Cataratas y trastornos de oído externo Enfermeria

TEMAS:

CATARATAS. FECHA DE ENTREGA: 15 DE JULIO

TRASTORNOS DEL OIDO EXTERNO FECHA DE ENTEGRA: 17 DE JULIO

ALUMNA: ILEANA ANELLY MAY TUKUCH

CATARATAS

QUE SON LAS CATARASTASEs la perdida de transparencia del cristalino

se define como catarata clínicamente relevante, aquella opacidad del cristalino que disminuye la agudeza visualEsta patología es la primera causa de ceguera prevenible

Pueden ser: Congénitas Senil. (cambios por la edad)

La opacidad del cristalino se puede describir según la densidad o estado de maduración de la catarata (madura, densa, hipermadura, rubra, nigra), también clasificar según la localización o zona del cristalino comprometido (cortical, subcapsular, posteior, nuclear)

ANATOMIA DEL OJO (III par craneal)

Partes del ojo y su función.

Cornea: Es la parte saliente y anterior del globo ocular.

Es totalmente transparente

Con la esclerótica, forma el envoltorio externo del globo ocular.

Iris: El iris está localizado entre la cornea y el cristalino.

Expuesta a mucha luminosidad, disminuye su abertura central y lo contrario sucede cuando la luz disminuye.

Controla la entrada de luz en el ojo

Preponderante en la agudeza visual.

H Humor Acuoso:

sustancia semilíquida, transparente, semejante a una gelatina incolora.

llena la cámara anterior del ojo y por su presión interna, hace que la cornea se vuelva protuberante.

El humor acuoso es renovado lenta y constantemente y su exceso es evacuado por el canal del Schlemn.

Cristalino:

Cuerpo aproximadamente biconvexo

forma de lente, transparente, localizado inmediatamente detrás del iris, entre la cámara anterior y la cámara posterior del ojo.

La función principal del cristalino es permitir la visión nítida en todas las distancias.

Cuando se mira de cerca, aumenta su poder de refracción y cuando se mira a distancia, disminuyendo su poder dióptrico.

músculo Ciliar:

Es el músculo que ayuda al cristalino en la acomodación visual.

Cuerpo Vítreo: Es también conocido como humor vítreo.

Es una sustancia totalmente transparente, semejante al humor acuoso, que llena internamente el globo ocular, haciendo con que toma la forma de una esfera, con la protuberancia de la córnea.

Esclerótica: También conocida como esclera.

Se trata de una capa externa que envuelve el globo ocular.

Coroides: Se trata de una membrana conjuntiva

localizada entre la esclera y la retina que liga el nervio óptico y nutre la retina.

También conocido como uvea y es así llamada porque está llena por vasos sanguíneos, que envuelven el globo ocular

Retina: Es la capa que envuelve internamente ¾ partes del globo ocular

compuesta por millares de células sensibles a la luz, conocidas como fotorreceptores. Estas células se llaman; Conos (pertinentes a la visión a color) y Bastones (los que dan la visión en blanco y negro y la nocturna).

Fóvea Central: localizada en el fondo de la retina, ligeramente hacia el lado temporal.

En ella donde se da el encuentro focal de los rayos paralelos que ingresan al ojo.

Fuera de la fóvea la agudeza visual va gradualmente perdiendo eficiencia, a medida que la concentración de conos se va reduciendo.

Básicamente la fóvea está compuesta de tres conos: uno para el color verde, otro para el amarillo y otro para el color rojo.

Punto ciego: El ser humano tiene un pequeño punto ciego en el ojo.

Localizado en el fondo de la retina. situado al lado de la fóvea y es el punto que liga la retina al nervio óptico.

También se llama “mácula”.

Nervio óptico: Es un grupo de fibras nerviosas de forma tubular, Algunas arterias que conducen las imágenes

captadas por la retina y fóvea hacia el cortex cerebral.

Su punto de enlace es el punto ciego del ojo.

Etiología y factores de riesgo:

Edad (catarata senil) Alteraciones metabólicas (catarata diabética) Inflamación intraocular Trauma Congénitas Radiación Medicamentos (corticoide) Secundaria (antecedente de cirugía de catarata con posterior

opacidad de capsula posterior) Enfermedades sistémicas (síndrome de marfan)

Síntomas. Pérdida de visión Molestias con luz intensa Perdida de tonos de color

Cuadro clínico.

