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TEMA BÁSICO
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Rmulo Soler Vaillant
La Habana, 2011
Ciruga. Atencin al traumatizado
Pgina legal
Autor
Coautores
Colaboradores
Prlogo
Prefacio
Captulo 1. Cinemtia del trauma
Captulo 2. Evaluacin y cuidados al traumatizado
Captulo 3. Pronstico en el traumatizado
Captulo 4. Traumatismos craneoenceflicos graves
Captulo 5. Traumatismo del cuello
Captulo 6. Traumas torcicos
Captulo 7. Traumatismo del abdomen Captulo
8. Traumatismo de las extremidades Captulo 9.
Sistema de atencin al traumatizado
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas
Soler Vaillant, Rmulo, et al.
Ciruga. Atencin al traumatizado / Rmulo Soler Vaillant, Ramiro
Pereira Rivern, Griselda Virgen Naranjo Castillo. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2011.
198 p.: il., tab.
-
-
Traumatismo Mltiple, Tratamiento de Urgencia,
Servicios Mdicos de Urgencia
I. Pereira Rivern, Ramiro coaut.
II. Naranjo Castillo, Griselda Virgen coaut.
WO 700
Edicin: Dra. Giselda Peraza Rodrguez
Diseo: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Ilustrador: D.I. Osmani Gonzlez Peraza
Realizador: Yisleidy Real Llufro
Fotgrafo: Hctor Sanabria Hortas
Emplane: Amarelis Gonzlez La O
Rmulo Soler Vaillant, 2011
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2011
ISBN 978-959-212-684-8
Editorial Ciencias Mdicas
Au tor
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23, entre D y E, No. 654, El Vedado
La Habana, CP: 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 8330314, 8361893
http: www.sld.cu/sitios/ecimed/
Especialista de I Grado en Ciruga General
Dr.Cs. Rmulo Soler Vaillant
Especialista de II Grado en Ciruga General
Profesor Titular y Consultante
C oau tor es
Dr.C. Ramiro Pereira Rivern
Especialista de II Grado en Neurociruga
Profesor Titular y Consultante de Neurociruga
Lic. Griselda Virgen Naranjo Castillo
Licenciada en Enfermera y Especializada en Unidades Quirrgicas
C olab or ad ore s
Dr. Jorge Bentez Hernndez
Especialista de II Grado en Ciruga General
Mster en Ciencias
Profesor Auxiliar de Ciruga General
Dr. Manuel Cepero Valds
Especialista de II Grado en Ciruga General
Profesor Auxiliar
Dr. ngel Manuel Garca Araujo
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa
Profesor Asistente
Dr. Manuel Jos Carriles Picazo
Dr. Vctor Losa guila
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa
Instructor
Dr. Julio Antonio Galindo Pascual
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa
Dra. Giselle Albertini Lpez
Especialista de I Grado en Ciruga General
Instructora
Dr. Ricardo Reinoso Sollet
Especialista de I Grado en Ciruga General
P r log o
Satisfacer las necesidades de informacin mediante textos, revistas
especializadas, clases, conferencias, simposios, congresos y la
informtica, requieren de un noble esfuerzo por parte de los
docentes.
El profesor Rmulo Soler Vaillant, autor de varios textos dentro del
campo de la ciruga, dirige sus esfuerzos y el de sus colaboradores
en este libro con la finalidad de contribuir a la formacin y desarrollo
del personal mdico, aportando los elementos bsicos
imprescindibles que deben incentivar a la profundizacin de estos
conocimientos.
El autor y colaboradores buscan, apoyados en sus experiencias
profesional y docente, aportar de una forma amena, con grficos,
esquemas, dibujos, y con el uso de un lenguaje claro y directo,
mostrar lo ms objetivo en esta materia, exponindolo brevemente
en varios temas o captulos. En sus ideas enfatizan acerca de la
interpretacin, clasificacin y tratamiento en los pacientes, cuyos
elementos causales son de diversas ndoles de trauma, exponiendo
lo referido a la cinemtica de este, a lo que aade la evaluacin y
pronstico, traumatismo craneoenceflico, del cuello, trax, abdomen, extremidades, y la organizacin y trabajo de la atencin al
traumatizado en La Habana, los que llenan al texto de un estimable
valor didctico para su empleo en la docencia.
Ciruga. Atencin al traumatizado, aunque no va dirigido a los
lectores con conocimientos superiores y experiencias en el campo de
la ciruga del trauma, ofrece temas algo complejos, donde se
profundiza en lo que respecta a la conducta prehospitalaria y al
tratamiento hospitalario.
Dmosle bienvenida a este material con el nimo del reconocimiento
al aporte y al adiestramiento de nuestros mdicos.
Dr.C. Pedro Monreal Acosta
Profesor Titular en Ortopedia y Traumatologa
P re f acio
En los traumatizados, las lesiones influyen unas sobre otras y se
agravan por la asociacin de sus efectos. La anoxia de origen central
que presenta el traumatizado de crneo se empeora por la prdida
de sangre, como tambin sucede en el trauma abdominal por
ruptura de una vscera maciza o, por la dificultad respiratoria en el
lesionado con trax batiente. Estas lesiones, al agravarse se
enmascaran y, en muchas ocasiones, impiden definir la lesin en los
servicios de urgencia; lo que trae como consecuencia la muerte u
otra complicacin grave en lesionados de crneo, de extremidades o
con sangrado abdominal.
Otras veces son lesionados del trax o del abdomen que caen en
estado de coma, cuya causa es la lesin craneoenceflica que pas
inadvertida. Lo que demuestra que no siempre el predominio de las
lesiones se puede definir en las primeras 24 h, ya que en ocasiones
se logra tardamente.
La Organizacin Mundial de la Salud concepta como un problema
de salud a los traumatizados en la atencin prehospitalaria y en la
atencin especializada a los traumatizados severos o graves.
Considera que la solucin y optimizacin, en este tipo de asistencia,
solo se encuentra con la creacin de un sistema o subsistema que,
plenamente desarrollado, abarque los aspectos: prevencin,
asistencia prehospitalaria, asistencia hospitalaria y rehabilitacin.
El hospital, de forma aislada, poco puede hacer para evitar 50 % de
las denominadas muertes inmediatas, si escaso o nada se hizo
durante la recogida o rescate en la escena del accidente. Muchas
veces los accidentados son recogidos sin aplicar ningn tipo de
medida o de precaucin y son trasladados en el primer vehculo que
aparece. Es as que, traumatizados con lesiones en la columna
cervical, fractura de la pelvis, herida de corazn o sangrado
importante, son recibidos en cualquier cuerpo de guardia. En la
mayora de las ocasiones se alarga "el brazo" de evacuacin y son
trasladados a hospitales distantes, que pueden carecer de las
especialidades bsicas; por lo que la divulgacin sobre las medidas
iniciales y salvadoras que se deben realizar en esta fase,
considerada como primaria o inicial, deben llegar a todos los niveles
y a la poblacin, por todos los medios posibles.
Se reconoce que se ha avanzado en los conocimientos del personal
mdico, paramdico y el de las ambulancias, por medio de cursos y
del entrenamiento sistemtico, pero an no se puede estar conforme
y faltan espacios para la mejor preparacin de este personal, por lo
que se debe insistir continuamente en los aspectos prcticos, y no
solo tericos, en la atencin de los traumatizados.
Todo sistema se puede considerar como elemento de un sistema de
orden ms alto, al tiempo que sus elementos pueden constituir un
sistema de orden inferior. Por lo tanto, el sistema de trauma ser el
conjunto de medidas organizativas y de medios econmicos, sociales
y mdicos sanitarios dirigidos a prevenir accidentes y a mejorar
constantemente la atencin a estos lesionados. Enfatizar que un
sistema de atencin regionalizado puede disminuir las muertes por
trauma entre 20 y 40 %.
Esta literatura complementaria de estudios tericos, basada en la
prctica en hospitales de Cuba y en misiones en el extranjero, puede
servir tambin en determinadas fases de los planes de estudio de
pregrado, de estudiantes de enfermera y medicina; que no deben
graduarse sin demostrar conocimientos slidos, tericos y sobre
todo, habilidades prcticas, en cuanto a la atencin a traumatizados.
Conocimientos y habilidades que solo se adquieren, hasta ahora, en
los cuerpos de guardia de ciertos hospitales especializados en recibir
(e ingresar sin remitir) lesionados con traumatismos graves.
Resultado de una tradicional estrategia de salud, ya se cuenta con
algunos (para adultos y nios) en todas las provincias.
Asimismo, es utilizable como una bibliografa ms de consulta, para
la preparacin de tesis de maestras sobre emergencias mdicas o
en los cursos emergentes para actualizar personal que partir hacia
tareas de solidaridad.
Captulo 1
Cinemtica del trauma
Es el proceso de analizar un accidente y determinar qu daos
pueden haber resultado de las fuerzas y movimientos que
intervinieron. Tambin se define como la descripcin adecuada del
evento traumtico y su correcta interpretacin. Esta definicin o
interpretacin se fundamenta en conceptos de la fsica.
La primera ley del movimiento establece: un cuerpo en reposo
permanece en reposo y un cuerpo en movimiento permanece en
movimiento, a menos que una fuerza externa acte sobre este.
Una vctima golpeada por un automvil o herida por un proyectil de
arma de fuego, son ejemplos de objetos estacionarios que fueron
puestos en movimiento por fuerzas de alta energa, provocando
trauma y dao. Un automvil que choca contra un rbol frena
bruscamente ante un acto repentino, as como una cada de cierta
altura, son ejemplos de objetos en movimiento forzados a
modificarlo. El inicio o paro brusco del movimiento provoca trauma y
dao (Fig. 1.1).
Fig. 1.1. Movimiento por desaceleracin con lesin de columna
cervical.
La segunda ley del movimiento establece: la energa no puede ser
creada o destruida, solo cambia de forma.
