Causas renales de falla en medro...Causas renales de falla en medro Enfoque diagnóstico Natalia...

Causas renales de falla en medro Enfoque diagnóstico

Natalia Mejía MD PhD

Pediatra nefróloga

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Universidad de los Andes

VIII Congreso Nacional de Nefrología pediátrica Homenaje al Dr. Óscar Hernández

• Octubre 10 – 13 de 2018

• Barranquilla – Hotel Dann

• Informes: aconepe@gmail.com

1. Diagnóstico de falla en medro en sanos y enfermedad renal 2. Factores que afectan el crecimiento en enfermedad renal 3. Etiología Glomerular:

• Enfermedad renal crónica o Fisiopatogenia o Diagnóstico

4. Etiología Tubular: • Síndrome de Fanconi – Cistinosis nefropática • Tubulopatías perdedoras de agua, sal y de potasio:

• ATR • Síndrome de Bartter

1. Diagnóstico de falla en medro

• Longitud < 2 años

• Talla > 2 años • Repetir tres veces y sacar un promedio. • Z score es la conversión de la talla que representa

el número de DS del promedio de talla para edad y género.

• La VC es muy sensible detectando las anomalias de

crecimiento en estadios tempranos de cualquier enfermedad.

• Pubertad: pico de VC máximo es de 6 – 12 cm/año en varones y 5- 10 cm/año en mujeres.

Tracción en la mandíbula

Ornamentos de la cabeza removidos,

eje de visión horizontal

Proyección movible de

ángulo recto con la pared

Cabeza, hombros, nalgas y

talones en contacto

con la superficie

vertical

Sin zapatos, talones juntos

Tabla adosada y fija a la pared,

estadiómetro

1. Diagnóstico de falla en medro

UptoDate 2017

Talla o Longitud

Edad

Velocidad de crecimiento

1. Diagnóstico de falla en medro

En población pediátrica:

• Talla baja: Un niño cuyo Z score de talla es < - 2 para su edad ó - 2 DS debajo de la media.

• Velocidad de crecimiento (VC) es el cambio

de la talla en el tiempo.

• > 2 años con VC < 4 cm/año seguimiento estrecho

En población pediátrica con enfermedad renal:

• Talla baja: Un niño cuyo Z score de talla es <-1.88 para su edad ó <3 percentil para edad.

• Falla en medro: VC Z-score <-1.88 ó VC <3

percentil para edad que persiste mas allá de tres meses.

National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 2009

2. Factores que afectan el crecimiento en enfermedad renal

Etapa 1 (prenatal-2 años)

Etapa 2 (2 años- prepuberal)

Etapa 3 (Brote puberal - adultez)

Factores nutricionales: ↑ Perdida NaCl y H2O ↓ Na: disminución en síntesis proteica ↓ Cl : menor masa muscular Complejo malnutrición/Inflamación Acidosis metabólica: ↑ Producción de glucocorticoides: ↑ Degradación de proteínas. ↓ HCO3: Downregulación de la secreción de GH y ↓ expresión de GHR e IGF – 1.

Factores diversos: Anemia • Anorexia • Infecciones • Complicaciones cardíacas • Pobre oxigenación del

cartílago de crecimiento Factores hormonales • Anomalías minerales y del

metabolismo vitamina D • Hipotiroidismo • Resistencia periférica a la

insulina

Hormonas: Eje gonadotrópico: ↓ Testosterona y DHT plasmáticas. ↓ estradiol. ↑ LH y FSH. Hipogonadismo hipergonadotrópico. Eje somatotrópico: ↓ síntesis hepática IGF-1. ↓ GHBP. ↓ GHR cartílago de crecimiento. Defecto en la señal post receptor. Insensibilidad al IGF-1.

Enfermedad renal crónica

Dra. Mejía Nefrología pediátrica

ATR

Cistinosis

Bartter

Glomerulopatías

Tubulopatías

3. Etiología Glomerular: Enfermedad renal crónica

Mehls O, Schaefer F. Holliday MA, Barratt TM, Avner ED, editors. Pediatr nephrology. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. p. 1260–3..

Etapa 3: Adolescencia Determinada por hormonas sexuales. Retraso hasta de 2 años en brote puberal. El retraso α grado de uremia. Aumenta la VC pero dura 1.5 años menos que sanos. Pérdida de – 1DS adicional

Etapa 2: 2 años - prepuberal Plateau La VC se estabiliza = crecimiento paralelo si TFG > 25 mil/min/1.73 m2. Hasta 6 cm de perdida en la talla final.