Se caracteriza por la reducción de captación de oxigeno Aumento inicial de contenido de agua, seguido por deshidratación. Tiene diferentes niveles de edema, alteración y desnaturacion

proteína, con desorganización de las fibras transparentes.

El edema varia en su fase evolutiva.

Catarta incipiente o inmadura: apenas opaca con problema mecanico o inflamatorio.

Catarata intumeciente: contenido de agua máximo , capsula cristalina tensa

Cataratas hipermaduras: el agua se escapa del cristalino dejándolo condensado, desidratado y muy opaco.

(Cc: valoración del cristalino y compromiso de agudeza visual y antecedentes patológicos, exposicionales y medicamentosos)

Los factores que pueden acelerar la formación de cataratas son:

Diabetes Inflamación del ojo Lesión en el ojo Antecedentes familiares de cataratas Uso prolongado de corticosteroides (tomados por

vía oral) o algunos otros medicamentos Exposición a la radiación Tabaquismo Cirugía por otro problema ocular Demasiada exposición a la luz ultravioleta (luz

solar)

Tratamiento Fenilefrina. Acetaminofén.

Intervención quirúrgica

Intervención de enfermería en la catarata

La enfermera es un miembro importante en el cuidado del paciente y la atención eficaz del mismo, depende de la acción de enfermería:

Alerta Eficaz Inmediata

Desarrollo de los objetivos e intervenciones enfermeras

El tratamiento de elección para la catarata es quirúrgica.

En las actividades de enfermería debemos explicarle al paciente intervenido de cataratas de manera clara y sencilla los siguientes cuidados básicos:

Desde el momento del alta debe permanecer en reposo las primeras 24 horas.

No debe realizar movimientos bruscos con la cabeza, ni esfuerzos físicos, ni levantar pesos.

Dormirá boca arriba o sobre el lado contrario al ojo operado durante cuatro o cinco días.

Durante los primeros cuatro o cinco días no debe echar la cabeza hacia delante (ponerse las medias, calcetines, zapatos, coger algo del suelo).

Puede ver la televisión y leer lo que no canse después de pasadas 24 horas de la intervención.

No puede conducir ninguna clase de vehículos ni utilizar maquinaria peligrosa hasta pasadas 72 horas.

No se frote el ojo durante un mes después de la intervención y debe evitarse a lo largo de seis meses.

Durante los primeros días debe tomar una dieta rica en fibra y líquidos abundantes (si no hay contraindicación) para evitar esfuerzos al hacer deposición.

Puede utilizar gafas de sol si lo cree necesario. Evitar maquillarse los ojos durante el mes

siguiente de la intervención.

Informaremos al paciente de aquellos signos de alarma que pueden aparecer. En caso de que ocurrieran debe acudir a urgencias:

Dolor intenso. Ojo muy rojo y doloroso. Disminución brusca de la visión. Secreciones abundantes y amarillentas. Visión doble.

En la cirugía ocular, la enfermera debe tener en cuenta que el sujeto convaleciente de una intervención quirúrgica es presa de temores con respecto ala perdida de su visión y además estos enfermos no pueden cuidarse por si mismo por impedírselo el vendaje de sus ojos y el reposo forzado a que son sometidos.

Actividades y cuidados de enfermería desarrollados con diagnostico

Periodo postoperatorio Es cuando se considera que debe tener

mayor atención; después del peligro inmediato de la operación la atención se dirige principalmente a ayudar al paciente a valerse por si mismo.

La enfermera debe ser comprensiva y poseer tacto al animar al enfermo para que sea cada vez mas independiente.

INSTRUMENTAL BASICO EN

OFTALMOLOGIA

BIBLIOGRAFIA http://

biologia.laguia2000.com/biologia/el-ojo-humano-y-sus-partes

http://www.husi.org.co/portafolioservicios/Guias%20de%20Practica%20Clinica/Unidad%20de%20Oftalmolog%C3%ADa/guia%20de%20catarata.pdf

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/quinto/Especialidades/Oftalmologia/pdf/Cataratas.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/cataratas/c_cuidados.pdf

http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/3019/Capitulo2.pdf

http://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/1472/1/TFM-H%203.pdf

TRANSTORNOS DEL OIDO EXTERNO

ANATOMIA DEL OIDO EXTERNO

El oído externo puede ser definido como un aparato de transmisión, recoge las ondas sonoras del ambiente y las conduce al oído interno.

Formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo

pabellón auricular compuesto por cartílago y piel. En la cara anterior y lateral la piel está firmemente adherida al pericondrio.

En el pabellón se pueden distinguir las siguientes estructuras anatómicas:

Hélix Antihélix Trago Antitrago Lóbulo (única región del pabellón auricular que no

posee cartílago) Concha

El conducto auditivo externo (CAE) es la continuación del pabellón auricular y se relaciona hacia medial con el tímpano.

De forma tubular con una longitud de 30 a 35 mm y un diámetro de 8 a 12 mm. Su dirección es de lateral a medial, de caudal a cefálico y de posterior a anterior, esto explica la traccion hacia atrás y arriba del pabellón en adultos, para poder examinar el tímpano. Su pared conformada por una porción cartilaginosa (móvil) y una ósea. La primera es continuación de la estructura cartilaginosa del pabellón auricular, la zona ósea está constituida por el hueso timpanal y la región escamosa del hueso temporal.

La parte cartilaginosa del CAE cubierta por piel con folículos pilosos, glándulas ceruminosas y sebáceas.

La piel que recubre la región ósea de CAE es muy delgada y no posee anexos. Se encuentra adherida al periostio lo que permite entender que las inflamaciones del CAE sean tan dolorosas.

El pH de la superficie del conducto oscila normalmente entre 5 y 6,8. El drenaje linfático es abundante y se dirige a los ganglios parotídeos, retroauriculares, infraauriculares y cervicales profundos superiores.

La inervación sensitiva depende del Trigémino (V par), del Vago (X par) y de fibras sensitivas del Facial (VII par) y algunas fibras del glosofaríngeo (IX)

TRANSTORNOS DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Las enfermedades del oído externo se las puede dividir en:

Malformaciones congénitas Tapón de cerumen Otitis externa Tumores benignos Tumores malignos Cuerpos extraños. Traumatismos

MALFORMACIONES CONGENITAS Pueden ser unilaterales o bilaterales. Pueden ser de orígen hereditario o no hereditario. La atresia aural congénita es un defecto que se

caracteriza por hipoplasia del conducto auditivo externo, asociada a menudo con alteraciones dismórficas del pabellón auricular, oído medio y ocasionalmente del oído interno.

Existe según el caso distintos grados de compromiso. Preferentemente es unilateral, más frecuente en el

hombre. Su frecuencia es de 1 x 10.000 a 20.000 nacimientos.

Atresia aural congénita

El daño se origina en el primer y segundo arco branquial y puede ser ocasionado por un gen anómalo ,anormalidades cromosómicas o teratogénicas.

Se clasifica en tres grupos :

Grupo I: Con pabellón normal, hipoplasia del CAE y leve alteración de huesecillos y oído medio.

Grupo II: falla en el desarrollo del Pabellón , del CAE y Oído medio en grado importante.

Grupo III y IV: Malformación severa o ausencia del pabellón auricular, sin CAE, oído medio pequeño o ausente, restos osiculares y falta de neumatización mastoidea .

TAPON DE CERUMEN Los tapones en el CAE son una patología muy

frecuente. Se producen por acumulo de cerumen segregado por las glándulas ceruminosas del CAE, o por acumulación de detritus de descamación epidérmica de la piel del CAE en el caso de los tapones epidérmicos.

La cera que segregan las glándulas ceruminosas es beneficiosa para la piel del CAE ya que manteniene el pH adecuado, y produce una película que ayuda a proteger el oído externo de infecciones. Por ello no es adecuada una limpieza excesiva del CAE ya que elimina la cera que es beneficiosa, solamente en el caso de una producción excesiva y la formación de un tapón se debe eliminar.

En el caso de los tapones epidérmicos, se produce una descamación excesiva de la piel del CAE y acaba formando tapones. En ambos casos, el paciente nota sensación de taponamiento e hipoacusia de transmisión

TRATAMIENTO es la extracción mediante lavado. A veces en el caso de los tapones de cerumen es conveniente ablandarlos con productos ceruminolíticos o bien aceite de oliva para facilitar la extracción.