Cuando un conductor frena, el automvil desacelera, la energa de
movimiento es convertida en calor por friccin (energa trmica). Sin
embargo, la forma de energa que se establece con mayor frecuencia
por un movimiento repentino o desaceleracin de un vehculo de
motor es la mecnica.
La energa cintica (Ec) es una fusin del peso de un objeto y de su
velocidad. En humanos, peso y masa son esencialmente lo mismo,
de igual forma rapidez y velocidad. La energa cintica se afecta por
la relacin entre el peso y la velocidad, y se expresa:
Ec = M v2
Donde:
Ec = Energa cintica.
M = Masa.
v2 = Velocidad.
La velocidad (rapidez) aumenta la produccin de energa cintica
ms que la masa. Se puede esperar ms dao en un accidente a una
alta velocidad, que en uno a baja velocidad. Las diferencias de masa
(peso) entre los ocupantes de un mismo vehculo hacen muy poca
diferencia respecto a su vulnerabilidad al dao.
Otro factor que se debe tener en cuenta en las colisiones entre
vehculos es la distancia de detencin. Antes de la colisin, el
conductor se mueve a la misma velocidad que el vehculo; durante
las fracciones de segundo posteriores al impacto, el carro y el
conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta fuerza de
desaceleracin es transmitida al conductor, si la distancia de
detencin aumenta, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao
ocasionado es proporcionalmente menor.
La depresin o cavidad* ocurre cuando los tejidos son impactados
por un objeto en movimiento y se desplazan fuera del punto de
impacto, lejos de la trayectoria del objeto dentro del cuerpo. Un
ejemplo es el billar, juego en el cual se coloca un tringulo formado
por 15 bolas en un extremo de una mesa afelpada; desde el otro
extremo una bola es arrojada con fuerza al ser golpeada por el taco
en manos del jugador. Como resultado del impacto de la bola sobre
las otras, estas tienden a desplazarse lejos del punto de impacto y
dejan una cavidad en el sitio en que se encontraban; el nmero de
partculas que son impactadas por un cuerpo en movimiento, es un
factor significativo en el origen de esta cavidad.
*Se hace referencia, indistintamente, a depresin, hundimiento y
cavidad, con el mismo sentido.
Un objeto punzante hundido en la piel impacta menos partculas
hsticas que un palo o madero que golpea en el mismo lugar. El
nmero de partculas en cada rea de tejido es denominado
densidad. Esta ltima, en los pulmones, corazn y costillas es
diferente y su respuesta a un objeto mvil tambin es desigual. A
causa de la disimilitud de densidad de los tejidos, la depresin
creada en un pulmn es mucho menor que la originada en un
msculo prximo a este.
El hecho de que la extensin de la depresin no se observe, cuando
el lesionado es examinado, no significa que no exista. Por ejemplo,
alguien es golpeado fuertemente en el abdomen, imagine el puo
hundindose dentro de la piel, grasa y msculo, y por ltimo
impactando las vrtebras lumbares; cuando el puo es retirado no
existe cavidad, pero no hay duda de que la hubo durante el impacto.
El tcnico de urgencia mdica (TUM), responsable del cuidado del
lesionado que recibi el trauma, puede no tener indicio (solo la
historia) de que ocurri un accidente traumtico importante. Por lo
tanto, para poder integrar un diagnstico correcto es necesario
obtener una historia acuciosa con interpretacin de la informacin
reunida.
Para ilustrar este concepto, se cita el ejemplo del palo o madero
dirigido contra dos objetos diferentes: un colchn de material de
espuma de goma y un barril metlico vaco. El palo, si se aplica con
la misma fuerza sobre cada objeto, ocasiona efectos diferentes: el
material de espuma no debe mostrar defecto alguno, mientras que
el barril tendr una pronunciada cavidad en uno de sus lados. Ambos
presentaron una cavidad en el momento del impacto, una temporal y
la otra permanente. La diferencia radica en la elasticidad del objeto,
es decir, su capacidad para retornar a su forma y posicin original.
Un conductor que se golpea con el timn tendr una depresin en su
trax en el momento del impacto, sin embargo, esta rpidamente
retorna a su forma original cuando l rebota.
Dos paramdicos examinan al traumatizado por separado: uno no
sabe acerca de cinemtica y el otro s. El que no sabe, se preocupa
de la equimosis visible sobre el trax, el otro reconoce que hubo una
depresin al momento del impacto, que las costillas se doblaron por
el golpe y se produjo una depresin, tambin tiene en cuenta que el
corazn y los pulmones estuvieron dentro del rea de lesin, por lo
que sospecha lesiones en el corazn, los pulmones y la pared
torcica (incluso trax inestable), en tanto que el primero no lo
sospecha.
El segundo paramdico evala, trata e inicia el transporte con ms
rapidez, ya que sospecha de lesiones torcicas graves, aunque
aparentemente solo se ve una lesin menor de tejidos blandos.
Cuando se presenta un hundimiento temporal al trauma que lo
provoca se le denomina trauma cerrado. Un objeto en movimiento
rpido con una proyeccin frontal concentra toda su energa en un
rea, la cual puede exceder la fuerza del tejido y penetrarlo. La
situacin temporal que se crea, se extiende ms all de la
trayectoria del proyectil, tanto en direccin frontal, como lateral.
En el trauma cerrado hay dos tipos de fuerzas: cambio de velocidad
(con la que se origina desgarro/cizallamiento) y compresin. Las
lesiones se pueden ocasionar por cualquier tipo de impacto, como los
ocurridos en campos deportivos, cadas, accidentes motociclsticos,
atropello de peatones o colisiones automovilsticas. El trauma
penetrante es cuando existe, tanto una cavidad permanente, como
una temporal.
Trauma
El trauma no distingue edad, ocurre de forma sbita e inesperada.
Es una enfermedad "grave" y, en especial, afecta a los jvenes,
quienes son en potencia los ms productivos de la sociedad. Por
tanto, la prevencin es su mejor remedio; cuando no es posible, el
objetivo es reducir la mortalidad y la morbilidad asociada al trauma,
lo que se puede conseguir, si se est bien entrenado, ya que el que
asiste al traumatizado se enfrenta a problemas eventuales y a
errores en la atencin.
El primer paso del paramdico para obtener una adecuada
informacin es evaluar la escena del accidente. Cuando es del
trnsito, se debe poner atencin a los aspectos siguientes:
- Cmo se presenta la escena?
- Qu peg a qu y a qu velocidad?
- Qu tramo tom el tiempo de detencin (distancia de detencin)?
- Usaban las vctimas algn medio de proteccin?
- Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las
vctimas o fueron expulsadas del vehculo?
Estas preguntas y otras deben ser respondidas antes de que un
accidentado pueda ser evaluado cuidadosamente. Las respuestas
deben proporcionar informacin para predecir el tipo de lesin que la
vctima pueda tener.
Se considera como traumatizado al paciente que presenta varias
afecciones traumticas, concurrentes e interrelacionadas. Desde el
punto de vista causal se divide en tres grandes grupos:
Por accidentes del trnsito.
Por otro tipo de accidente, como son las cadas de altura,
derrumbes, de causa industrial, por quemaduras y por
aplastamiento.
Lesiones violentas, dadas por diferentes tipos de armas, por
ejemplo: de fuego, cortantes, punzantes, empalamientos,
mixtas, por objetos romos, fragmentos de metralla y por la
onda expansiva.
Los componentes de esta asistencia deben estar plenamente
coordinados e integrados en un sistema, mediante una continua
sucesin organizada de medidas. El Sistema Integrado de Urgencia
Mdica (SIUM) en Cuba debe tener como misin fundamental actuar
en la escena del accidente y prestarle al lesionado la asistencia
primaria, evaluar la gravedad de la lesin y prepararlo para la
evacuacin.
Este sistema debe constar entre sus componentes con personal
calificado y entrenado en tales menesteres, as como de flotillas de
ambulancias especiales y, ocasionalmente, de helicpteros, que por
medio de la radio enven informacin a un centro determinado o a la
institucin mdica seleccionada como destino de evacuacin.
Lo expresado exige una elevada preparacin del personal
paramdico que, a la vez de realizar el triage* aplica sus
conocimientos con el objetivo de salvar vidas y preparar al
traumatizado para su transportacin. Todo esto implica estar
entrenado y poseer experiencia, calma, sensatez y capacidad de
decisin y mando.
Todas las acciones con vistas a prestar asistencia a los lesionados
por trauma se deben desarrollar en la escena del accidente, por lo
que es definible que la atencin al traumatizado severo se debe
fundamentar en:
- Fase prehospitalaria con tratamiento en el terreno, y
transportacin rpida y adecuada.
- Fase hospitalaria o institucional especializada.
- Fase de recuperacin-rehabilitacin.
Con estas fases se debe lograr:
- Comenzar el tratamiento desde la escena del accidente.
- Dirigir al lesionado hacia el hospital especfico, de acuerdo con el
tipo y la gravedad de las lesiones. Acortar el tiempo de
transportacin.
Clasificacin de los lesionados
En la atencin a los traumatizados y acorde con su gravedad, se
definen como:
- Traumatizados graves o severos.
- Lesionados de urgencia o moderados.
- Lesionados no urgentes o leves.
El traumatizado es polifocal y polipatognico. Cuando es grave,
representa una afeccin dotada de una fisiopatologa propia con
progresin geomtrica, a causa de la asociacin de varias afecciones
traumticas con interrelacin de lesiones que originan dificultades
para el diagnstico y el tratamiento.
*Triage: palabra francesa de origen militar que significa ordenar-
separar. Es la clasificacin y seleccin de los heridos o afectados
para tratamiento y transporte. Se orienta hacia la conservacin de la
vida, la prevencin, al tratamiento y al restablecimiento de la
capacidad de accin de los lesionados.
Los traumatizados, segn la prctica mdica y de acuerdo con el
grado e intensidad de las lesiones, pueden ser leves, moderados y
graves. Esta ltima condicin se puede considerar como muy graves,
extremadamente graves o crticos. Tambin, acorde con los criterios
de prioridad en su atencin y traslado son hemodinmicamente
estables e inestables.
