Casos Clinicos Inmunodeficiencias

MASTER UAB-UB: Inmunodeficiencias

CASOS CLÍNICOS

Andrea Martín NaldaUnitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències Pediàtriques.

Hospital de la Vall d’Hebron. 19 y 20 de Abril de 2010

IDP� En la actualidad se han descrito cerca de 200 IDP, de las

cuales en más de 150 se conoce el defecto genético

� Clasificación actual (International Union of Immunology Societies (IUIS):

1. Inmunodeficiencias combinadas de células T y B2. Deficiencias predominantemente de anticuerpos3. Otros síndromes de inmunodeficiencias bien definidas4. Enfermedades de disregulación inmunitaria5. Defectos congénitos del número y/o función fagocítica 6. Defectos en la inmunidad innata7. Desórdenes autoinflamatorios8. Deficiencias del complemento

Distribución por grupos (UPIIP)

Distribución similar a la descrita en el registro de la ESID

Alteraciones fagocíticas

•Enfermedad granulomatosa crònica•Neutropenia congènita grave•Neutropenia cíclica•Síndrome de Chediak-Higashi•Síndrome de Kostmann•IDP con albinismo parcial•Síndrome Barth•Síndromes de hemofagocitosis familiar•Síndrome Griscelli

CASO CLINICO 1

� Niño de 6 años remitido a nuestra Unidad para estudio

por infecciones de repeticiinfecciones de repeticióón vs cuadro reumatoln vs cuadro reumatolóógicogico

� Antecedentes familiares:

- No consanguinidad.

- Fallecimiento de tío materno a los 3 años (causa desc)

� Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a término.

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� Sano hasta los 2 años (2 OMA)

� 3 años y medio: episodios de fiebre “periódica” (cada 15 d)

Varios ingresos para estudio.

� 4 años: poliserositis (derrame pleural, ascitis). Se aisla

Serratia en líquido ascítico ¿contaminación?

� Correcta curva ponderoestatural y desarrollo psicomotor.

��

� 5 años: bacteriemia por Salmonella spp (requiere ingreso en

UCI-P) poliserositis (derrame pleural y ascitis).

2 sem después: Pielonefritis Eco abdominal:

(no microorganismo) granuloma hepático calcificado

��

¿secuela de absceso hepático?

¿Consideran adecuado llevar a cabo un estudio inmunitario

en este momento?

¿Consideran adecuado llevar a cabo un estudio inmunitario en este momento?

1. No, no cumple criterios para indicarlo.2. Si, ha presentado una infección grave y un

probable absceso visceral.3. No, orienta sin duda a un cuadro vasculítico

(Lupus...)4. Si, es un paciente con “fiebre periódica” y se

debería estudiar.

¿Consideran adecuado llevar a cabo un estudio inmunitario en este momento?

1. No, no cumple criterios para indicarlo.2.2. Si, ha presentado una infecciSi, ha presentado una infeccióón grave y un n grave y un

probable absceso visceral.probable absceso visceral.3. No, orienta sin duda a un cuadro vasculítico

(Lupus...)4. Si, es un paciente con “fiebre periódica” y se

debería estudiar.

SOSPECHA DE IDP: Signos de alarma (1)

� > 8 OMA en un año

� > 2 neumonías (confirmadas radiológicamente) en un año

� > 2 sinusitis en un año

> 2 infecciones tejidos profundos en un año o de localización no habitual

Infecciones recurrentes cutáneas profundas o abscesos viscerales

� Necesidad frecuente de usar antibioterapia endovenosa para curarinfecciones

� Infecciones por organismos no habituales u oportunistas

� Historia familiar de inmunodeficiencias o infecciones recurrentes

SOSPECHA DE IDP: Signos de alarma (2)

� Retraso ponderoestatural

�� 2 o más meningitis o infecciones graves

�� Fenómenos autoinmunes frecuentes

�� Muguet o candidiasis cutánea en paciente mayor de un año

�� Rasgos dismórficos asociados a infecciones frecuentes

� Infecciones postvacunales en vacunas a virus vivos

�� Retraso en la caída del cordón umbilical (> 4 semanas de vida)

�� Ig E > 2000 UI/L sin otra causa aparente (sobre todo con afectación cutánea e infecciones de repetición)

�� Aftas orales recurrentes

�� Fiebre con sospecha de periodicidad

�� Bronquiectasias sin causa aparente

� El paciente sigue presentado fiebre intermitente y ante la

posibilidad de AIJ, se pautan corticoides (y tandas de

antibióticos de manera intermitente).

