Choque Iliana González Pezzat Residente de segundo año Cirugía General

Choque

Iliana González Pezzat

Residente de segundo año Cirugía General

Choque

Patología muy frecuente en la unidad de cuidados

intensivos

Elevada morbilidad y mortalidad

Emergencia médica

La primera hora de oro

Identificación del estado de choque

Definición del Choque

Estado de hipoperfusión orgánica múltiple

Incapacidad para mantener la oxigenación de la sangre y

remover los productos de deshecho célula

Aspectos fisiopatológicos del Choque

Cardiovasculares

Bioquímicos

Inmunológicos

Fisiología cardiovascular

Gasto cardiaco

Frecuencia cardiaca

Volumen sistólico (volumen latido)

Volumen sistólico

Precarga

Contractilidad

Poscarga

Precarga

Volumen de sangre del retorno venoso al corazón (70%)

Capacitancia venosa

Estado de volemia

Diferencia de presiones venosa y arterial

Poscarga

Resistencias vasculares periféricas

Principalmente arteriolar

Alterada en la sepsis

Puntos cruciales

Diagnóstico rápido

Sensibilidad y especificidad de cada signo

La hipotensión y el choque

Medir la importancia de cada signo

Medidas de resucitación como paso inicial

Diagnóstico clínico

Hipotensión arterial

Hipoperfusión

Disfunción orgánica

Presentación clásica del estado de choque

Taquicardia

Taquipnea

Diaforesis

Mal llenado capilar

Cianosis

Alteraciones del estado mental

Hipotensión

Bajo gasto urinario

Evaluación de los mecanismos del choque

Medidas iniciales: Electrocardiograma, Laboratorios, Gases arteriales

y venosos

Monitorización de la Presión Venosa Central

Saturación venosa central de oxígeno

Pulso arterial

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 3 2006

Presión Venosa Central

Valora la cantidad de líquidos administrados

Importante poder interpretarlo

8-12mmHg

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 3 2006

Saturación Venosa Central de Oxígeno

Parte importante de la terapia dirigida

Factor pronóstico

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 3 2006

Parámetros importantes

Saturación venosa central de oxigeno >70%

Presión arterial media >65 mmHg

Gasto urinario >0.5 ml/Kg/hr

Lactato

Presión de pulso

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 3 2006

Nuevos métodos

Ecocardiograma con Doppler: Función cardiaca y presiones de llenado,

determina la etiología. Transtorácico/Transesofágico

Respuesta de la terapia con líquidos

Monitorización con doppler esofágico: el tamaño y la forma de las ondas

permite modificar la terapia con líquidos y vasopresores

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 3 2006

Nuevos métodos

Presión de CO2 venosa y tisular: Sublingual, puede predecir un estado

de choque

Variaciones de la presión arterial

Bioimpedancia eléctrica torácica

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 3 2006

Manejo del choque

Terapia inicial

Resucitación con líquidos

Manejo específico de la etiología del Choque

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 3 2006

Etiología del estado de Choque

Hipovolémico

Cardiogénico

Distributivo:

Séptico

Anafilactico

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps.73-106

Choque hipovolémico

Hemorragia

Vómito

Diarrea

Sudoración

Quemaduras

Trauma

Fisiología de la pérdida de sangre

Respuestas compensatorias:

Vasoconstricción

Taquicardia

Liberación de catecolaminas

Edema del retículo endoplásmico

Evaluación inicial del paciente

Reconocimiento del estado de choque

Diferenciación clínica de la etiología

Manejo integral

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps.73-106

Choque hemorrágico

Perdida aguda del volumen de sangre circulante

7% del peso del cuerpo es sangre

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps.73-106

HemorragiaGrado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdida de sangre ml

Hasta 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml

Perdida de sangre %

Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%

Frecuencia cardiaca

<100 >100 >120 >140

Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14-20 20-30 30-40 >35

Gasto urinario >30ml/hr 20-30ml/hr 5-15ml/hr Mínimo

Presión de pulso

Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Estado mental Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, confuso