El personal de ambulancias bien entrenado y los vehculos bien
equipados, es la exigencia principal para recibir a los lesionados en
las mejores condiciones posibles. En caso de que no existan mdicos
disponibles, es necesario reemplazarlos por normas y protocolos que
permitan al personal paramdico bien entrenado iniciar los
procedimientos de salvamento del traumatizado.
L e sion es p or cam b io d e veloc id ad
Al evaluar el crneo en lesiones por desaceleracin, hay que
investigar contusiones provocadas por el golpeteo del encfalo
contra el crneo, as como lesiones causadas por el desgarro de
vasos, hematomas en los lbulos temporal y frontal, hematomas
subdurales y lesiones de la mdula o del tallo cerebral.
Cuando se sospecha lesin craneoenceflica por desaceleracin e
impacto, es importante valorar los daos del vehculo o los
provocados al objeto contra el cual la vctima sufri el traumatismo.
Lo anterior tiene como objetivo analizar la cinemtica del trauma a
fin de valorar la magnitud del dao provocado por el impacto y
determinar la intensidad de la lesin. Esto es una parte importante
de la evaluacin y de los datos que se deben suministrar.
El choque de la cabeza contra un objeto fijo puede causar lesiones
en el crneo y en el encfalo. El dao depende de la velocidad de
desplazamiento de la cabeza y de su posicin en el momento
anterior al contacto. Es fundamental recordar la importancia que
tiene la evaluacin de la escena del accidente, con nfasis en el dao
del vehculo. Es esencial que estos datos se reporten al mdico en el
hospital, ya que, en ocasiones, un traumatizado en apariencia
estable debe ser admitido en el hospital con solo el fundamento del
dao sufrido por el vehculo.
La aorta es el sitio comn de lesin por desgarro/cizallamiento en el
trax, al nivel del ligamento arterioso, que es el punto medio de
fijacin de la aorta en el trax, donde esta se encuentra muy fija a la
columna, en tanto que proximalmente es mvil, se encuentra fija al
corazn. El desgarro/cizallamiento en este punto provoca sangrado y
muerte en el transcurso de 1 h entre 80 y 90 % de las vctimas. El
porcentaje de sobrevida en estos traumatizados solo se puede
incrementar, si se sospecha esta lesin y se inicia un transporte
rpido al hospital apropiado ms cercano.
Las lesiones a los rganos abdominales ocurren en sus puntos de
fijacin al mesenterio. Cuando cesa el movimiento del cuerpo hacia
adelante, los rganos continan su movimiento (o cuando el cuerpo
rpidamente acelera, los rganos se mueven hacia atrs), lo que
causa desgarros en sus puntos de fijacin. Los que sufren
desgarro/cizallamiento son los riones, el intestino delgado, el
intestino grueso y el bazo. Otro tipo de lesin que ocurre con
frecuencia es la laceracin del hgado, cuando este se impacta sobre
el ligamento triangular; este ltimo se puede seccionar o se fractura
el rgano.
L e sion es p or com p res in
Estas pueden afectar, tanto la estructura corporal, como los rganos
internos. Las lesiones de la cabeza pueden causar fracturas de
crneo, las que a su vez provocan sangrado o contusiones del
encfalo. La compresin de este ltimo y los fragmentos seos
impactados provocan dao severo.
El trauma por compresin en la zona facial ocasiona diversidad de
daos, los cuales pueden ser simples y limitados a los tejidos
blandos o complejos con extensin a estructuras esquelticas
adyacentes. De todos los traumatismos, tal vez ninguno sea de
mayor preocupacin para el lesionado como los que comprenden la
regin facial y el cuello.
Los traumatismos de la cara y el cuello, provocados por estos
accidentes, generalmente no son graves, salvo que lesionen
estructuras vasculares importantes o que estn asociados a lesiones
del macizo facial, craneoenceflicas o de la columna cervical.
Los traumatismos por compresin de la pared del trax pueden
originar fracturas costales con trax inestable o sin este. Las lesiones
en las estructuras internas del trax pueden incluir contusin
cardiaca; cuando el corazn es comprimido entre el esternn y la
columna se pueden presentar arritmias; otras incluyen contusiones
pulmonares y neumotrax.
Las fracturas plvicas son provocadas por dao en las estructuras
externas del abdomen y pueden causar lesin en la vejiga, uretra y
laceraciones de vasos sanguneos. Aproximadamente 10 % de los
traumatizados con fracturas de la pelvis tienen algn tipo de lesin
genitourinaria.
Lo fundamental para el diagnstico de las fracturas plvicas con
componente de lesin abdominal, estructuras vasculares de la pelvis
o del aparato genitourinario es evaluar el cuadro clnico de sangrado
intraabdominal o del retroperitoneo, asociado o no a sntomas de
irritacin peritoneal (Fig. 1.2).
Los rganos aprisionados, entre el objeto impactante y la columna
vertebral, se pueden romper. Los que comnmente se lesionan son
el pncreas, el bazo, el hgado y ocasionalmente los riones.
En la figura 1.2 se observa mediante rayos X, en la fase hospitalaria,
una fractura de pelvis con lesin intraabdominal.
Tambin se pueden provocar lesiones en el diafragma, el cual puede
ser desgarrado o roto por el sbito incremento de la presin
intraabdominal. Esta lesin ocasiona secuelas como la prdida del
efecto de "fuelle", normalmente creado por el diafragma como parte
integral de la respiracin, con posible herniacin de los rganos
abdominales hacia la cavidad torcica, y reduccin del espacio
disponible para la expansin pulmonar. Esto sucede cuando el
impacto es frontal. Otra lesin que ocurre como consecuencia del
incremento en la presin intraabdominal por el flujo sanguneo
retrgrado, es la ruptura de la vlvula artica o el taponamiento
cardiaco. Estos tipos de lesiones son infrecuentes, pero cuando
exista dao de la pared abdominal anterior por la "columna" del
volante, el socorrista entrenado debe estar alerta a tal posibilidad.
Las lesiones del conductor del automvil suelen incluir la cabeza, el
cuello y las extremidades inferiores, adems del tronco. El volante o
el tablero pueden lesionar, simultneamente, las vsceras
intratorcicas e intraabdominales.
Fig. 1.2. Rayos X que muestra fractura de la pelvis sea con lesin
intraabdominal.
C olis in au tom ovils tic a
El desgarro/cizallamiento y la compresin provocan patrones de
lesin en todas las colisiones de vehculos motorizados, conocidos
como impactos:
- Frontales.
- Posteriores.
- Laterales.
- Rotacionales.
- Por vuelcos.
Im p ac tos f r ontale s
En los accidentes de vehculos motorizados, as como en los de otros
con mecanismos de aceleracin y desaceleracin rpida, se establece
una triple colisin: del vehculo, del ocupante de este y de sus
rganos internos.
Cuando un automvil choca contra un rbol, ocurre la primera
colisin. Aun cuando el vehculo se detenga, el conductor que se
encuentra libre sigue movindose. En el momento que el conductor
golpea contra el timn y el parabrisas, se presenta la segunda
colisin; aunque el conductor quede inmvil, muchos de sus rganos
continan en movimiento hasta que chocan con algn rgano interno
o contra la pared de la cavidad o son bruscamente detenidos por un
ligamento, fascia, vaso o msculo, originndose la tercera colisin.
Las tres colisiones son:
- El automvil choca contra el objeto.
- El pasajero choca con el interior del automvil que se encuentra
inmvil.
- Los rganos internos chocan contra el interior de la cavidad
corporal o bien se desprenden, y se desgarran las estructuras de
fijacin.
Tambin es posible una cuarta colisin, y es la que se ocasiona por
los objetos que pueden golpear al ocupante despus de la colisin
(cajas, objetos sueltos o desprendidos dentro del vehculo).
Una manera fcil de estimar el patrn de lesiones de los ocupantes
es por medio de la evaluacin del vehculo; los pasajeros sufren los
mismos tipos e intensidad de fuerzas que las sufridas por este.
Los impactos frontales son el resultado de la detencin brusca,
cuando el movimiento es hacia adelante. Si esto ocurre en un
accidente automotor, la primera colisin ocurre cuando el vehculo
choca, provocando daos en el frente del auto. En los accidentes en
vehculos de motor, donde exista desaceleracin por colisin frontal,
se pueden presentar: lesiones en la cara, columna cervical, trax
inestable, ruptura de bazo o hgado, fractura de fmur o luxacin de
la cadera.
La cantidad de dao sufrido por el automvil debe servir de gua
para estimar la velocidad del automvil en el momento del impacto.
Si este se encuentra severamente daado, es consecuencia de un
impacto a alta velocidad y es probable que los ocupantes presenten
lesiones graves.
En los impactos frontales cuando el vehculo detiene, de manera
brusca, su movimiento, el cuerpo del pasajero sin sujecin contina
su movimiento y, este ltimo, sigue una trayectoria que puede ser
hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por arriba.
Hac ia ab aj o y p or d e b aj o
El pasajero contina su movimiento hacia abajo sobre el asiento y
hacia adelante contra la pizarra o el timn. Las rodillas, el punto ms
frontal, chocan contra el tablero o pizarra y los muslos absorben la
mayora del impacto. Estas vctimas pueden presentar lesin de las
rodillas, fractura del fmur, luxacin o fractura de las caderas. El
personal prehospitalario debe enfocar su atencin a las rodillas,
donde ocurri el impacto, y tambin en el fmur y las caderas. Dado
que la energa que caus la lesin de las rodillas tuvo que
transferirse a otra parte del cuerpo, se debe considerar una lesin en
los tres segmentos con el patrn clsico de lesin rodilla-fmur-
cadera.
