapia antiarrítmica supresora: procainamida y quinidina
Tocolíticos están contraindicados
Estenosis MitralEstenosis Mitral Tratamiento quirúrgico:
Refractariedad al tratamiento médico Valvuloplastía percutánea: > 20 sem de gestación Reemplazo de la válvula mitral:
estenosis mitral severa pronóstico materno es semejante al de las pacientes
no embarazadas 10-30% pérdida fetal
Parto vaginal Anestesia epidural: control adecuado del dolor Fórceps profilácticos en la 2ª etapa de labor de parto
(para eliminar la necesidad de pujo) Cesárea: indicación obstétrica
Insuficiencia Mitral Dilatación AI
Sobrecarga de volumen y dilatación
del VI
Presión vv pulmonares
EdemaEdema
Fibrilación atrialFibrilación atrial
ICCICC
Insuficiencia MitralInsuficiencia Mitral
Causa más frecuente: prolapso de la válvula mitral
Bien tolerada en el embarazo
Tratamiento: Asintomáticos: no requiere ICC: digitálicos, diuréticos y vasodilatadoresFibrilación atrial: anticoagulación
Prolapso de la válvula MitralProlapso de la válvula Mitral Causa común de CC en adultos
4% de la población general 2-4% presentan insuficiencia mitral
Bien tolerado en embarazo a menos que asocie: Insuficiencia mitral severa Agrandamiento AI Disfunción VI Fibrilación atrial
Reemplazo de la válvula mitral previo al embarazo
Profilaxis antibiótica: soplos
Estenosis AórticaEstenosis Aórtica Hipertrofia VI
Agrandamiento AI
VV pulmonares
GC perfusión coronaria y
cerebral presión AI
Estenosis AórticaEstenosis Aórtica Causa más común:
Válvula aórtica bicúspide Enf. cardíaca reumática
El embarazo está contraindicado: Estenosis aórtica severa
sin síntomas Historia de estenosis
aórtica con síntomas: Falla cardíaca Síncope Arresto cardíaco
Síntomas: Dolor torácico ICC
Signos: pulso carotídeo VI con impulso apical
desplazado Soplo sistólico en foco
aórtico
EKG: Hipertrofia VI Agrandamiento AI
Estenosis AórticaEstenosis Aórtica
Estenosis AórticaEstenosis AórticaTratamiento: Terminación del
embarazo: sintomática antes de
finalizar el I trimestre Preocupaciones:
Anestesia epidural: contraindicada
Usar narcóticos epidurales o anestesia endotraqueal
Evitar: Hipotensión Pérdida sanguínea
excesiva durante el parto
Leve a moderada - asx: restringir actividad física manejo es expectante
Severa: reemplazo mecánico
Valvuloplastía percutánea con balón: previo al embarazo o > 20 sem Se asocia a pérdida fetal y morbilidad materna
Insuficiencia AórticaInsuficiencia Aórtica Dilatación y falla del VI
Agrandamiento AI
Presión VV pulmonares
ICCICC
Edema Edema pulmonarpulmonar
Dilatación Dilatación VentricularVentricular
Insuficiencia AórticaInsuficiencia Aórtica Es secundario a:
Dilatación del anillo aórtico (Síndrome de Marfán)
Válvula aórtica bicúspide Endocarditis previa
Bien tolerada durante el embarazo Tratamiento:
Asintomáticas: no tratamiento ICC:
Digoxina, diuréticos y/o hidralazina
La clave está en evitar la sobrecarga de volumen
Lesión de la válvula pulmonar y Lesión de la válvula pulmonar y tricúspidetricúspide
Causas: Anormalidad de Ebstein Reparación de CC
Lesiones del lado derecho: Mayoría endocarditis bacteriana:
drogas IV
Toleran bien el embarazo
Riesgo de presentar: Falla VD Arritmias
Anormalidad de Ebstein
Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar Mortalidad materna: 50%, 2-9 días postparto
Falla cardíaca derecha
Cambios:tono vascular pulmonar volumen intravascular
hipoxemia catecolaminas
Tromboembolismo
Síntesis ON y Prostaciclina
Endotelina y tromboxano
Vasoconstricción endotelio vascular
y músculo liso
Muerte
HTP
Complejo de Eisenmenger
Fisiopatología:
Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:137-143
Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar HTP primaria:
no etiología obvia
HTP secundaria: secundaria a enf
congénitas o adquiridas
HTP severa: Embarazo está
contraindicado
Ecocardiograma sobre estima la presión de A. Pulmonar: 30% presión normal Cateterización del
corazón derecho: duda de la presión de A. Pulmonar
Causas de HTP Secundaria Causas de HTP Secundaria Tromboembolismo pulmonar múltiple
HIV
Esquistosomiasis
Vivir en grandes altitudes
Drogas (principalmente anoréxicas)
Shunts paliativos grandes en enfermedades congénitas
Resección de tejido pulmonar
Transplante de corazón o pulmón
Vasculitis sistémica
Enfermedad del tejido conectivo, fibrosis pulmonarAdaptado de: Lupton, M. et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002, 14:137-143.
Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar Signos:
Levantamiento VD 2ºR cardiaco compuesto presión venosa yugular
con una onda A prominente
EKG: Hipertrofia VD Agrandamiento AD
Preocupaciones: Evitar la hipotensión
Tratamiento: Bloqueadores de los
canales de calcio Vasodilatadores
parenterales
Se ha reportado el uso de: ON inhalado:
presión A. Pulmonar
Prostaciclinas IV e inhaladas:
presión A. Pulmonar resistencia vascular GC
Cardiopatías Cardiopatías CongénitasCongénitas
Lesión cardíaca congénita acianótica: Más común: válvula
aórtica bicúspide Falla cardíaca: 13%
Lesión cardíaca congénita cianótica: No es una contraindicación
absoluta de embarazo riesgo de pérdida fetal Mortalidad materna: 4-16% Falla cardíaca: 47%
Se clasifican como cianóticos o acianóticos
Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.
Coartación de la AortaCoartación de la Aorta Sitio más común de
coartación: distal a A. Subclavia izquierda
En embarazo > están operadas
Bien tolerada por la madre
Alteración del desarrollo fetal: riego uteroplacentario
Mortalidad 3%
Gradiente <20 mmHg en el sitio de coartación: Buen pronóstico materno y
fetalBrickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263
Coartación de la AortaCoartación de la Aorta Preocupaciones:
aneurisma de la aorta disección ruptura ICC AVC endocarditis bacteriana
Ocurren antes del parto: se recomienda la cesárea
Corrección quirúrgica durante el embarazo:
PA sistólica es muy elevada, no controlable Insuficiencia cardíaca rebelde
Evitar la hipotensión y la pérdida sanguínea excesiva en el parto
Defecto del Septo AtrialDefecto del Septo Atrial 3ª causa de cardiopatía
congénita en el adulto 70% ostium secumdum:
principal en el embarazo 15% ostium primum 15% seno venoso
Defecto del septo atrial primum: se asocia a válvula mitral hendida
Riesgo de presentar: HTP Arritmias
Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263
Defecto del Septo AtrialDefecto del Septo Atrial Síntomas:
fatiga, palpitaciones y disnea
Signos: Soplo sistólico Desdoblamiento del 2º R
EKG: Bloqueo de rama derecha Desviación del eje a la
derecha: hipertrofia VD Desviación del eje a la
izquierda: ostium primum
Preocupaciones: ICC Fibrilación atrial Embolismo paradójico
Anticoagulación: grandes defectos del septo atrial
No profilaxis contra la endocarditis bacteriana
HTA: paso de sangre de
izquierda a derecha Sobrecarga del volumen
pulmonar e ICC
Evitar la sobrecarga de volumen
Defecto del Septo Defecto del Septo VentricularVentricular
La mayoría han sido corregidos o son muy pequeños para ocasionar HTP
Bien tolerados durante el embarazo
Grandes defectos: ICC, arritmias e HTP
HTA: paso de sangre de izquierda a
derecha sobrecarga del volumen pulmonar ICC
Evitar la sobrecarga de volumen
Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263
Persistencia del Ductus Persistencia del Ductus ArteriosoArterioso
La mayoría son corregidos en la infancia
Lesiones pequeñas toleran bien el embarazo
Síntomas: Fatiga y disnea
Signos: Presión de pulso amplia Soplo persistente en el foco
pulmonar
EKG: Normal Hipertrofia VI
Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263
Persistencia del Ductus Persistencia del Ductus ArteriosoArterioso Preocupaciones:
