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Dr. Marcos Velasco
RCG
CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL
13 de marzo 2009
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre : MJMF
Sexo: Femenino
Edad: 56 años
Edo. Civil: Casada
Fecha de ingreso : 7 de febrero 2009
AHF
Padre finado por CA Broncogénico.
Madre finada por causa no especifica.
3 hijos aparentemente sanos.
APP
Médicos: NAC en el 2001 complicada con
absceso pulmonar loculado. TEP en el 2001,
recibiendo anticoagulación formal con
acenocumarina hasta hace 8 meses, 3mg VO
c/24. Interrupción de VCI con Filtro de
Greenfield. Trastorno de ansiedad de tiempo
indeterminado.
Medicamentos: Clonazepam en dosis no
especificas.
APP
Alérgicos: Negados.
Transfusionales: Positivos hace 6 años,
desconociendo cantidad y tipo hemoderivado
empleado, sin reacciones post transfusionales
aparentes.
Quirúrgicos: Colecistectomía en el 2001. HTA +
Ooforectomía hace 20 años. Lobectomía
Pulmonar Inferior derecha en 2001.
Traumáticos: Negados.
APNP Originario y residente de: México D.F.
Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra yextradomiciliarios.
Higiénicos: Adecuados.
Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad.
Actividad física: Sedentario.
Tabaquismo: Positivo desde hace 40 años arazón de 15 cigarrillos/día con IT de 30paquetes/año.
Etilismo y toxicomanías: Negado.
Esquema de vacunación: Básico Completo
EL PADECIMIENTO QUIRURGICO
SE PRESENTA 25 DIAS
POSTERIORES A SU INGRESO A
ESTA UNIDAD HOSPITALARIA
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia 20 minutos previos a su ingreso, al estarcomiendo en un lugar público y presentar broncoaspiración durante toma de alimentos, presentandosúbita dificultad respiratoria y perdida del estado dealerta, evolucionando a un paro cardiorespiratorio.
Se realizan maniobras de Heimlich inicialmente yse inicia RCP Básico en el lugar del Incidente,siendo trasladada a este centro en ambulancia,donde ingresa con TA 137/71, FC 91x´, FR 18x´,SO2 87%, con Glasgow de 8 puntos, pupilasmidriáticas con pobre respuesta. Además, hayausencia de murmullo vesicular en regiónsubescapular derecha.
Se procede a intubación orotraqueal y apoyomecánico ventilatorio, con gasometría arterial con
PADECIMIENTO ACTUAL
Se Toman laboratoriales entre los que destacanleucocitosis con neutrofilia, sin bandemia,hiperglucemia, hipokalemia y elevación de lasenzimas hepáticas > 1500 por hipoxemia severa.
Rx de Tórax con atelectasia lobar derecha.
broncoscopia en la que se demuestra obstruccióndel bronquio principal derecho por cuerpo extraño(salchicha), la cual es extraída con pinzas. Selleva a cabo limpieza de bronquios lobares ysegmentarios, con LBA de bronquio derecho,enviándose muestras a cultivos y patológico.
Ingreso a UTI
PADECIMIENTO ACTUAL 9 de febrero: Hemorragia sub aracnoidea Fisher
IV.
16 de febrero : Traqueostomía.
19 de febrero : Gastrostomía vía endoscópica.
3 marzo: En regresión psicomotriz. Inicia por lamañana, posterior a la movilización de lapaciente, mencionando probable tracción a nivelde la gastrostomía, con distensión abdominalimportante, doloroso a la palpación, así comoausencia de ruidos abdominales, abdomen enmadera, timpanismo sobre cuadrantesizquierdos, enfisema subcutáneo sobre la caraanterior izquierda del abdomen, por lo que sedecide IC a cirugía general.
SIGNOS VITALES
TA 90/60
mmHg
FC 110 LPM
FR 22 x min
37.3 °C
EXPLORACIÓN FÍSICA Somnolienta, palidez generalizada de tegumentos.
Glasgow 13.
Mucosa oral deshidratada. RsCs aumentados en
frecuencia. CsPS con hipoventilación basal derecha.
Traqueostomia funcional.
Abdomen en madera, distendido, muy doloroso a la
palpación superficial y media en toda su extensión,
peristalsis abolida. Rebote presente. Gastrostomia sin
fijación a la pared abdominal, se movilizaba
fácilmente. Enfisema subcutáneo sobre el
mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda.
Timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, el resto con
matidez.
MsPs sin edema, llenado capilar de 4 segundos.