Los padres refieren que “al suspender los antibióticos,

reaparece la fiebre”.

� 5 años y medio: nueva bacteriemia por Salmonella enteritidis

� 6 años: GEA por Salmonella spp (copro +)

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¡2 BACTERIEMIAS!

¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit

inmunitario?

¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario?

1. Hay que descartar una infección por VIH2. Ante la sospecha de un déficit de fagocitosis,

realizar un test de oxidación.3. Hay que estudiar la función micobactericida4. Todas serían opciones correctas

¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario?

1. Hay que descartar una infección por VIH2. Ante la sospecha de un déficit de fagocitosis,

realizar un test de oxidación.3. Hay que estudiar la función micobactericida4.4. Todas serTodas seríían opciones correctasan opciones correctas

VIHEGC

Alteración vía INF gamma-IL12

Infección recurrente por Salmonella

Estudio inmunitario

� Inmunoglobulinas: IgG 615 mg/dl, IgA 68 mg/dl, IgM 120 mg/dl

� Inmunofenotipo linfocitario: CD3+ 60%, CD4: 35%, CD8: 17%, CD19: 15%, CD56: 4%.

� Serología VIH : negativa

� Test de oxidación: compatible con EGCcompatible con EGC

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Enfermedad Enfermedad granulomatosagranulomatosa

CrCróónicanica(EGC)(EGC)

Enfermedad granulomatosa crEnfermedad granulomatosa cróónica nica

• Alteración de la capacidad oxidativa de granulocitos(complejo NADPH oxidasa)

�� IIncapacidad para eliminar ciertos gncapacidad para eliminar ciertos géérmenesrmenes

� 60-70% ligado a X (gen CYBB)

� Pueden afectarse mujeres (formas AR)

� Incidencia 1: 200.000

� Adenitis bacteriana grave, abscesos (hepático…) u osteomielitis.

� Diagnóstico: test oxidacitest oxidacióón (citometrn (citometríía de flujo)a de flujo)

Staphylococcus aureusBurkholderia (Pseudomonas) cepaciaSerratia marcescensNocardia sppSalmonella sppAspergillusCandida

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En una seríe norteamericana con 368 pacientes, el microorganismo másfrecuentemente implicado en bacteriemia fué Salmonella y sobre todo en las

formas Ligadas a X (1)

(1) Winkelstein JA et al. Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients.Medicine (Baltimore). 2000 May;79(3):155-69.

Burniat W et al. Acute and recurrent Salmonella infections in three children with chronic granulomatous disease. J Infect 1980;2(3):263e8.

Safe AF et al. Relapsing Salmonella enteritidis infection in a young adult male with chronic granulomatous disease. Postgrad Med J 1991;67(784):198e201.

Staphylococcus aureusBurkholderia (Pseudomonas) cepaciaSerratia marcescensNocardia sppSalmonella sppAspergillusCandida

1 - Estudio control normal

2 - Ausencia de capacidad oxidativa. DIAGNOSTICO EGC.DIAGNOSTICO EGC.

3 – Dos poblaciones de neutrófilos con distinta capacidad oxidativa : PORTADORAS DE LA FORMA LXPORTADORAS DE LA FORMA LX

Dx: test de oxidación (estudio de la capacidad oxidativa mediante CMF y DHR )

¿Cuál sería el tratamiento de esta IDP?

1. Tratamiento intensivo y prolongado de los procesos infecciosos intercurrentes exclusivamente.

2. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol3. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol,

itraconazol +/- INF-gamma.4. TPH en todos los casos.

¿Cuál sería el tratamiento de esta IDP?