Si la parte corporal que se impacta es el extremo distal del fmur, la
lesin ocurre a lo largo de su difisis, en la articulacin de la cadera
y en la interfaz fmur-pelvis. Si la tibia es el punto de impacto, su
movimiento hacia el frente se detiene, pero el fmur contina
desplazndose hacia adelante, cabalgando sobre la tibia y
ocasionando una dislocacin (luxacin) de la rodilla. Esta, por lo
general, se reduce de forma espontnea, ya sea despus del impacto
o durante la maniobra de extraccin. A menos que se observen y
reconozcan las marcas de impacto en el tablero, provocadas por el
choque de las rodillas contra este, esta lesin puede pasar
inadvertida.
Toda lesin de la rodilla con inestabilidad articular se debe reportar y
seguir el monitoreo durante la evaluacin secundaria, ya que con
frecuencia se originan lesiones vasculares (50 %) y nerviosas (43
%), por lesin de la arteria popltea o del nervio citico poplteo
externo. El no pensar que la rodilla estuvo luxada, puede
desencadenar la no observacin de la extremidad despus del
accidente con consecuencias graves.
Hacia arriba y por arriba
El movimiento del cuerpo hacia delante lo lleva a desplazarse hacia
arriba y por arriba del timn, por lo que se impactan el trax y el
abdomen contra este. Si es el abdomen el que se impacta, pueden
ocurrir lesiones por compresin de los rganos huecos, al igual que
lesionarse los rganos slidos (riones, hgado y bazo) e inclusive las
vrtebras lumbares.
El abdomen se encuentra limitado por estructuras anatmicas
rgidas: en la parte inferior, la pelvis; en la parte posterior, la
columna vertebral con los msculos paravertebrales y lateralmente,
la presencia de una fuerte musculatura. Las nicas reas dbiles son
la pared abdominal anterior y el diafragma. Cuando se provoca
presin sobre el abdomen en sentido anteroposterior, la presin
abdominal se incrementa. Si el objeto responsable de la presin es
muy grande (como el timn), para mantener la presin sobre la
pared abdominal anterior, la nica manera para disipar el
incremento de presin es desplazando esta hacia
arriba sobre el diafragma. Si la presin ejercida es grande, puede
provocar ruptura del diafragma y herniarse los rganos
intraabdominales hacia el trax.
Esta lesin por compresin abdominal se manifiesta en el rea
torcica. Aunque el dao abdominal puede ser menor debido a que
se alivia la presin intraabdominal al romperse el diafragma, la
situacin creada por la presencia de vsceras en dicha rea
representa una condicin que pone en peligro la vida.
El conocimiento de la cinemtica y de la historia del hecho puede dar
una gua razonable para, de manera cuidadosa, reevaluar el trax, a
fin de corroborar ventilacin adecuada y signos de incursin de
rganos abdominales dentro de este (como ruidos intestinales
audibles durante la auscultacin del trax).
Los riones e hgado son susceptibles de lesiones por
desgarramientos, como consecuencia del mecanismo de
desaceleracin brusca que se origina cuando el abdomen se impacta
contra el volante y se detiene en forma abrupta. En el caso de los
riones, como consecuencia del desplazamiento continuo hacia
adelante despus que la columna vertebral se ha detenido, se
pueden ocasionar desgarros en los vasos renales.
Estos grandes vasos estn fuertemente adheridos a la pared
abdominal posterior y a la columna vertebral, de manera tal que el
movimiento hacia adelante de los riones puede elongar los vasos
renales y desgarrarlos.
El ligamento triangular se extiende desde el ombligo hasta la porcin
media del hgado. Cuando el esqueleto (as como los ligamentos) se
detiene abruptamente, el hgado contina desplazndose hacia
delante. El impacto de este contra el ligamento puede causar seccin
y desgarrar el rgano muy vascularizado, lo que origina hemorragia
abdominal.
En tanto el cuerpo contina rotando hacia delante y hacia arriba, el
trax se impacta contra el timn o la pizarra; como consecuencia, la
vctima tendr lesiones por compresin del trax, las cuales pueden
consistir en fracturas costales, trax flcido, as como contusin
pulmonar y miocrdica. Si la compresin es en la pared torcica
baja, puede ocurrir ruptura de los rganos slidos intraabdominales
(hgado y bazo).
Detenida la pared torcica, los rganos pueden continuar sus
movimientos de manera similar a como le sucedi al conductor
cuando el vehculo se detuvo; por lo que puede ocurrir lesin por
desgarramiento de los vasos pulmonares y del ligamento triangular
del pulmn, de la aorta o laceracin del hgado.
El corazn y la aorta ascendente estn relativamente fijos dentro del
trax (la aorta est adherida a la columna vertebral) y ambos tienen
un rango de movimiento grande. Cuando el trax se impacta contra
el timn o la pizarra y el esqueleto se detiene de forma brusca, el
corazn y el segmento inicial de la aorta continan su movimiento,
esto puede ocasionar desgarro de esta ltima en el punto donde se
encuentra fija a la pared torcica.
Un desgarro artico puede crear una seccin completa o parcial con
conservacin de uno o ms planos de los tejidos. Estos planos se
encuentran sujetos a una gran presin, y como consecuencia, se
origina un aneurisma traumtico parecido al abultamiento que se
desarrolla en la parte dbil de un neumtico. El aneurisma se rompe
en minutos, horas o das despus de la lesin. La consecuencia de
esta lesin es grave, solo menos de 2 % de los desgarros articos
sobreviven de 2 a 3 semanas. Muchos mueren, la mayora de los que
sobreviven pueden ser salvados, si el paramdico analiza la
cinemtica de la colisin y alerta al personal mdico del hospital
acerca de la posibilidad de que el lesionado tenga un desgarro de la
aorta.
Los impactos frontales y laterales, comnmente provocan
neumotrax. La vctima, ante la inminencia de la colisin, por
instinto toma una respiracin profunda y detiene el aire en sus
pulmones, y al hacerlo, cierra la glotis, lo cual sella la salida de aire
de los pulmones. Cuando el impacto ocurre, los pulmones estallan
igual que una bolsa de papel llena de aire al ser golpeada.
Cuando la cabeza detiene su movimiento hacia adelante, el torso del
pasajero contina el movimiento hacia el frente y la energa
transmitida se debe absorber en algn punto. Una de las partes del
cuerpo ms fcilmente afectada o lesionada corresponde a la
columna cervical, o sea, la unin de la cabeza con el tronco.
Lesiones potenciales de la cabeza incluyen: laceraciones del cuero
cabelludo, fracturas del crneo, contusiones cerebrales y
hemorragias intracraneales. La bveda craneana es muy resistente y
habitualmente absorbe el impacto; sin embargo, la columna cervical
es mucho ms flexible y no puede tolerar la presin del impacto sin
sufrir una angulacin significativa. La hiperflexin o hiperextensin
del cuello provoca angulacin severa (que, con relativa frecuencia,
pueden ocasionar fracturas, luxaciones o subluxaciones vertebrales)
que es comn resulten ser una fractura o luxacin de las vrtebras.
La compresin directa (axial) en lnea aplasta los cuerpos
vertebrales. Cualquier angulacin o compresin puede conducir a un
raquis inestable con repercusin sobre la mdula espinal.
La flexin o hiperextensin puede causar lesin de los tejidos del
cuello; por lo que, adems de la preocupacin por la estabilidad de
la columna cervical, el que asiste a estos lesionados en el sitio del
accidente debe tambin reconocer el probable edema hstico y
vascular en el cuello, lo que causa inflamacin, de tal grado, que
pudiera comprometer la va area. Los traumatizados con esta lesin
pueden parecer estables al examen inicial, pero pueden desarrollar
un problema crtico de la va area 5 o 10 min despus.
El movimiento brusco en el segmento cervical puede pasar de una
simple fractura vertebral, a una ms compleja con dao neurolgico.
Por lo anterior se debe evitar hiperextender o hiperflexionar la
cabeza y el cuello lesionado.
El cerebro se encuentra muy seguro dentro del crneo, pero
conserva cierta capacidad de movimiento, aunque no es muy
elstico cuando se desplaza en una direccin determinada. Si la
cabeza se impacta sobre el timn, parabrisas u otro objeto fijo y se
detiene bruscamente, el cerebro contina su movimiento hasta que
su parte ms anterior choca y se comprime contra la parte interna
del crneo. Esta rea comprimida est sujeta a contusin, equimosis
y edema. El lado opuesto del cerebro tambin se desplaza hacia
adelante y, al hacerlo, puede sufrir desgarros al nivel de sus
fijaciones.
Los traumatizados mueren en el periodo postraumtico a causa de
insuficiencia ventilatoria aguda, fallo cardiaco o fallo cerebral. En una
segunda instancia, la muerte se debe a los efectos bioqumicos y
fisiopatolgicos de la hipoxia prolongada, de la hipoperfusin a
rganos vitales o por la sepsis. Por supuesto, incluso con una
correcta resucitacin no todas las vctimas de trauma se pueden
salvar. Sin embargo, si se pone atencin especial en las causas de
muerte, se pueden salvar un porcentaje mayor de lesionados y
tambin disminuir la morbilidad de los que sobreviven.
La resucitacin se debe enfocar en el tratamiento rpido de la
hipoxia y de la hipoperfusin, con intervencin inicial dirigida a la
restauracin de las funciones vitales. La atencin de los otros
problemas del lesionado crtico es infructuoso, a menos que se
logren los objetivos primarios; al inicio, las lesiones ms dramticas
o espectaculares se deben ignorar y poner toda la atencin en las
condiciones que, de no ser tratadas de forma inmediata y adecuada,
llevan a la muerte. El tratamiento de los traumatizados con mltiples
lesiones se debe fundamentar en la solucin de los problemas que
causan la muerte.
Im p ac tos p os te r ior es
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto
estacionario o con movimiento lento es golpeado por detrs. En tales
casos, la energa es transferida como un movimiento de aceleracin.
Mientras ms grande sea la diferencia en la velocidad de
desplazamiento de los dos vehculos, ms grande ser la fuerza del
impacto inicial. En colisiones frontales la magnitud del dao
corresponde a la resultante de la suma de la velocidad de los dos
vehculos que chocan, en tanto que en las colisiones por detrs, el
dao es provocado por la diferencia entre las velocidades de los dos
vehculos.