Confuso- letárgico

Reemplazo de líquidos

Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

Tratamiento inicial del choque hipovolémico

Examen físico:

Vía aérea y ventilación

Circulación y control de la hemorragia

Examen neurológico

Exposición

Descompresión gástrica

Colocación de sonda urinaria

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps.73-106

Tratamiento inicial del choque hipovolémico

Líneas de acceso vasculares

Terapia inicial con líquidos (1 a 2Lts como bolo inicial calentado)

Evaluación de la reanimación con volumen y la reperfusión

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps.73-106

Decisiones terapéuticas en el choque hipovolémico

Respuesta rápida

Respuesta transitoria

No respuesta

Signos vitales Regreso a la normalidad

Mejoría transitoria y disminución

Permanece anormal

Perdida de sangre estimada

Mínima 10 a 20% Moderada 20-40% Grave > 40

Necesidad de más líquidos

Baja Alta Alta

Necesidad de más sangre

Baja Moderada Inmediata

Preparación de la sangre

Tipo y pruebas cruzadas

Tipo-específica Administración urgente

Intervención quirúrgica

Posible Mas probable Muy probable

Presencia de un cirujano

Si Si Si

Reto de Líquidos

Los pacientes graves casi siempre necesitan líquidos.

Hipovolemia; perdidas internas o externas

Disminución de la capacitancia venosa

Restituir el gasto cardiaco

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Beneficios de la reposición agresiva del líquidos

La hipovolemia persistente puede ocasionar falla orgánica múltiple

Favorecer la perfusión tisular

Reponer líquidos mediante cargas es más eficiente que reponerlos en

varias horas

Evaluar la respuesta a la reposición con líquidos.

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

¿Qué pacientes van a responder a la administración de líquidos?

Evaluación clínica

Basarse en la evolución temprana del paciente al lado de su cama

Prueba de la declinación

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Signos que indican que un paciente necesita líquidos

Evaluación estática

Evaluación dinámica

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Signos de deshidratación

Disminución de la turgencia de la piel

Sed

Boca seca

Axilas secas

Hipernatremia, hiperproteinemia y elevación del hematocrito

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Signos cardiovasculares de deshidratación

Taquicardia

Hipotensión

Elevación del lactato sérico

Disminución de la temperatura periférica

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Función renal en el choque

Orina concentrada

Aumento del nitrógeno ureico y de la concentración de creatinina

sérica

Alcalosis metabólica persistente

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Evaluación dinámica

Hipotensión ortostática

Elevación pasiva de las extremidades inferiores

Respuesta favorable al reto de líquidos

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Mitos en la resucitación con líquidos

La reposición de líquidos debe suspenderse cuando la presión

venosa central se encuentra elevada

No se deben administrar líquidos en pacientes con edema agudo

pulmonar

No se debe administrar muchos líquidos en poco tiempo

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Mitos en la resucitación con líquidos

La taquicardia es indicación para reponer líquidos

Se administran líquidos hasta que se tiene una PVC de 12mmhg.

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

¿Qué es un reto de líquidos?

Solo en pacientes hemodinámicamente inestables

Ventajas:

Cuantificación de la respuesta cardiovascular durante la reposición

Corrección pronta del déficit

Disminución de las complicaciones respiratorias

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Técnica del reto de líquidos

Tipo de líquidos; cristaloides o coloides

Cantidad de líquidos: 1000cc/500cc cada 30min.

Valorar datos de reperfusión tisular para medir nuestra terapia

Reducción de la frecuencia cardiaca

Aumento de la TAM

Aumento de la PVC

Establecer límites: edema agudo de pulmón; presiones de llenado cada 10min.

