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Caso Clínico – Ginecología Oncológica. Gabriela Sánchez Murillo. Ficha de Identificación. P.A.Q. Femenina 60 años. Vecina de Río Banano, Puerto Limón. Estado civil: unión libre. Ocupación: ama de casa. Religión: cristiana. Escolaridad: 8vo año. Tipo de sangre: A+. - PowerPoint PPT Presentation
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Caso Clínico – Ginecología Oncológica
Gabriela Sánchez Murillo
Ficha de Identificación
• P.A.Q.• Femenina 60 años.• Vecina de Río
Banano, Puerto Limón.
• Estado civil: unión libre.
• Ocupación: ama de casa.
• Religión: cristiana.• Escolaridad: 8vo
año.• Tipo de sangre: A+
• APP: HTA en tx crónico con Irbesartán 150 mg/día.
• APnP: - Transfusión sanguínea
hace 24 años.- Niega OH, tabaco,
drogas.• APF:- DM en hija de 35 años.• AQx:- Cistoadenoma ovárico a
los 30 años.- Embarazo ectópico a los
36 años.
Antecedentes Gineco-Obstétricos
• Menarca: 16 años.• Ciclos regulares.• IRS: 9 años.• #CS: 3.• Frecuencia de RS:
2/semana.• ETS: niega.• G7P5116C0• Menopausia: 41
años.
• FUPAP: 04/2013. Resultado: pendiente.
• Nunca se ha realizado mamografías.
Motivo de Consulta
• Masa anexial izquierda en estudio. Observación por …
Hospital Tony Facio
Padecimiento Actual• Hace 2 años paciente notó crecimiento en región
abdominal el cual aludió a aumento de peso. El crecimiento continuó de manera constante, lenta y no dolorosa. En enero inició con estreñimiento, disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea, edema bipodálico y fatiga, sx que ignoró.
• En febrero sufre caída desde su propia altura por la cual consulta al Hospital Tony Facio.
US. 18.2.13Imagen polilobulada de 17cm que ocupa todo hipogastrio, alcanza epigastrio.
Gastroscopía. 20.2.13Gastritis crónica antral con actividad erosiva superficialPIV. 25.2.13
Vejiga con compromiso extrínseco de su pared lateral izquierda. Sin componente por invasión en pared.
RSC. 28.2.13NormalCistoscopía 28.2.13Normal
Ca125 20.2.13638.3 UI/mL
TAC abdomen 3.4.13
• Extensa lesión multiseptada anexial. No se especifica cuál porque abarca completamente la región anterior de la región abdominal inferior pélvica. 31x14x18 mm. Contenido líquido, septos toman medio de contraste.
• Vejiga comprimida y desplazada inferiormente y hacia la derecha.
• Estructura uterina pequeña y desplazada a la derecha.
• No adenopatías interaórtico-cavas ni en retroperitoneo parailíaco, ni en cadenas ganglionares ilíacas pélvicas e inguinales.
• Pequeño componente sólido hacia línea media de lesión: 32x33 mm.
TAC abdomen 3.4.13
• Nódulo pulmonar en segmento lateral basal derecho subpleural de 3 mm. En la base.
• Bazo: lesión mixta, componente sólido y otro componente cálcico en relación con probable granuloma esplénico. 41x38mm.
• Ganglios para-aórticos izquierdos, interaórtico-cavos y preaórticos <5 mm, predominan infrarrenales.
Para repasar… US Ca ovario
• Tumores mixtos o sólidos.• Bilateralidad.• Tabique >3 mm.• Excrescencias.• >10 cm.• Ascitis.• Adherencias.• IR bajo.
Exámenes de laboratorio 15.4.13
• Ca 125: 849.9 U/mL (0-35)
Elevación de Ca125
• Derrame pleural.• Neumonía.• Hepatitis.
• Pancreatitis.• Endometriosis.
• EPI.• Miomatosis.• Ovulación.• Etc, etc…
Ingreso 1.5.13• Paciente ingresó
consciente, orientada, comunicativa, eupnéica, deambulando, respirando aire ambiente sin dificultad.
