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Sepsis en ObstetriciaSepsis en Obstetricia
Dr. Teófilo Jara MoriDr. Teófilo Jara Mori
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Materno Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Materno Instituto Nacional Materno PerinatalInstituto Nacional Materno Perinatal
UNIDAD DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNOUNIDAD DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNO
Sala PrincipalSala Principal
Infección: Fenómeno microbiano caracterizado
por una respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o por la invasión por parte de
estos a tejidos del huésped normalmente estériles
Bacteriemia: La presencia de bacterias viables en la sangre.
Definiciones de Sepsis y De Falla
Orgánica
Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004
SIRS : Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de injurias
clínicas severas. El diagnóstico de este síndrome se hace si
encontramos dos o más de los siguientes criterios:
1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C.
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto o una Pa CO2 < 32
mm.Hg
4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4 000/mm3, o >10 %de
formas inmaduras (bastones).
Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004
Sepsis : La respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las siguientes condiciones como consecuencia de la infección:
1.Temperatura: > 38 °C ó < 36 °C.
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o
una Pa CO2 < 32 mm.Hg.
4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, < 4000/ mm3,
ó > 10% de formas inmaduras (bastones)
Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000Intensive Care Medicine (2001) 27 : S3-S9Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004
Sepsis severa :Sepsis asociada con disfunción orgánica,
Hipoperfusión, o Hipotensión. La Hipoperfusión y las
anormalidades de perfusión pueden incluir, aunque no se
limitan a la acidosis láctica, la oliguria, o a una alteración aguda
del estado mental.
Shock séptico : Sepsis con hipotensión (Presión sistólica
< 90 mm.Hg. o una reducción de 40 mm.Hg. de la basal) a
pesar de una resucitación adecuada con fluidos, con disfunción
orgánica y anormalidades de la perfusión (acidosis láctica,
oliguria, o a una alteración aguda del estado mental) en
ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.
Es una lesión de causa inflamatoria que se produce
cuando las defensas del huésped contra la
respuesta inflamatoria son sobrepasadas.
No es necesaria la infección para que se produzca
el síndrome
Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000Intensive Care Medicine (2001) 27 : S3-S9Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004
Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple
MODS
Bacteremia
INFECCION
SEPSIS SRIS
Otros
Trauma
Quemaduras
PancreatitisOtros
Fungemia
Parasitemia
Viremia
Infección de origen sanguíneo
INTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCION
Progresión del SIRSProgresión del SIRS
Shock Séptico : FisiopatologíaShock Séptico : Fisiopatología
El síndrome sepsis comienza cuando los El síndrome sepsis comienza cuando los
microorganismos o sus componentes son microorganismos o sus componentes son
reconocidos por células inmunológicamente reconocidos por células inmunológicamente
activas, principalmente macrófagos y activas, principalmente macrófagos y
células endotelialescélulas endoteliales
Sepsis por Sepsis por GramnegativosGramnegativos
Se desencadena por el lipopolisacárido conocido Se desencadena por el lipopolisacárido conocido
como endotoxina (LPS)como endotoxina (LPS) La LPS es vertida a la circulación donde se La LPS es vertida a la circulación donde se
enfrenta a una primera línea de sustancias enfrenta a una primera línea de sustancias naturales que intentan bloquear la infección:naturales que intentan bloquear la infección: AnticuerposAnticuerpos AlbúminaAlbúmina Lipoproteínas de alta densidad (HDL)Lipoproteínas de alta densidad (HDL) BPI ( bactericidal permeability increasing BPI ( bactericidal permeability increasing
protein)protein)
Conocimientos Actuales en la Fisiopatología de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta. Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. Nº 03
Sepsis por Sepsis por GramnegativosGramnegativos
La LPS que continúa circulante se une a la La LPS que continúa circulante se une a la
LBP (lipopolysaccharide binding protein) LBP (lipopolysaccharide binding protein)
que es una proteína producida por el que es una proteína producida por el
hígado.hígado.
Conocimientos Actuales en la Fisiopatología de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta. Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. Nº 03
Actuación de la LPS sobre la membrana celular y señales celulares conocidas y probables desencadenadas por la misma.
