Caso Gastroenterologia

L/O/G/OL/O/G/OUNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASESCUELA DE MEDICINA

ROTACION:GASTROENTEROLOGIA

CASO CLINICO

• PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 61 AÑOS DE EDAD ACUDE AL SERVICIO DE EMERGENCIA POR PRESENTAR TOS CON EXPECTORACION AMARILLENTA DE APROXIMADAMENTE 10 DIAS DE EVOLUCION.- SE ENVIA RX STANDART DE CONTROL.-

RX DE TORAX

• MUESTRA PATRON CON INFILTRADOS INTERSTICIAL

11/07/2014

• Servicio de emergencia

Pcte con dx de abceso heepatico al momento febril

Paracetamol 1grVO PRN

Ranitidina 50mg c8h IV

Receta:Amikacin 2 Amp IV CD 1D

Ampicilina + IBL

9 amp IV C8H 3D

Metronidazol

9 amp IV C8H 3D

Paracetamol 500mg

18 TAB ORA C8H 3D

Ranitidina 6 Amp. IV C12H 3D

SODIO CLORURO

3 SOL 1000ML

IV CD 1D

Ketorolaco 6 amp. IV C12H 3D

BIOMETRIA

•

Leucocitos 20.36 4.50-10.00

12/07/2014

14/07/2014

TAC

15/07/2014

L/O/G/OL/O/G/O

ABSCESO HEPATICO

Definición

Acumulación de secreción purulenta en el hígado causada por:

Entamoeba histolytica AMEBIANO

Bacterias PIOGENO

historia

• Descrita desde los tiempos de Hipócrates en el 440AC.• 1883 Koch describió la amebiasis como causa de

absceso hepático.• 1936: Bright publicó primera revisión• 1938: Ochsner y Debakey publicaron la mayor serie de

abscesos hepáticos piogénicos y amebianos y su drenaje quirúrgico.

• En los últimos años del siglo XX el drenaje percutáneo se constituye en una mejor opción terapéutica.

Epidemiología

Manifestación extraintestinal amebiana más frecuente.

Países tropicales y áreas endémicas.

Relación hombre / mujer 10 : 1.

Edad promedio 18 – 50 años.

Principal localización lóbulo derecho.

Factores de Riesgo

Países en vías de desarrollo.

Pobreza.

Déficit de condiciones socio-sanitarias.

Viaje a áreas endémicas (2 – 5 meses hasta 12 años.)

Hacinamiento.

Homosexualidad.

Absceso Amebiano

Patogénesis

Histología

Hepatocitos muertos,

restos celulares.

Tejido conectivo.

Trofozoitos.

Células inflamatorias.

Material espeso.

Color marrón.

Inodoro.

“Pasta de Anchoas”

Presentación Clínica

Aguda: < 10 días de sintomatología.

Crónica: Más de 2 semanas hasta 6 meses.

Antecedente de amibiasis intestinal 1/3 de los casos.

Absceso Amebiano

Presentación Clínica.

Dolor abdominal 92%

Fiebre 90%.Escalofrío, malestar general, astenia.

Pérdida de peso 39%.

Anorexia 39%

Subaguda o indolente.

Cardiopulmonar:

- Normal

- Derrame pleural.

Hepatomegalia 62%.

Ictericia 22%.

Absceso Amebiano

Laboratorio

Cuenta y formula (15000)

Anemia microcítica hipocrómico.

Fosfatasas Alcalinas 76%.

Bilirrubina, AST y ALT Inminencia ruptura

Hipoalbuminemia.

Absceso Amebiano

Detección de anticuerpos

Aparecen entre el 7° y 10° día en el 90 – 100% después del inicio de los síntomas.

Métodos:- Hemaglutinación Indirecta - ELISA S 95% E 100%- Electroinmunoforesis.- Inmunodifusión.

Varios años 5 - 6

6 – 12 meses

Absceso Amebiano

SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

LaboratorioEstudios imagenológicos

Pruebas Inmunodiagnósticas Ig G 1: 256

Absceso Hepático Amebiano Absceso Hepático no

Amebiano

Metronidazol Tratamiento etiológico

+

Diagnóstico Inmagenológico

Rx de tórax.

Ecografía.

TAC.

Gamagrafía.