El vehculo golpeado sale disparado hacia adelante al igual que un
proyectil, si la cabecera del asiento no se encuentra en posicin para
prevenir la hiperextensin del cuello, con frecuencia ocurre desgarro
de los ligamentos y de las estructuras anteriores de sostn del
cuello.
En este tipo de colisin se puede presentar posibles lesiones por
trauma directo y por compresin, adems se le suma, por el choque,
un componente frontal con aumento del riesgo de otras lesiones
orgnicas y muerte, si el ocupante es expulsado del vehculo.
Im p ac tos late rale s
Ocurren cuando el vehculo es golpeado en uno de sus lados. Existen
dos efectos distintos en dependencia de, si el vehculo permanece en
el mismo lugar, pero es daado y deformado por la fuerza del
impacto o, si el vehculo se desplaza en sentido contrario al punto de
impacto.
En este tipo de impacto pueden ocurrir lesiones de la cabeza o del
cuero cabelludo, cuando la puerta o ventanilla golpean la cabeza.
Estas lesiones varan desde simples laceraciones, hasta contusiones
cerebrales y hemorragias.
Cuando el vehculo golpeado permanece en el mismo lugar, la
energa del impacto se transforma en dao a este, ms que provocar
su desplazamiento. Esto condiciona una mayor probabilidad de dao
al vehculo, a tal punto que, la armazn se deforma e invade el
interior de este, ocasionando trauma a los ocupantes en forma de
lesiones por compresin, aplastamiento del tronco, la pelvis y las
extremidades. En estas circunstancias, el uso de los cinturones de
seguridad que fijan las caderas y la pelvis pueden condicionar que
sufra un dao mayor, dado que el cuerpo se encuentra fijo y, por
tanto, vulnerable a la parte de la carrocera que penetra en el
compartimiento de pasajeros. Sin el cinturn de seguridad, el cuerpo
se encuentra en posibilidad de desplazarse junto y fuera del trayecto
de las partes de la carrocera capaces de lesionarlo.
Cuando el trax recibe el impacto, ocurren lesiones por compresin
lateral y se fracturan las costillas en el lado del impacto. Esto puede
ocasionar: trax inestable, contusin pulmonar o ruptura heptica o
esplnica. Los ocupantes del lado del conductor son vulnerables a
lesiones esplnicas, mientras que, los del lado contrario, son
susceptibles de sufrir lesin heptica.
La pelvis y el fmur son, por lo general, golpeados por la puerta;
esto fuerza la cabeza del fmur hacia el acetbulo. El ala del ilaco
(pelvis) puede ser comprimida y se fractura la pelvis; adems
pueden ocurrir fracturas complejas bilaterales, acompaadas de
lesin visceral, como es el caso de la rotura vesical.
Cuando el vehculo es desplazado por la fuerza del impacto, sucede
algo similar a como si bruscamente este se moviera por debajo de
los ocupantes. En este caso, el uso de los cinturones de seguridad
reduce la severidad de lesin. Debido a la sujecin de los cinturones,
el ocupante comienza el movimiento lateral junto con el automvil,
alejndose del punto de impacto.
Si el tronco es empujado lateralmente por el impacto, la tendencia
de la cabeza a permanecer en su posicin original hasta ser tirada
por el cuello, ocasiona una flexin lateral y rotacin de la columna
cervical. La combinacin de tales fuerzas crea lesin severa, ms
que cualquiera de las dos por s mismas y se generan desgarros o
esguinces de los ligamentos y estructuras de soporte del cuello. La
fractura de la columna es ms frecuente en las colisiones laterales
que en las posteriores. La lesin de la mdula espinal, en este tipo
de impacto, puede causar dficit neurolgico.
La presencia de cualquier lesin lateral, contraria al sitio del impacto
por el otro vehculo, debe alertar al socorrista a revisar al ocupante
adyacente, para buscar lesiones asociadas resultantes de la colisin.
Desaceleracin por colisin lateral
Por lo general se pueden presentar mltiples lesiones, ahora bien,
las ms frecuentes son:
- Luxacin cervical contralateral.
- Fractura de columna cervical.
- Trax inestable lateral.
- Ruptura de la aorta, el bazo o el hgado.
- Fractura de pelvis y del acetbulo.
Im p ac tos r otac ion ales
Estos ocurren cuando una esquina del automvil golpea contra un
objeto inmvil o contra otro que se desplaza lentamente en direccin
opuesta. El carro gira alrededor del punto de impacto.
Estos impactos originan lesiones que son una combinacin de
impactos frontales y laterales, donde la vctima contina su
movimiento hacia adelante, despus es golpeada por el lado del
carro (como en la colisin lateral), en el momento en que este ltimo
rota alrededor del punto de impacto.
Im p ac tos p or vu e lc o
En este caso, el carro se puede impactar muchas veces, lo cual
sucede tambin con los rganos internos de los ocupantes. Se
originan entonces lesiones y daos como consecuencia de cada uno
de esos impactos. Es prcticamente imposible predecir las lesiones
que estas vctimas pueden sufrir; sin embargo, como en otros tipos
de colisiones, el pasajero recibe golpes en las reas
correspondientes a las golpeadas del automvil.
Un aspecto que se debe destacar es que la huella del frenado, as
como la deformidad de la carrocera, ayudan a estimar la velocidad
del vehculo que estuvo en marcha e impact o fue impactado.
Marcas de frenado igual o ms de 10 m y deformidad de la
carrocera superior a 50 cm, son evidencias de alto impacto y, por
ende, con lesiones traumticas de los ocupantes.
Ad itamen tos de se gur id ad en los au tos
Cinturn de seguridad
La frecuencia de utilizacin de los cinturones de seguridad se ha
incrementado y la expulsin del pasajero, fuera del vehculo, se
presenta entre 20 y 25 % de las muertes traumticas que ocurren
por accidentes del trnsito. Una de cada 13 vctimas expulsadas del
vehculo sufre fracturas de crneo y de columna. Despus de la
expulsin de la persona del automvil, el cuerpo experimenta un
segundo impacto, cuando choca contra el pavimento, la acera, un
muro u otro objeto.
El segundo impacto puede provocar lesiones que son an ms
severas que las sufridas en el impacto inicial. Las vctimas
expulsadas del vehculo tienen ms probabilidades de morir, que las
que no lo fueron. Esta es una de las razones por las cuales los
cinturones de seguridad salvan vidas.
El lesionado expulsado del vehculo se debe evaluar cuidadosamente,
y recordar que la distancia entre la vctima y el automvil es
indicativa de la velocidad y de la cantidad de energa absorbida por
el lesionado.
Si los cinturones de seguridad se encuentran bien colocados, la
fuerza del impacto es captada por la pelvis y el trax con pocas
lesiones. El uso apropiado de estos transfiere los efectos de la fuerza
del impacto del cuerpo del pasajero, a los cinturones de seguridad y
al sistema de sujecin, de manera tal que, opuestamente a lo que
ocurre con los ocupantes no sujetos, las lesiones sufridas por una
vctima sujeta no son del tipo de lesiones que ponen en peligro la
vida o, al menos se reducen, de manera importante, las
posibilidades de sufrirlas.
Si los cinturones de seguridad se colocan de manera inapropiada, la
presin es absorbida por los tejidos de la cavidad abdominal y por el
retroperitoneo, y se originan lesiones. Aunque, en este caso, las
lesiones pueden ser significativas, aun as ser de menor magnitud
que si no se utilizan.
Cuando los cinturones de seguridad estn poco ajustados sobre las
crestas ilacas, pueden ocurrir lesiones por compresin de los
rganos intraabdominales. Estas se suceden como consecuencia de
la compresin, entre el cinturn de seguridad y la pared abdominal.
El incremento en la presin intraabdominal puede ocasionar ruptura
diafragmtica. Pueden ocurrir tambin fracturas por compresin al
nivel de la columna lumbar, como consecuencia de la flexin del
tronco sobre las vrtebras que se encuentran fijas por el cinturn.
Cuando se coloque el cinturn no se debe utilizar exclusivamente el
componente transverso de este. Al fallar el componente diagonal
sobre el hombro y el trax, la parte superior del cuerpo queda sin
sujecin y pueden ocurrir lesiones severas en la cara, la cabeza y el
cuello, al impactarse estas contra el tablero o el timn. Tampoco se
debe utilizar el componente diagonal por s solo, a menos que el
automvil tenga una barra de proteccin de rodillas que impida el
desplazamiento hacia adelante de la parte inferior del cuerpo. Se ha
comprobado que se producen severas lesiones del cuello, cuando se
utiliza solo el componente diagonal del cinturn.
Bolsas de seguridad
Las bolsas de aire, como aditamento de proteccin del conductor y
del pasajero delantero, en automviles de nueva generacin, estn
diseadas para amortiguar el desplazamiento del ocupante y
absorben energa lentamente al incrementar la distancia de
detencin del cuerpo. Son efectivas en la primera colisin en
impactos frontales, pero debido a que se desinflan despus del
primer impacto no lo son en colisiones con impactos mltiples.
Siempre se deben usar en combinacin con cinturones de seguridad,
con fines de mxima proteccin.
Ac c id en tes d e m otoc icle tas
Ocasionan un nmero significativo de las muertes que ocurren como
consecuencia de accidentes. Las leyes de la fsica son las mismas,
pero el mecanismo de lesin vara ligeramente del correspondiente a
colisiones de automviles y camiones. Esta variacin en los
mecanismos de lesin resulta de los tipos de impactos siguientes:
- Frontales.
- Angulares.
- Por eyeccin.
- Desparramar la motocicleta.
Im p ac tos f r ontale s
Contra un objeto slido detiene el movimiento hacia adelante de la
motocicleta. Dado que el centro de gravedad de esta se halla arriba
y detrs del eje frontal, el cual es punto pivote en la colisin, girar
sobre su parte frontal hacia adelante y el conductor ser arrojado
contra los manubrios.
