Caso clinico. pie diabetico

CASO CLÍNICOPIE DIABÉTICO

JAIME OSORIORESIDENTE MEDICINA FAMILIAR

IDENTIFICACION

15-2-12 NOMBRE: XXXXX. EDAD: 63 años. RAZA: Mestiza. RELIGION: Católica. ORIGEN Y RESIDENTE: Bogotá. PROFESION: Ama de casa.

ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTATengo el pie derecho mal.

ENFERMEDAD ACTUALCuadro clínico de 5 días de evolución de trauma contundente en pie derecho y posterior edema, dolor, eritema, calor y progresión a formación de ulcera y tejido necrótico en región del halux.

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS: XXXXXX.

MEDICAMENTO: XXXXXX.

TOXICO: Cocino con leña.

ALERGICO: Negativo.

CIRUGIA: Negativo.

TRAUMATICO: Negativo.

ANTECEDENTES

GINECOLOGICO: G4P4C0, FUR hace 15 años.

TRANSFUSIONALES: Negativo. HOSPITALIZACION: Ninguna. FAMILIARES: MADRE HTA.

REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMA Lo referido en enfermedad actual mas

hipoestesia y parestesia en ambos pies en región plantar.

EXAMEN FISICO

Lesión ulcerosa en dorso del halux del pie derecho de 3 por 4 cm y desfacelación de la piel con exposición del tejido celular subcutáneo mas tejido necrotico.

Pulsos presentes.

Eritema, calor, edema y rubor en dorso del pie.

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

CELULITIS▪ Inflamación cutánea de límites imprecisos y no

sobrelevantada (macula)▪ Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones.▪ Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada“

ERISIPELA▪ Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada.▪ Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38° C)

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

MAL PERFORANTE PLANTAR▪ Ulceración crateriforme▪ Piel hiperqueratosica▪ Estimulo mecánico continuo

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

ULCERA VENOSA

ULCERA ARTERIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

AMPOLLA DIABETICA

ULCERA DIABETICA

PIE DIABETICO

PARACLINICOS

CH: WBC 12500 N 90 % HB 13 PL 180000, glucometria 250 MGDL y glicemia 240 MGDL.

CR: 0.7, BUN 15, NA 136, K 3.8 , Osmolaridad: 290.

PO: Leuco 5-10 x campo, bact +, nitritos negativos, cuerpos cetonicos negativos y proteínas negativas.

GA: PH 7.40, PCO2 30, HCO3 20, PO2 60.

RX DE PIE: normal.

No se realizo cultivo.

DIAGNOSTICO DE CASO CLINICO

PIE DIABETICOInfección, ulceración y destrucción de los tejidosprofundos, asociadas a anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores.

EPIDEMIOLOGIA

20 % de las complicaciones, manifiestan después de los 50 años.

tercera parte presenta EVP y 7% requiere cirugía vascular o amputación.

50% de los amputados, volverá a amputarse al cabo de 5 años.

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NeuropatíaPeriférica

Isquemia

Infección

FACTORES DESENCADENANTES

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NEUROPATIA PERIFERICA

La más mal diagnosticada Son manifestadas por el paciente

entre 10%---15%. Disminución de la velocidad de

conducción en el 70--- 80%.Diabéticos de más de 25 años:

más del 50% presenta signos clínicos

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MECANISMO

Hiperglucemia

Apoptosis neuronal

Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo

Degeneración axones y pérdida mielina

Dolor neuropático

Daño neuronal

Glucosa

POLINEUROPATIA DIABETICA FISIOPATOLOGIA

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Categorías de la neuropatía periférica diabética

Categoría Características

Sensorial

- Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios de Tª…)

- Sensación de hormigueo, quemazón

- Aumento umbral dolor (dolor punzante…)

Motora - Pérdida de fuerza, atrofia muscular.