1. Tratamiento intensivo y prolongado de los procesos infecciosos intercurrentes exclusivamente.

2. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol3.3. Profilaxis continua con trimetoprimProfilaxis continua con trimetoprim--sulfametoxazol, sulfametoxazol,

itraconazol +/itraconazol +/-- INFINF--gamma.gamma.4. TPH en todos los casos.

Trimetoprim/sulfametoxazol – 1990(1)

• Activa frente a bacterias Gram- (Serratia y Burkholderia spp) y Staphylococcus• Disminución demostrada de infecciones bacterianas graves y días de

hospitalización.• Minima afectación de la flora bacteriana intestinal

(1) Margolis et al. Trimethroprim/sulfamethoxazole prophylaxis in the manegement of chronic granulomatous disease.J Infec Dis.1990:162:723-6

Itraconazol(2)

• Actividad frente a Aspergillus spp• Muy efectivo para prevenir infecciones superficiales y profundas por hongos

(2) Itraconazole to Prevent Fungal Infecions in Chronic Granulomatous Disease. Gallin et al. N Engl J Med.2003;384:2416-22

EGC. TratamientoEGC. Tratamiento--profilaxisprofilaxis

Interferon - gamma (IFNγγγγ)(3)

Controversia en su utilización:

Europa• Se usa como profilaxis en casos seleccionados (UK 35% de los pacientes)(4)

Estados Unidos• Se prescribe de manera universal (USA 79% de los pacientes)

(3) Seger, RA. Modern management of chronic granulomatous disease. British J Haematol. 2008;140:255-266

(4) Jones et al. Chronic granulomatous disease in the United Kingdom and Ireland: a comprehensive national patient-based registry. Clin and Exp Immunol. 2008;152:211-218

EGC. TratamientoEGC. Tratamiento--profilaxisprofilaxis

��

INDICACIONES (3)

Paciente bajo riesgo (ausencia de proceso infeccioso/inflamatorio

activo)

Paciente alto riesgo(proceso infeccioso/inflamatorio

activo)

≥ 1infección grave en el pasado Proceso infeccioso incurable

Enfermedad granulomatosa grave con disfunción orgánica

Enfermedad granulomatosa dependiente o refractaria a corticoides

No disponibilidad de tratamiento médico adecuado (infecciones...)

Imposibilidad de mantener profilaxis antibiótica-antifúngica

(3) Seger, RA. Modern management of chronic granulomatous disease. British J Haematol. 2008;140:255-266

EGC. Tratamiento curativo EGC. Tratamiento curativo (TPH)

CASO CLINICO 2

Lactant de 40 dies de vida derivat d’un altre centre per estudi.

� Antecedents familiars:

� Pares marroquins, consanguinis.

� 2ªgestació a terme (1 avortament). Part eutòcic. PN: 3.100 g. Lactància materna.

� Sagnat intestinal als 15 dies de vida autolimitat. RAST i pricktest PLV negatius. Eco normal.

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• Als 20 dies: consulta a Hospital comarcal per síndrome febril 3 dies evolució i tos.

• Exploració física: BEG. Constants estables. No dificultat respiratòria.

• Analítica: Sèrie roja normal. 16.200L (5%Eo) PCR 16,5mg/dl. Bioquímica normal.

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Altres exploracions complementàries:

� Cultius: Hemocultiu, urocultiu, ANF, LCR, coprocultius � Negatius

� Ag Legionella, pneumococ orina: negatius.� VRS urgent: Negatiu� Ziehl-Neelsen LCR i aspirats gàstrics negatius.

PPD mare i fill: Negatius� Serologies (Chlamydia, Mycoplasma, virals):

Negatius.

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� Inici tractament antibiòtic empíric: ampicilina + ceftriaxona IV

� Persistència d’imatges a radiografia de tòrax i elevació reactants fase aguda a pesar de tractament.

� Es realitza TC tòrax

Es deriva al nostre centre per completar estudi

Microbiologia i Estudi extensió

� Cultiu biòpsia pulmonar: Aspergillus fumigatus

� Estudi micobacteris i virus en biòpsia pulmonar: negatius

� Hemocultiu, ANF, coprocultiu, urocultiu (-)� Estudi d’extensió (eco abdominal,

ecocardio, TC cranial, sinusal): negatiu.