Sepsis por Sepsis por GrampositivosGrampositivos
Puede desencadenarse por dos mecanismos al Puede desencadenarse por dos mecanismos al menos:menos:
Producción de exotoxinas que actúan como Producción de exotoxinas que actúan como
súperantígenossúperantígenos
A partir de componentes de la membrana A partir de componentes de la membrana
celular que actúan como desencadenantescelular que actúan como desencadenantes : : PeptidoglicanosPeptidoglicanos
Ácido lipoteicoicoÁcido lipoteicoico
LipoproteínasLipoproteínas
Modulina soluble en fenol Modulina soluble en fenol
Conocimientos Actuales en la Fisiopatología de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta. Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. Nº 03
Esquema de la actuación de un superantígeno en una sepsis por grampositivos.
Esquema de la actuación de un superantígeno en una sepsis por grampositivos.
SEPSIS Y GESTACIÓNSEPSIS Y GESTACIÓN
CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICOCUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO
1.- SOSPECHA CLÍNICA1.- SOSPECHA CLÍNICA (signos primarios) :(signos primarios) :
- - Fiebre Fiebre - Hiperventilación - Hiperventilación
- Escalofríos - Escalofríos
- Sensorio alterado - Sensorio alterado
- Taquicardia - Taquicardia - Leucocitosis - Leucocitosis
- Hipotermia - Hipotermia 2.- BUSCAR PUERTA DE ENTRADA :2.- BUSCAR PUERTA DE ENTRADA :
- Instrumentación quirúrgica- Instrumentación quirúrgica
- Cuerpo extraño (accesos vasculares).- Cuerpo extraño (accesos vasculares).
SEPSIS Y GESTACIÓNSEPSIS Y GESTACIÓN
CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICOCUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO
3.- DETERMINAR EL CURSO CLÍNICO :3.- DETERMINAR EL CURSO CLÍNICO :
a.-a.- Buscar agente etiológico por cultivos Buscar agente etiológico por cultivos
(virulencia)(virulencia)
b.-b.- Evaluar características de la paciente (estado Evaluar características de la paciente (estado
de de mecanismos de defensa) :mecanismos de defensa) :
Presencia de flora microbiana normal Presencia de flora microbiana normal
Función fagocíticaFunción fagocítica
Barreras mecánicas Barreras mecánicas
Inmunidad humoralInmunidad humoral
Respuesta inflamatoria Respuesta inflamatoria inespecífica inespecífica
Inmunidad celularInmunidad celular
SEPSIS Y GESTACIÓNSEPSIS Y GESTACIÓN
CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICOCUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO
4.- 4.- EVALUAR GRAVEDAD INICIAL (Disfunción Orgánica):EVALUAR GRAVEDAD INICIAL (Disfunción Orgánica):
- Hipotensión - Hipotensión - Trombocitopenia - Trombocitopenia
- Oliguria- Oliguria - Anuria - Anuria
- Hemorragia - Hemorragia - Cianosis - Cianosis
- Ictericia- Ictericia - Insuficiencia cardiaca - Insuficiencia cardiaca
- Leucopenia - Acidosis metabólica - Leucopenia - Acidosis metabólica
- Sopor/coma - Sopor/coma
• Estado de conciencia
Electrocardiograma
Gasto urinario
Temperatura corporal
Línea arterial para medición real de la PA
Análisis repetidos de AGA, monitoreo de PVC
Perfil hemodinámico completo con catéter de
Swan Ganz, oximetría de pulso, cuando sea
requerido
SEPSIS Y GESTACIÓN MONITOREO
A) Prioridad uno: Mantener una Presión arterial media
razonable que permita al paciente sobrevivir.
B) Prioridad dos: Identificar y eliminar el foco
infeccioso usando drenaje quirúrgico, terapia
antimicrobiana o ambos.
C) Prioridad tres: Interrumpir la secuencia
patogénica que conduce al Shock séptico
Lineamientos Generales
SEPSIS Y GESTACIÓN
TRATAMIENTO
1. Obtener una PAM > 60 mm Hg. o PAS > a 90 mm Hg.
2. Obtener un Gasto urinario > 0.5 ml/Kg./hr o > a 30 ml/hr.
3. Obtener una PVC de 14 cm H2O ó
una PCWP de 12 – 15 mm Hg.