Etapa 1: prenatal – 2 años 30% del crecimiento total de alcanza en los 2 primeros años. - 0,6 DS/mes = -3 DS a los 3 años

1/3 antenatal + 1/3 primer año: • Metabólico • Nutricional • Insensibilidad parcial a la GH

Factores que afectan el crecimiento en enfermedad renal

Etapa 1 (prenatal-2 años)

Etapa 2 (2 años- prepuberal)

Etapa 3 (Brote puberal - adultez)

Factores nutricionales: ↑ Perdida NaCl y H2O ↓ Na: disminución en síntesis proteica ↓ Cl : menor masa muscular Complejo malnutrición/Inflamación Acidosis metabólica: ↑ Producción de glucocorticoides: ↑ Degradación de proteínas. ↓ HCO3: Downregulación de la secreción de GH y ↓ expresión de GHR e IGF – 1.

Factores diversos: Anemia • Anorexia • Infecciones • Complicaciones cardíacas • Pobre oxigenación del

cartílago de crecimiento Factores hormonales • Anomalías minerales y del

metabolismo vitamina D • Hipotiroidismo • Resistencia periférica a la

insulina

Hormonas: Eje gonadotrópico: ↓ Testosterona y DHT plasmáticas. ↓ estradiol. ↑ LH y FSH. Hipogonadismo hipergonadotrópico. Eje somatotrópico: ↓ síntesis hepática IGF-1. ↓ GHBP. ↓ GHR cartílago de crecimiento. Defecto en la señal post receptor. Insensibilidad al IGF-1.

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3. Etiología Glomerular: Enfermedad renal crónica

Robert H. Mak. Growth Horm IGF Res. 2008 February ; 18(1): 17–25.

• 90% de los niños con ERC tienen falla en el crecimiento.

• 60% de los niños y 41% de las niñas con ERC -> talla final -2SDS (12 cm) menos que los adultos normales.

• Pacientes con ERC + baja talla tienen mas morbimortalidad.

• Por cada 10/mL/min/1.73m2 de disminución en TFG disminución de 0.14 SDS en talla.

• Con trasplante renal el riesgo de morir disminuye en 14% con cada DS de aumento en talla.

The United States Renal Data System (USRDS) Pediatric Growth and Development Study

Harambat J. Clin J Am Soc Nephrol 9: 2014

Muinck Keizer-Schrama SMNed Tijdschr Geneeskd 1998, 142:2519-2525.

Pruebas de función glomerular Interpretación y sospecha

Creatinina sérica Cálculo de TFG (ml/min/1.73 m2): Schwartz (K x talla/CrS) Imágenes Ecografía renal Riñones pequeños, ecogénicos. Orina Uroanálisis

Hipostenuria, pH alcalino.

Bioquímica Albúmina, Sodio, Potasio, Cloro Calcio, F alcalina, Fósforo

Hipocalcemia, Hiperfosforemia, Hiperparatiroidismo

Equilibro ácido base Gases venosos

Acidosis metabólica de anion gap alto (Na – (Cl + Hco3))

3. Etiología Glomerular: Pruebas diagnósticas

Enfermedad renal crónica

Dra. Mejía Nefrología pediátrica

ATR

Cistinosis

Bartter

Glomerulopatías

Tubulopatías

Factores que afectan el crecimiento en enfermedad renal

Etapa 1 (prenatal-2 años)

Etapa 2 (2 años- prepuberal)

Etapa 3 (Brote puberal - adultez)

Factores nutricionales: ↑ Perdida NaCl y H2O ↓ Na: disminución en síntesis proteica ↓ Cl y K: menor masa muscular Complejo malnutrición/Inflamación Acidosis metabólica: ↑ Producción de glucocorticoides: ↑ Degradación de proteínas. ↓ HCO3: Downregulación de la secreción de GH y ↓ expresión de GHR e IGF – 1.

Factores diversos: Anemia • Anorexia • Infecciones • Complicaciones cardíacas • Pobre oxigenación del

cartílago de crecimiento Factores hormonales • Anomalías minerales y del

metabolismo vitamina D • Hipotiroidismo • Resistencia periférica a la

insulina

Hormonas: Eje gonadotrópico: ↓ Testosterona y DHT plasmáticas. ↓ estradiol. ↑ LH y FSH. Hipogonadismo hipergonadotrópico. Eje somatotrópico: ↓ síntesis hepática IGF-1. ↓ GHBP. ↓ GHR cartílago de crecimiento. Defecto en la señal post receptor. Insensibilidad al IGF-1.