Lesiones moderadas: Agrandamiento del AI y VI Sobrecarga del volumen en el VI y falla cardíaca
HTP Inversión del flujo del shunt (derecha a
izquierda) HTA
shunt de izquierda a derecha Sobrecarga de volumen pulmonar e ICC
Evitar la sobrecarga de volumen
Síndrome de EisenmengerSíndrome de Eisenmenger
Causas: Defecto del septo atrial y ventricular Persistencia del ductus arterioso
Shunt de derecha a izquierda: Desaturación de O2 arterial Cianosis central
Mortalidad materna: 30-50%
Pérdida fetal: 75%
riesgo: Prematuridad, RCIU y muerte
perinatal
El embarazo está contraindicado
Es la inversión del flujo de un shunt de izquierda a derecha debido a la HTP progresiva
Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:334-342
Síndrome de EisenmengerSíndrome de Eisenmenger Preocupaciones:
Una mínima PA: masiva desviación de flujo de derecha a izquierda
Manejo: Oximetría de pulso Administrar O2: sat O2 >
90% Narcóticos epidurales o la
anestesia endotraqueal Evitar hipotensión sistémica
Anticoagulación: 7 a 10 días postparto
Pueden presentar serias complicaciones postparto: Hospitalización
prolongada
Parto vaginal asistido: Estables
Cesárea: Indicación obstétrica Pacientes inestables
Tetralogía de FallotTetralogía de Fallot Cardiopatía congénita
cianótica más frecuente en adultos
en la prevalencia de deleción 22q11.2.
Comprende:1. Defecto del septo ventricular
2. Encabalgamiento de la aorta
3. Hipertrofia VD
4. Estenosis pulmonar
Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:334-342
Tetralogía de FallotTetralogía de Fallot Tetralogía de Fallot No operada:
infrecuente resistencia vascular sistémica→ flujo de derecha a
izquierda → cianosis y síncope
Indicadores de mal pronóstico y deterioro clínico materno: hematocrito >60% síncope ICC cardiomegalia hipertrofia VD presión sistólica del VD >50% de la sistémica Sat de O2 <80%
Vigilarse la hipotensión arterial por bloqueo epidural
Riesgo de endocarditis
Síndrome de MarfánSíndrome de Marfán Def autosómico dominante:
Sist. ocular Musculoesquelético Cardiovascular
Mutación crom 15q21: AHF (+) 85% 15% mutaciones de novo
Prevalencia: 4-6/10 000 Manifestaciones:
Prolapso mitral o tricúspide Aortopatía: aneurisma disecante
Diámetro base aorta >4 cm: riesgo: ruptura, disección y
complicaciones cardiovasculares Contraindicado el embarazo
Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:137-143
Síndrome de MarfánSíndrome de Marfán Manejo:
ECO seriados HTA: tx agresivo Beta bloqueadores Valoración genética Parto vaginal asistido: evitar las
maniobras de Valsalva
Preocupaciones: Prevenir: taquicardia - HTA Complicaciones obstétricas:
inversión uterina, hemorragia postparto y perforación rectovaginal
Cardiomiopatía HipertróficaCardiomiopatía Hipertrófica Causas:
HTA de larga dataForma familiar:
estenosis subaórtica hipertrófica idiopática
50% autosom dominante
Síncope, arritmias atriales o ventriculares y episodios de falla cardíaca
Se asocia a: Feocromocitoma Ataxia de Friedreich Sínd. Turner Neurofibromatosis
La hemodinámica mejora en el embarazo por el volemia
Hipertrofia ventricular izquierda idiopática que provoca un
gradiente de presión VI
Evans MG, Cariaga VM, Velásquez DC. Miocardiopatía hipertrófica asociada a embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004;69(3):246-248.
