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CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN EL PERIOPERATORIO DE CIRUGÍA
CARDIACA
Drª Sara Nieto
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
ÍNDICEÍNDICE
1. CONCEPTO DE CARDIOVERSIÓN. INDICACIONES
2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO
3. CONCEPTO CARDIOVERSIÓN INTERNA
4. COMPLICACIONES
5. PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SARTD CHGUV
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
FA arritmia más prevalente tras cirugía cardiaca
Aumenta mortalidad y tasa de complicaciones
Estrategias de tratamiento:
CONTROL DE FRECUENCIA
Vs
CONTROL DE RITMO
CONCEPTOS E INDICACIONESCONCEPTOS E INDICACIONES
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CARDIOVERSIÓN
Choque eléctrico sincronizado con la onda R del electrocardiograma
Evita que la descarga coincida con el periodo refractario relatvo lo cual puede desencadenar arritmias malignas
CONCEPTOS E INDICACIONESCONCEPTOS E INDICACIONES
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DESFIBRILACIÓN
Choque eléctrico no sincronizado
CONCEPTOS E INDICACIONESCONCEPTOS E INDICACIONES
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INDICACIONES CARDIOVERSIÓN URGENTE
- Inestabilidad hemodinámica- Disminución nivel de conciencia- Edema agudo de pulmón- IAM hemodinámico
INDICACIONES CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA
- Fluter auricular persistente- FA persistente con síntomas no aceptables- FA primer episodio y necesidad de reversión a RS
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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DISPOSITIVO PACIENTE
Electrodos/palas
Colocación electrodos
Tamaño electrodos
Tipo de desfbrilador
Nivel de energía
Impedancia transtorácica
Fase de la ventlación
Tipo de arritmia
Duración de la arritmia
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
DISPOSITIVO PACIENTE
Electrodos/palas
Colocación electrodos
Tamaño electrodos
Tipo de desfbrilador
Nivel de energía
Impedancia transtorácica
Fase de la ventlación
Tipo de arritmia
Duración de la arritmia
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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INTERFAZ PARA CARDIOVERSIÓN
1. Parece que las palas ofrecen mayor tasa de éxito en cardioversión de FA últma decisión en base a experiencia del médico.
2. Posición anteroposterior mayor tasa de éxito cardioversión de
taquiarritmias auriculares, sobre todo FA.
3. Tamaño óptmo de electrodos en torno a 12 cm
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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TIPO DE DESFIBRILADOR
1. MONOFÁSICOS: flujo de corriente unidireccional
- Monofásica amotguada sinusoidal- Monofásica truncada exponenecial
2. BIFÁSICOS: flujo de corriente bidireccional
- Bifásica truncada exponencial- Bifásica rectlínea
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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TIPO DE DESFIBRILADOR
1. MONOFÁSICOS: flujo de corriente unidireccional
- Monofásica amotguada sinusoidal- Monofásica truncada exponenecial
2. BIFÁSICOS: flujo de corriente bidireccional
- Bifásica truncada exponencial- Bifásica pulsada o lineal
Bifásicos son más efectvos y requieren
menor nivel de energía
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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TIPO DE DESFIBRILADOR
MONOFÁSICOS BIFÁSICOS
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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TIPO DE DESFIBRILADOR
ONDA RECTILÍNEA BIFÁSICA
La bifásica más estudiada en cardioversión de FA
Optimiza la curva fuerza – duración
Duración de la descarga 10 mseg.
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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NIVEL DE ENERGIA
1. FIBRILACIÓN AURICULAR
2. FLUTTER AURICULAR
Monofásica 200 – 360JBifásica 120 – 200J
Monofásica 50 – 100jBifásica 50J
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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NIVEL DE ENERGIA
3. TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA (CON PULSO)
4. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA
Monofásica 200 JBifásica 70 - 100J
Monofásica 360JBifásica 120 – 200J
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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NIVEL DE ENERGIA
5. TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA (SIN PULSO)
6. FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Monofásica 360JBifásica 120 – 200J
Monofásica 360JBifásica 120 – 200J
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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NIVEL DE ENERGIA
7. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARES
- Suelen responder a maniobras vagales y tratamiento iv con adenosina/antagonistas de calcio
- Cardioversión no suele ser necesaria.
