Centro obstetrico diciembre

ATONIA UTERINA.ATONIA UTERINA.

RESPONSABLE

•DAVIS BARBA ROSCELY

La hemorragia posparto es causa directa de muerte materna en los países pobres. El riesgo absoluto de muerte por Hemorragia Postparto, es mucho menor en los países ricos que los países pobres (1 \100 000 vs. 100 \ 100 000 en países pobres).

La Atonía uterina, es la causa

principal de La hemorragia posparto . Se presenta en uno de cada 20 partos, representa el 80% de las HPP y es responsable de 50% de las muertes maternas en los países pobres.

•DAVIS BARBA ROSCELY

Es la incapacidad del útero para contraerse de manera

apropiada después del parto. También es definida como la

hemorragia puerperal precoz, debido a la falta de contracción

uterina y sucede en el 5% de los partos, normalmente el

útero se contrae fuertemente inmediatamente después del

alumbramiento, esta contracción tetánica constituye una

ligadura fisiológica, en la zona de la implantación placentaria,

esta contracción junto al sistema de coagulación , previenen

una hemorragia puerperal, una alteración en cualquiera de

estos dos factores ocasionan una hemorragia postparto.

Según la OPS/OMS el Perú tienen muy alta la distribución de la mortalidad maternas por causa las hemorragias pos parto.

CAUSA BASICA NUMERO PORCENTAJE

Embarazo 29 12.55

DPP

Placenta Previa

Embarazo ectópico roto

14

10

5

6.06

4.33

2.16

Parto 122 52.81

Retención de placenta

Rotura uterina

109

13

47.19

5.63

Puerperio 80 34.63

Atonía uterina

Retención de restos placentarios

Placenta Acreta

Desgarro de cuello uterino

47

18

11

4

20.35

7.79

4.76

1.73

Total 231 100

Fuente: Watanabe. INEI 2010

Sobre distensión uterina: embarazos múltiples, poli hidramnios

Infección Intrauterina. Medicamentos relajantes uterinos Fatiga uterina después de un trabajo de

parto prolongado o inducido Inversión Uterina Retención placentaria o retención de

coágulos. Factores metabólicos: hipoxia, septicemia.

Antecedente de hemorragia postparto previa Parto prolongado u precipitado. Parto Disfuncional. Placenta previa Útero Miomatoso Primeriza Añosa Multiparidad Obesidad Anemia Raza Edad

• Pérdida profusa de sangre por vía vaginal• Taquicardia• Hipotensión• Palidez• Alteraciones de la conciencia• Oliguria• Shock hipovolémico• Sed.

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%PULSO <100 >100 >120 >140PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica

Ortostatica supina no medibleLLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 AnuriaESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo

Ansiedad Ansiedad Ansiedad ComaAgitación

REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides CristaloidesPaquete Gl. Paquete Gl.

Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS

• Útero aumentado de tamaño• Consistencia blanda• Sangrado vía vaginal abundante• Al estímulo manual se contrae, disminuye

de tamaño• Cambios hemodinámicas:• Taquicardia• Hipotensión• Taquipnea• Shock hipovolemico

•Colocar vía endovenosa con catéter Nº18

•Administrara ClNa 9 o/oo 1000 cc con oxitocina 30 UI a LX gotas por minutos

•Monitorización clínica

•Solicitar exámenes auxiliares

•Transfusión de sangre

•Tratamiento específico

•Trabajo en equipo

• Colocación de vía segura• Evacuación vesical• Compresion uterina bimanual externo • Evacuación uterina de coágulos• Administrar Ergonovina 0.2 mg IM• Control seriado de Hemoglobina y hematócrito• Masaje uterino bimanual combinado interno • Referencia oportuna• Acompañante con potencial donante de sangre• Uso de prostaglandinas

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

NIVEL DE REFERENCIA

Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirúrgico

CONSERVADOR:- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)- Infiltración de cuernos con oxitocina.-Empaquetamiento Uterino- Compresión bimanual directa- Ligadura art. Uterinas

DEFINITIVO:- Histerectomía Sub-total- Histerectomía Total

Educación a la comunidad: CPN y signos de alarma Facilitar acceso a CPN Detectar complicaciones Disponer de HCP Referencia a nivel apropiado Educación para donar sangre

Uso del partograma con curvas de alerta, reduce el parto prolongado

Hacer episiotomía res-trictiva cuando corone la cabeza

GRACIAS

PARIDAD _________

HORA DE INGRESO ______________

2001901801701601501401301201101009080

10

9

8

7

6

5 FECHA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4 HORA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3 SEXO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3 PESO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1 TALLA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

0 APGAR: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nº DE HORAS

HORA

TIEMPO DURACION - PARTO

5

4 1 er. PERIODO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3 2do. PERIODO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 3er. PERIODO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1

OXITOCINA U/ LGOTAS/ MIN.

PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO

NOMBRE:_________________________________

_____________________

Nº DE HISTORIA CLINICA _____________

FECHA DE INGRESO:__________________

GRAVIDEZ ___________

TIEMPO DE MEMBRANAS ROTAS _________HORAS

PARTO ATENDIDO POR

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

FCF

INTEGRAS: IROTAS: RLIQ. CLARO: CLIQ. MECONIAL: MLIQ. SANGUINOLENTO: S

LIQUIDO AMNIOTICOMOLDEAMIENTO

CUELLO UTERINO(cm)

(trazo X)

DESCENSO CEFALICO(trazo O)

FCF

CONTRACCIONES POR

CADA 10 MINUTOS

MENOR DE 20"

ENTRE 20" Y 40"

MAYOR DE 40"

1. ANAMNESIS.I. FILIACIÓN:a. Fecha de Filiación: 20 de Diciembre. Hora: 11:10amc. Nombres y Apellidos: C.C.Md. Edad: 16 añose. Sexo: Mujer.f. Raza: Mestiza.g. Estado Civil: convivienteh. Grado de Instrucción: secundaria incompletai. Ocupación: Ama de casaj. Religión: evangélicak. Lugar de Nacimiento: 10- 09- 96l. Procedencia: tumbesll. Domicilio: AA.HH. Complejo habitacionalm. Persona Responsable: esposon. Informante: Anamnesis Directa.

 II. MOTIVO DE LA EMERGENCIA: a. Síntoma Principal: Dolor en hipogastrio de moderada

intensidad. TE: 7 horas FI: Insidioso Curso: Progresivo. b. Relato de Signos y Síntomas: Ingresa paciente, refiriendo

dolor en hipogastrio tipo contracción de moderada intensidad que se irradia a zona lumbo sacra de inicio insidioso y curso progresivo.

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS: o Apetito: normal o Sed: normal.o Sueño: normal.o Orina: normal.o Deposiciones: normal.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:a. Generales: Vivienda: , familiar, construida de material noble, cuenta con 04

habitaciones, con 10 habitantes, con servicios básicos de agua y energía eléctrica y desague. Niega crianza de animales.

Alimentación: Básicamente carbohidratos, proteínas y lípidos. Vestimenta: Acorde a la estación , región y clima. Alergias: Niega. Hábitos Nocivos: Niega. IQx: Niega. Transfusiones Sanguíneas: Niega. Hospitalizaciones: Niega.b. Fisiológicos: Embarazo: A término. Nacimiento: De parto eutócico atendido en hospital por obstetra ,

sin complicaciones.

Primera Deambulación: 10 meses .c. Patológicos: Niñez: Niega. Adolescente: Niega Juventud: Niega.d. Gineco- Obstétricos: Menarquía: 14 años R/C: 3/30 IRS: 16 años Nº CS: 01 U/MAC: Niega VAT: no recuerda PAP: si Dispareunia: Niega Leucorrea: Niega > Ponderado Fetal: No Aplica.

Embarazo Actual: -FUR: 01 - 03 - 12 -FPP: 8- 12- 12 - EG: 40

semanasI Trimestre: Niega.II Trimestre: Niega.III Trimestre: ITU.

III. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Vive, de 40 años. Referido sano. Madre: Vive, de 38 años, hipertensa crónica. Hermanos: 4 Hermanos, 01 hombres y 03 mujeres. Vivos,

referidos sanos. Pareja: R.RM. Vive, de 20 años, Referido sano

Situación Económica: Depende económicamente de su pareja quien trabajo como chofer con un ingreso mensual aproximadamente de 700 soles.