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Monitoreo hemodinámico en pacientes quirúrgicos

Para pacientes inestables hemodinámicamente

Principios básicos

Cualquier cirujano debe manejarlo

Invasivo, no invasivo, continuo o permanente

Surg Clin N Am 86 (2006) 1431–1456

Indicación para colocar catéteres centrales o pulmonares

Para guiar un balón intracardiaco/marcapasos

Para manejar infusiones de vasopresores

Para medir la presión venosa central

En pacientes con indicación para varias tomas de sangre para

laboratorios

Inestabilidad cardiaca

Diferenciar el tamponade y la hipovolemia de la falla cardiaca.

Surg Clin N Am 86 (2006) 1431–1456

Choque séptico

Hipotensión inducida por un estado de sepsis

que no responde a las maniobras adecuadas

de resucitación con líquidos

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Hipotensión inducida por sepsis

Presión arterial sistólica <90mmHg

Presión arterial media <70mmHg

Disminución de >40mmHg de la presión sistólica

Ausencia de cualquier otra causa de hipotensión

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Hipoperfusión tisular inducida por sepsis

Choque séptico acompañado de aumento del

lactato sérico o de oliguria

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Criterios diagnósticos de sepsis

Infección sospechada o documentada más uno de las siguientes

variables:

Generales

Inflamatorias

Hemodinámicas

Disfunción orgánica

Perfusión tisular

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Variables generales

Fiebre >38°C

Hipotermia <36°C

Taquicardia >90ppm

Taquipnea

Alteraciones del estado mental

Edema significativo o balance positivo en 24hrs

Hiperglucemia en ausencia de diabetes

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Variables inflamatorias

Leucocitosis >12,000

Leucopenia <4,000

Mas de 10% de formas inmaduras aun con cifras normales

Elevación de más del doble de proteína C reactiva

Elevación de más del doble de procalcitonina

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Disfunción orgánica

Hipoxemia arterial

Gasto urinario <0.5ml/kg/hr

Aumento de la creatinina >0.5mg/dl

Anormalidades de la coagulación; INR > 1.5

Ileo

Trombocitopenia <100,000

Hiperbilirrubinemia >4mg/dl

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Resucitación inicial

Primeras 6 horas

No se debe retrasar por nada

Sobretodo en pacientes hipotensos o con niveles séricos de

Lactato >4

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Metas de la resucitación inicial

Presión venosa central >8-12mmHg

Presión arterial media >65mmHg

Aminas vasoactivas (norepinefrina)

Gasto urinario >0.5ml/kg/hr

Saturación venosa central de oxígeno >70%

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

En caso de que la saturación venosa de oxígeno no

mejore: se debe valorar la administración de más

líquidos, transfundir y administrar inotrópicos en

caso necesario.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Diagnóstico de sepsis

Hemocultivos:

Dos o mas

Uno o más deben ser percutáneos

Se deben tomar cultivos de cada acceso vascular que tenga

mas de 48hrs.

Cultivar otros sitios según sea necesario

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Diagnóstico

Los estudios de imagen deben ser solicitados según

sea pertinente

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Antibioticoterapia

Empezar antes de la primera hora de llegada del paciente a la sala de

urgencias

Se deben elegir dos o mas medicamentos con espectro contra

bacterias y hongos y con adecuada penetración

Tener presente las infecciones por pseudomonas

Valorar pacientes neutropénicos

Limitar los esquemas de antbióticos a 7-10 días

Suspender la terapia antibiótica si se descarta un proceso infeccioso

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Tratamiento específico

Determinar la fuente de la infección en las primeras 6hrs de

hospitalización

Darle el manejo quirúrgico indicado en cada caso

Escoger el tratamiento que sea mas eficaz con el menor daño

Remover los accesos vasculares potencialmente infectados

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Soporte hemodinámico

Terapia con líquidos

Vasopresores

Terapia inotrópica

Esteroides

Proteina C recombinante

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Otras medidas

Transfusiones

Ventilación mecánica

Sedación y analgesia

Control glucémico

Mejorar la función renal

Uso del bicarbonato

Profilaxis para trombosis venosa profunda

Limitaciones del soporte vital.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1