! Reinterrogatori: contacte zona obres

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Biòpsia pulmonar

¿Consideran adecuado llevar a cabo un estudio inmunitario

en este momento?

¿Qué estudios proponen?

1.Número neutrófilos2.Función oxidativa (citometría de flujo)3.Expresión CD18/CD11…4.Morfología neutrófilos

Estudio de la fagocitosis…

Estudi immunitari

• Hemograma: no neutropenia

• Immunoglobulines: IgG 949 mg/dl. IgA 72mg/dl. IgM 100mg/dl.

• Immunitat cel.lular: LT 58%. CD4+ 44%, CD8+ 14%. CD4/CD8 3,1. LB 21%. NK 20%.

• Complement: CH50: 40.

• Test oxidació: Compatible amb MGC• Expresión CD18+ en CD3+: 100%

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DIAGNÒSTIC

Aspergilosi pulmonar invasiva en nounat afecte de malaltia granulomatosa crònica

Tractament

• Inici tractament antifúngic: voriconazol IV i anfotericina B IV

• Interferon gamma sc: 3vegades/setmana

• Profilaxi: cotrimoxazol oral

• Actualment profilaxi secundària amb voriconazol oral

(nivells correctes) i després posaconazol per fotosensibilitat

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Evolució

• Bona evolució clínica i radiològica

• Mare � test oxidació: normal.

• Estudi genètic: mutació de novo lligada a X

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CASO CLINICO 3

� Nounat de 23 dies amb febre de poques hores d’evolució i lesions cutànies de 72 hores (màcula-pàpula-vesícula-necrosi)

� AP:Sense interés. No consanguinitat

� EF: Bon estat general. Actiu i reactiu2 lesions amb fons necròtic en part posterior del tronc1 lesió amb fons eritematós amb vesícula en el centreResta normal

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� Leucòcits:5.7 x10E9/L (1%Neutròfils)� NEUTROPÈNIA GREU� PCR 6.36 mg/dl� Resta normal� �� !�"��#� �� !�"��#�$�%�� !� ��&!' �� ()!�$��

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Exploracions complementàries:

ECTIMA GANGRENÓS EN PACIENT NEUTROPÈNIC

ESTUDI ETIOLESTUDI ETIOLÒÒGIC NEUTROPGIC NEUTROPÈÈNIANIA

� Estudi autoimmune: negatiu� Estudi metabolopaties: negatiu� Moll d’os: STOP de la maduració dels precursors de la

sèrie blanca a nivell de promielòcits-metamielòcits

NEUTROPÈNIA CONGÈNITA GREU(SD de KOSTMAN)

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NEUTROPÈNIA CONGÈNITA GREU(SD de KOSTMAN)

Evolució

� Bona evolució clínica

� Estudi genètic: mutacio en HAX1

� Tractament: G-CSF a dosis creixents (màx 100 mcg/kg/dia)Profilaxi antiinfecciosa

� Pendent de valoració de transplantament moll d’os

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Alteraciones humorales

•Inmunodeficiencia común variable•Déficit de Ig A•Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia•Timoma con inmunodeficiencia•Déficit selectivo de Ig M•Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (E. Bruton)•Síndrome de Hiper Ig M....

CASO CLINICO 1

� Niño de 14 meses y que ingresa en UCI P por shock séptico

Sin interés. No consanguinidad.

� Antecedentes patológicos:Pielonefritis aguda a los 6 meses. No RVU. Profilaxis conAB (amoxi-clavulanico) vo.

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� Enfermedad actual:Fiebre de 48 h de evolución + lesión perianal UCIAS Sospecha infección estreptocócica amoxi-clavulanico vo.

Reacude a las 24 horas con cuadro compatible con sepsis. La lesión perianal ectima gangrenoso.

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Neutropenia (300)PCR: 34 mg/dlCoagulopatía

Pseudomonas aeruginosa(HC, exudado perianal, copro)

Difusión de la fotografía autorizada por los padres del menor

¿Hay que pensar en una inmunosupresión de base?

