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Paloma ParraLuz G. GutierrezRodolfo Valtierra
Samuel ServinIsaac Valdez
PROCESO DE LA CURACION DE LAS HERIDASINTRODUCCION
Los daños que sufren los tejidos como consecuencia de agresiones, ya sean físicas, químicas o biológicas en medicina reciben el nombre de lesiones.
La profundidad de las lesiones será en función del agente agresor y magnitud del daño.
Las heridas son lesiones ocasionadas por traumatismos mecanicos.
Rotura en tejidos blandos
FracturaTejido semirrigido o rigido agredido
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN SU CAUSA
Por objetos punzocortante
Por contusion
Por proyectil de arma de fuego
Por mordedura
CLASIFICACION POR PROFUNDIDAD
LAS HERIDAS SE CLASIFICAN Y SE RECONSTRUYEN SEGÚN SU PROBABILIDAD DE INFECCION
Según su estado bacteriologico:
Tipo I: herida limpia. No contaminacion exogena ni endogena->no hay infeccion.
Tipo II: herida limpia contaminada. Sospecha de bacterias por tecnica eteril violada de quirofano.
Tipo III: herida contaminada. Hay contaminacion evidente pero sin infalmacion, ni material purulento.traumatismos en vias publicas ointervencione con derrames del tubo digestivo.
Tipo IV: herida sucia o infectada. Infeccion evolutiva->largo tiempo (+12hrs.)o presencia de fuente septica bien identificada como perforacion de una ulcera peptica
Cuando solo son del tipo I y II se sutura directamente los planos, del tipo III se sutura de forma parcial y por lo general las del tipo IV no se suturan, solo se aproximan para dejar salir el material purulento.
SECUENCIA DE CAMBIOS DE LA CICATRIZACION
El proceso por el cual se llegan a sanaar las heridas se divide en 3 etapas:
Fase inflamatoria Fase proliferativa Fase de remodelacion
FASE INFLAMATORIA En esta van a participar:
Plaquetas: produciendo prostaglandinas vasoconstrictoras como el tromboxano para favorecer a las hemostasia y ayudar en la formación del coagulo.
Después por la salida de plasma y otros elementos de la sangre se desencadena la cascada de la coagulacion, formando el coagulo de fibrina.
FASE PROLIFERATIVA
Al igual que la inflamacion, la proliferacion celular tiene elementos fundamentales para la reconstruccion de herida
Epitelizacion: la respuesta de las cels. Epidermicas comienza dentro delas 1ras 24hrs despues de la lesion.
La mitosis tarda un poco mas, por lo general de 48-72hrs despues de la lesion.
Angiogenesis: el terminno se utiliza para designar la proliferacion de células endoteliales o nuevos vasos.
También estas células participan en lo que es la matriz de la herida (sustancia fundamental) compuesta de proteinas fibrosas que ayudan a la formación de colágena.
Van a aparecer fibroblastos entre 48 y 72hrs y junto con los nuevos vasos y la matriz van formar el tejido llamado ¨granulacion¨ el cual constituye unoo de los signos macroscopicos de evolucion de la herida hacia la cicatrizacion.
Todo esto para que las células tomen n a apariencia similar a la que tuvieron en condiciones basales
CONTRACCIÓN DE LA HERIDA
- Mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida extensa y no suturada disminuye durante la cicatrización
- Las fuerzas contráctiles producidas por este tejido son resultado de una transición entre fibroblastos y el musculo liso
CONTRACCIÓN DE LA HERIDA
El cito esqueleto de los miofibrobalstos contienen filamentos de las proteínas contráctiles actina y miosina que ubican sobre las líneas de contracción
La contracción depende de la población celular y de la concentración de colágena en la herida
FASE DE REMODELACIÓN
Cuando ha sido reparada la rotura de la continuidad de los tejidos, el estimulo angiogeno disminuye en intensidad
tensiones elevadas de oxígenos en los tejidos se inicia un periodo en el que la herida madura, presenta remodelación morfológica, disminuye la hiperemia y su vascularidad
FASE DE REMODELACIÓN
• Las macromoléculas dérmicas como la fibronectina, acido hialuronico, los proteoglucannos, y la colagena funcionan como andamio para la migración celular y soporte de los tejidos
• El aumento progresivo del deposito de colagena alcanza su máximo entre 2 a 3 semanas después de la lesión
• Aproximadamente 42 días después de la lesión la cicatriz contiene el total de la colagena que ha de acumula
FASE DE REMODELACIÓN La remodelación representa entonces un
equilibrio entre síntesis y degradación que se efectúa por medio de enzimas
La hialuronidasa inicia su actividad hacia la segunda semana de la evolución de la herida
Los activadores del plasmininogeno convierte a esta substancia en plasmina la cual a su vez degrada algunas proteínas como la fibrina
Las colagenasas son secretadas por los granulocitos, macrófagos, los fibroblastos, y las células epiteliales
CONCEPTOS DE REGENERACIÓN, REPARACIÓN Y CICATRIZACIÓN
La curación de la heridas es un proceso biológico fundamental que depende de la capacidad de la célula primordial para multiplicarse diferenciarse y reemplazarse a los tejidos que perdieron su viabilidad.