2. EXAMEN FISICO.a. Signos Vitales:T° = 36.5 ºC P.A.= 110/80mmHg Pulso = 78 x min.

F.R = 20 x min.b. Somatometria: Peso: 61.800 Kg. Talla: 1.51 cm. IMC: 20. 57kg/ m2

c. Apreciación General: Paciente REG, REH, REN, LOTEP. d. Piel y Anexos: Piel: Hidratada, normotérmica, sin laceraciones Cabello: Largo lacio, abundante, color negro, de buen

implante, sin parásitos. Uñas: Recordadas, limpias y llenado capilar de 1 segundo.e. Tejido Celular Subcutáneo: De regular cantidad, de buena

esparción, no presenta edema.f. Ganglios Linfáticos: Sin linfadenomegaliasg. Cabeza: Cráneo normocéfalo, asimétrico, no lesiones, no

masas.h. Tórax (Mamas): Asimétricas, de regular tamaño, pezones y

areola pigmentados, sin nódulos a la palpación y presencia de calostro a la expresión.

i. Aparato Respiratorio : Buen pasaje de murmullo vesical en ACP, no crepitantes, ni sibilantes.

j. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares de buena intensidad, no soplos.

k. Sistema Musculo Esquelético: Buen tono muscular, columna cervical central. No lordosis, no sifosis.

l. Sistema Nervioso: Memoria remota y actual conservada.ll. Abdomen: Grávido, presencia de estrías y línea alba

pigmentadas, feto único en LCI, FCF: 140 x min. MF: ++ DU: 3/10/++/35Seg. AU: 26 cm.

m. Genitales Externos: De características normales. TV: D: 7cm I: 80% AP -2 MOI y prominentes.n. Recto: Diferido

Datos Relevantes:

• Hipotonía uterina mas ginecorragia abundante e incontenible.

3. PLAN DIAGNOSTICO: Según Hospital II-1 JAMO:

Puérpera Inmediata de parto vaginal. Episiotomía Media lateral derecha Hemorragia Posparto Atonía Uterina.

4. Exámenes Auxiliares de Rutina:• Grupo sanguíneo y Factor Rh (Si no lo tuviera).• Hematrocrito de control.• TC Y TS• Examen de Elisa o Prueba Rápida de VIH.

4. HIPOTESIS: Hipótesis Diagnóstica: * Puérpera inmediata de parto

vaginal * Hemorragia Post Parto (Atonía

uterina.) Hipótesis Diferencial: * Laceración del canal del parto . * Retención de restos placentarios * Inversión uterina. * Rotura uterina

Fecha 20 – 12 – 12 .

Hemograma Completo.

Hematocrito de 38%Hb: 12mg/dlRto plaquetas : 273.000/mm3

Fecha 17 – 09 – 12 .

Prueba de VIH – RPR

VIH: no reactivoRPR: no reactivo.

Fecha 17 – 09 – 12 .

Sección de Hematología.

Grupo Sanguíneo: O Factor RH: Positivo

Hematocrito de

Control.

Fecha 20 – 12 – 12 .

Hemograma Completo.

Hematocrito de 26%Hb: 7.9 mg/dl

Fecha 21 – 12 – 12 .

Hemograma Completo.

Hematocrito de 24%Hb: 6.8 mg/dlRto plaquetas : 138.000/mm3

5. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

1.Puerpera Inmediata de parto vaginal

2.Hemorragia Post Parto (Atonía uterina.)

6. PLAN TERAPEUTICO.Según Hosp. JAMO.1. Tratamiento No Farmacológico: * PREPARAR PARA SOP. * NPO. * Control de Funciones Vitales * Masaje uterino CONSTANTE. * Control de sangrado vaginal .

2. Tratamiento Farmacológico: 1. Vía segura Cl Na 9%o x 1000 cc A CHORRO. 2. Vía segura Cl Na 9%o x 1000 cc + oxitocina 20 UI a 60gts x m 3. Poligelina a chorro. 4. Ergometrina 0,2 mg IM 5. Misoprostol 800ug. 04 tabl. Vía rectal 6. Gentamicina 80mg EV C/8hrs

SS. 1. Hto control/ TC –TS 2. Sangre compatible 02 paquetes de sangre total.

6. PLAN TERAPEUTICO.Según Hosp. JAMO.

POST- OPERATORIO INMEDIATO.

1. Tratamiento No Farmacológico: * HOSPITALIZACION . * NPO x 6 hrs; luego dienta liquida. * Control de Funciones Vitales * Masaje uterino CONSTANTE. * Control de sangrado vaginal . * control diuresis horaria sonda foley.