En el caso de que no se pueda realizar mediante lavado o bien en caso de perforación timpánica, se recurrirá a extracción mediante ganchito.

ADMINISTRACION DE MEDICACION EN LA VIA ÒTICA

Aplicación de medicación mediante gotas en el conducto auditivo externo. calentar el medicamento a la misma temperatura orgánica, evita alteraciones.

Disminuiye la inflamación, la infección y para ablandar la cera del oído para facilitar su eliminación.

El procedimiento consiste en:

− Comprobar la medicación prescrita.− Explicar el procedimiento a realizar y verificar que no tiene alergias.− Lavarse las manos y colocarse los guantes.− Colocar al paciente en decúbito lateral, sentado o en posición de Fowler con el oído que vamos a tratar hacia arriba.− Limpiar el oído con algodón si existe exceso de cera o secreciones.− Con la mano no dominante tirar suavemente del pabellón de la oreja hacia arriba y hacia atrás (para adultos y niños mayores de tres años), o hacia abajo y hacia atrás (para niños menores de tres años).

la mano dominante, instilar las gotas prescritas sobre las paredes del conducto auditivo.

Indicar al paciente que permanezca en la misma posición de 3 a 5 minutos para que el fármaco actúe en el lugar indicado, tapando el orificio con algodón o gasa.

Quitar el algodón a los 15 minutos. Quitarse los guantes. Registrar la técnica realizada.

ECCEMA Se trata de una dermatitis de la piel del CAE en la que se produce primero una fase eritematosa y vesiculosa, con secreción serosa, que denominamos eccema húmedo; y una fase posterior en la que se forma una costra y hay una descamación, que denominamos eccema seco

Prurito como síntoma predominante. Es conveniente tener precaución con la entrada de agua ya que puede producir infecciones sobreañadidas.

El tratamiento consiste en pomadas con corticoides.

OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRITA

Es una otitis externa localizada a un punto concreto del CAE y produce un forúnculo por una infección de un folículo piloso. El germen causante es Stafilococus aureus, y suele ser frecuente cuando ha habido una maniobra previa de rascado.

síntomas son otalgia y un dato característico de este tipo de otitis, es el signo del trago, que es dolor a la presión en estrago, y también puede haber dolor a la movilización del pabellón.

El diagnóstico se realiza por otoscopia, en la que a veces es difícil ver el forúnculo y se observa una inflamación del CAE, y el paciente tiene dolor a la introducción del otoscopio

El tratamiento se realiza con antibióticos sistémicos sensibles a stafilococus, fármacos con acción analgésica y antiinflamatoria, y es aconsejable no mojar el oído mientras dure la infección.

• OTITIS EXTERNA DIFUSA

Es una inflamación del CAE producida por pseudomona aeurginosa. Se produce una infección de la piel del CAE dando lugar a una inflamación difusa de la misma. Son más frecuentes en

Verano debido a los baños, ya que el agua que entra en los conductos y la humedad repetida favorece este tipo de infección

En personas que tienen más sudoración

En aquellos que tienen una limpieza excesiva de los oídos que ocasiona una escasez de cerumen que actúa como protector frente a las infecciones, manteniendo el pH adecuado de la piel.

Síntomas que ocasiona son otalgia y otorrea seropurulenta. A la otoscopia observamos una inflamación de las paredes del CAE que impide a veces introducir el otoscopio, y secreción seropurulenta.

Tratamiento gotas antibióticas, el más frecuente utilizado es el ciprofloxacino. Existen preparados farmacológicos que asocian el ciprofloxacino con corticoide, y son muy útiles para aliviar la inflamación.

Si son otitis severas, conviene añadir antibióticos y antiinflamatorios por vía sistémica. Es conveniente, al igual que en todas las otitis, no mojar los oídos.

OTITIS EXTERNA MALIGNA

Esta infección fue descrita por Chandler, y consiste en una infección del oído externo producida por Pseudomona aeruginosa, que se extiende a los tejidos blandos adyacentes al temporal y ocasiona osteomielitis de la base del cráneo, y puede producir afectación de pares craneales y complicaciones a nivel endocraneal.