• Buen estado general, asintomática.
• Hemodinámicamente estable.
• Cardiopulmonar adecuado.
• Sin sangrados ni dolor.
• Abdomen B/D, no doloroso con abundante panículo adiposo.
• PA: 139/90 mmHg.• FC: 94 latidos/min.• Temp: 36.2ºC• Peso: 77 kilos.• Talla: 1.52 m• IMC: 33.33
Cirugía 3.5.13. 8:30 am-10:20 am
• Laparotomía exploratoria• HAT + SOB• Linfadenectomía pélvica bilateral• Apendicectomía• Omentectomía• Tumorectomía bilateral• Biopsia por congelación
?
• Apendicectomía: 15% de tumores mucinosos se originan en apéndice.
• Omentectomía: sitio común de metástasis.
Cirugía 3.5.13. 8:30 am-10:20 am
• Lesiones encontradas: masas anexiales bilaterales mixtas de predominio líquido con áreas sólidas y excrescencias. Derecho: 30 cm. Izquierdo: 15 cm. Útero de aproximadamente 7 cm. No implantes en peritoneo, diafragma, hígado, no ganglios sospechosos pélvicos o para-aórticos, hemostasia adecuada, orina clara, sin complicaciones.IDx: Tumor Borderline
Postoperatorio
• Hb: 6.8 g/dL (12.5-15)• Hc: 21% (38-46)• Plaquetas: 322000 u/µL (150000-450000)• Leucocitos: 20 810/mm3 (5mil-10mil)
17:57 pm 250 mL glóbulos rojos empacados.19:00 pm 250 mL glóbulos rojos empacados.21:00 pm 350 mL glóbulos rojos empacados.
Cirugía 3.5.13 9:00pm
• Observación por hemoperitoneo: inestabilidad hemodinámica.
• Lesiones encontradas: 2200 cc de sangre en cavidad. Sangrado en capas en sitio de linfadenectomía ilíaca izquierda y peritoneo periinfundibular.
• Técnica empleada: hemostasia en sitio de sangrado.
Postoperatorio
• Hb: 5.5 g/dL• Hc: 17%• Plaquetas: 111 000/uL• Leucocitos: 11 050/mm3
22:07 pm 600 mL glóbulos rojos empacados.08:15 am 1 pool en 6U de plasma fresco congelado.09:55 am 360 mL glóbulos rojos empacados.10:08 pm 350 mL glóbulos rojos empacados.
Cirugía 4.5.13
• Observación por hemoperitoneo: inestabilidad hemodinámica.
• Lesiones encontradas: omento sin sangrado, retroperitoneo y pedículos derechos sin sangrado. A nivel de pedículo infundíbulo-pélvico izquierdo se observa hematoma disecante y sangrado. Escaso sangrado de borde peritoneal.
Cirugía 4.5.13
• Técnica empleada: se liberan suturas, se realiza lavado de cavidad, se explora omento y sitio quirúrgico observándose sangrado de pedículo izquierdo por lo que se liga el infundíbulo pélvico, se cierra peritoneo y se coloca dreno subfascial. Cierre de fascia con puntos separados.
Postoperatorio4.5.13Hg: 10 g/dL
Hc: 29%Plaquet
as: 104000/
uLLeucocit
os: 11260/mm3
5.5.13Hg: 9.2
g/dLHc: 28%Plaquet
as: 103000/
uLLeucocit
os:11480/mm3
6.5.13Hg: 10.9
g/dLHc: 31%Plaquet
as: 138000/
uLLeucocit
os: 11670/mm3
Postoperatorio
• PA: 124/78 mmHg• FC: 104 lat/min• Temperatura: 36ºC• FR: 18 resp/min.• Herida rojiza,
inflamada, dolorosa con secreción serohemática de fetidez leve en 2 puntos inferiores.
• Inicia tx con Gentamicina 240g/día IV el 8.5.13.
• Dolor y secreción disminuyen.
