CAS CLÍNIC OBERT - academia.cat · Sifilis secundària: 10% hepatitis colestàsica

CAS CLÍNIC OBERT

Laura Ruiz CamposR3 HUMT09/04/2015

- Home de 35 anys

- Asma estable sense tractament

- Natural de Panamà (>10anys resideix Espanya)

- Homosexual, amb relacions sexuals desprotegides

Fumador?Antecedents familiars de MII o CCR??

ANTECEDENTS RELLEVANTS

- Diarrea de 6 setmanes d’evolució amb moc i sang- Tenesme rectal- No respecta el descans nocturn- Meteorisme i distensió abdominal- Inici del quadre durant un viatge a Jordània i Israel- No febre ni dolor abdominal ni presència de clínica

extraintestinalHistòria d’episodis previs?

- Adenopaties laterocervicals petites- Restes hemàtiques al tacte rectal

MALALTIA ACTUAL

- Analítica: Hb i plaquetes normals, 8240 leucòcits (N 34%, L 53%, Mo 10%), GOT 123 UI/l, GPT 289 UI/l, GGT 68 UI. Resta normal.

- Coprocultius (x3): negatius

- Paràsits en femta (x3): negatius.

Proteïnes, albúmina, PCR, VSG, fibrinògen??

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES II

¢ Ecografia abdominal: parènquima hepàtic homogeni,sense lesions focals. Vesícula biliar amb imatgehiperecogènica de 5 mm adherida a la paret en elsdiferents canvis posturals, que no produeix ombra sònicaposterior. Resta normal.

Pòlip vesicular?

Completar l’estudi de l’alteració hepàtica

Diarrea crónica funcional

Diarrea crónica inflamatoriaDiarrea crónica acuosa

Diarrea crónica con malabsorción

- Diarrea: cambio significativo del volumen o de la frecuencia de las deposiciones, acompañado de una disminución de la consistencia.

- Diarrea crónica: si > 4 semanas

Diarrea crónica funcional

Diarrea crónica inflamatoriaDiarrea crónica acuosa

Diarrea crónica con malabsorción

- Diarrea: cambio significativo del volumen o de la frecuencia de las deposiciones, acompañado de una disminución de la consistencia.

- Diarrea crónica: si > 4 semanas

DIARREA ORGÀNICA

Colonoscòpia: A l'ampolla rectal, s'observa la presència d'un teixit esfacelat, ulcerat, fràgil, de consistència elàstica. Resta normal.

Anatomia patològica: proctitis aguda greu amb zones ulcerades associades a presència de teixit de granulació. No s'observen microabscessos de cripta, canvis de cronicitat, presència de granulomes, canvis nuclears sospitosos de infecció viral.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES III

1. Diarrea tipus inflamatòria: Proctitis aguda (amb confirmació histològica)

2. Alteració biologia hepàtica asimptomàtica

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA

DIARREA INFLAMATÒRIA: PROCTITIS AGUDA

Diagnòstic diferencial

1. Malaltia inflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Beçhet)

8. Idiopàtica, úlcera rectal solitària

ETIOLOGIA

1. Malaltia inflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Beçhet)

8. Idiopàtica

1. MALALTIA INFLAMATÒRIA INTESTINAL

HISTOLOGIA

¢ Afectació mucosa de tipus crònic¢ Distorsió de criptes i abscessos críptics¢ Infiltrat inflamatori limfoplasmocitari a la làmina pròpia

1. Malaltia inflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Beçhet)

8. Idiopàtica

• Virus:

- Virus herpes Simple tipus I i II

- Citomegalovirus

- Virus papil·loma humà

• Bactèries:

- Entèriques: Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia, E.coli.

- M.tuberculosis, C.difficile

- N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum

• Paràsits:

- Entamoeba histolytica

- Giardia lamblia

2. INFECCIOSA

Virus

• Virus herpes Simple tipus 1 i 2

- Causa freqüent de proctitis en homosexuals (sobretot VHS tipus 2)

- Es caracteritza per proctalgia intensa, tenesme permanent, pruïja, secreció rectal mucosanguinolenta, i afectació general.