Desde la antigüedad se ha observa dado que la capacidad de regeneración esta suprimida en los tejidos especializados y en la actualidad se presume que esto sucede a nivel de la expresión genética
CONCEPTOS DE REGENERACIÓN, REPARACIÓN Y CICATRIZACIÓN
La amputación de órganos o la resección de tejidos llega a sanar con la formación de una cicatriz fibrosa formada con tejido conectivo en la que participa solo en forma mínima la regeneración se recupera la continuidad física pero no se restituye la forma original ni la función.
CÉLULAS MADRE Y REGENERACIÓN DE TEJIDOS
Las células que permanecen en el estado indiferenciado se llaman células madre, células tallo, troncales, o progenitoras
Están indentificadadas como los actores de la renovación constante de los tejidos, su actividad es mucho mas aparente en la renovación de los epitelios y de los elementos figurados de la sangre
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
CIERRE POR PRIMERA INTENCIÓN
Son las heridas en las que no hay complicaciones, sus bordes son netos y limpios sanan en menos de 15 días cuando los tejidos se aproximan por medios de fijación en estos casos el metabolismo de la colagena es sano.
La remodelación por la actividad de la colagena se produce una cicatriz lineal fina de apariencia similar a las líneas de palma de la mano
CIERRE PRIMARIO RETARDADO
• Por lo general es una herida abierta durante varios días con objeto de permitir que se limpie, una ves establecido el tejido de granulación sano, se realiza el cierre quirúrgico en forma diferida o retardada y se espera que evolucione de modo similar al cierre primario
• Asi se permite que los mecanismo de normales de defensa disminuyan el numero de bacterias y eliminen el tejido muerto
CIERRE POR GRANULACIÓN • En México es usualmente llamado cierre
por granulación
• Su evolución toma mas de 15 días para sanar debido a que las fuerzas naturales de la contracción son complejas y el epitelio debe cubrir mayor superficie
• Cuando estas heridas son muy extensas o existen circunstancias patológicas que impiden la contracción y la formación del epitelio sano la herida llega a permanecer abierta por mas tiempo
REEPITELIZACION Son lesiones dermoepidermicas del tipo de las
excoriaciones que solo implican el epitelio y la porción superficial de la dermis curan por regeneración
Cuando la perdida de piel no afecta sus capas las células epiteliales residuales los folículos pilosos y las glándulas sebáceas activan células que emigran y se reproducen [ara cubrir la dermis expuesta con nuevas células epiteliales
Al no haber deposito de colagena no se produce contracción y por lo tanto no queda cicatriz
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
Determinar que posibilidad de evolución de la herida en relación a su estado bacteriológico.
Cierre Primario H. Limpia Cierre Primario H. Limpia Contaminada
Profilaxis de la infección + Drenaje preventivo
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
La herida no debe ser suturada con tensión excesiva de los tejidos
Las suturas de sostén se colocan en las fascias aponeuroticas y en la dermis
Los hilos de sutura fabricados con hebras trenzadas tienen mas posibilidad de albergar bacterias.
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
Utilizar la mínima cantidad necesaria de hilos y materiales remanentes en un herida
Utilizar suturas absorbibles acorde al tiempo de cicatrizacion esperado por zona tratada.
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
Se recomienda suturas subdermicas finas absorbibles en niños
Los bordes de la piel nunca deben estar, invertidos, evertidos o sobrepuestos.
Si se sutura erróneamente se puede provocar necrosis de la zona afectada.
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
Se disminuyen las posibilidades de infección si se logra hemostasia efectiva y se elimina tejido necrotico.
Las incisiones hechas con instrumentos cortantes cicatrizan mejor que las hechas con electrocauterio, criocauterio o láser.
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
Los agentes antisépticos son útiles para limpiar la piel intacta, pero utilizados en el interior de las heridas inhiben la proliferación celular.
La herida limpia y suturada debe estar cubierta durante las primeras 48 horas. Después de ese tiempo ya se formó un sello de epitelio y la herida se cubre con gasas solo por seguridad.
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
Por lo general las heridas abiertas y contaminadas que no tienen mucha extension cierran por granulacion o segunda intencion.