4. Obtener una PaO2 > de 60 mm Hg.
5. Estado mental normal.
6. Normalización de la oxigenación y perfusión tisular.
7. Erradicación del foco infeccioso.
1. Obtener una PAM > 60 mm Hg. o PAS > a 90 mm Hg.
2. Obtener un Gasto urinario > 0.5 ml/Kg./hr o > a 30 ml/hr.
3. Obtener una PVC de 14 cm H2O ó
una PCWP de 12 – 15 mm Hg.
4. Obtener una PaO2 > de 60 mm Hg.
5. Estado mental normal.
6. Normalización de la oxigenación y perfusión tisular.
7. Erradicación del foco infeccioso.
SEPSIS Y GESTACIÓN
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
1. Expansión rápida de volumen con Cl Na 9%0 (1000
ml), seguido por 150 a 200 ml/hora
2. Administrar O2 para mantener PO2 > 60 mmHg
3. Iniciar Terapia Antibiótica Empírica :
Sepsis severa foco urinario :
Ceftriaxona 1gr. EV c/24 horas
1. Expansión rápida de volumen con Cl Na 9%0 (1000
ml), seguido por 150 a 200 ml/hora
2. Administrar O2 para mantener PO2 > 60 mmHg
3. Iniciar Terapia Antibiótica Empírica :
Sepsis severa foco urinario :
Ceftriaxona 1gr. EV c/24 horas
SEPSIS Y GESTACIÓN
PROTOCOLO DE MANEJO
SEPSIS Y GESTACIÓNSEPSIS Y GESTACIÓN
PROTOCOLO DE MANEJOPROTOCOLO DE MANEJO
Shock Séptico:Shock Séptico:
-- Amikacina 1gr. EV c/24 horasAmikacina 1gr. EV c/24 horas
- Clindamicina 900 mg EV c/8hrs , O- Clindamicina 900 mg EV c/8hrs , O
-- Cefalosporina de 4° generación Cefalosporina de 4° generación
(cefepime) (cefepime)
1gr. EV c/12horas1gr. EV c/12horas
-- Amikacina 1 gr. EV c/24 horasAmikacina 1 gr. EV c/24 horas
-- Metronidazol 500 mg EV c/8 horasMetronidazol 500 mg EV c/8 horas
4. Investigar por un foco infeccioso y tratamiento quirúrgico
de ser posible
5. Si no hay respuesta clínica a carga de fluidos, colocar
catéter para PVC para guía de fluidos y terapia
vasopresora. Optimizar precarga y maximizar débito
cardiaco.
6. Después que la precarga es óptima, comenzar con
inotrópicos positivos (dopamina 5µg/Kg/min)
7. Considerar digitalización u otro soporte inotrópico si es que
los parámetros invasivos indican insuficiencia cardiaca
8. Control de hipertermia
4. Investigar por un foco infeccioso y tratamiento quirúrgico
de ser posible
5. Si no hay respuesta clínica a carga de fluidos, colocar
catéter para PVC para guía de fluidos y terapia
vasopresora. Optimizar precarga y maximizar débito
cardiaco.