- Dificultad control/coordinación de movimientos

Autonómica

- Alteración frecuencia cardiaca

- Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitos

- Incontinencia urinaria

- Alteración libido

- Mareo

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ENFERMEDAD VASCULAR DIABETICA

75---80% de los diabéticos muere por complicaciones cardiacas, vasculares viscerales, de las extremidades o cerebrales.

25% enfermos, presenta isquemia de extremidades inferiores.

Factores de riesgo: Tabaquismo, Hipertensión Arterial y Dislipidemia.

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Diabetes de Larga Evolución

Neuropatía

Deambulación Sobre

Art. insensible

Traumatismo

Infección

Articulación de

CHARCOT

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INFECCIÓN SUPERFICIAL

(úlceras no complicadas, celulitis):

Adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano, en su mayoría son monomicrobianas.

staphilococcus y streptococcus spp.

No siempre es necesario el uso de antibióticos ni de la toma de cultivos, especialmente si es superficial.

ULCERAS DIABETICAS

NEUROPATÍAS 45-60%.

NEUROISQUÉMICAS 25-45% .

ISQUÉMICAS 10 -15%.

ULCERA NEUROPATICA

Ulceración en un punto de presión o deformación del pie.

Forma redondeada, callosidad peri-ulcerosa e indoloras.

Alteración de la sensibilidad. La perfusión arterial es correcta, con

los pulsos periféricos conservados.

ULCERA NEUROISQUEMICA Necrosis inicialmente seca progresa

rápido a húmeda y supurativa si existe infección .

Pulsos tíbiales están abolidos.

Dolorosas depende del grado de neuropatía .

PIE DIABETICO INFECTADO

Clínicamente : Celulitis superficial Infección necrotizante y Osteomielitis.

ARTROPATIA NEUROPATICA CHARCOT Entidad que consiste en la destrucción articular

en forma progresiva y crónica, que tiene como base una alteración en la inervación de la articulación y de los elementos estabilizadores de ella.

Clínicamente fracturas espontáneas asintomáticas.

RX: reacción perióstica y osteólisis.

ARTROPATIA DE CHARCOT

ARTROPATIA DE CHARCOT

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CLASIFICACION

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SISTEMA WAGNERGrado Lesión

0 Sin lesión abierta: puede haber deformación o celulitis

1 Úlcera superficial

2 Úlcera profunda afecta tendón o capsula

3 Úlcera profunda con absceso, osteomielitis o artritis séptica

4 Gangrena local. Punta o talón

5 Gangrena de todo el pie

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CLASIFICACION DE TEXAS

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TEXAS 0 A: Lesión pre-pos ulcera epitelizadas

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TEXAS 1 A - 2A Lesión superficial y profunda, no y si involucra tendón y capsula.

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TEXAS 2 A Lesión, involucra tendón y capsula

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TEXAS 2 B lesión que afecta tendón y capsula infectada

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TEXAS 1 D Lesión superficial, no involucra tendón, capsula o hueso con isquemia y infectada

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TEXAS 3 D lesión que afecta articulación o hueso mas isquemia e infección

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PULSO FEMORAL PULSO POPLITEO

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PULSO PEDIO PULSO TIBIAL POSTERIOR

ARTERIAS PIERNA V.

POSTERIOR

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DNS MODIFICADO - SCORE DE NEUROPATIA DIABETICA SENSITIVA

Test MI Derecho MI Izquierdo

Discriminación calor-frío O presente1 ausente

Sensación vibratoriaO presente1 ausente

Reflejo aquiliano 0 presente 1 disminuido 2 ausente

Sensibilidad táctil (semmes-weinstein)

monofilamento 0 normal en todos los puntos 1 ausente en algunos puntos2 ausente en todos los puntos

PUNTAJE TOTALEl puntaje anormal total de cadapierna es 6 y se hace la siguienteclasificación con el puntaje total:0 a 3 normal3 a 6 neuropatía sensitiva leve6 a 9 neuropatía sensitiva moderada9 a 12 neuropatía sensitiva grave

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DIAGNOSTICO: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulceras crónicas y las de moderada o alta severidad.