Cardiomiopatía HipertróficaCardiomiopatía Hipertrófica Clínica:
Hipertrofia VI 4ºR cardíaco Frémito sistólico Soplo intenso en
posición de pie
Dx: ECO
Embarazo bien tolerado ICC 20% si presenta:
Disfunción sistólica severa
Tx: Sintomática: prevenir
hipovolemia betabloqueadores,
diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio
Parto vaginal: Sintomática: fórceps
profilácticos Tocólisis: contraindicada Anestesia epidural: con
precaución
Profilaxis antibiótica
Arritmias Arritmias
Taquicardia Supraventricular: Más frecuente durante la gestación Sin cardiopatía de base
Fibrilación Atrial: Cardiopatía de base Anticoagulación
Taquicardia Ventricular: Sin cardiopatía de base
Ansiedad
Elevación de
estrógenos
Aumento de la
frecuencia
Aumento de la
volemia
Hiperactividad adrenérgica Elevación de
la presión ventricular
Alteración de la
refractariedad y velocidad
de conducción ARRITMIAS
Irritabilidad miocárdica
Mecanismos implicados en la arritmogenicidad durante el
embarazo
V. M. Rodríguez Blanco, et al. Tratamiento de las arritmias cardíacas durante el embarazo. Med Clin (Barc) 1996;107:29-36
Ausente
Presente
Arritmias
Cardiopatía orgánicaSin cardiopatía
orgánicaDescartar otras causas: Enfermedad pulmonar TabacoTrastorno electrolítico Abuso de drogasEnf. Tiroidea Tx antiarritmogénicoAlcohol Cafeína
Tx farmacológico
Tx de causa subyacente
Tx antiarrítmico si persiste la arritmia
Tx enf subyacente
Tx farmacológico solo si persiste la arritmia
Usar la menor dosis requeridaUsar fármacos cuya seguridad sobre el feto sea bien conocidaTx crónico solo si hay mala tolerancia (materna y/o fetal) o recurrenciasValorar ablación con catéter profiláctica ante futuras gestaciones
Manejo:Manejo:
Adaptado de: T. Alberca Vela, et al. Arritmias y embarazo. Rev Esp Cardiol 1997; 50:749-759
Miocardiopatía PeripartoMiocardiopatía Periparto Criterios diagnósticos:
1. Aparición de insuficiencia cardíaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses postparto
2. Ausencia de una causa determinada de insuficiencia cardíaca
3. Ausencia de enfermedad cardíaca demostrable antes del último mes de gestación
4. Deterioro de la función sistólica del VI demostrable mediante ecocardiografía
González MI, et al. Guías de práctica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000;53:1474-1495.
Miocardiopatía PeripartoMiocardiopatía Periparto
Incidencia: 1:1 500 a 1:15 000 embarazos
Sobrevida a los 5a: 94% Factores de riesgo:
Raza negra Multiparidad Embarazos gemelares Edad > 30a
Evolución clínica: 50% recuperación completa (6 meses postparto) 50% deterioro clínico continuo que conduce a muerte
temprana o a disfunción VI persistente
Antecedentes familiaresPreeclampsia/eclampsiaHipertensión gestacional
Miocardiopatía PeripartoMiocardiopatía Periparto
Pronóstico: Relacionado a la recuperación de la fracción de
eyección VI Recuperación de la fracción de eyección:
20% ICC
Disfunción persistente del VI: 30% ICC 17% riesgo de mortalidad
Ecocardiograma del VI: fracción de eyección de <20% diámetro de fin de diástole < 6 cm
3 veces el riesgo disfunción del VI
persistente
Chacón C, et al. Miocardiopatía periparto. Rev Fed Arg Cardiol. 2006;35(2):125-129.
Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.