El conductor puede sufrir lesiones en la cabeza, el trax o el
abdomen, lo que depende de qu parte golpea los manubrios. Si los
pies del conductor permanecen sobre las barras de apoyo de la
motocicleta y sus muslos golpean los manubrios, el desplazamiento
hacia adelante ser absorbido por la difisis del fmur, lo cual
comnmente provoca fracturas.
Im p ac tos angu lar es
La motocicleta golpea en ngulo contra un objeto, lo cual provoca la
cada del conductor y de la motocicleta, cayendo esta sobre su
pierna y aplastndola.
Esto puede causar fracturas expuestas de la tibia, el peron y
luxaciones o fracturas del tobillo.
Im p ac tos p or e ye c cin
El motociclista es arrojado fuera de la moto y contina su recorrido
hasta que la cabeza, el brazo, el trax o la pierna choquen contra
otro objeto, el cual puede ser un vehculo, un muro o el pavimento.
Ocurrirn lesiones en el punto de impacto, las que se reflejan en el
resto del cuerpo conforme se absorbe la energa.
D es p arr am ar la m otoc ic le ta
Esta maniobra la utilizan los corredores profesionales y algunos
motociclistas, con el objetivo de separar la motocicleta de su cuerpo
ante la inminencia de una colisin o cada. Al hacerlo, acuestan el
vehculo y apoyan su pierna contra el pasto o el pavimento. Con esto
el conductor disminuye la velocidad de su cuerpo, ms que la
velocidad de la motocicleta, logrando que esta se desplace por
encima de su pierna. El conductor contina, de forma lenta,
desplazndose sobre el pavimento, pero no es atrapado entre el
vehculo y el objeto contra el que este choca. Estos conductores
usualmente sufren abrasiones drmicas y fracturas menores.
Los medios de proteccin de los motociclistas incluyen botas, ropas
de cuero y cascos. Este ltimo ofrece la mejor proteccin, por ser su
estructura similar al crneo, motivo por el cual absorbe mucho del
impacto y disminuye la lesin a la cara, crneo y encfalo, pero
proporciona solamente mnima proteccin al cuello. Su no utilizacin
ha demostrado incremento en la posibilidad de lesiones de la cabeza.
Ac c id en tes p eaton ales
Con frecuencia se presentan dos tipos de patrones; la diferencia est
en relacin con el grupo de edad a que pertenece la vctima: adultos
o nios. Cuando la vctima es un adulto, este, al percatarse de que
est a punto de ser atropellado por un vehculo, trata de protegerse
y se voltea y, por tanto, las lesiones con frecuencia son causadas por
impactos laterales o posteriores. Los nios no actan igual y
enfrentan al vehculo sin moverse. Debido a la desigual estatura de
un nio y de un adulto, en relacin con la defensa y el fuselaje de un
automvil, los patrones de impacto son tambin diferentes.
Los adultos con frecuencia son golpeados por la defensa del vehculo
en las piernas, con fracturas de la tibia y el peron. El
desplazamiento brusco de las piernas hacia afuera del eje del cuerpo
provoca la prdida del apoyo de la pelvis y del tronco sobre estas.
La vctima cae hacia el frente, doblndose sobre la pelvis y,
simultneamente, es golpeada al nivel de los muslos por el frente del
vehculo, sufriendo impacto sobre el abdomen y el trax. Este
segundo impacto puede provocar fracturas del fmur, la pelvis, las
costillas y de la columna vertebral, y presentar dao intenso
intraabdominal o intratorcico. Las lesiones de la cabeza y de la cara
dependen de la habilidad de la vctima para proteger estas partes
con sus brazos. Si la cabeza golpea contra el fuselaje o si la vctima
como consecuencia del impacto es lanzada contra el parabrisas,
pueden ocurrir lesiones en la cara, la cabeza y la columna vertebral.
Por ltimo, el tercer impacto ocurre cuando la vctima cae sobre el
pavimento, ya sea como consecuencia del primer impacto o como
rebote, y sufre una importante contusin en un lado del cuerpo, la
cadera, el hombro y la cabeza. Las lesiones de esta ltima pueden
suceder por golpes contra el automvil o al caer sobre el pavimento,
las cuales siempre deben ser sospechadas. De forma similar, dado
que los tres impactos provocan movimientos rpidos violentos del
tronco, el cuello y la cabeza, se debe considerar siempre la posible
presencia de una lesin inestable de la columna cervical.
Los nios, por su tamao, son golpeados ms alto en el cuerpo,
comparados con los adultos. Por lo general, el primer impacto ocurre
cuando la defensa golpea los muslos por arriba de los anillos de la
pelvis, ocasionando dao al fmur o al anillo plvico.
El segundo impacto ocurre casi inmediatamente despus: el auto
contina su movimiento y golpea el trax con enorme fuerza,
desplazndolo hacia atrs y la cabeza hacia adelante con
hiperflexin, y la cara golpea contra el frente.
El tercer impacto con frecuencia es complejo. Debido a su pequea
estatura y peso, por lo general el nio no es lanzado igual que el
adulto, sino que es tirado al suelo y despus arrastrado por el
automvil, mientras yace parcialmente bajo la parte delantera de
este. Si cae a un lado, puede suceder que las piernas sean
atropelladas por la rueda delantera. Si cae hacia atrs, termina bajo
el automvil, siendo posible que ocurra cualquier tipo de dao al ser
golpeado por el fuselaje del automvil y atropellado por una rueda.
El tamao del nio representa un "blanco ms pequeo", sobre el
cual se aplican fuerzas provocadas por los laterales y las defensas
del vehculo. Debido a la poca grasa corporal, la elasticidad del tejido
conectivo y a la superficialidad de la mayora de sus rganos, esas
fuerzas son menos disipadas que en el adulto, por tanto, dispersan
ms energa a mayor nmero de rganos. El esqueleto del nio no
est por completo calcificado, contiene mltiples centros activos de
crecimiento y es ms elstico, por lo que an no es capaz de adoptar
su funcin de proteccin de los rganos internos; lo que permite
daos significativos en presencia de lesiones externas
aparentemente menores.
Los nios que presentan lesiones con sangrado importante, mueren
pocos minutos despus del accidente, por lo general en el escenario
o a su llegada al hospital. La mayora de los nios lesionados sufren
trauma sistmico orgnico mltiple, que incluye un problema
asociado con prdida sangunea. La hemorragia puede ser mnima,
como las que se observan en contusiones o laceraciones cutneas o
perifricas, o puede ser significativa, como en los casos de ruptura
esplnica o heptica.
Al igual que un adulto, el nio golpeado por un automvil es raro
que se salve de sufrir lesiones en la cabeza, debido a las fuerzas
sbitas y violentas que actan sobre esta, el cuerpo y el tronco; se
debe asumir la presencia de columna inestable. La fuerza del
impacto debe hacer sospechar una probable lesin intratorcica an
en sitios que inicialmente se encuentran asintomticos. Todo nio
golpeado por un automvil debe ser considerado como vctima de
trauma severo, requiere rpido transporte al hospital, en donde, solo
despus de repetidos exmenes y observacin, se puede descartar
esta posibilidad.
En ambos, adultos y nios, la secuencia especfica de impactos
mltiples y el entendimiento de las mltiples lesiones que estos
pueden ocasionar, son elementos claves para la evaluacin inicial y
la determinacin en la atencin del traumatizado.
C ad as
Las vctimas de cadas pueden sufrir impactos mltiples. Para poder
evaluar, apropiadamente, a un lesionado que ha sufrido una cada,
se debe evaluar la altura de esta, la superficie sobre la que la
persona cay y la parte del cuerpo que se impact. Mientras mayor
sea la altura de la que la vctima cae, mayor es la morbilidad y
mortalidad debido al incremento de la velocidad al caer. Altura
mayor que tres veces la estatura del sujeto que ha sufrido una
cada, provoca lesiones graves.
Cuando las cadas son de ms de 5 m, 20 % de estas se asocian con
frecuencia a la fractura de columna dorsolumbar. La superficie sobre
la que el lesionado cae y, fundamentalmente, su grado de
compresibilidad, tambin tiene un efecto sobre la distancia de
detencin.
Se seala que, una colisin entre dos vehculos a una velocidad
promedio de unos 80 km/h, puede provocar a un sujeto dao
corporal equivalente a una cada de un segundo o tercer piso de
altura.
La parte del cuerpo que se impacta es un factor importante a ser
considerado, dado que sirve de gua para determinar el patrn de
lesin que ocurre cuando las vctimas resbalan o saltan de cierta
altura y caen sobre sus pies.
Despus que los pies se pegan al piso y se detiene el movimiento en
este punto, el cuerpo es forzado a flexionarse como consecuencia del
peso del resto del cuerpo que contina su movimiento. Esto puede
causar fracturas por compresin de la columna vertebral en las reas
torcica y lumbar. La hiperflexin ocurre en cada una de las
curvaturas de la columna, originando lesiones por flexin.
Si el lesionado cae hacia adelante sobre las palmas de sus manos
para protegerse en su cada, se ocasiona fractura bilateral de las
muecas. Son tambin comunes las luxaciones y las fracturas de
caderas.
D e p or tes o ac tivid ad es r ec reativas
Las acciones como patinaje, ciclismo, esqu, clavados, bisbol,
ftbol, campo y pista y otros deportes de contacto, son capaces de
ocasionar lesiones graves que pueden ser causadas por fuerzas de
desaceleracin brusca o por compresin excesiva, torsiones, trauma
directo e hiperextensin o hiperflexin. Las lesiones en los deportes
no solo ocurren en atletas entrenados, tambin hay una variedad
amplia de actividades deportivas que son promocionadas para
participantes eventuales que no tienen el entrenamiento y las
condiciones requeridas o el equipo adecuado de proteccin, y que
sufren lesiones. Los deportes y actividades similares de tipo
recreativo incluyen a participantes de todas las edades.