El cambio frecuente de las gasas desprende el tejido muerto, los restos celulares y cuerpos bacterianos y expone limpio el tejido de granulacion
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
Cuando las heridas abiertas son demasiado extensas para que lleguen a contraerse y se puedan cubrir de epitelio es preferible cubrirlas oportunamente con injertos libres de piel, o bien, se llena el defecto con colgajos cutáneos que se deslizan de las regiones adyacentes.
LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS
Cuando la contaminacion bacteriana es elevada se prefiere optar por el cierre retardado.
HERIDA CRÓNICA ABIERTA
Son lesiones que no cicatrizan en el tiempo normal.
Denota que existe el potencial de cicatrización pero esta temporalmente bloqueado.
CAUSAS LOCALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACIÓN Infección Enfermedades Arteriales Obstructivas Defectos en la técnica quirúrgica Presencia de tejido necrotico Aproximación No Anatómica Radioterapia
CAUSAS GENERALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACIÓN
CICATRIZACIÓN EN TEJIDO FETAL
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
CICATRIZ QUELOIDE
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
CICATRIZ HIPERTROFICA
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
CARCINOMA EPIDERMOIDE
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
CONTRACTURA (DE DUPUYTREN)
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
DEHISCENCIA
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
EVENTRACION
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
FISTULACION
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
ULCERA
HEMOSTASIA
Maniobra en la cual se detiene el sangrado de los vasos que se han seccionado y se dividen o separan lso vasos interpuestos para no incrementar la pérdida de sangre
Cuando se secciona la pared de un caso sanguíneo, la sangre que sale tiende a coagularse espontáneamente en el sitio, impidiendo una mayor pérdida.
Pero cuando los vasos lesionados son de calibre importante el sangrado no se detiene y se presenta la hemorragia, en este momento el cirujano tiene que ejecutar la maniobra quirúrgica conocida como hemostasia
HEMOSTASIA QUIRÚRGICA TEMPORAL
Con esta maniobra se busca detener el sangrado de modod inmediato y se usa mientras no se pueda aplicar el medo definitivo.
En la hemostasia temporal se recurre a medios mecánicos como la presión.
HEMOSTASIA QUIRÚRGICA TEMPORAL
La hemostasia instrumentada es muy precisa porque se hace con instrumentos que ocluyen y fijan de manera temporal el vaso o los vasos que sangran; la más comun es la hemostasia por pinzamiento.
El medio más técnico en cirugía consiste en identificar en forma oportuna los vasos que se han de seccionar, aplicar dos pinzas hemostáticas en cada lado y dividirlos entre ellas.
Pinzas arteriales o vasculares, de bocado atraumático:
Estas pinzas toman el vaso sin dañar sus paredes y lo ocluyen transitoriamente.
MÉTODO HEMOSTÁTICO TEMPORAL
Taponamiento: Se hace con compresas o tiras de gasa para detener hemorragias “en capa” producidas por múltiples lesiones de vasos pequeños que serían difícil de localizar individualmente. Se ejerce compresión en organos como el hígado, páncreas o pulmon.
TAPONAMIENTO
HEMOSTASIA DEFINITIVA
Es la que se hace quirúrgicamente al obliterar en forma directa y permanente los vasos sangrantes o al reconstruir la solución de continuidad de las paredes de un vaso sanguíneo roto.
LIGADURA DE LOS VASOS Es el método más
empleado. En pequeños vasos sangrantes en el tejido adiposo se usa por lo común hebra de catgut simple de calibre 2 a 3-0.
Para vasos arteriales:material inabsorbible o absorbible sintetico del mismo calibre.
TRANSFIJACIÓN
El vaso o tejido que se desea obliterar se traspasa con aguja e hilo, se rodea el elemento anatómico con el hilo y se anuda firmemente.
Se usa para la ligadura de vasos grandes o tejidos muy vascularizados.
RECONSTRUCCIÓN VASCULAR Cuando no se desea
obliterar vasos de gran calibre que están sangrando, se toman los dos cabos del vaso con pinzas arteriales de bocado atraumático y se hace reconstrucción arterial para restablecer el flujo de sangre al retirar las pinzas.
Ej: vasos de la importancia de los ilíacos y femorales
GRAPAS METÁLICAS
Se colocan con una pinza especial para obliterar individualmente vasos de pequeño calibre en las zonas de dificl acceso o que etsan rodeadas con tejido laxo.
Se aplica con una pinza especial que rodea el vaso por ocluir; a medida que el mecanismo del aplicador se acciona las mandíbulas cierran la pieza metálica que se deja alojada en forma permanente en los tejidos.