** poner imágenes de taquicardia supraventricular de la unión AV o reentrada nodal.
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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IMPEDANCIA TRANSTORÁCICA
RESISTENCIA QUE OFRECEN LOS TEJIDOS Y ESTRUCTURAS EXTRA E INTRATORÁCICAS AL PASO DE LA CORRIENTE
NIVEL DE ENERGIA GEL CONDUCTOR
TAMAÑO DEL TÓRAX PRESIÓN QUE SE EJERCE FASE DE LA VENTILACIÓN PROPIEDADES CONDUCTIVAS DE LOS TEJ.
FACTORES QUE INFLUYEN
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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IMPEDANCIA TRANSTORÁCICA
RESISTENCIA QUE OFRECEN LOS TEJIDOS Y ESTRUCTURAS EXTRA E INTRATORÁCICAS AL PASO DE LA CORRIENTE
NIVEL DE ENERGIA GEL CONDUCTOR
TAMAÑO DEL TÓRAX PRESIÓN QUE SE EJERCE FASE DE LA VENTILACIÓN PROPIEDADES CONDUCTIVAS DE LOS TEJ.
FACTORES QUE INFLUYEN
En la práctca clínica, el factor que más disminuye la impedancia es la aplicación de sufciente gel
conductor fabricado específcamente para tal fn
En la práctca clínica, el factor que más disminuye la impedancia es la aplicación de sufciente gel
conductor fabricado específcamente para tal fn
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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OTRAS VARIABLES
1. FASE DE VENTILACIÓN PULMONAR: La inspiración supone mayor impedancia por haber mayor volumen intratorácico.
2. TIPO DE ARRITMIA: Los ritmos organizados (fluter, TV…) son más fáciles de cardiovertr/desfbrilar al igual que lar arritmias auriculares son más fáciles que las ventriculares.
3. DURACIÓN DE LA ARRITMIA: Mayor evolución peor resultado. - FA > 24h < 70% éxito en cardioversión
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
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OTRAS VARIABLES
ESTERNOTOMÍA, INFLAMACIÓN POSTQUIRÚGICA,EDEMA INTESTICIAL Y/O ALVEOLAR Y DERRAME PLEURAL
INCREMENTAN LA IMPEDANCIA
CARDIOVERSIÓN INTERNACARDIOVERSIÓN INTERNA
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CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA
TECNOLOGÍA MONOFÁSICA Vs BIFÁSICA: uso de bifásica (baja energía) es más segura que la monofásica por el menor gradiente potencial entre los nodos sinusal y AV.
CARDIOVERSIÓN INTERNACARDIOVERSIÓN INTERNA
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CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA
1. NECESIDAD DE COLOCACIÓN DE CATÉTERES DE ESTIMULACIÓN AD
2. NIVEL DE ENERGÍA USADO 2-10J
3. DEPRESIÓN SINUSAL Y BAV Si aparecen, suelen ser de corta duración
CARDIOVERSIÓN INTERNACARDIOVERSIÓN INTERNA
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CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA
LIMITACIONES
1. Necesidad de canalización de vía central
2. Necesidad de control radioscópico para correcta colocación de catéteres
CARDIOVERSIÓN INTERNACARDIOVERSIÓN INTERNA
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CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA
INDICACIONES
1. Necesidad de niveles de sedación menores
2. Cardioversión arritmia resistente a CVE
3. Pacientes con alta impedancia transtorácica
CARDIOVERSIÓN INTERNACARDIOVERSIÓN INTERNA
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA
INDICACIONES
1. Necesidad de niveles de sedación menores
2. Cardioversión arritmia resistente a CVE
3. Pacientes con alta impedancia transtorácica
NECESIDAD DE DISPONER DE MARCAPASOS EXTERNO TRANSITORIO PARA MANEJAR LA
DEPRESIÓN SINUSAL Y BAV POST-CARDIOVERSIÓN
NECESIDAD DE DISPONER DE MARCAPASOS EXTERNO TRANSITORIO PARA MANEJAR LA
DEPRESIÓN SINUSAL Y BAV POST-CARDIOVERSIÓN
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
1. ACV ISQUÉMICOS: 1-2%. Suelen ocurrir en las siguientes 48h.
2. CAMBIOS TRANSITORIOS EN ST Y ONDA T: Inmediatamente tras choque. Se asocia a una menor tasa de éxito y mayor tasa de recidivas.
3. BRADIARRITMIAS: Depresión sinusal y BAV.
4. Molestas torácicas musculoesquelétcas.
5. Empeoramiento de insufciencia cardiaca.
1. ACV ISQUÉMICOS: 1-2%. Suelen ocurrir en las siguientes 48h.
2. CAMBIOS TRANSITORIOS EN ST Y ONDA T: Inmediatamente tras choque. Se asocia a una menor tasa de éxito y mayor tasa de recidivas.
3. BRADIARRITMIAS: Depresión sinusal y BAV.
4. Molestas torácicas musculoesquelétcas.
5. Empeoramiento de insufciencia cardiaca.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
6. Necrosis miocárdica: sobre todo epicárdica y cuando se usa alta energía
7. Edema pulmonar: poco frecuente y secundara a disfunción AI o VI severas.
8. Hipotensión transitoria: puede ocurrir durante horas tras la cardioversión. Suele responder a volumen.
9. Taponamiento cardiaco: cuando se realiza CVI con alta energía.
6. Necrosis miocárdica: sobre todo epicárdica y cuando se usa alta energía
7. Edema pulmonar: poco frecuente y secundara a disfunción AI o VI severas.
8. Hipotensión transitoria: puede ocurrir durante horas tras la cardioversión. Suele responder a volumen.
9. Taponamiento cardiaco: cuando se realiza CVI con alta energía.
SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
DISPOSITIVOS IMPLANTABLES
- Electrodos/palas a mínimo 8 cm de la batería del dispositvo- Colocación anteroposterior de electrodos/palas- Utlizar la menor energía posible- Chequear dispositvo tras cardioversión
PRETRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
- Aumentan la probabilidad de éxito y previenen la recurrencia- Ibutlida, amiodarona, sotalol, propafenona, flecainida
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
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PREREQUISITOS PARA CARDIOVERSIÓN
