View
226
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Caso enigmaSesiones de Pediatría, 1 de junio de 2010
Federica GuarinoServicio de PediatríaHospital del Mar, Barcelona
www.parcsalutmar.cat
2CASO CLÍNICO
• Recién nacido mujer, 2ª gestación controlada, padres primos hermanos, naturales de Pakistán.
• Parto eutócico a término. Apgar: 9/10. pH cordón: 7,03 (-13)/ 7,06 (-12).
• PN: 3640 g (P88), T: 53 cm (P98), PC: 34 cm (P33).
• EF: hipotonía axial, reflejos neonatales débiles.
Hipoglucemias desde las primeras horas de vida
3
HIPOGLUCEMIA NEONATAL
Definición:glucemia plasmática < 45 mg/dL (<2.5 mmol/L).
Hipoglucemias transitorias:primeros 5-7 días de vida.
Hipoglucemias transitorias
Hijos madre diabéticaRCIUAsfixia perinatalIsoinmunización RhSd. Beckwith-Wiedemann
Generalmente sensible a diazóxido e hidroclorotiazida
No base genética
4
HIPOGLUCEMIA NEONATAL-2
Hipoglucemias persistentes: > 5-7 días de vida.Causas:
– Hiperinsulinismo congénito
– Déficit de hormonas contrarreguladoras
– Errores innatos del metabolismo
Hiperinsulinismo congénito: es la causa más frecuente
1/50.000 recién nacidos vivos
Hiperinsulinismo congénito
Formas esporádicas:sensibles o resistentes a diazóxido; mutación genes SUR1 o Kir6.2
Formas autosómicas recesivas difusas:resistentes a diazóxido;mutación genes SUR1 o Kir6.2
5
CASO CLÍNICO-2
• Persistencia de las hipoglucemias a pesar deaportes de HC > 12 mg/Kg/min
Estudio hormonal:glucemia 19 mg/dL, insulina 3.4 mU/L, GH 10.2 ng/mL,cortisol 16.4 mcg/dL, péptido-C 4.6 ng/mL
Cetonemia y cuerpos cetónicos en orina: negativos
Acilcarnitinas y aminoácidos en orina: negativos
6
¿¿HIPERINSULINISMO CONGHIPERINSULINISMO CONGÉÉNITO?NITO?Criterios diagnósticos:
– Hipoglucemias persistentes (> 5-7 días)
– Requerimientos de glucosa > 6-8 mg/kg/min para mantener normo glucemia
– Insulina detectable (en general < 3 mU/l), concentración elevada de péptido C
– Baja concentración de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos (sangre y orina)
– Respuesta positiva a la administración de glucagón
7
CASO CLÍNICO-3
• Ausencia de respuesta a diazóxido e hidroclorotiazida.
• Respuesta positiva a glucagón intramuscular.• Precisa aportes de HC de hasta 16 mg/kg/min:
– aporte endovenoso + – alimentación enteral continua por SNG con
hidrolizado de caseína-proteínas séricas ydextrinomaltosa al 5%.
8DIAGNÓSTICO
• No se pudo realizar PET-Fluordopa.• RMN encéfalo, PEV y PEAT: normales.
hiperinsulinismo congénito por alteración del canal del potasio en su subunidad SUR 1
•Estudio gen ABCC8:–delección en homocigosis del exón 4
9ALGORITMO DIAGNÓSTICO HIPOGLUCEMIA NEONATAL
Hipoglucemia neonatal persistente
Requerimiento glucosa > 10 mg/Kg/min
Analítica en hipoglucemia:
Insulina > 3mU/L con glucemia < 2,6 mmol/L,FFA y CC indetectables
Hiperinsulinismo
Hipoglucemias hipocetósicas persistentes:sospechar hiperinsulinismo aún con insulinemia “normal”
Sangre:-Glucosa-Lactato/piruvato-Cuerpos cetónicos (CC)-Ácidos grasos libre (FFA)-Amonio-Carnitina, acil-carnitina-Insulina/péptido C-Cortisolo/GH
Orina:-Cetonas-Cuerpos reductores-Ácidos orgánicos
10
BIOLOGÍA MOLECULAR
• Alteración del canal del potasio-ATP dependiente:– formas más graves y más frecuentes, inicio
precoz, no respuesta al diazóxido;– cierre permanente canal del potasio
despolarización espontánea célula beta en ausencia de glucosa.
– 50-60% casos: gen ABCC8/receptor sulfonilureas o SUR1;
– 10-15% casos: gen KCNJ11/canal del potasio o KIR6.2.
12
Dos genes:
ABCC8 (SUR1: Sulfonylurea receptor) 50-60% casos
KCNJ11 (KIR6.2: Inward Rectifier Potassium Channel) 10-15% casos
CANAL DE POTASIO CANAL DE POTASIO ATP DEPENDIENTEATP DEPENDIENTE
16
EVOLUCIÓN DE NUESTRA PACIENTE
• Se retira el aporte endovenoso a los 48 días de vida.
• Alta a los 73 días de vida con alimentación enteral continua.
• Reingresa:– a los 3 meses por mal control domiciliario;– a los 5 meses para intentar alimentación por boca, sin éxito.
• 13 meses: se inician fruta y verdura:– papillas cada 2 horas durante el día;– alimentación continua por la noche.
• 2 años: retirada alimentación enteral continua nocturna.
17
EVOLUCIÓN DE NUESTRA PACIENTE-2
• Actualmente: mantiene normo glucemia con alimentación frecuente (cada 3-4 horas) + nutrición enteral completa normo proteica y normo calórica.
• Curva pondoestatural en percentiles >90 durante todo el seguimiento.
• Estimulación precoz por retraso global desarrollo.
18HIPERINSULINISMO CONGÉNITO:TRATAMIENTO CONSERVADOR
• El tratamiento médico es el de elección en las formas difusas y se basa en el soporte nutricional.
• Objetivo: control de las hipoglucemias para evitar las secuelas neurológicas.
• Estrategia: – alimentación continua/comidas frecuentes– hidratos de carbono de absorción lenta
• ¡Es fundamental el estrecho control clínico!• Tendencia a la mejoría progresiva con el paso de los
años.
19
BIBLIOGRAFÍA
• Dunne MJ, Cosgrove KE, Shepherd RM, Aynsley-Green A, Lindley KJ. Hyperinsulinism in infancy: from basic science to clinical disease. Physiol Rev 2004;84:239-275.
• Aynsley-Green A, Hussain K, Hall J, et al. Practical management of hyperinsulinism in infancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:98-107.
• Stanley CA. Editorial: Advances in diagnosis and treatment of hyperinsulinism in infants and children. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4857-4859.
• Fernández-Lorenzo JR, Fernández-Marmiesse A, Barreiro-Conde J, Couce-Pico ML. Perspectivas actuales en el tratamiento del hiperinsulinismo congénito. Acta Pediatr Esp 2009; 67:103-111.
• Giurgea I, Bellané-Chantelot C, Ribeiro M, et al. Molecular mechanisms of neonatal hyperinsulinism. Horm Res 2006;66:289-296.
• Delonlay P, Simon A, Galmiche-Rolland L, et al. Neonatal hyperinsulinism: clinicopathologic correlation. Hum Pathol 2007;38:387-399.
• Fernández-Marmiesse A, Salas A, Vega A, Fernández-Lorenzo JR, Barreiro J, Carracedo A. Mutation spectra of ABCC8 gene in Spanish patients with hyperinsulinism of infancy. Hum Mutat 2006;27:214.
Recommended