Laboratorios 3 de marzo
BIOMETRIA HEMÁTICA mg/dl
Hemoglobina 9.3
Hematocrito 27.6
Plaquetas 348
Leucocitos 1.2
Neutrófilos segmentados 74%
linfocitos 19%
TIEMPOS DE COAGULACIÓN Segundos
Tiempo de Protrombina 14.6
INR 1.26
Tiempo activado de Tromboplastina 25
Tiempo de Trombina 19.9
Laboratorios 3 de marzo
QUÍMICA SANGUÍNEA mg/dl
Glucosa 157
BUN 31.4
Urea 67.3
Creatinina 0.55
ELECTROLITOS SÉRICOS md/dl
Sodio 137
Potasio 4.3
Cloro 115
Rx Tele de Tórax
Rx Abdomen
Rx Abdomen
DEBIDO A LOS
HALLAZGOS CLÍNICOS Y
POR IMAGEN, SE DECIDE
INGRESO A SALA
QUIRÚRGICA PARA
LAPAROTOMIA
EXPLORADORA
LAPAROTOMIA
EXPLORADORA
1. Incisión supra – infra umbilical.
2. Evidencia de ruptura del peritoneo por granaumento de la PIA.
3. Líquido libre en cavidad abdominal, aspectogastrobiliar y alimenticio. Fétido. 1.5 Lt
4. Perforación gástrica libre (sitio de gastrostomía). Noesta colocada la sonda de gastrostomía.
5. Lavado y aspiración de cavidad.
6. Divertículo de Meckel.
7. Recolocación de gastrostomía con sonda Foley 16Fr. Se realiza gastrostomía tipo Stamm congastropexia+ Parche epiplón.
8. Cierre por planos. Fin del acto Qx.
PREGUNTAS
COMENTARIOS
Marcos Antonio Velasco Pérez
RCG
COMPLICACIONES DE LA
GASTROSTOMÍA TÉCNICA PULL
COMPLICACIONES
MENORES 13%
COMPLICACIONES
MAYORES 3%
Infección
Fuga
sangrado
ulceración
Pneumoperitoneo
Íleo
Obstrucción gástrica
Fascitis necrotizante
Perforación esofágica
Perforación gástrica
Fístula colocutánea
Síndrome Buried
Bumper
Arrancamiento de la
sondaLarson D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314
consecutive patients. Gastroenterology 1987 Jul;93(1):48-52
COMPLICACIONES
RELACIONADAS AL PROCEDIMIENTO:
ASPIRACIÓN Evitar sobre sedación
Minimizar insuflación de aire
Realizar un procedimiento eficientemente
SANGRADO
Corregir coagulopatía
Considerar alteraciones anatómicas
PERFORACIÓN
Reconocimiento temprano
Considerar alteraciones anatómicas
ILEO PROLONGADO
Esperar 4 hrs antes de iniciar alimentación post-PEG
Si hay distensión gástrica, abrir la sonda.
Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes.
Practical gastroenterology 2004 ; 22: 66-76.
RELACIONADAS AL POSTOPERATORIO
INFECCIÓN AB profiláctico
Asepsia y Antisepsia
IRRITACIÓN Y FUGA
Prevenir infección
Evitar aplicación local de peróxido de hidrógeno
Prevenir torsión del tubo de gastrostomía
ULCERACIÓN GÁSTRICA
Usar antiácidos
Evitar tracción lateral del tubo
FÍSTULAS
Elevar la cabecera de la cama durante el procedimiento
COMPLICACIONES
Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes.
Practical gastroenterology 2004 ; 22: 66-76.
Shellito P et al. Tube gastrostomy. Techniques and complications. Ann Surg
1985; 201: 180-186
Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Practical gastroenterology 2004 ; 22: 66-76.
*
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AKKERSDIJK W et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy
(PEG): comparison of push and pull methods and evaluation
of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27(4): 313-6
Comparar técnica Pull vs Push + antibiótico
(ambas).
100 pacientes. Prospectivo.3 grupos. 1 técnica
Pull + AB
Amoxicilina – Ácido Clavulánico
28% complicaciones vs 58% y 70%
respectivamente.
Infeccion peristomal en 14% vs 30% y 41%
Wijdicks E. et al. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy after
Acute Stroke:Complications and Outcome. Cerebrovasc Dis
1999;9:109-111
Neumonia por aspiración (11%)
Oclusión y recolocación de la gastrostomía (6%)
Arrancamiento accidental de gastrostomía (6%)
Infección de tejidos blandos(3%)
Sangrado fatal en 1 paciente.
En 18 pacientes (28%),se retiró la sonda
subsecuentemente, debido al inicio de la via oral
de forma paulatina.
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