Miocardiopatía PeripartoMiocardiopatía Periparto Etiología:
Inadecuada adaptación del corazón al estrés hemodinámico del embarazo
Factores nutricionales Factores endocrinos Miocarditis infecciosa o autoinmune
Infección viral
Lisis miocárdica
Exposición proteinas
intracelulares
Reconocidas como
antígenos
Miocarditis
78% FNT, IL-1 e IL-6
sus valores plasmáticos se correlacionan con la severidad de los síntomas (pueden ser utilizados como indicador pronóstico)
Tratamiento Tratamiento Antes del parto Después del parto
Reducción hidrosalina Reducción hidrosalina
Oxígeno Oxígeno
Reposo relativo Reposo relativo
Diuréticos Diuréticos
Digoxina Digoxina
Betabloqueadores Betabloqueadores
Heparina Anticoagulantes orales
Amlodipina iECA
Nitratos + hidralazina ARA IIAdaptado de: J. Sánchez-Rubio Lezcano et al. Miocardiopatía periparto con trombosis biventricular. An. Med. Interna (Madrid). 2004;21(10):498-500.
Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio Incidencia: 1:10 000-1:36 000 emb
Mortalidad materna: 7-50%
Puede aparecer a cualquier edad y período del embarazo: > 3ª década y último trim
Criterios diagnósticos: Angina Cambios en el EKG enzimas cardíacas
IAM previo: No es una contraindicación absoluta de embarazoSe aconseja que transcurra al menos 2a entre el IAM y un embarazo
O`Sanan GN, et al. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST durante el embarazo. A propósito de un caso. Med Intensiva. 2006;30(4):180-2.
Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio Etiología:
Ateroesclerótica 40% Pacientes de > edad:
HTA, DM, enfermedad vascular e hiperlipidemia
No ateroescleróticas: Coronarias normales 30% Trombosis 15% Espasmo o disección de la arteria coronaria 10%
Inducida por fármacos: Ergotamina y nifedipino
Otras: Anomalías coronarias congénitas, enfermedad de
Kawasaki, vasculitis, adicción a la cocaína y feocromocitoma
Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio Tratamiento:
Trombolítico Angioplastía coronaria
percutánea Stent intracoronario Bypass coronario Dispositivos de asistencia
ventricular Aspirina, heparina y beta
bloqueadores
Complicaciones hemorrágicas: hematoma subcoriónico masivo
HTA y taquicardia: tx agresivo
Preocupaciones: Posponer parto 2-3 sem
posterior a un IAM
Parto: 32-34 sem gestación:
estrés
> riesgo de mortalidad materna: III trim gestación
Anticoagulación Anticoagulación Warfarina:
6-9 sem gestación: teratogénico 4-10% de recién nacidos Condrodisplasia punctata e hipoplasia nasal
II y III trim: Anomalías SNC: atrofia del nervio óptico,
microcefalia, retraso mental, espasticidad e hipotonía
Aborto espontáneoDosis <5mg/día: muy poco riesgo fetalPuede causar anticoagulación fetal:
hemorragia intracraneanaCambiar a heparina a las 36 sem
Anticoagulación Anticoagulación Heparina no fraccionada:
No cruza la placenta y no tienen efecto teratogénico en el feto
Madre: osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o
abscesos estériles y elevación del riesgo de trombosis protésicas
Heparina de bajo peso molecular: Es una alternativa a la heparina no fraccionada Menos riesgo de trombocitopeniaRiesgo de osteoporosis es desconocido
Anticoagulación Anticoagulación Existen tres regímenes:
1. heparina durante todo el embarazo2. warfarina durante toda la gestación 3. combinación de ambas
Régimen recomendado: I trim:
Heparina no fraccionada o HBPM II trim:
Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina III trim:
Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina cambiando a heparina a las 36 sem
González MI, et al. Guías de práctica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000;53:1474-1495.