Suele producirse en pacientes:

o Inmunodeprimidos o Diabéticos y

es una infección grave

síntomas iniciales son los mismos que los de una otitis externa difusa, después se acentúa el dolor y la otorrea, siendo mayores que los de una otitis externa convencional.

Por otoscopia vemos un CAE edematoso, doloroso al tacto, con una secreción espesa verdosa, además podemos ver en el suelo del CAE unas granulaciones y áreas ulceradas.

Diagnóstico de confirmación se realiza por Tc Otitis externa bacteriana difusa 5 donde se observa lesiones óseas, o también por gammagrafía con Tc-99m. Si sigue progresando puede haber parálisis facial y afectación de pares craneales bajos.

El tratamiento requiere ingreso hospitalario y administración endovenosa de ciprofloxacino. Además se realiza un tratamiento local del oído externo con ciprofloxacino tópico y limpieza exhaustiva.

El pronóstico es grave, aunque hoy día con el uso de las quinolonas y el diagnóstico precoz, ha disminuido notablemente la mortalidad. Debe saltar la alarma en un paciente anciano, diabético o inmunodeprimido, con una otitis externa que evoluciona mal.

TUMORES BENIGNOS Tumores benignos

• Quistes sebáceos, de queratina, epidérmicos, dermoides.

• Queloides, sobre todo frecuentes en raza negra. Tienden con frecuencia a la recidiva después de su extirpación.

• Queratosis seborreica

• Queratoacantoma. Es una lesión cutánea de crecimiento rápido, sesil, que se ulcera.

• Queratosis actínica. Se trata de una lesión hiperqueratósica que puede cursar con atipias, y que se considera una lesión premaligna

• Papiloma

• Hemangioma

• Ceruminoma. Es un tumor poco frecuente. Se trata de un adenoma de las glándulas ceruminosas del CAE. Se produce una masa blanda, amarillenta e indolora.

• Osteoma. Se producen en la porción ósea del CAE, y pueden ser múltiples, se denominan exostosis, o bien un osteoma único. En el primer caso se ha visto que está relacionado con la entrada de agua fría y es frecuente en nadadores. Al disminuir el calibre del CAE, suelen ser frecuentes las otitis externas. Por ello, en muchas ocasiones debe extirparse por este motivo.

Quiste o tumor benigno de oído

Los quistes sebáceos son el tipo más común que se observan en el oído. Son acumulaciones protuberantes, en forma de saco, de células cutáneas muertas y aceites producidos por las glándulas sebáceas en la piel.

Estos quistes generalmente se presentan: Detrás del oído En el conducto auditivo externo En el lóbulo de la oreja

En el cuero cabelludoLa causa exacta se desconoce, pero los quistes pueden aparecer cuando la producción de aceites en una glándula cutánea es más rápida que su excreción de la glándula.Los tumores óseos benignos del conducto auditivo externo (exostosis y osteomas) pueden ser causados por un crecimiento exagerado del hueso. La exposición repetitiva al agua fría puede aumentar el riesgo de desarrollo de tumores benignos en dicho conducto.

SíntomasLos síntomas de los quistes abarcan: Dolor (si los quistes están en el conducto auditivo

externo o se infectan)

Protuberancias pequeñas y suaves de la piel sobre o en la parte posterior o anterior del oído

Los síntomas de los tumores benignos abarcan: Molestia de oído Hipoacusia gradual en un oído Nota: puede no haber síntomas.

En todos los casos de tumores benignos el tratamiento es quirúrgico, extirpando la lesión en su totalidad.

TUMORES MALIGNOS

Se calcula que el 25% de los tumores cutáneos se originan en la región de cabeza y cuello, y de ellos el 8% se dan en el pabellón auricular. Los tipos histológicos más frecuentes son:

• Carcinoma de células basales, basalioma o epitelioma basocelular. Se produce en el pabellón auricular de personas de edad avanzada. Suele ser una lesión nodular, a veces ulcerada, de bordes bien definidos.

Tratamiento consiste en extirpar la lesión con márgenes libres de resección para evitar la recidiva. Tienen buen pronóstico y son excepcionales la aparición de adenopatias y metástasis a distancia

Carcinoma de células escamosas, carcinoma espinocelular o epidermoide.