Estas actividades deportivas pueden generar velocidad,
desaceleracin, colisiones e impactos similares a los accidentes
motociclsticos o motovehiculares. Las lesiones que sufre una vctima
en una colisin de alta velocidad y proyectada desde unos patines,
bicicleta o motocicletas, son similares a las presentadas cuando las
vctimas son expulsadas desde un automvil a la misma velocidad.
Cuando los mecanismos que provocan el trauma involucran una
colisin a alta velocidad entre dos participantes, como puede ser una
colisin entre dos patinadores o ciclistas, es difcil reconstruir la
secuencia exacta de eventos por medio de la informacin obtenida.
Las lesiones que presentan son, con frecuencia, una gua para
buscarlas al examinar a cada uno. Si una vctima presenta una
fractura impactada de la cadera, una parte del cuerpo del otro debi
sufrir tambin un impacto de similar magnitud y, por tanto, hay que
pensar que presenta una lesin de alto impacto.
Si la cabeza de un patinador golpe contra la cadera de otro, se
debe sospechar lesin craneoenceflica potencialmente grave y
lesin inestable de la columna cervical. Las que son causadas por
estas fuerzas deben ser tomadas en serio y la vctima se debe
evaluar antes de su movilizacin desde el escenario del accidente.
El traumatizado debe ser evaluado en los aspectos siguientes:
- Lesiones que ponen en peligro la vida.
- Mecanismo de lesin.
- Determinar, si se estaba utilizando equipo protector.
- Efecto de las fuerzas que produjeron la lesin.
- Posibles lesiones asociadas.
Uno de los problemas que entorpece la evaluacin en muchos
deportes es las ocurrencias de contacto violento, cadas a alta
velocidad y cadas de altura sin lesiones graves. La aplicacin de los
principios de la cinemtica y el anlisis cuidadoso de la exacta
secuencia de los mecanismos de lesin, pueden ser una importante
ayuda a las habilidades del evaluador. Esto permite identificar las
situaciones deportivas en que se provocan fuerzas mayores que las
habituales.
L e sion es p or exp losin
Estas lesiones ocurren con gran frecuencia durante los conflictos
armados, aumentando en el mundo civil como consecuencia de
desastres, actos de terrorismo y del incremento en accidentes de
materiales peligrosos. Las lesiones por explosin pueden afectar de
60 a 70 % del personal que se encuentra en los alrededores del
hecho, en tanto que un arma automtica utilizada en contra de un
grupo con el mismo nmero de personas, solo daar 30 % de
estas. Minas, patios de descarga de barcos, plantas qumicas,
refineras, fbricas y depsitos de combustibles, son algunas de las
reas en las cuales las explosiones son de particular peligro.
Tipos de lesiones
Primarias
Son causadas por la onda expansiva de la explosin que, por lo
general, afectan los rganos que contienen aire, como los pulmones
y el sistema gastrointestinal; al igual que puede causar ruptura y
desgarro de pequeos vasos y traumatismos del sistema nervioso
central. Todo esto con dao grave o muerte sin signo externo. Las
ocasionadas por onda expansiva estn dadas por el conjunto de
lesiones que acompaa a una explosin. Las lesiones primarias
pueden provocar sangrado pulmonar, neumotrax, embolismo areo
o perforacin de rganos. Las quemaduras por las ondas de calor
son tambin un componente de estas lesiones.
Secundarias
Ocurren cuando la vctima es alcanzada por vidrios, objetos que caen
u otros productos de la explosin. Estas lesiones incluyen
laceraciones, fracturas y quemaduras.
Terciarias
Suceden cuando la vctima se convierte en proyectil y es arrojada
contra algn objeto. La lesin sucede en el punto de impacto y se
transfiere a otros rganos del cuerpo, conforme se absorbe la
energa del impacto.
Las lesiones secundarias y terciarias son, por lo general, ms
fuertemente tratadas. Las primarias son las ms severas, pero, con
frecuencia, pasan inadvertidas y no sospechadas.
Es vital la evaluacin de los diferentes tipos de lesiones para
suministrar el tratamiento adecuado. Las provocadas por explosin,
frecuentemente causan complicaciones severas que pueden llevar a
la muerte, si son ignoradas.
Las lesiones por onda expansiva (blast injury) suceden como
consecuencia inmediata de un cambio sbito en la presin del
ambiente provocado por una explosin. Estas se tienden a dividir en
dos categoras:
Las explosiones que liberan gran cantidad de energa de forma
inmediata, con destruccin y fragmentacin de los objetos y
estructuras circundantes (efecto brisance).
Las explosiones que liberan energa, pero ms lentamente
(pistolas, escopetas y otras).
La magnitud y la potencia de una explosin guarda relacin directa
con la cantidad de energa que esta libere, la cual se transmite de
forma radial dimensionalmente en el espacio, conocida como onda
de choque y esta, al incidir sobre uno o grupo de individuos una
parte de esta es reflejada, otra desviada y la tercera, considerada la
ms importante, se absorbe.
L e sion es p en etr an tes
Cuando el proyectil se encuentra en la recmara de un arma de
fuego y el casquillo est lleno con plvora explosiva, este no tiene
fuerza, pero cuando la plvora se inflama y quema, rpidamente
produce gases en expansin que son transformados en energa, la
cual provoca la salida violenta del proyectil.
Despus de aplicada esta fuerza, el proyectil contina con esa
velocidad hasta que una fuerza externa acte sobre este. Cuando
este proyectil choca contra un cuerpo humano, impacta los tejidos
del individuo; la energa (velocidad y masa) del movimiento es
intercambiada por la energa que provoca aplastamiento de esos
tejidos y desvo de la trayectoria del proyectil.
Mientras ms grande es el rea frontal del proyectil en movimiento,
mayor es el nmero de partculas que impacta y mayor el
intercambio de energa que ocurre, as como la cavidad que crea.
Son tres factores los que afectan el tamao del rea frontal: perfil,
rotacin axial y fragmentacin.
Un proyectil puntiagudo, si es aplastado y deformado como resultado
del impacto contra el cuerpo, tendr un rea ms grande que antes
de que su forma fuera cambiada. Un proyectil con punta ahuecada
se aplana y se ensancha al impacto. Esto agranda el rea frontal,
impactando ms partculas de tejido y ocasionando un mayor
intercambio de energa. Esto origina una mayor cavidad con mayor
posibilidad de dao.
El centro de gravedad de un proyectil en forma de cua est
localizado ms cerca de su base que de su punta. Cuando la punta
golpea, disminuye la velocidad rpidamente. El movimiento contina
y el centro de gravedad busca ser el punto frontal del proyectil. Este
movimiento da un vuelco de atrs hacia adelante o de rotacin, en
tanto que el proyectil contina su rotacin; los de tipo horizontal son
de tiempo en tiempo los puntos frontales de esta, e impactan ms
partculas que cuando la punta era el rea frontal del proyectil, esto
proporciona ms intercambio de energa y mayor dao. Proyectiles
con puntas suaves, ahuecadas o con cortes verticales en la punta,
incrementan el dao corporal al fragmentarse con el impacto.
La masa de los fragmentos originados representa un rea frontal
ms grande que el proyectil como objeto nico slido y la energa se
dispersa dentro de los tejidos. Los proyectiles mltiples del disparo
de una escopeta ocasionan resultados similares y son un ejemplo
excelente de fragmentacin.
El dao ocasionado en una lesin penetrante, puede ser estimado
mediante la clasificacin de los objetos causantes en: baja, media y
alta energa.
Los de baja energa (cuchillo, estilete y picahielos) son objetos
punzantes que provocan dao por su borde cortante y por la punta
del agente agresor, este dao es de baja velocidad y puede ser
establecido por estimacin de la trayectoria con menos trauma
secundario. Si el arma fue extrada, es importante, siempre que sea
posible identificar el tipo de arma utilizada y el sexo del agresor. Los
hombres tienden a apualar con la hoja sobre el lado del pulgar de la mano y con un movimiento hacia arriba, en tanto que las mujeres
lo hacen hacia abajo.
Cuando se evale un herido por la accin de arma punzocortante es
importante buscar ms de una herida. Las pualadas mltiples
pueden ser descartadas, solo si se examina meticulosamente al
lesionado. Esta inspeccin se puede realizar en el escenario o en el
hospital, segn las circunstancias del incidente y las condiciones del
lesionado.
Una simple herida de entrada puede dar falsa sensacin de
seguridad; esta puede ser pequea, pero el dao puede ser extenso.
Lo anterior es posibledeterminarlo en el escenario, pero hay que
tener presente tal posibilidad, aun en los casos en que las lesiones
sean aparentemente menores.
Es necesaria siempre la evaluacin en bsqueda de lesiones
asociadas; las estadsticas muestran que, uno de cada cuatro con
lesiones abdominales tiene tambin una lesin torcica. Esta alta
incidencia ocurre debido a que el diafragma en su insercin anterior
es ms alto, y representa un blanco para las lesiones penetrantes.
Esta vulnerabilidad aumenta por la trayectoria del diafragma durante
la inspiracin y la ausencia de proteccin sea anterior. Una
pualada profunda en los cuadrantes superiores del abdomen, puede
provocar laceracin del diafragma y dao en los rganos de la
cavidad torcica y abdominal; as como pualadas en el trax bajo,
frecuentemente lesionan el abdomen.
Las armas de fuego se dividen en dos grupos: de baja o media
energa y de alta energa; mientras ms cantidad de plvora haya en
el cartucho del proyectil, mayor es su velocidad y, por tanto, su
energa cintica.
Las pistolas (incluyendo revlveres) y algunos rifles, se consideran
armas de baja o mediana energa (velocidad menor que 500 m/s).
La diferencia radica en el tamao de la cavidad temporal y de la
cavidad permanente residual. Estas armas, en general, daan el
tejido que se encuentra directamente en relacin con la trayectoria
del proyectil y tambin el tejido cercano, en la periferia de la
trayectoria de este. Las variables de rotacin, fragmentacin y
cambio en el perfil, inciden en la extensin y direccin de la lesin.