1. No, nunca. El ectima gangrenoso puede aparecer en pacientes sanos

2. Sí, hay que descartar una enfermedad hematológica maligna

3. Si, hay que descartar una inmunodeficiencia4. La 2 y la 3 son correctas

¿Hay que pensar en una inmunosupresión de base?

1. No, nunca. El ectima gangrenoso puede aparecer en pacientes sanos

2. Sí, hay que descartar una enfermedad hematológica maligna

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Factores de riesgo:

- Neoplasias- Hipogammaglobulinemia- Tratamiento con corticoides- Inmunodeficiencia (sobre todo neutropenia)

¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit

inmunitario primario?

¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario primario?

1. Niveles de Inmunoglobulinas2. Inmunofenotipo linfocitario si disminución Ig G3. Un estudio de la vía innata4. La 1 y la 2 son correctas

¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario primario?

1. Niveles de Inmunoglobulinas2. Inmunofenotipo linfocitario si disminución Ig G3. Un estudio de la vía innata4.4. La 1 y la 2 son correctasLa 1 y la 2 son correctas

Pruebas de laboratorio/estudio inmunitario:

� Hemograma: Hb 10 mg/dL, Neutrofilos 300,

� Inmunoglobulinas: IgG 526 mg/dl, IgA<10 mg/dl, IgM 35 mg/dl.

� Inmunofenotipo linfocitario: CD3+ 96%,CD4: 70%, CD8: 23%, CD19: 0%, CD56: 1%

� Función linfoproliferativa : normal

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¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha en este

momento?

¿ Cuál sería su diagnóstico de sospecha en este momento?

1. Inmunodeficiencia combinada2. Déficit de Ig A3. Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX)4. Ninguno de los anteriores

¿ Cuál sería su diagnóstico de sospecha en este momento?

1. Inmunodeficiencia combinada2. Déficit de Ig A3.3. Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX)Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX)4. Ninguno de los anteriores

DIAGNÓSTICO DE ALX(www.esid.org)

DefinitivoPaciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ y al menos uno de los siguientes criterios:

1)Mutación del gen Btk2) Ausencia de RNA m BtK en neutrófilos o monocitos (northern blot) 3) Ausencia de la proteina Btk en monocites o plaquetas4) Primos por rama materna, tíos con < 2% linfocitos B CD19+

ProbablePaciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ y que cumple todos los siguientes criterios:

1) Inicio de infecciones bacterianas de repetición en los primeros 5 años de vida.2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A por debajo de 2 DS según los valores normales para la edad3) Ausencia de isohemaglutininas y/o pobre respuesta a vacunas.4) Exclusión de otras causas de hipogammaglobulinemia.

PosiblePaciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ en el cual se han descartado otras causas de hipogammaglobulinemia y al menos con uno de los siguientes criterios:

1) Inicio de infecciones bacterianas de repetición en los primeros 5 años de vida.2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A por debajo de 2 DS según los valores normales para la edad3) Ausencia de isohemaglutininas

¿Por qué el paciente a pesar de no tener linf B, no presenta

hipogammaglobulinemia?

¿Por qué el paciente a pesar de no tener linf B, no presenta hipogammaglobulinemia?

1. Porque todavía tiene Ig G materna2. Le han administrado Ig G exógena3. Se trata con seguridad de un error de laboratorio4. Las 3 podrían ser correctas

¿Por qué el paciente a pesar de no tener linf B, no presenta hipogammaglobulinemia?

1. Porque todavía tiene Ig G materna2.2. Le han administrado Ig G exLe han administrado Ig G exóógenagena3. Se trata con seguridad de un error de laboratorio4. Las 3 podrían ser correctas

� Por la coagulopatía, el paciente requiere varias Tx plasmaTx plasma

( lo que explica que no esté hipogammaglobulinemico)

¿Y la neutropenia? ¿Existe una enfermedad

de base no diagnosticada?

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¿y la neutropenia? ¿existe una enfermedad de base no diagnosticada?

1. Seguro que además existe una enfermedad hematológica causante de la neutropenia

2. Se ha podido producir en el contexto del shock séptico

3. Es una alteración que se encuentra con relativa frecuencia al diagnóstico de ALX

4. La 2 y la 3 son correctas

¿y la neutropenia? ¿existe una enfermedad de base no diagnosticada?