Se presenta como una lesión ulcerada de límites irregulares, cuyo lugar más frecuente es el hélix. Tienen más tendencia a infiltrar en profundidad que los basocelulares, y pueden dar metástasis ganglionares con más frecuencia.

El tratamiento es la extirpación completa de la lesión con márgenes amplios de resección, y se be hacer un tratamiento locoregional dependiendo de la existencia de adenopatías. Dependiendo de la extensión del tejido extirpado, puede ser necesaria una reconstrucción.

Melanoma. Puede aparecer de nuevo o asentar sobre lesiones previas como léntigo o nevus. Es más agresivo que los tumores anteriores, y se debe tratar quirúrgicamente con unos márgenes amplios con cirugía cervical si es necesaria. El pronóstico depende del grado de infiltración del tumor

CUERPOS EXTRAÑOSLos cuerpos extraños en el CAE son frecuentes en niños, aunque también podemos encontrarlos en adultos por causas accidentales. Pueden ser de dos tipos:

• Inorgánicos – Son los más frecuentes, pueden ser mina de lápiz, piedra, trozo de goma de borrar, abalorios

• Orgánicos, a su ves pueden ser de dos tipos:

o Inanimados, como semillas de plantas. o Animados, como insectos.

tratamiento consiste en la extracción mediante agua. Se utiliza una jeringa de aproximadamente 200 cc, que se aplica sobre el CAE, el chorro de agua impacta sobre el tímpano y al salir el agua arrastra el cuerpo extraño.

Si así no se puede extraer, se recurrirá a la utilización de un ganchito mediante otoscopia o microscopio

TRAUMATISMOSLos traumatismos en el oído externo afectan con más frecuencia al pabellón auricular que al CAE, ya que se encuentra más expuesto. Las causas más frecuentes son los accidentes de tráfico y agresiones.

Heridas del pabellón auricular

Pueden cursar aisladas o asociadas a otras lesiones, bien por accidentes, agresiones, mordeduras. Puede afectarse la piel e incluso el cartílago, a veces se puede producir un arrancamiento total del pabellón auricular. Se trata igual que cualquier herida, con lavado y desinfección, y sutura de la herida con anestesia local. Además es recomendable tratamiento antibiótico para evitar una infección y fundamentalmente una pericondritis.

El problema más importante de las heridas es cuando hay pérdida de sustancia, en este caso tanto si es cutánea como también cartilaginosa, habrá que realizar una reconstrucción con injertos de piel, enterramiento del fragmento amputado para revascularización.

otohematomaSe denomina otohematoma al acúmulo de sangre entre el cartílago y el pericondrio del pabellón auricular. Se suele producir por truamtismos directos sobre la oreja.

Se localiza fundamentalmente en la cara externa entre hélix y antihélix. Se debe realizar el drenaje de la colección hemática para evitar la necrosis del cartílago y un vendaje compresivo, con protección antibiótica para evitar una pericondritis.

Cuidados pre-operatorios Enfermería

Revisión de la Historia Clínica, comprobando que se han realizado las pruebas preoperatorias generales (Analítica, E.C.G., Radiografías). Verificar que las pruebas específicas de la intervención están dentro de la historia.

Comprobar que se ha firmado el consentimiento informado.

Valorar el estado emocional del paciente teniendo muy en cuenta que es una persona que “no oye”.

Otras medidas: información adicional a los familiares respecto al programa quirúrgico, responder a las dudas planteadas y proporcionarles apoyo emocional sobre todo en el caso de niños.

Informar sobre las normas quirúrgicas de: — Ayuno. — Higiene general. — Retirada de prótesis dentarias. — Retirada de objetos metálicos. Muy importante a tener en cuenta son los

Piercings, que suelen pasar desapercibidos y pueden producir una quemadura con el uso del bisturí eléctrico.

BIBLIOGRAFIA http://

cirugia.uah.es/pregrado/docs/tema_3_patologia_oido_externo.pdf

http://www.slideshare.net/Maylin182/tumores-de-oido-externo

1. Otorrinolaringología y patología cérvico-facial. Ignacio Cobeta.Ars Médica. 2003. Tapones de cerumen Eccema 13

2. Otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello. Lee. McGraw-Hill Interamericana. 2001