- Presència de lesions vesiculars a zona oral i/o genital.

• Virus papil·loma humà

- Sol ser asimptomàtica encara que en ocasions apareix lleu

pruïja, sagnat o proctalgia.

- Condilomes a zona perianal i/o genital.

• Citomegalovirus

- Sol afectar a pacients inmunodeprimits (VIH, trac. immunosupresors…), per reactivació del virus.

Bactèries• Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia

- Solen cursar amb dolor abdominal i/o febre

- No solen afectar només al recte, sol haver afectació colònica i/o de budell prim

- La proctitis per Shigella es més freqüent en pacients VIH

• M. tuberculosis

- Són més freqüents en pacients inmunodeprimits

• C. difficile

- Després d’haver realitzat tractament antibiòtic

• N. gonorrhoeae, C. trachomatis

- Solen afectar a pacients homosexuals

- Símptomes inespecífics, freqüentment associats a clínica extraintestinal (exudats uretrals, afectació vaginal, ocular…)

- Si úlceres rectals: descartar LGV ( sol presentar-se com una

proctocolitis dolorosa amb tenesme i diarrea amb sang i pus).

• T. pallidum

- La sífilis anorrectal sol ser asimptomàtica.

- Si hi ha simptomes, es sol associar a xancre perianal, generalment indolor, adenopaties inguinals i/o lesions ulcerades

¢ Entamoeba histolytica, Giardia lamblia

- Transmissió fecal - oral- Distribució geogràfica mundial (30% països tropicals)- La entamoeba pot causar:

- malaltia invasiva (10%)- afectació extraintestinal

Paràsits

Proctitis Proctocolitis EnteritisNeisseria gonorrhoeae

Chlamydia

trachomatis:

Genotips D-KGenotips L (LGV)

Virus herpes simpleTreponema pallidum

Shigella spp.

Campylobacter spp.

Escherichia coli

Entamoeba histolytica

Citomegalovirus

Clostridium difficile

Giardia duodenalis

Salmonella spp

Yersinia spp.

M. tuberculosis

MICROORGANISMES SEGONS LOCALITZACIÓ

ALTRES EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

• Serologies VIH, VHS, CMV, shigella, campylobacter, yersinia, salmonella

• Cultius frotis rectal: clamidia, gonococ, VHS

• VDRL, FTA-Abs

• Toxina i cultiu Clostridium

• Tinción Ziel-Nilsen, QT, PPD

• Cultius, PCR i immunohistoquímiques específiques de les biòpsies rectals

1. Malaltia imflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Beçhet)

8. Idiopàtica

3. ISQUÈMICA

¢Més freqüent en:

- Pacients d’edat avançada (>65 a)

- Factors de risc cardiovasculars

- Afectació colon esquerre (70%)

- Afecta al recte només en un 15% ja que presenta una elevada vascularització.

1. Malaltia imflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Beçhet)

8. Idiopàtica

4. POST-IRRADIACIÓ

¢ Es responsable del 1-5% dels casos de rectorragia¢ Sol presentar-se en pacients que han rebut radioteràpia

per neoplàsies ginecològiques o de pròstata. ¢ La forma aguda no sol manifestar-se amb rectorràgia i la

forma crònica sol cursar ambdiarrea sanguinolenta.

¢ La freqüència del danys’associa a la dosi de i al volum d’intestí irradiat.

1. Malaltia imflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Beçhet)

8. Idiopàtica

5. TUMORAL

¢ Adenocarcinoma (95%): és el tipus més freqüent.

¢ Càncer epidermoide: causat per la infecció del VPH, més freqüent en pacients VIH positius.

¢ Sarcoma de Kaposi: L’aparició anorectal és

excepcional però la incidència en homosexuals

VIH (+) es milers de vegades major que en la

població general.