1. Seguro que además existe una enfermedad hematológica causante de la neutropenia

2. Se ha podido producir en el contexto del shock séptico

3. Es una alteración que se encuentra con relativa frecuencia al diagnóstico de ALX

4.4. La 2 y la 3 son correctasLa 2 y la 3 son correctas

�� *En una seríe Japonesa con 101 pacientes, un 18% presentaban neutropenia

al diagnóstico (1)

• Todos los episodios de neutropenia se diagnosticaron antes del inicio de tratamiento con gammaglobulina

• Se sugiere que la susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas graves en estos pacientes puede ser por la propia hipogammaglobulinemia y también por la neutropenia que pueden asociar

(1) Hirozaku K et al. Severe Neutropenia in Japanese Patients with X-Linked Agammaglobulinemia. J Clinical Immunology 2005;25 (5)

Se sugiere que la proteina BtK (tirosina kinasa - señalización intracelular) se expresa también en serie mieloide y una mutación a este nivel, podría producir una detención en la maduración de esta serie, lo que podría

explicar la neutropenia (2)

(2) Zachary D et al. XLA-associated Neutropenia Treatment. A case report and review of the literature.J Pediatr Hematol Oncol 2008;30(8)

�EVOLUCIÓN

7 episodios de PCR durante su ingreso en UCI-P.

Colostomía de descarga con reconstrucción posterior de

esfinter anal.

Evolución muy favorable: como secuelas una amputación

infrarotuliana de la pierna derecha e IFD de mano derecha

(por lesiones isquémicas)

��

Se confirma ALX: mutación gen BtK

¿Cuál es el tratamiento de la agammaglobulinemia ligada a

¿Cuál es el tratamiento de la agammaglobulinemia ligada a X?

1. Trasplante de precursores hematopoyéticos2. Profilaxis antibiótica 3. Tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina4. Terapia génica

¿Cuál es el tratamiento de la agammaglobulinemia ligada a X?

1. Trasplante de precursores hematopoyéticos2. Profilaxis antibiótica 3.3. Tratamiento sustitutivo con GammaglobulinaTratamiento sustitutivo con Gammaglobulina4. Terapia génica

CASO CLINICO 2

� Niño de 3 meses de vida que ingresa para estudio por rechazo del alimento + cianosis central y prechazo del alimento + cianosis central y péérdida de pesordida de peso

Sin interés. No consanguinidad.

� Antecedentes patológicos:Pielonefritis aguda al mes de vida.RVU grado III bilateral. Profilaxis con AB (amoxi-clavulanico) vo.

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Exploraciones complementarias

� Ecocardiograma: dentro de límites normales� Serologías: TORCH, CMV, HIV, Clamydia y

Mycoplasma negativas.� Hemocultivos: negativos.� Rx de tórax: (11/12/2006): Patrón alveolo

intersticial bilateral.� LBA positivo para Pneumocystis jiroveci.

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¿Déficit celular?

Estudio de la inmunidad celular…

1.Hemograma (linfopenia..)2.Inmunofenotipo (número Linf T y céls NK)3.Respuesta proliferativa in vitro a mitógenos4.Hipersensibilidad cutánea retardada5.Estudio (FISH) deleción 22q11 y 10q116.Citotoxicidad NK7.Estudio enzimático (ADA,PNP)

� Hemograma: 4000 linf (linfopenia?). No neutropenia� Inmunofenotipo: Linfocitos T: CD3 90%;CD4: 65%; CD8:

20%; Indice CD4/CD8: 3.2 , NK: 2% Linfocitos B CD19: 0.5%

� IgG: 227 mg/dL; IgM: 213mg/dL; IgA: <6 mg/dL� Test linfoproliferación: PHA:145; OKT3: 57� CD40 L: normal• Inmunoelectroforesis: Ig M: presenta un patrón oligoclonal.

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Variaciones de las Poblaciones Linfocitarias T según edad.

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• Evolución tórpida.

