Caso clínico 15.06.09

Profesor titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisó: Dra. Tania Mora Arias R4MIPresenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: MCRSexo: FemeninoEdad: 36 años

• Abuela materna portadora de DM2. • Padre portador de DM2. • Resto interrogados y negados.

• Paciente femenino quien es residente y originario de: México, D.F.

• Estado civil: Casada • Religión: Católica • Escolaridad: Licenciatura • Ocupación: Profesora de primaria • Habitación: Habita en casa propia que

cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

• Higiénicos: Adecuados. • Alimentación: Adecuada en cantidad y

calidad. • Tabaquismo: Negativo • Etilismo: Negativo Toxicomanías: Negadas • Tipo de sangre y RH: O+. • Viajes recientes: Negados • Actividad física: Sedentaria • Esquema de vacunación: básico completo

sin inmunizaciones recientes.

Alérgicos, transfusionales, traumáticos y medicamentos: Negados.

Quirúrgicos: Resección de quiste sinovial de muñeca izquierda hace 10 años

Médicos: Hepatitis A diagnosticada en marzo del 2009

• Menarca: 13 años • Telarca: 12 años • Pubarca: 12 años • FUM: 16.05.09 • Ritmo: 30 x 5 días • G 3 P 2 A 1 C 0, • No hormonales• Doc CU: En noviembre 2008, reporte

verbal sin datos patológicos.

PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inicia en marzo del 2009 al presentar náuseas, mialgias, ataque al estado general, prurito generalizado, hiporexia, astenia, adinamia, acolia y coluria, se le hicieron estudios de laboratorio y gabinete, diagnosticando hepatitis A, presentando mejoría.

PADECIMIENTO ACTUAL

Posteriormente en el mes de mayo se agrega al cuadro dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, acompañado de náusea, sin vómito intensidad 8/10, se toma Floroglucinol/trimetilfloroglucinol 40/0.04 mg, con lo cual cede el dolor.

PADECIMIENTO ACTUAL

Posteriormente se agrega al cuadro dolor epigástrico tipo urente, intensidad 9/10, acompañado de evacuaciones disminuidas en consistencia, a razón de 8-10 en 24 hrs, sin moco y sin sangre, así como escalofríos intensos por lo que acude a valoración.

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, biotipo morfológico ectomórfica:

SV TA: 110/70 mmHg FC 90 lpm FR 22 rpm T

37.4°C

EFCráneo y cuello

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas ligeramente deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

EFCardiopulmonar

Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EFAbdomen:

Abdomen distendido, doloroso a la palpación superficial, media y profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy +, Giordano + derecho, puntos ureterales derechos +, con peristalsis aumentada en los 4 cuadrantes, hepatomegalia palpable 2 cm por debajo del reborde costal, no datos de irritación peritoneal.

EFExtremidades

Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

EFNeurológico

Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades, respuesta flexora plantar bilateral. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha no valorada.

LABORATORIO Y GABINETE • 3.06.09

– Hb 13.7 Hto 40.1 Pla 259 Leu 6.2 Neu 50% Eos 1% Bas 1% Monos 13% Linfos 35%

– EGO: amarillo, transparente, gravedad específica 1.003 glucosa, proteínas, cetonas, urobilinógeno, bilirrubina, nitrito negativo. Leu 0-5/c Eritros 0 Bacterias escasas

LABORATORIO Y GABINETE

– Reacciones febriles: Tífico O positivo 1:80 Tífico H Positivo 1: 160 Paratífico A y B negativo, Brucella abortus negativo, Proteus OX-19 positivo 1: 80, Proteus Positivo 1:80

– TP 15.8, 60% INR 1.42 TPT 43.3

LABORATORIO Y GABINETE

Glu 88 BUN 5.3 Urea: 11.4 Cr 0.70 AU 4.5 PT 10.8 Alb 3.5 Ca 9.1 P 2.97 Na 131 K 3.72 Cl 105 BT 2.88 BD 2.20 BI 0.68 FA 201 TGP 997.4 TGO 1084.02 DHL 385 Col 131 Ami 76 Lip 24

EVOLUCIÓN

AgsVHB negAnti Ags VHB negIgG anti coreVHB negIgM anti core VHB negIgG anti VHA positivoIgM anti VHA negAc VHC neg

EVOLUCIÓN

IgA 563.9 (por edad normal de 54-421)IgG 4862 (por edad normal de 552-1631)IgM 275.4 (por edad normal de 33-293)