¢ Linfoma no Hodgkin: a vegades presenta un aspecte inflamatori que pot confondre’s amb un abscés. La seva incidència en VIH és 200 vegades major que la població general.

1. Malaltia imflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Beçhet)

8. Idiopàtica

5. TRAUMÀTICA

- Ús d’enemes

- Lesions per digito-extracció per restrenyiment

- Sexe anal

- Cossos estranys

1. Malaltia imflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Behçet)

8. Idiopàtica

7. MALALTIA DE BEHÇET

¢ La malaltia de Behçet es caracteritza per: presència d’aftes orals i genitals, lesions cutànies i manifestacions oculars.

¢ Pot tenir afectació gastrointestinal (50%).¢ L’àrea més afectada és l'íleum terminal (45%) seguit de la

regió ileocecal, el colon dret i per últim l’afectació perianal.

¢ La colitis amb ulceració és rara. ¢ Difícil de diferenciar de la malaltia

de Crohn o de la colitis ulcerosa a nivell endoscòpic o histològic.

E.Espinet, M Muñoz-Navas, et al. Utility of endoscopy in digestive hemorrhage due to vasculitis. Gastroenterol Hepatol 2004 Aug-Sep;27(7):403-7.

1. Malaltia imflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Behçet)

8. Idiopàtica, úlcera rectal solitària

1. Malaltia inflamatòria intestinal

2. Infecciosa

3. Isquèmica

4. Post-radioteràpia

5. Tumoral

6. Traumàtica

7. Malalties autoimmunes (vasculitis, Behçet)

8. Idiopàtica, úlcera rectal solitària

HIPERTRANSAMINASEMIAASIMPTOMÀTICA

Diagnòstic diferencial

MANEIG INICIAL

¢ Comparar amb analítiques prèvies

¢ Anamnesi i exploració física dirigides:

ó alcohol, fàrmacs, tòxics, viatges, transfusions,

activitat sexual de risc, procediments quirúrgics,

antecedents familiars, simptomes associats.

ó pes, alçada, IMC, signes d’alcoholisme crònic,

estigmes d’hepatopatia crònica, visceromegàlies.

ETIOLOGIA

¢ Hepatitis vírica¢ Esteatosis o esteatohepatitis alcohòlica¢ Esteatosis o esteatohepatitis no alcohòlica¢ Hepatitis tòxiques/farmacològiques¢ Hepatitis autoinmune¢ Malaltia de Wilson¢ Hemocromatosi¢ Malalties vasculars¢ Hepatitis isquèmica¢ CEP o CBP lligada o no a la MII (CU)¢ Causes extrahepàtiques: celiaquia, alt. Tiroides,

infeccions, exercici...

ALGORITME DIAGNÒSTIC

ALGORITME DIAGNÒSTIC II

HIPERTRANSAMINASÈMIA DE CAUSAEXTRAHEPÀTICA

Infeccions sistèmiques amb afectació hepàtica¢ Virus: CMV, VEB, VHS, VVZ, VIH, xarampió, rubeola.

¢ Bactèries: ó Neumococ , Estafilococ, Coxiella, Rickettsia, Brucella...ó Gonococ, Clamydia: hepatitis reactiva, sindrome de

Fitz-Hugh-Curtis (adherències espai subfrènic).ó Sifilis secundària: 10% hepatitis colestàsica ó Campylobacter, Shigella, Salmonella, E.coli: hepatitis

reactiva lleu o moderada

¢ Paràsits: Entamoeba histolytica (abscés), Giardia(colecistitis i colangiopatia crònica), toxoplasma, malària...

Colangitis esclerosante primaria (CEP)Cirrosis biliar primaria (CBP)Sindrome Overlap: CBP + HAI

ColangioRM o CPRE

SOSPITA DIAGNÒSTICA

PROCTITIS AGUDA D’ETIOLOGIA INFECCIOSA

LLIGADA A UNA MALALTIA DE TRANSMISSIÓ SEXUAL

ClamydiaSífilis

GonococVHS