Absceso Amebiano

Diagnóstico Inmagenológico

Rx de tórax:- Elevación del hemidiafragma

derecho.- Atelectasias.- Derrame pleural derecho.

Absceso Amebiano

Diagnóstico Inmagenológico

Ecografía:

- Bajo costo, fácil accesibilidad.

- Diagnóstico y terapéutico.

- Ubicación, tamaño y número de abscesos.

- Sensibilidad 95 – 100% en colecciones ≥ 1.5 cms.

- Dificultad cuando la lesión está en formación.

Absceso Amebiano

Diagnóstico Inmagenológico

Características ecográficas:

- Generalmente lesiones únicas.

- Forma oval o redondeada.

- Bordes bien definidos.

- Lesión hipoecogénica.

- Cerca de la superficie.

Absceso Amebiano

Diagnóstico Inmagenológico

TAC:

- Más sensible para las

lesiones < 1.5 cms.

- Permite realizar

diagnóstico diferencial con

otras lesiones.

Absceso Amebiano

Diagnóstico Inmagenológico

Gamagrafía con Tecnecio 99:

- Permite diferenciar entre absceso:

. Amebiano Lesión fría o hipocaptante

. Piógeno Lesión caliente

Absceso Amebiano

Complicaciones

Sobreinfección 2,5%.

Ruptura dentro del peritoneo 2 – 7%.

Amebiasis pleuropulmonar 10 – 20%.

Pericarditis y taponamiento cardiaco.

Ruptura hacia otros órganos.

Diseminación hemática.

Absceso Amebiano

Diagnóstico Diferencial

Absceso Piógeno.

Absceso Subfrénico

Piocolecisto.

Quiste hidatico

infectado.

Absceso Amebiano

Tratamiento

Médico.

Drenaje:

- Percutáneo.- Quirúrgico.

Absceso Amebiano

Tratamiento Médico

Respuesta > 85% de los casos.

Metronidazol: 7 – 10 días

- 750 mgrs V.O TID

O

- 500 mgrs VIV QID

Tto. contra la infección luminal: recaída 10%- Teclozán. - Iodoquinol.

- Furoato de diloxanida - Paromomycin.

Absceso Amebiano

Tratamiento Médico

Secnidazol 500 mgs c / 8 hs x 5 días

Tinidazol 600 mgrs c/12 hs ó 800 mgrs c/8 hs x 5 días

Cloroquina

600 mgrs c/ 6 hs x 2 días, luego 300 mgrs c/6 x 14 – 21 d

Iodoquinol 650 mgrs c/8 hs x 20 días

Paromomicina 500 mgrs c/8 hs x 7 días

Furoato de diloxanida 500 mgrs c/8 hs x 10 días

Punción diagnóstica y terapeútica

Criterios:- Falla al tratamiento médico: 3 – 5 días

. Fiebre

. Dolor persistente.

- Tamaño > 5 cms o riesgo de ruptura inminente.

- Localización en lóbulo izquierdo.

- Distancia entre el absceso y el diafragma < 2.5 cms.

- Duda diagnóstica.

Absceso Amebiano

Punción

Estudio del fluido extraído:

- Gram.

- Cultivo.

- PCR sensibilidad 83% y especificidad 100%.

Absceso Amebiano

Drenaje

Percutáneo:- Aspiración > 250 cc

cuando se realizó la 1° punción.

Quirúrgico:- No acceso al drenaje

percutáneo.- Abscesos muy

grandes con elevado riesgo de ruptura.

Absceso Amebiano

Pronóstico

Bueno.

Resolución por imágenes 6 meses.- Rápida 3 meses 1/3 de los casos.- Gradual 12 meses 60% de los casos.- Rápida inicial y luego persistencia de la cavidad

> 19 meses 6%

Mortalidad < 1%.

Absceso Amebiano

Factores de mal pronóstico

Múltiples abscesos.

Volumen del absceso > 500 ml.

Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.

Encefalopatía.

Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.

Albúmina < 2 grs /dl.

Hb < 8 gr/dl

Diabetes Mellitus.

Absceso Amebiano

Prevención

No existen fármacos profilácticos.

Medidas de saneamiento ambiental.

Modificación de las prácticas sexuales.

Vacuna.

Absceso Amebiano

Epidemiología

Incidencia 0,29 – 1,47%.