EVOLUCIÓN

AFP 56.8 (0-13.4)Anti-mitocondria negativoAnti músculo liso positivoAnti LKM negativoAg hepático soluble < 20.1 (normal)

EVOLUCIÓN

Anti-actina IgG > 200 (positivo >30)Anti gliadina IgG 1 (normal < 10), IgA 3 (normal

<10c-ANCA negativop-ANCA positivo 1:40ANA positivo

EKG: RS/ FC 60/ AQRS + 30°/ PR 0.12/ QRS 0.08/QT 0.40/ T invertida en cara anteroseptal

EVOLUCIÓN8.06.09

Hb 10.9 Hto 31.9 VCM 101 HCM 34.6 Pla 144 Leu 3.4 31/50

TP 17.9, 48%, INR 1.69 TPT 48.9PT 8.3 Alb 2.5 Glob 5.8 BT 3.55 BD 3.04 BI

0.51 FA 140 TGP 698.2 TGO 905.5Fe sérico 180 (37-170)Ceruloplasmina 22Transferrina 171 Cap total de fijación 267 (250-450)Indice de saturación 67% (20-50)

EVOLUCIÓN9.06.09

Colecistectomía laparoscópica + toma de biopsia hepática y epiplón, observando en cirugía hígado nodular, con duración 1 hr, sangrado mínimo.

EVOLUCIÓN10.06.09

Hb 10.9 Hto 32 Pla 162 Leu 5.7 55/31 Eo 1 Bas 1 M 12

Na 134 K 3.54 Cl 109 CO2T 19.9La paciente clínicamente ictérica, con ligero

dolor en sitio quirúrgico, sin peristalsis.

EVOLUCIÓN12.06.09

Biopsia hepática y de epiplón

EVOLUCIÓN

Parénquima hepático con arquitectura distorsionada, espacios porta ensanchados, infiltrado inflamatorio de interfase mixto acentuado, linfocitos, células plasmáticas y eosinofilos con tendencia a formar nódulos, rompe lámina limitante, multifocalmente con necrosis en placa.

Depósito de fibras de colágena que tienden a formar puentes, tabiques e incluso nódulos.

Cordones hepáticos conformados por hepatocitos con cambios regenerativos, algunos formando pseudorosetas y/o balonización, colestasis focal principalmente centrolobulillar.

Necrosis hepatocelular focal apoptóica.

EVOLUCIÓNDx:

Colecistitis crónicaColesterolosisGanglio linfático cístico con hiperplasia

folicularHepatitis crónica con signos moderados a

severos de actividad compatible con etiología autoinmune.

EVOLUCIÓNDurante su estancia estuvo manejada con

vitamina K, ademetionina, floroglucinol, clonixinato de lisina y trimetilgloroglucinol, amoxicilina con ácido clavulánico, butilhioscina y metamizol sódico y malgaldrato con dimeticona.

Posterior a los resultados de laboratorio y la biopsia hepática se le inicia manejo con prednisona 30 mg VO c/ 24 hrs y azatioprina 75 mg VO c/ 24 hrs.

HEPATITIS AUTOINMUNE

Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54.

Hepatitis crónica de etiología desconocidaFactores inmunológicos y auto inmunológicosAuto anticuerpos y elevación sérica de

globulinas

PatogeniaPredisposición genética

Tipo 1: HLA-DR3 y DR4 Receptor de células T Alteración en la función de células T y B

Factores ambientales Virales: sarampión, hepatitis y virus herps simple,

citomegalovirus, VEB. Fármacos: metildopa, nitrofurantoina, diclofenaco,

minociclina, estatinas.

Czaja, AJ, Freese, DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002; 36:479.

Clasificación

Tipo 1 o clásica:

La mas frecuente Mujeres jóvenes y niñas Anticuerpos Antinucleares (títulos mayores de 1:100 o mayores

son positivos) Anti musculo liso (títulos mayores de 1:100 o mayores son

positivos) Anticuerpos antiactina Anticuerpos contra antígenos soluble hepático (SLA)- 10%

Clasificación

Tipo 2:

Mujeres y niños pequeñosAnti- LKM1 y anti-citosol hepatico 1

Kessler, WR, Cummings, OW, Eckert, G, et al. Fulminant hepatic failure as the initial presentation of acute autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:625.

Cuadro clínico

AsintomáticaHallazgo en cirugía abdominal por otra causa y se

puede encontrar un hígado cirróticoSíntomas inespecificos

Astenia, letargia, anorexia, nausea, dolor abdominal, prurito, artralgias

Falla hepática fulminante

Kessler, WR, Cummings, OW, Eckert, G, et al. Fulminant hepatic failure as the initial presentation of acute autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:625.