Anestesia y analgesiaAnestesia y analgesia
Evitar la hipotensión asociada a la pérdida del tono simpático visto en la anestesia regional
Anestesia epidural con narcóticos: Mínimo efecto en la PA materna
Beneficio en las pacientes con: HTP primaria o secundaria Sínd. de Eisenmenger Enfermedad cardíaca cianótica
Medicamentos Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría
del riesgo
Diuréticos
Furosemida sodio y potasio urinario congestión C
Antihipertensivos
Beta-bloqueadores
Posible FC, posible peso fetal
HTA, arritmias SV, control de la FC en estenosis mitral importante
D
Metildopa No efectos adversos mayores
HTA C
Vasodilatadores
iECA Defectos urogenitales, RCIU, muerte
Contraindicados en el embarazo D
Hidralazina No efectos adversos mayores
Vasodilatación en casos de insuficiencia aórtica y disfunción ventricular
C
Nitratos Posible bradicardia Raramente usado para congestión venosa
B-C
Medicamentos Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría
del riesgo
Anticoagulantes y agentes antitrombóticos
Warfarina Hemorragia, desarrollo de anormalidades si se usa en 6-12 semanas
Anticoagulación en válvulas mecánicas cardíacas, enfermedad valvular asociada a fibrilación atrial entre las 12-36 semanas
D
Heparina o fraccionada
Hemorragia, no defectos congénitos
Anticoagulación en válvulas mecánicas cardíacas, enfermedad valvular asociada a fibrilación atrial entre las 6-12 sem y posterior a las 36 semanas
C
Heparina de bajo peso molecular
Hemorragia No se encuentra recomendado actualmente durante el embarazo
D
Aspirina Hemorragia, labor prolongada, bajo peso al nacer (altas dosis)
Bajas dosis (81mg/d) ocasionalmente usado como adyuvante en pacientes con evento tromboembólico previo o trombosis en la válvula protésica
C
Medicamentos Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría
del riesgo
Antiarrítmicos
Digoxina No efectos adversos mayores
Supresión de arritmias SV C
Adenosina No efectos adversos mayores
Conversión inmediata de las arritmias SV C
Quinidina Oxitócico a altas dosis
Ocasionalmente usado para supresión de arritmias ventriculares o SV
C
Procainamida No efectos adversos mayores
Ocasionalmente usado para supresión de arritmias ventriculares o SV
C
Amiodarona Hipotiroidismo, RCIU, parto pretérmino
Raramente usado en el embarazo por sus efectos adversos, usado para supresión de arritmias atriales o ventriculares en pacientes de alto riesgo
C
Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 2003;349:52-9.
Profilaxis de endocarditis Profilaxis de endocarditis
Pacientes de alto riesgo: Válvulas cardíacas protésicas Endocarditis previa Cardiopatías congénitas cianóticas Ductus arterioso permeable Comunicación interventricular Coartación de aorta Valvulopatía aórtica Valvulopatía mitral Lesiones intracardíacas corregidas
quirúrgicamente
Pacientes de riesgo moderado:
Miocardioptía hipertrófica
Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin Number 47, Octubre 2003.
Droga Dosis
Ampicilina, gentamicina y amoxicilina
Ampicilina 2g + Gentamicina 1.5mg/kg IV o IM, 30 min previo al procedimiento; continuar con amoxacilna 1.5g VO 6h posterior a la dosis inicial; o se puede aplicar régimen parenteral a las 8h
Vancomicina y gentamicina
(Alergia a penicilina)
Vancomicina 1g IV + Gentamicina 1.5mg/kg IV o IM, 1h previo al procedimiento, repetir a las 8h
Amoxacilina
(Régimen alternativo para pacientes de bajo riesgo)
3g VO previo al procedimiento, a las 6h 1.5g
Adaptado de: Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.
Control en la gestación1. Reevaluación de la cardiopatía2. Visitas:
c/3 sem hasta sem 23 c/2 sem hasta sem 33 c/sem hasta ingreso Ingreso:
NYHA I y II: días antes de la FPP NYHA III y IV: 36 sem
3. Evitar aumento peso: aprox 7-9 kg4. Restricción de la actividad física5. Prevenir y tratar la anemia6. Prevención y tratamiento de las infecciones7. Sustituir warfarina por heparina antes de la inducción
del parto
Control intraparto1. Inducción programada
2. Estabilidad hemodinámica
3. Parto vaginal
4. Minimizar dolor y la ansiedad
5. Abreviar período expulsivo: fórceps
6. Oxitocina, no ergotamina
7. Monitorización cardíaca: evitar taquicardia
8. Oxigenación adecuada
9. Profilaxis antibiótica
10. Usar filtros de aire en las vías IV: shunts de der-izq
11. Hemostasia adecuada: evitar pérdidas sanguíneas
12. Monitorizar postparto inmediato
13. Deambulación temprana
14. Cita 1-2 sem postparto: control obstétrico, reevaluar la cardiopatía e iniciar anticoncepción
Gracias!!!
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