Caso clinico claudia profe2007

Caso clínico

Gloria Viviana Ocampo Zuluaga

Datos generales

►Nombre: José Fabio Nieto Ayala►Edad: 62 años►Antecedentes: personales: ninguno►Tóxicos: alcohol y tabaquismo

ocasional►Alérgicos: niega►Familiares: padre: ca de estomago;

madre: DM.

Dx medico►Colecistitis vs. pancreatitis

laboratorios

► Bilirrubinas total: 1.250► Bilirrubinas directa: 0.52► Creatinina: 2 ► Amilasa: 30 fosfatasa alcalina: 86► DHL: 340 TGP: 21► Hemoglobina: 15.1 leucocitos: 6.2► Plaquetas: 171.000 ► Ecografía abdominal: Vesícula biliar de paredes edematosas, engrosadas. Conclusión: colecistitis crónica reagudizada, litiasis,

vesícula obstruida.

Examen físico

►Signos vitales : t/a: 128/89; pam (89); f/c: 120; f/r: 18; t: 36.5

►Cabeza: normocefalico con buena implantación capilar , con cabello despigmentado.

►Ojos: escleras ligeramente ictericas, teligio en ojo izq., conjuntivas pálidas, pupilas isocoricas, normoreactivas.

►Nariz: mucosa nasal lesionada, con sng a libre drenaje por la cual drena material biliosos en moderada cantidad.

►Boca: mucosas orales semisecas, saliva espesa, anodoncia parcial en maxilar superior con presencia de prótesis.

Examen físico

Examen físico►Tórax: ruidos cardiacos rítmicos,

murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, se observa cicatriz hipergranulada en hemitorax superior der.

►Abdomen: con resistencia abdominal, álgido a la palpación de hemiabdomen superior der., no distensión, peristaltismo positivo, no signos de gray turner, ni cullen.

Examen físico

►Genitourinario: no es posible evaluar, por referencia del usuario sin alteración

►Miembros superiores: con pulsos dístales presentes y rítmicos, con frialdad distal, y llenado capilar de 2 seg., con lev ssn a 20 gotas en mis.

►Miembros inferiores: pulsos dístales rítmicos, perfusion distal y llenado capilar 2seg,

Tratamiento medico

►Dipirona x 1gr--------- 1 amp c/6h, Analgésico, antipirético y

antiinflamatorio débil. Contraindicaciones y advertencias: Úsese con precaución en pacientes con

discrasias sanguíneas y agranulocitosis (ulceraciones bucales, fiebre).

En uso prolongado, vigilar riesgo hematológico

Tratamiento medico

► Ampicilina sulbactan x 1.5gr ---2 amp c/8h

► inhibidor de la betalactamasa

► precauciones► Riesgo de sobre

infección por microorganismos no susceptibles. Comprobar periódicamente función renal, hepática y sistema hematopoyético en tto. prolongado, especialmente en recién nacidos, prematuros y lactantes.

► Indicaciones: Deshidratación. Reposición de electrolitos (Na+ y Cl). Prevención y tratamiento de shock. Traumatismo, quemaduras, obstrucción pilórica. Enfermedad de Addison. Deshidratación en los accidentes vasculares cerebrales

► Ssn x 2000cc 24h

vesicula

► La vesícula biliar almacena la bilis, la concentra y la excreta en el momento adecuado. La motilidad de la vesícula biliar está adaptada para esta función.

colecistitis

► es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.

fisiopatología

calculos

Conducto cístico( dolor

en hcd, epigastralgia,

signos de Murphy(+)

Laboratorio normal)Ampolla de vater o

colédoco ( ictericia,

acolia, coluria,

pancreatitis)

Cistico ( sepsis,

leucositosis)

Dependiendo del lugar donde ubique la manifestaciones pueden ser:

Signos y sintomas

► Dolor en HCD► Facies dolorosas► Distención

abdominal► Murphy(+)

Tratamiento medico

► Nada via oral► Sng ► Controlar al dolor► Lev ► Cirugia

(colecistectomia)

Cuidados de enfermeria

► Valorar el dolor► Dieta baja en grasas► Vigilar signos de

irritación peritoneal► Curva de

temperatura► Cuidados pos qcos

PANCREAS

► Endocrina► Exocrina Islotes de langerhans:

celulas alfa ( glucagon)Celulas beta ( insulina)

pancreatitis

► Es la inflamación del páncreas que origina alteración de la función exocrina

Causas:► Ingesta de grasas► Alcoholismo► Trauma quirugico► Enfermedad biliar► hipercalcemia

Complicaciones► Infecciones sepsis► Insuficiencia renal► SDRA► CID

FISIOPATOLOGIA

auto digestión

Pancreatitis necrotizante

Destrucción de capilares vasculares----

Pancreatitis hemorrágica

Vasoconstriccion periférica, aumento de la permeabilidad capilar. (edema)

Vasodilatación central, Shock hipovolemico

fosfolipasaelastasa

calicreina

Manifestaciones clínicas

► Cuadro clínico (criterios de ramsom)

► Laboratorio► Ecografía► Tac► Laparotomía

tratamiento

► asegurar el volumen circulatorio y ventilación

► corregir tras► oxigenación tornos

metabólicos ► control del dolor► NTP

Cuidados de enfermeria

► Corregir el desequilibrio hidroelectrolitico

► Catéter central para monitorización y lev,

► Aliviar el dolor► Nada vía oral► SNG a libre drenaje► Antiácidos

Plan de Antencion de Enfermeria

Diagnostico de enfermeria

►Dominio: nutrición►Clase 1: indigestión►Dx: riesgo de desequilibrio nutricional

por defecto r/c Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos

Cuidados de enfermería

►Dieto terapia: baja en grasas, baja en lácteos, baja en especias. segun descarte del dx

►Toma de LAB de control : bilirrubinas, transaminasas, amilasas.

►Vigilar signos de irritación peritoneal ( murphy, distencion abdominal, )

►Admón. Analgésicos( no opioides)►Control de signos vitales ( t/a, f/c, t)

Dx de enfermería

►Dominio: confort►Clase: confort físico►Dx: dolor agudo r/c agentes lesivos

( biológicos)

Cuidados de enfermeria

►Manejo del dolor ( admon de anlgesico según prescripción medica)

►Educación a la familia►Vigilar posiciones antalgicas en reposo

y marcha►Vigilar signos de irritación peritoneal►Sng a libre drenaje►Admon de antiacidos

Dx de enfermería

►Dominio: promoción de la salud►Clase: manejo de la salud►Dx: disposición para mejorar la

nutricion r/c enfermedad biliar en proceso

Cuidados de enfermería

►Educación a la familia : nutrición adecuada

►Ejercicio, estilos de vida saludable, prevención de complicaciones.