• Egreso: 13.5.13
Biopsia por congelaciónTumor quístico seroso papilar
derecho en límite de malignidad
Tumor quístico seroso papilar
izquierdo en límite de malignidad
Masa de tejido que pesa 847g y que mide 16x13x8 cm, multilobulada. Al
abrirla drena líquido amarillo espeso, contiene múltiples excrescencias amarillentas de hasta 0.5cm de
diámetro. Se observa trompa uterina de 6x0.5cm con quiste translúcido a nivel de fimbrias, el mayor de 1.3cm.
Útero de 53g, cuerpo de 4.5x4.5x2.5cm, cuello de 2cm,
mucosa congestiva, canal endocervical ocluido por
membrana de 0.2 cm de grosor en oz interno. Endometrio: 0.1
cm. Miometrio 1.3cm
Apéndice y omento sin alteraciones
TUMOR BORDERLINE DE OVARIO
Revisión
Introducción
• Grupo heterogéneo de lesiones definidas histológicamente por proliferación epitelial atípica sin invasión estromal.
• 10-20% de tumores epiteliales de ovario.
• Edad promedio al dx: 40-60 años.
Introducción
BRCA ACO
Multiparidad Lactancia
Clasificación - Serosos
• 75%: estadio I.• 25-50%:
bilaterales.• Tienden a
permanecer en ovario.
• 25-30%: enfermedad extraovárica.
• Estadio avanzado se asocia con recurrencia.
• Características micropapilares ↑ riesgo de metástasis peritoneal y de recurrencia.
Clasificación - Mucinosos
• Mucinosos:• 90%: estadio I.• <10%: bilaterales.• Excepción: subtipo
endocervical (40%).
• Otros:• Endometrioide.• De células claras.• De células
transicionales (de Brenner).
• Unilaterales, confinados a ovario.
Presentación ClínicaMasa anexial asx al EF o hallazgo sonográfico incidental
Dolor abdominal / pélvico
Dispareunia
Síntomas
• Vagos e inespecíficos.• Cambios en patrón defecatorio.• Dolor pélvico.• Distensión abdominal.• Dolor epigástrico.• Ascitis.
Imágenes y laboratorio
Quistes unilocula
res
Masa de componente
sólido y líquido; papilas
49% Ca125 normal
<25% >100 U/mL
Diagnóstico
Histopatológico• Biopsia por
congelación
Sensibilidad: 65-100%
Especificidad: >99%
Tratamiento
• Qx para preservar fertilidad- Salpingo-ooforectomía unilateral (R:
7%).- Cistectomía ovárica (R: 23%).• Laparoscopía:- ↑ riesgo de ruptura de quistes.- ↓ probabilidad de estadiaje
completo.• Recurrencia: 7-30% (borderline).
Tratamiento
• HAT + SOB• No deseo de embarazo futuro• Enfermedad avanzada• Riesgo de recurrencia: 6%
Tratamiento
• Quimioterapia• Sin ventaja en estadios tempranos y
resección completa.• Estadios III-IV: progresión libre de
enfermedad a 3 años: 71% vrs 90%.• Presencia de implantes invasivos
post qx.• Platino.
Seguimiento
EF y por sistemas
• Cada 3-6 meses x 5 años
• Anualmente por tiempo indefinido
Qx preservación de fertilidad
• USTV c/6 meses por 5 años.
• Anualmente por tiempo indefinido
Labs
• Ca125: cada 3-6 meses.
• Hemograma y perfil bioquímico (NCCN)
↑ índice de recurrenciaCistectomíaImplante peritonealEdad al dx↑ Ca125 preop.Histología micropapilar
Seguimiento
Embarazo•No aumenta riesgo de mortalidad•Tx de fertilidad: seguro
Terapia hormonal•No estimulan crecimiento de BL o mucinosos•No aumentan riesgo de recurrencia
Prognosis
Estadio I •99%
Estadio II •98%
Estadio III •96%
Estadio IV •77%
Recurrencia y Progresión
• Tumor Borderline.• Carcinoma seroso peritoneal grado
I.• Ambos.• Ca invasivo: transformación,
desarrollo de novo de Ca de ovario, Ca peritoneal.
• Carcinoma seroso de bajo grado ↔ Borderline seroso.
GRACIAS
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