• Ingresa en UCIP, V.M. por 9 días.

• Tratamiento con ATB de amplio espectro, antivirales y nutrición parenteral.

• Se obtiene antecedente familiar de tío materno en 2ºgrado con hipogammaglobulinemia.

• Se inicia tratamiento con Gammaglobulina E.V.

Evolucion clínica

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� Sospecha de ALXestudio de Btk: discreta expresión protéica

� Se estudia la mutación en la Btk: G613D (demostrado en otros pacientes como causa de esta IDP)

Otras exploraciones

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Consideraciones � En la enfermedad de Bruton no todas las infecciones

son bacterianas (encefalitis por enterovirus!!)

� El estudio de las poblaciones linfocitarias puede ser esencial para orientar el diagnóstico de IDP (hay que saber interpretarlas!)

� El estudio de la proteína Btk mediante Western- blot ayuda al diagnóstico.

� El estudio mutacional es la confirmación del diagnóstico y útil en el consejo genético familiar (portadoras y dx prenatal).

CASO CLINICO 3

� Niño de 8 años de edad que ingresa por celulitis postcelulitis post--septal septal y sinusitsy sinusits

Tres hermanas sanas. No consanguinidad.

� Antecedentes patológicos:Sin interés

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� Evolución tórpida requiriendo drenaje quirúrgico en 2 ocasiones

� Ante la sospecha de un déficit humoral, se solicitan unas inmunoglobulinas: Ig G 395 mg/dLIg A 25 mg/dLIg M 19 mg/dL

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¿Hipogammaglobulinemia?

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Descartar causas secundarias de hipogammaglobulinemia.

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Estudio de hipogammaglobulinemia…

Estudio de déficit humoral…

1.Niveles Igs2.Respuesta vacunal (> 2 a)3.Inmunofenotipo (número Linf B)4.Respuesta vacunal específica tras vacunación (Hib/23v pneumococo)5.Producción in vitro de Igs en respuesta a mitógenos6.AMO: evaluar maduración Linf B

� Respuesta vacunal R/X/P/T: negativa excepto parotiditis

� Respuesta vacunal Hib positiva. Neumococo: negativa

� Inmunofenotipo:normal

� Isohemaglutininas: negativas

� ASLO: negativo

� TAC pulmonar: bronquiectasias

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¿Posible IDCV?

¿Qué es la IDCV?

� Síndrome de déficit de anticuerpos� Primera descripción en una mujer en 1953.� Clínica heterogénea� Epidemiología:

1 / 25.000 Raza caucàsica.1 / 100.000 Japoneses.Hombres = Mujeres

IDCV (ESID 2004)Probable

Male or female patient who has a marked decrease (at least 2 SD below the mean for age) in two out of three of the major isotypes (IgM, IgG and IgA) and fulfills all of the following criteria:

1) Onset of immunodeficiency at greater than 2 years of age2) Absent isohemagglutinins and/or poor response to vaccines3) Defined causes of hypogammaglobulinemia have been excluded

Indicaciones de tratamiento en IDCV

Basado en :

Clínica.Cifras de IgG.Respuesta vacunal.Presència de bronquiectasias (TC) o malabsorción importante (biopsia).

Evolución� Diagnóstico: IDCV. Se inicia GGIV mensual

� Permanece asintomático excepto algún cuadro de sobreinfección respiratoria

� TAC pulmonar control marzo 2008 (17 años): patrón vidrio esmerilado compatible con Neumonitis intersticial linfoide (NIL)

� BAL y biopsia transbronquial compatible con NIL

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� Progresión de las lesiones

� Pendiente iniciar tratamiento: corticoides

Conclusiones

� Es necesario pensar en las IDP para poder llegar a diagnosticarlas

� Los primeros estudios se pueden iniciar a nivel de atención primaria; unhemograma y niveles de inmunoglobulinas nos pueden orientar hacía una IDP de base

� ¡Un diagnostico precoz mejora el pronóstico de estos pacientes!

� La existencia de un centro de referencia facilita el estudio, diagnóstico y control de estas entidades

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+�E!��!�%!/�� #�!2!�F�ORL/Oftalmo

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