Edad > 50 años.

Hombre = mujer.

Compromiso > lóbulo derecho

Múltiples 50%.

Mortalidad 6, 5%

Patogenia

Biliar. 60.6%

Pileflebitis portal 14.7%

Trauma 2.9%

Bacteremia 23.8%

Criptogénico 18.5%

Iatrogénica 1%

PATOGENESIS

El hígado recibe sangre de la circulación sistémica y

portal

Esto incrementa la

susceptibilidad a infecciones

Sin embargo las células de Kuffer en

el sinusoide, cumplen

eficientemente su función y las

infecciones son raras.

• El lóbulo hepático derecho es mas afectado que el lóbulo izquierdo, se atribuye a consideraciones anatómicas

• El lóbulo derecho recibe sangre de la vena porta y de mesentérica superior, el izquierdo lo recibe de la mesentérica inferior y de la esplenica

Etiología

Tres grupos de bacterias:- Cocos Gram + (estafilococos, estreptococos 37%)- Eneterobacterias (E. coli 33%, Klebsiella 18%,

enterobacter, Proteus)- Anaerobios (B. fragilis y Clostridium)24%

Polimicrobianos 40 – 60%.

Mas frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo.

Diabéticos – SIDA – Qx Hongos.

Odontológico – Endocarditis Estafilococos

Presentación Clínica

Insidiosa < 2 semanas

Dolor en HD

Fiebre 92%.

Sudoración nocturna.

Vómitos.

Anorexia.

Pérdida de peso.

25%:Hepatomegalia

Ictericia

Laboratorio

Leucocitosis con neutrofilia.

Anemia normocitica.

VSG y Proteína C Reactiva.

Fosfatasa Alcalina elevadas (70 – 90%).

Prolongación del TP.

Hiperbilirrubinemia 50%.

AST elevada 45%.

Hemocultivos positivos 30 – 50%

Diagnóstico Imagenológico

Rx simple de abdomen:

- Niveles hidroaéreos dentro del absceso.

- Elevación del hemidiafragma derecho.

- Derrame pleural.

Diagnóstico Imagenológico

Ecografía:

- Método de elección.

- Sensibilidad 85 – 95% en absceso > 2cm.- Lesión hipoecogénica con bordes irregulares.- Presencia de microburbujas o puntos

hiperecogénicos difusos dentro de la cavidad.- Permite la aspiración.

Diagnóstico Imagenológico

TAC:- Método preferido en postoperatorio.- Sensibilidad 95 - 100% en absceso < 1.5cm.- Determinar otras patologías intraabdominales.- Permite guiar la aspiración.

Tratamiento

Individualizarse.

Punción: cultivo y antibiograma.

Antibióticos + drenaje percutáneo guiado por ECO o TAC en un 75 – 90% de los casos.

Tratamiento

Antibioticoterapia:- Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol

o aminoglucósido.

- Duración: - Abscesos múltiples < 3cms 4 – 6 semanas.

- Abscesos únicos 2 semanas.

Drenaje Percutáneo

Exito 85 – 90 %

Indicaciones:

- Abscesos > 3 cms.

< 5 cc / 24 hs.

Complicaciones:

- Obstrucción.

- Hemorragia.

- Sepsis.

- Ubicación inadecuada.

Drenaje Quirúrgico

Falla del antibioticoterapia + drenaje percutáneo.

Peritonitis.

Patología quirúrgica asociada.

Abscesos tabicados.

Abscesos de gran viscosidad.

Abscesos múltiples y grandes (> 6 cms).

Abscesos en lóbulo izquierdo.

Factores de mal pronóstico

Edad > 60 años.

Urea > 20 mgr/dl.

Creatinina > 2 mgr/dl.

Bilirrubina total > 2 mgr/dl.

Albúmina < 2,5 gr/dl.

Comorbilidad.

Caracteríticas Amebiano Piógeno

Historia Viaje - Diarrea Trauma reciente

Leucocitosis Moderada Elevada

Hemocultivo Negativo Positivo

Serologia Positiva Negativa

Aspirado Similar a pasta de anchoas

Espeso, purulento

Olor No Si

Organismos Amebas Bacterias

Cultivo Negativo Positivo

PIOGENOAMEBIANO