1. Requiere sedación: ningún esquema ha sido superior a otro
2. Fuente de oxígeno y preoxigenación FiO2 100%
3. Instrumentación para aspiración de secreciones
4. Vía intravenosa permeable
5. Carro de paradas
1. Requiere sedación: ningún esquema ha sido superior a otro
2. Fuente de oxígeno y preoxigenación FiO2 100%
3. Instrumentación para aspiración de secreciones
4. Vía intravenosa permeable
5. Carro de paradas
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
1. INFORMAR AL PACIENTE: no siempre es el tratamiento definitivo
2. Comprobar el CONSENTIMIENTO INFORMADO (si fuera de reanimación) y AYUNAS.
3. MONITORIZACIÓN: ECG, SpO2, FC
4. REALIZAR ECG 12 DERIVACIONES
5. CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA
1. INFORMAR AL PACIENTE: no siempre es el tratamiento definitivo
2. Comprobar el CONSENTIMIENTO INFORMADO (si fuera de reanimación) y AYUNAS.
3. MONITORIZACIÓN: ECG, SpO2, FC
4. REALIZAR ECG 12 DERIVACIONES
5. CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
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PREPARACIÓN DEL PACIENTE
7. Si la arritmia es FA o FLUTTER AURICULAR recordar anticoagulación si es pertinente.
8. PREPARAR CARRO DE PARADAS, tener disponible MARCAPASOS EXTERNO TRANSITORIO Y COMPROBAR QUE FUNCIONA.
9. RESUMEN: estar preparados para posibles complicaciones tanto cardiacas como respiratorias.
7. Si la arritmia es FA o FLUTTER AURICULAR recordar anticoagulación si es pertinente.
8. PREPARAR CARRO DE PARADAS, tener disponible MARCAPASOS EXTERNO TRANSITORIO Y COMPROBAR QUE FUNCIONA.
9. RESUMEN: estar preparados para posibles complicaciones tanto cardiacas como respiratorias.
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
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DURANTE EL PROCEDIMIENTO
1. PREOXIGENAR FiO2 100%
2. Colocación electrodos/palas región infraclavicular paraesternal derecha y 5º espacio intercostal línea medio axilar.
3. SINCRONIZAR EL DESFIBRILADOR
4. Sedación con Midazolam 1 mg + Propofol 1-1,5 mg/kg
5. Nivel de energia: FA 120 – 150J, FLUTTER AURICULAR 50-120J
1. PREOXIGENAR FiO2 100%
2. Colocación electrodos/palas región infraclavicular paraesternal derecha y 5º espacio intercostal línea medio axilar.
3. SINCRONIZAR EL DESFIBRILADOR
4. Sedación con Midazolam 1 mg + Propofol 1-1,5 mg/kg
5. Nivel de energia: FA 120 – 150J, FLUTTER AURICULAR 50-120J
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
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DURANTE EL PROCEDIMIENTO
6. Colocar electrodos/palas a 12-15 cm de dispositivos implantables
7. Si no revierte arritmia repetir hasta un máximo de 3 veces separadas en un intervalo de 2-3 minutos.
6. Colocar electrodos/palas a 12-15 cm de dispositivos implantables
7. Si no revierte arritmia repetir hasta un máximo de 3 veces separadas en un intervalo de 2-3 minutos.
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
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POST-PROCEDIMIENTO
1. MANTENER MONITORIZACIÓN 15mn tras RECUPERACIÓN TOTAL DE CONCIENCIA.
2. REALIZAR ECG
3. NOTA CLINICA DEL PROCEDIMIENTO: recuperación RS o técnica fallida, energia administrada y n.º de choques, tipo de sedación-anestesia, complicaciones, etc.
1. MANTENER MONITORIZACIÓN 15mn tras RECUPERACIÓN TOTAL DE CONCIENCIA.
2. REALIZAR ECG
3. NOTA CLINICA DEL PROCEDIMIENTO: recuperación RS o técnica fallida, energia administrada y n.º de choques, tipo de sedación-anestesia, complicaciones, etc.
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL
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CARDIOVERSIÓN NO URGENTE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO >24h
INGRESADO EN REANIMACIÓN PROGRAMADO DE CASA, UCI O SALA DE HOSPITALIZACIÓN
CONSETIMIENTO INFORMADOCONSTATAR AYUNAS
VALORAR ANTICOAGULACIÓNFRACASO FÁRMACOS Y ARRITMIA
< 48hREALIZAR CVE SEGÚN
PROTOCOLOREALIZAR CVE SEGÚN
PROTOCOLO
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
1. La cardioversión eléctrica requiere una sincronización con la onda R del electrocardiograma.
2. Dicha técnica constituye un tratamiento óptimo para algunas arritmias, sobre todo FA o futter auricular.
3. Muchos factores intervienen en el éxito pero los más importantes son el tipo de desfibrilador y la energía entregada junto con la impedancia transtorácica.
4. Los desfibriladores bifásicos son más eficaces y requieren menor energía.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia
5. La cardioversión interna es un procedimiento seguro y eficaz para la cardioversión, se usa baja energía.
6. Pretratamiento con antiarrítmicos puede aumentar la tasa de éxito y disminuir la de recurrencias.
7. Pacientes con dispositivos implantables se pueden cardiovertir sin peligro.
8. Las complicaciones asociadas suelen ser relativamente benignas y autolimitadas.
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