Cuadro clínico

Manifestaciones extra hepáticas

Anemia hemolítica, PTI, DM 1, Enfermedad celiaca, tiroiditis autoinmune, CUCI

Czaja, AJ. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease. Hepatology 1998; 28:361.Czaja, AJ. The variant forms of autoimmune hepatitis. Ann Intern Med 1996; 125:588

Síndromes asociadosCirrosis biliar primaria

7-14%Cambios histológicos de hepatitis autoinmune, con

marcadores para cirrosis biliar primaria (anticuerpos antimitocondriales)

Mismo tratamiento que hepatitis autoinmune clásica o tipo I: corticoesteroides + azatioprina.

Síndromes asociadosColangitis esclerosante primaria

Manifestaciones clínicas y serológicas para hepatitis autoinmune, pero tienen: Prurito CUCI (16%) Cambios histológicos de conductos biliares (edema

portal, colestasis, colangitis fibrosa u obliterante) Colestasis por laboratorio (FA elevada 2 veces más

de lo normal) Falta de respueta a corticoesteroides Colangiograma anormal

Síndromes asociadosColangitis esclerosante primaria

TratamientoGeneralmente mala respuesta a tratamientoSe usa corticoesteroides con azatioprina y ácido

ursodeoxicólico, con mala respuesta.

Diagnóstico

Laboratorio

Elevación de AST > a elevación de BT y FAColestasisElevación de globulinas séricas (IgG)

• Diagnostico

– Histológico

• Trastorno necroinflamatorio con hallazgos inespecíficos:– Infiltrado mononuclear, eosinofilos, invade placa

limitante, infiltrados periportales. Cambios ductales pueden estar presentes en 25% de los pacientes.

– En la mayoría de los casos existe fibrosis, distorsionando el lóbulo hepático y la aparición de nódulos regenerativos, lo cual resulta en cirrosis hepática.

Czaja, AJ, Cassani, F, Cataleta, M, et al. Frequency and significance of antibodies to actin in type 1 autoimmune hepatitis. Hepatology 1996; 24:1068.

Autoanticuerpos

Tipo I

ANA, pueden tener anti DNA ss y anti DNA ds (menor respuesta a corticoesteroides)

Anti músculo lisoAntiactinaAntimitocondrialesAntígeno soluble hepático 10%P-ANCA

Homberg, JC, Abuaf, N, Bernard, O, et al. Chronic active hepatitis associated with antiliver/kidney microsome antibody type 1: A second type of "autoimmune" hepatitis. Hepatology 1987; 7:1333Zauli, D, Ghetti, S, Grassi, A, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in type 1 and 2 autoimmune hepatitis. Hepatology 1997; 25:1105

Tipo 2

Anti LKM-1 ALC-1

Alvarez, F, Berg, PA, Bianchi, FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group report: Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929.

Sistema de puntaje por Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune

Sensibilidad 88%, especificidad 97%Dx probable: puntos > 6Dx definitivo: puntos > 7

Títulos de anticuerpos

ANA o SMA > 1:40: 1 puntoANA o SMA > 180 o LKM > 1:40 o SLA positivo: 2

puntosIgG > del límite normal: 1 punto, > 1.10 veces del

límite alto normal: 2 puntos.

Histología hepáticaHepatitis de interfaseInfiltrados linfocíticos/ linfoplasmocíticos en tractos

portales con extensión al lóbuloEmperipoyesis (penetración activa de una célula

dentro y a través de una célula larga)Formación de rosetas hepáticas.Hepatitis crónica con infiltración linfocítica.

Exclusión de hepatitis viral2 puntos

Diagnóstico diferencialCirrosis biliar primariaColangitis esclerosanteHepatitis crónica asociada a medicamentos.Hepatitis viral crónica con hiperglobulinemia

y/o autoanticuerpos.Hepatitis lúpicaHemocromatosis

TratamientoPrednisonaPrednisona + AzatioprinaIntolerantes a azatioprina:

CiclosporinaTacrolimusMetotrexateMicofenolato de mofetilo (preferido)

Transplante hepático (riesgo de recurrencias)

Tratamiento

Debe continuarse hasta remisión, falla del tratamiento o desarrollo de toxicidad por fármacos.

90% tienen mejoría en aminotransferasas, bilirrubinas y gammaglobulinas en 2 semanas, mejoría histológica en 6 meses

10% tienen falla al tratamiento.

Caso clínico 15.06.09

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