2. Tratamiento Farmacológico: 1. Vía segura Dextrosa 5% AD o x 1000 cc I - LXgts x^ 2. Hipersodio 20% amp -2 3. Gentamicina 80mg EV C/8hrs 4. Tramadol 100mg 5. Metroclopramida 10 mg. V. E en 100cc CLNA9%*

000

SS. Hto control cda 6 hrs. Metamizol sodico 1gr EV lento y diluido PRN T

38.5ºC Paracetamol 1g V.O C/ 8 hrs

Según Guía practica para la Atención de emergencias Obstétricas según el nivel de capacidad resolutiva:

* Reconocer los signos de alarma y factores asociados *Colocar VEP segura con clna 9% x 10000cc con oxitocina (20

UI.) a 60 gts x min. * Si el sangrado es abundante colocar VEP segura con clna 9% x

10000cc , pasar 500cc a chorro y continuar a 30 gts x minuto *Masaje uterino externo y bimanual por personal capacitado *Monitoreo estricto de funciones vitales * Extracción manual de coágulos del útero * Revisar canal del parto para descartar desgarro de canal. *Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular , si

existe una PA con valores normales. *Compresión bimanual externa *En caso de shock hipovolemico referir a hospital de mayor

complejidad previa estabilización hemodinámica de la paciente.

Evolución nº 01 (Día 20, hora 17:20)

(S) Pcte. Refiere dolor a nivel de herida operatoria.(O) CFV: PA: 110/70 mmHg. P: 84 x min. R: 20 x min. Abd: b/d útero contraído a 15 cm sp. Gent: sangrado vaginal en regular cantidad(A) Dx: 1.Puerpera inmediata de parto vaginal. 2. Post – operada por atonía uterina. 3.Atonía Uterina (P) Plan: * NPO por 6 Hrs. Luego Dieta blanda + Líquidos a Voluntad. * Control de Funciones Vitales + CSV. * Vía segura Cl Na 9%o x 1000 cc +oxitocina 30 UI a 30gts x

´ *Vía con transfusión de sangre compatible. *Gentamicina 80 mg E.V. C/ 8 horas. * se realizo hematocrito de control.

Evolución nº 02 (Día 21, hora 07:00)

(S) Pcte. Refiere dolor a nivel de herida operatoria.(O) CFV: PA: 120/60 mmHg. P: 86 x min. R: 24 x min. Abd: b/d útero contraído a 14 cm sp. Gent: sangrado vaginal en escasa cantidad(A) Dx: 1.Puerpera inmediata de parto vaginal. 2. Post – operada por atonía uterina. 3.Atonía Uterina 4. Anemia Moderada. (P) Plan: * Dieta blanda + Líquidos a Voluntad. * Control de Funciones Vitales + CSV. * Vía segura Cl Na 9%o x 1000 cc +oxitocina 30 UI a

30gts x ´ *.Gentamicina 80 mg E.V. C/ 8 horas.

Evolución nº 03 (Día 22, hora 07:00)

(S) Pcte. Refiere dolor en herida operatoria.(O) CFV: PA: 90/60 mmHg. P: 104 x min. R: 24 x min. T: 37.5°C Abd: b/d útero contraído a 16 cm sp. Gent: loquios hemáticos en escasa cantidad(A) Dx: 1.puerpera inmediata de parto vaginal. 2.Post- operada de +/- 17hrs .Atonía Uterina

(Empaquetamiento Central y Posterior por A.U) 3.Anemia Moderada (P) Plan: * Alta con indicaciones. * Cefalexina 500 mg V. O 1tabl. C/6hrs por cinco días * Ergotrathe 0.2 mg v.o por cinco días *Ibuprofeno 400 mg v.o c/8 h x 3 días. * Retirar sonda Foley.

Según guía practica para la atención de emergencias obstétricas según el nivel de capacidad resolutiva y su objetivo final es el de evitar complicaciones como un shock hipovolemico.

El plan diagnóstico utilizado para Atonía uterina en el Hospital JAMO es similar al sugerido. Debido a que se pone parte actitudinal y cognitiva por el esfuerzo del equipo de salud.

La Atonía uterina, es la causa principal de La hemorragia posparto . Se presenta en tres de cada 47 partos, representa el 20.35%.

El Reconocer los signos de alarma y factores asociados ´permite un manejo apropiado de la atonía uterina y evita que se ´presenten complicaciones.

1. Entrevista Directa con la Paciente: Historia Clínica.

2. Guía practica para la atención de emergencias obstétricas

según el nivel de capacidad resolutiva.

3. Congreso de Emergencias Obstétricas noviembre 2009

Tumbes.

4. Ponencia del Director de Obstetricia y Ginecología del

Instituto Materno Perinatal Maternidad de Lima Dr. Luis Meza

Santibáñez.

5. William de Obstetricia. 23 av Edición.