GRAPAS METÁLICAS
Ej: neurocirugía y en la cardiovascular
CERA DE HUESOS
En el hueso no es posible realizar ligaduras así que, por lo general, se oblitera el tejido sponjoso sangrante con cera de abejas estéril que se unta en la superficie ósea y detiene el sangrado.
HEMOSTASIA POR MEDIOS QUÍMICOS
Estos métodos no son tan utilizados dado a que no hay ningún sustituto para la hemostasia quirúrgica.
Dentro de estos métodos tenemos los siguientes:
• Compresa de gelatina• Celulosa oxidada.
• Colágena microcristalina
• Trombina para uso tópico
• Adhesivos Biológicos.
Oxitocina (contracción del útero después del parto). Astringentes (vasoconstricción).
Oxigenación hiperbárica
COMPRESAS DE GELATINA Es una substancia hemostática absorbente que es una
solución de gelatina purificada a la que se ha dado consistencia espumosa, secada y esterilizada con calor seco.
Su tamaño puede variar.
Para su utilización, esta se sumerge en un suero salino caliente y se exprime contra una superficie plana antes de entregarla al cirujano.
Cuando se coloca sobre un área de hemorragia capilar, la fibrina se deposita en los intersticios y la compresa se hincha, formándose una coágulo resistente.
Ésta puede absorber 45 veces su propio peso en sangre.
Demora de 20 a 45 días en reabsorberse.
CELULOSA OXIDADA Son derivados absorbibles de celulosa y
se obtienen en forma de compresas similares al algodón absorbente o mallas de gasa, como mallas fibrilares o en polvo.
Se oprime fuertemente contra el sitio de hemorragia hasta lograr la hemostasia.
Al contacto con la sangre la celulosa
oxidada forma inmediatamente un coagulo. Esta aumenta de tamaño y forma un gel que inhibe la hemorragia.
COLÁGENA MICROCRISTALINA
Es un polvo hecho con el corion de bovino perfectamente purificado que se usa como hemostático tópico.
Esta al ponerse en contacto con una superficie de hemorragia capilar, se logra la hemostasia por la adhesión de las plaquetas y el rápido deposito de fibrina entre los intersticios de la colágena cuya cohesión es un propiedad inherente.
TROMBINA
Es una enzima que se extrae de la sangre de bovino y se usa como hemostático tópico.
Tiene la propiedad de acelerar la coagulación de la sangre y detener la hemorragia capilar.
Solo se utiliza de forma local, nunca intramuscular o intravenosa.
ADHESIVOS BIOLÓGICOS.
Es mas fisiológico el uso de plasma autólogo obtenido de la sangre del paciente que se opera o de un solo donante, llamado homólogo.
El fibrinógeno, tibio a 37 C, se aplica con un volumen igual de trombina para obtener hemostasia en las superficies sangrantes.
MÉTODOS MECÁNICOSINSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA. Las pinzas para ocluir vasos tienen bordes dentados en
la parte que “pinza”, se estabilizan con una cremallera y se controlan con unos anillos.
Se utilizan para tomar pequeñas cantidades de tejido o para comprimir vasos sanguíneos.
Existen una gran variedad de modelos de pinzas que se usan para obtener hemostasia.
Entre algunas de las mas importantes dado a importantes cirujanos son:
Toda pinza hemostática tiene un bocado, una cruz, ojos para los dedos y una cremallera de cierre, se diferencia en sus tamaños y en la forma, longitud y en la delicadeza del bocado.
ListonPean
KocherHalsted
Crile
TÉCNICA DE HEMOSTASIA EN PLANOS SUPERFICIALES
Después de la incisión de la piel y al iniciar la división del tejido celular subcutáneo, los planos comienzan a sangrar; el ayudante y el cirujano colocan una compresa que absorba la sangre en cada uno de los lados de la incisión.
La maniobra tiene el doble propósito de exponer los planos mas profundos al separar las compresas y realizar hemostasia comprimiendo en forma directa los pequeños vasos generalmente dejan de sangrar en pocos minutos por el solo mecanismo fisiológico.
ELECTROCAUTERIO
Otra técnica de hemostasia para planos superficiales es el uso del electrocauterio.
El oscurecimiento del vaso indica que se ha
coagulado o carbonizado y como resultado tenemos la hemostasia.
No se debe abusar del uso del electrocauterio porque podría causar una inflamación secundaria a la quemadura.
BIBLIOGRAFÍA Cirugia Educacion quirúrgicaAbel Archundia3era. ediciónpanamericana
Tecnicas de quirofano de Berry y KohnLucy Jo AtkinsonMary Louise KohnQuinta edición.interamericana
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