<

ATR

Cistinosis

Bartter

Indian Journal of Nephrology, Vol. 24, No. 6, November 2014, pp. 362-366

4. Etiología Tubular: pérdida de sal, potasio y HCO3

Cl-

Túbulo Sangre

Na2HPO4

Na+

H+

CO2

H2CO3-

H2O

ACII

α- intercalada

HCO3-

4. Etiología Tubular: Acidosis tubular distal

NH3 Bomba H+

McSherry E & Morris RC Jr. J Clin Invest 1978; 61:509-27

4. Etiología Tubular: Acidosis tubular distal

Paciente Sexo Edad al Dx

Motivo de estudio

Consan Sordera Nefrocalc. y/o urolitiasis

Gen analizado Presentación

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12

M F M M F M F M M M M M

1 m 5 a 2 m 3 m 1 m 5 a

13 m 5 a 5 m 4 m 1 m 3 m

Familiar Nicturia Fallo en medro Nefrocalcinosis Ac. Metabólica Fallo en medro Fallo en medro Fallo en medro Fallo en medro Fallo en medro Deshidratación Fallo en medro

- - - + + + + + - - + -

+ + + + + + + + + + - -

+ + + + - + + - + - + +

ATP6V1B1 “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “

Homocigosis “ “ “ “ “ “ “ Heterocigosis comp. Heterocigosis simple* No mutación No mutación

13 14 15 16 17 18 19 20 21

F M M F M M M M M

1 m 4 m 3 m 1 m 4 m 2 m 2 a 3 m 4 a

Deshidratación Fallo en medro Deshidratación Deshidratación Deshidratación Fallo en medro Fallo en medro Fallo en medro pH U alto

- - - - - + - - -

- - - - - - - - -

+ + + + + + + - -

ATP6V0A4 “ “ “ “ “

V0A4/SLC4A1 ATP6V0A4

“

Heterocigosis comp. “ “ “ “ Homocigosis No mutación No mutación No mutación

Renaltube: Ariceta G, Santos F, García-Nieto.

4. Etiología Tubular: Acidosis tubular distal

4. Etiología Tubular: S. Fanconi-------------> Cistinosis nefropática

Nacimiento 6 meses 3 meses

Cristales córnea Aminoaciduria

Calcio Fósforo Sodio Potasio Bicarbonato Magnesio Carnitina Calcio Glucosa

12 meses 18 meses 10 años

ERCT

Miopatía Retinopatía

30 años

Insuficiencia pancreática Infiltración tiroidea Hipogonadismo masculino Pubertad retrasada e infertilidad

25 años

4. Etiología Tubular: S. Fanconi-------------> Cistinosis nefropática

4. Etiología Tubular: S. Fanconi-------------> Cistinosis nefropática

Haffner D. Nephron 1999;83:250–260

4. Etiología Tubular: S. Fanconi-------------> Cistinosis nefropática

K+

2Cl-

Na+

LUMEN INTERSTICIO

K+

2K+

3Na+

β Cl-

β Cl-

Ca++

Mg++

CaSR Ca++

Na+

H2O

Paracelina - 1

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

Bartina

CLC-Kb

CLC-Ka

ATPasa

ROMK

NKCC2

4. Etiología Tubular: Síndrome de Bartter

4. Etiología Tubular: Síndrome de Bartter

Pruebas de función Tubular Interpretación y sospecha

Fracciones excretadas FeNa 1% FeK 9.6% FeCl < 5% FeFos < 20% FeBi > 15% Imágenes Ecografía renal Nefrocalcinosis

Urolitiasis Orina Uroanálisis

Hipostenuria, pH alcalino. Cristales

Bioquímica Albúmina, Sodio, Potasio, Cloro Calcio, F alcalina, Fósforo

Fanconi: Hipokalemia, Hipofosforemia ATR: Hipokalemia, Hipercloremia Bartter: Hipokalemia, Hipocloremia

Equilibro ácido base Gases venosos

ATR y Fanconi: Acidosis metabólica de anion gap normal Bartter: Alcalosis metabólica

3. Etiología Tubular: Pruebas diagnósticas

“El primer punto en el que insistiré es la poca sintomatología que presenta la enfermedad renal grave. Por esta razón, es muy posible que

se pasen por alto los casos crónicos”.

Dr. James F Goodhart (1845–1916)

Guy`s Hospital, Londres.

VIII Congreso Nacional de Nefrología pediátrica Homenaje al Dr. Óscar Hernández

• Octubre 10 – 13 de 2018

• Barranquilla – Hotel Dann

• Informes: aconepe@gmail.com