RNM: de elección para dx de osteomielitis.

Cultivos: p/ aerobios y anaerobios. De base la de ulcera limpia, por curetaje o aspiración de secreciones. No hisopados

Laboratorio: rutina-función renal- metabólico.

CARACTERISTICAS DEL CASO PIE DIABETICO.

WAGNER ESTADIO 4 TEXAS ESTADIO 1 D.

CELULITIS.

HIPERGLICEMIA INICIAL CORREGIDA.

RX DE PIE: SIN ALTERACION.

GASES ARTERIALES : NORMAL.

NO SE REALIZO CULTIVO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL CASO

OXACILINA 1G IV CADA 4 HORAS CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6

H INSULINA NPH ESQUEMA RESCATE DE INSULINA RANITIDINA 50 MG EV CADA 8 HORAS ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6

HORAS ENOXAPARINA 40 MG SC DIA

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TRIADA DE MANEJO

Cuidados del pie

Manejo del dolor

Control Glicémi

co

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TRATAMIENTO

PREVENCIÓN PRIMARIA

Adecuado control metabólico .

Suspender Cigarrillo. Higiene y calzado. Educación

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Identificar pies de alto riesgo.

Educación sobre el pie.

Intervención de ulceras .

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TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABETICO

Intervención basada en: Recubrimiento adecuado . Tratamiento de la infección . Alivio de la presión.

Medidas preventivas : Higiene y cuidado de los pies. Uso de calzado adecuado.

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RECUBRIMIENTO

Apósitos :

Protegen ulceras de posible trauma.

Absorben exudado. ( estériles no adherentes)

Pueden mejorar infección.

Promueven cicatrización.

Hidrogeles desbridantes.

Apósitos con plata no evidencia efectividad.

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DESBRIDAMIENTO

Eliminar tejido necrótico.

Evitar en tejido viable.

Hidrogeles con función de desbridamiento .

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FERULAS Y ORTESIS PARA ALIVIAR PRESION

Férulas fijas cuidado por riesgos de infección. (maceración piel circundante)

Férulas de contacto total contraindicadas si osteomielitis o infección.

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CUIDADO LOCAL DE LAS ULCERAS

Fondo sucio = Desbridar

Fondo limpio = Granularlo

Ulcera granulada = Epitelizarla

Ulcera epitelizada = Protegerla - cicatriz

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TRATAMIENTO: INFECCIÓN NO AMENAZANTE DE MIEMBRO

Manejo ambulatorio

ATB: Vía oral. Empírico que cubra estafilococos (ej.Cefalexina, dicloxacilina, Clindamicina). Si ulcera es crónica ampliar espectro a bacilos Gram- (ej: amoxicilina clavulanico, Quinolonas).

Reevaluar a las 72 hs, ante respuesta inadecuada hospitalizar e iniciar ATB EV.

Evitar apoyo de zona lesionada. Vendaje- calzado adecuado.

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TRATAMIENTO: INFECCIÓN AMENAZANTE DE MIEMBRO Hospitalizar ATB: parenteral urgente (post cultivos),de

amplio espectro, cubriendo anaerobios y aerobios Gram positivos y negativos.(ej.Ampi-sulbactan, Clinda+quinolona, pipera+tazobactan).

Osteomielitis: terapia antibiótica por más de 6 semanas (1-2 semanas EV).

Evitar apoyo- Desbridamiento- Vendaje.

Revascularización- Amputación.

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Opciones farmacoterapéuticas

• Oxicodona

• Tramadol

• Codeina

OPIODES

ANTIDEPRESIVOS

• Tricíclicos

• ISRS• IRNS

• Gabapentina

• Pregabalina

• Carbamazepina

ANTIEPILÉPTICOS

• Lamotrigina

• Valproico

• Oxcarbazepina

• Topiramato

• Capsaicina

• Lidocaina

• Nitroglicerina

AGENTES TÓPICOS

Líneas investigación

…

GRACIAS