6. Después que la precarga es óptima, comenzar con
inotrópicos positivos (dopamina 5µg/Kg/min)
7. Considerar digitalización u otro soporte inotrópico si es que
los parámetros invasivos indican insuficiencia cardiaca
8. Control de hipertermia
SEPSIS Y GESTACIÓN
PROTOCOLO DE MANEJO
Definiciones de Disfunción Orgánica Individual: Knaus
Índice de Disfunción Orgánica Múltiple
(SOFA): J. L. Vincent
100%100%318318 TotalTotal
9.5%9.5%30309.- 9.- Otras Afecciones AgudasOtras Afecciones Agudas
2.2%2.2%07078.- 8.- Enfermedades DigestivasEnfermedades Digestivas
3.1%3.1%10107.- 7.- Enfermedades NeurológicasEnfermedades Neurológicas
4.1%4.1%13136.- 6.- Otras Enfermedades GestacionalesOtras Enfermedades Gestacionales
7.5%7.5%24245.- 5.- Enfermedades RespiratoriasEnfermedades Respiratorias
8.5%8.5%27274.- 4.- Enfermedades CardiovascularesEnfermedades Cardiovasculares
15.4%15.4%49493.- 3.- Hemorragias SeverasHemorragias Severas
20.1%20.1%64642.- Sepsis2.- Sepsis
29.6%29.6%94941.- Enfermedad Hipertensiva del Embarazo1.- Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALUnidad de Cuidados Intensivos Materno
Admisiones por Grupo Diagnóstico - Año 1999
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALUnidad de Cuidados Intensivos MaternoUnidad de Cuidados Intensivos Materno
Admisiones por Grupo Diagnóstico Admisiones por Grupo Diagnóstico Año 2003Año 2003
1. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo1. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo 153153 45.5 %45.5 %
2.2. SepsisSepsis 9292 27.4 %27.4 %
3. Hemorragias severas3. Hemorragias severas 3333 9.8 %9.8 %
4. Insuficiencias Orgánicas4. Insuficiencias Orgánicas 0909 2.7 %2.7 %
5. Otra Enfermedad Gestacional5. Otra Enfermedad Gestacional 0404 1.2 %1.2 %
6. Otros Trastornos6. Otros Trastornos 4545 13.4 %13.4 %
TOTAL 336 100 %
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALUnidad de Cuidados Intensivos MaternoUnidad de Cuidados Intensivos Materno
Admisiones por Grupo DiagnósticoAdmisiones por Grupo Diagnóstico Infecciones Severas - 2003Infecciones Severas - 2003
DiagnósticoDiagnóstico NºNº %%
Sepsis urinariaSepsis urinaria 4040 43.543.5
Aborto sépticoAborto séptico 3131 33.733.7
Sepsis PuerperalSepsis Puerperal 1313 14.114.1
Neumonía BacterianaNeumonía Bacteriana 0404 4.34.3
Derrame PleuralDerrame Pleural 0202 2.22.2
T.B.CT.B.C 0202 2.22.2
TOTALTOTAL 9292 100100
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
Unidad de Cuidados Intensivos MaternoUnidad de Cuidados Intensivos Materno
Admisiones por Grupo DiagnósticoAdmisiones por Grupo Diagnóstico
Infecciones Severas-2003Infecciones Severas-2003
Germen más frecuente Germen más frecuente : : E. coli 85%E. coli 85%
Sensibilidad :Sensibilidad :
Ácido NalidixicoÁcido Nalidixico : : 85%85%
Nitrofurantoína Nitrofurantoína : : 80%80%
CeftriaxonaCeftriaxona : : 90%90%
AmikacinaAmikacina : : 95%95%
GentamicinaGentamicina : : 50%50%
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Set Octubre Nov Dic Total
PES 17 12 04 10 12 18 11 08 11 19 14 12 148
HELLP 06 04 02 02 06 04 03 04 04 06 05 02 48
ECLAMPSIA 03 06 01 02 02 05 04 02 02 11 06 04 48
ROTURA HEPATICA 01 01 01 03
DPP 01 01 01 01 01 05
CHOQUE SEPTICO 03 05 04 06 10 03 03 07 04 02 02 04 53
FOCO URINARIO 02 01 01 04 02 03 03 04 02 00 00 02 26
ABORTO INCOMPLETO
00 02 02 00 05 00 00 02 01 00 00 01 13
RESPIRATORIO 01 01 00 00 01 00 00 00 00 00 02 01 06
GASTROINTESTINAL 00 01 00 00 02 00 00 00 00 01 00 00 04
DÉRMICO 00 00 01 01 00 00 00 00 00 00 00 00 02
ENDOMETRITIS 00 00 00 01 00 00 00 00 00 01 00 00 02
CHOQUE HEMORRAGICO
04 02 02 02 02 04 02 03 01 00 00 03 25
ATONÍA UTERINA 02 03 03 01 03 01 04 00 00 00 00 17
TOTAL DE PACIENTES UCIM 264
TOTAL DE FALLECIDAS 07PREECLAMPSIA SEVERA 56%
CHOQUE SEPTICO 20.07%
CHOQUE HEMORRAGICO 9.47%
TOTAL DE PACIENTES 264
Estadísticas UCIM 2009
No todo esta perdido
cuando puedes ver
en el rostro de un
niño su
magnífica inocencia
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niño su
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AnónimoAnónimo
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