Cirrosis hepatica-2010

Cirrosis hepática

ConceptoClasificaciónEtiologíaFisiopatologíaClínicaTratamiento

Cirrosis hepáticaConcepto

• Enfermedad crónica y difusa• Nódulos de regeneración, fibrosis• Insuficiencia hepatocelular• Trastorno de la arquitectura hepática y de la

circulación intrahepática

Normal

Cirrosis

Cirrosis hepáticaClasificación

• Etiología• Anatomía Patológica

– Micronodular– Macronodular– Mixta

• Clasificación funcional: Child-Pugh y Meld

Cirrosis hepáticaEtiología

• Alcohol (30-50 %)• Virus C (35 %)• Virus B, D (10 %)• Biliar (Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante

Primaria)• Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, A1-AT, …• Autoinmune• Wilson, hemocromatosis, déficit de A1AT• Vascular (Budd-Chiari, EVH)• Esteatohepatitis no alcohólica• de origen indeterminada (criptogenética) (< 10 %)…

Insuficiencia hepatocelular: Clasificación de Child-Pugh

1 2 3

Bi (mg/dl) < 1.5 1.5-3 >3

AP(%) >50 30-50 <30

Alb (mg/dl) >3.5 2.8-3 < 2.8

Ascitis No Leve Grave

Encp No 1-2 3-4

A:5-6B:7-9C:>10

Cirrosis hepáticaClasificación funcional

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Meses

Supe

rvive

ncia

(%)

A (5-6) B (7-9) C (10-15)

Insuficiencia hepatocelular: MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

Cirrosis hepáticaClasificación funcional

Meld: creatinina, bilirrubina, Act. Protr (INR)www.aeeh.org

0

20

40

60

80

100

7 22 24 26 29 31 33 35 37 38 41

Puntuación MELD

% M

orta

lidad

a 3

mes

es

MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43

Cirrosis hepáticaConsecuencias

• Hipertensión portal• Insuficiencia

hepatocelular• Hepatocarcinoma

Cirrosis

HT Po

Vasodilatación esplácnica

Hipovolemia

SNS, SRAA ADH

Vasoconstricción PeriféricaRETENCIÓN DE Na y H20

RVP, GC

Ascitis

Refractariedad

Sd Hepatorrenal

Varices EG (H.D)EsplenomegaliaHiperesplenismo

Encefalopatía

HIPERTENSIÓN PORTALTeoría de la Vasodilatación

Hipertensión portal Circulación

colateral

Criterios anatómicos:– Biopsia hepática– Laparoscopia/laparotomía– Ecografía, TC, RM– Gastroscopia– … Criterios clínico-analíticos

Cirrosis hepáticaDiagnóstico

Piel fina, menos tejido adiposo, masa muscular Arañas vasculares (spiders), telangiectasias,

eritema palmar, ictericia, lesiones por rascado, púrpura, hematomas, leuconiquia

Abdomen: semiología ascitis, estrías, edema de pared, circulación colateral, hernia umbilical

Hipertrofia parotídea, contractura Dupuytren, dedos en palillo de tambor, ginecomastia

Edemas periféricos (miembros, escroto,...) Osteoartropatía (colestasis)

Cirrosis hepáticaSignos

Laboratorio

Citopenias Coagulopatía Hipergammaglobulinemia Albúmina, Bilirrubina, iones, ... AST/ALT, GGT/FA Alteraciones específicas según

etiología

Ecografía abdominalContorno (nodular); ecoestructura hepáticaEsplenomegalia y circulación colateralSignos de hipertensión portalEstudio doppler y contraste (Sonovue)Despistaje CHC

Endoscopia digestiva altaVarices esófago-gástricas y gastropatía

Biopsia hepática (fibroscan)TAC, RMN

Estudio vascular y del CHC

Técnicas de imagen

ictericia

• Acúmulo de liquido en cavidad peritoneal

• Complicación del cirrótico grave, muy frecuente y precoz

– 75 % de los cirróticos ingresados

– 40 % supervivencia en 2 años

• Precede complicaciones como Ascitis Refractaria, PBE y SHR

Cirrosis hepáticaAscitis

• Matidez cambiante y en flancos, timpanismo central, signo oleada ascítica, elevación diafragma, edema pared.

• “vientre en batracio”• Grados 1 (< 3 l), 2 (3-6 l), 3 (>10 l)• Edemas periféricos: grado 1 (debajo rodillas),

2 (hasta rodillas), 3 (hasta raíz de miembros, escroto,...)

• Estigmas de hepatopatía crónica, desnutrición, hernia umbilical, circulación colateral,...

Cirrosis hepáticaExploración física

•Descartar hepatocarcinoma (20 %), trombosis portal y atrofía hepática•Descartar infección y diagnóstico diferencial (paracentesis diagnóstica)

Historia natural

• Supervivencia a los 5 años:– Compensada: 90%– Descompensada: < 20%

• Probabilidad de descompensación:– A 1 año: 10%– A 5 años: 40%– A 10 años: 60%

Hepatopatía crónica Cirrosis compensada Descompensación

TOH Muerte

• Atrofia hepática• Malnutrición• Ascitis refractaria• Disfunción renal• Encefalopatía hepática

recurrente

F. Riesgo

MELD

Complicaciones

• Ictericia• Hemorragia varicosa• Ascitis• Disfunción renal• Encefalopatía• Infecciones• Hepatocarcinoma

Factores precipitantes

• Ingestión de alcohol• Reactivación de una hepatitis crónica

(virus)• Procesos infecciosos• Hemorragia digestiva• Fármacos• Cirugía/anestesia• Hepatocarcinoma• Otros

Indicadores de mal pronóstico

• Atrofia hepática

• Malnutrición

• Ascitis refractaria

• Disfunción renal

• Encefalopatía hepática

recurrente

Cirrosis hepáticaMedidas generales

• Tratamiento etiológico (virus C, Virus B, CBP, CEP, autoinmune, …)

• Nutrición: dieta, no alcohol• Vacunación hepatitis• Evitar AINEs, sedantes y fármacos

hepatotóxicos• Tratamiento correcto de las

descompensaciones (ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva, …)

• …• Trasplante hepático