El cono de presin de las partculas hsticas, las cuales son
rechazadas a la periferia del trayecto del proyectil, comprime y
elonga el tejido circundante.
En las heridas ocasionadas por balines o por una escopeta, el dao
suele ser ms intenso (debido al nmero de los proyectiles y no a la
fuerza de la energa o a la velocidad) y se afectan mltiples
estructuras, como son: cara, cuello, trax, abdomen o extremidades.
La distancia entre el agresor y el agredido (menos de 10 m) equivale
a lesiones extensas, debido a la absorcin de la mayor cantidad de
energa por los tejidos. A mayor distancia, disminuye la velocidad y
la energa de los proyectiles, por eso estas heridas generalmente son
ms leves.
Lesiones por fusiles o metralla de los proyectiles de mortero,
bombas y minas terrestres, pueden tener una velocidad de 900 a 1
200 m/s.
Los proyectiles de alta velocidad provocan una trayectoria
permanente y tambin originan una cavidad temporal ms grande
que los proyectiles de baja velocidad. Esta cavidad temporal se
extiende ms all de los lmites de la trayectoria real y ocasiona
dao y lesin sobre un rea mayor de la aparente durante la
evaluacin inicial. El dao de tejidos es mayor con un objeto
penetrante de alta energa que con uno de mediana.
Es importante conocer la distancia desde la cual el arma es
disparada para evaluar la severidad del dao a la vctima; tambin
se debe tener en cuenta que la resistencia del aire disminuye
significativamente la velocidad del proyectil. Al aumentar la
distancia, disminuye la velocidad en el momento del impacto y la
lesin resultante es menor.
La evaluacin de los sitios de las heridas puede proporcionar una
informacin valiosa para poder establecer la conducta primaria y, a
su vez, proporcionar esta informacin al hospital que recibe al
herido. Por lo tanto, es necesario definir:
Las heridas en el trax o en el abdomen de la vctima fueron
causadas por el mismo agente vulnerante (proyectil) o fueron
provocados por diferentes proyectiles?
El proyectil cruz la lnea media?
En qu direccin se desplaz el proyectil?
Qu rganos posiblemente pudieron ser lesionados?
En la herida de entrada, el proyectil rechaza los tejidos superficiales
hacia adentro contra los tejidos subyacentes; en cuanto a esto, la de
salida no tiene soporte. La primera es una herida redonda u oval y la
segunda es estrellada.
Cuando el proyectil penetra se encuentra girando. Hay un rea
pequea de abrasin la cual habitualmente es negra (tatuaje); esto
no se presenta en la herida de salida. Si la boca del can del arma
se encuentra contra la piel en el momento del disparo, los gases en
expansin penetran el tejido y ocasionan crepitacin a la palpacin.
Si el disparo se hace a una distancia de 5 a 10 cm, los gases
queman la piel, si es a una distancia de 10 a 15 cm, el humo se
adhiere a esta y, cuando ocurre hasta 25 cm, las partculas en
ignicin tatan la piel con pequeas reas quemadas (1 a 2 mm).
Los hechos anteriores provocan resultados caractersticos en la
cabeza, el trax, el abdomen y las extremidades.
Cabeza
Despus que el proyectil penetra en el crneo, su energa debe ser
distribuida dentro de un espacio cerrado. La energa del proyectil
provoca un rechazo centrfugo de partculas que son forzadas contra
el crneo, el cual no puede expandirse como lo hace la piel; el tejido
enceflico se comprime contra el crneo, lo cual causa ms dao que
si este pudiese expandirse con libertad. Si las fuerzas son lo
suficientemente severas, el crneo se puede fragmentar.
Trax
Dentro de la cavidad torcica se deben considerar tres grupos de
estructuras mayores: pulmonar, vascular y del tracto
gastrointestinal.
El tejido pulmonar es menos denso, un objeto penetrante provoca
menos dao a los pulmones que a cualquier otro tejido en el trax. A
causa de que el rea atravesada por el proyectil es de aire, existen
menos partculas para ser impactadas, menos transferencia de
partculas y menos dao.
Los pequeos vasos pueden ser rechazados sin dao significativo,
sin embargo, los vasos mayores como la aorta y la cava no se
desplazan fcilmente y son susceptibles de lesin.
El miocardio se elonga en el momento en que el proyectil lo
atraviesa, despus se contrae y deja un orificio ms pequeo. El
grosor del msculo puede controlar una penetracin de baja energa,
como puede ser un cuchillo o un proyectil de arma de fuego de baja
velocidad, el cual previene sangrado inmediato, y ofrece tiempo a
que la vctima pueda ser llevada al hospital.
La parte del tracto gastrointestinal que atraviesa el trax (esfago)
puede ser penetrada y verter su contenido en la cavidad torcica.
Los signos y sntomas de esta lesin se pueden hacer aparentes
horas o das despus.
Abdomen
Contiene estructuras huecas, slidas y seas. La penetracin por un
proyectil de baja energa puede no causar dao significativo. Solo 20
o 30 % de las heridas penetrantes de la cavidad abdominal, por
arma punzocortante, requieren exploracin quirrgica. Una lesin de
energa media (pistola) origina ms dao entre 70 y 80 %, por lo
que requiere operacin quirrgica. Sin embargo, aun con lesiones de
mediana energa, el dao a estructuras slidas y vasculares puede
no provocar exanguinacin inmediata. La hemorragia puede ser
temporalmente controlada con la utilizacin de los pantalones
neumticos anti-shock (PNA) y lquido intravenoso, con la finalidad
de dar tiempo a que el herido pueda ser trasladado al hospital para
intervencin quirrgica inmediata.
Pantaln neumtico anti-shock
Se emplean en heridas o en trauma cerrado con hemorragia
intraabdominal,shock, lesiones perineales y de la pelvis, as como en
heridas sangrantes y anfractuosas de miembros inferiores. Este
dispositivo permite, adems, un control transitorio del sangrado y no
pueden ni deben ser utilizados por periodos prolongados.
En un lesionado con disminucin intensa del volumen sanguneo,
puede ser difcil la identificacin de los vasos de las extremidades
superiores y de la vena yugular externa, con fines de colocacin de
lneas venosas (recogida y traslado). Ante esta grave eventualidad,
la restauracin de volumen puede ser posible mediante los
pantalones neumticos anti-shock, lo que facilita la colocacin de
trcar o catteres y as iniciar la reanimacin.
Se debe aclarar que los pantalones neumticos anti-shock son un
arma teraputica provisional y transitoria, y que su mayor empleo es
en la fase prehospitalaria; adems, el hospital no cuenta con su
pertenencia.
Extremidades
Las lesiones penetrantes son las que pueden lesionar los msculos,
los vasos y los huesos. Cuando los huesos son impactados, los
fragmentos se convierten en proyectiles secundarios que laceran el
tejido adyacente. A menudo los msculos se elongan, alejndose de
la trayectoria del proyectil, causando ruptura y hemorragia.
Los vasos pueden ser penetrados por los proyectiles y aun lesiones
cercanas (onda expansiva) pueden provocar laceraciones en su capa
ntima, causando coagulacin y obstruccin de la luz de los vasos en
un periodo de minutos u horas.
Quemados
Las lesiones por quemaduras no se abordan en toda su profundidad,
aunque es necesario que se citen, ya que son una eventualidad
frecuente en el trabajo de los paramdicos, durante la fase primaria
de atencin al traumatizado.
Las quemaduras son lesiones de origen trmico, ocasionadas por la
transferencia de calor a los tejidos; tambin por las radiaciones
ionizantes, la electricidad o por ciertos productos qumicos; en estos
ltimos acta el calor, pero tambin estn involucrados otros
factores.
Concepto que se debe expresar es el de trauma trmico ocasionado
por el fro o por el calor, los cuales originan lesiones sistmicas y
cutneas. Se define a las lesiones por quemaduras como las
alteraciones hsticas producidas por la accin de agentes fsicos,
qumicos o biolgicos.
Se considera que las quemaduras afectan a la piel, si bien es lo ms
frecuente, tambin puede participar otros tejidos, incluyendo el
adiposo, el muscular y el seo. Las quemaduras, como otras lesiones
que se pueden observar en el traumatizado, suman sus efectos en lo
que respecta a la morbilidad y a la mortalidad, lo cual incrementa la
gravedad.
Tambin es de suma importancia reconocer conceptos limitados a la
lesin por quemadura, lo que facilita su mejor atencin:
- Hora que se produjo la lesin; denominada la "hora 0".
- Causa de la lesin.
- Porcentaje de la superficie corporal quemada (extensin).
- Nivel al cual alcanz la lesin (profundidad).
Para el clculo de la extensin del rea quemada se puede aplicar la
regla de Wallace (regla de los "tres" o "nueve"), til en adultos, pero
no en jvenes y nios.
Otra forma en el adulto es la denominada "regla de la palma de la
mano"; la palma de la mano es equivalente a 1 % de la superficie
corporal. Si se traslada imaginariamente la palma sobre la zona
quemada, se puede obtener el total del rea lesionada (Fig. 1.3).
Determinar la profundidad de la lesin en las quemaduras resulta
imprescindible desde los puntos de vista diagnstico, pronstico y
teraputico. En la escena del accidente (asistencia primaria) lo
fundamental son las medidas para la conservacin de la vida,
plantear el pronstico y el traslado rpido, lo cual, si la condicin es
de leve (ambulatorio), grave o muy grave permitir, acorde con la
prioridad, dirigir al lesionado hacia el hospital especfico, de acuerdo
con el tipo de lesiones y la gravedad.
Fig. 1.3. Regla de Wallace. Superficie corporal en el nio.
Aspectos que el paramdico debe tener presente ante el lesionado
por quemaduras, corresponde a los mecanismos de produccin y
transmisin del calor lesivo y estos pueden ser:
- El fuego (llamas).
- Lquidos calientes.
- Slidos calientes o incandescentes.
- Calor radiante (sol).
- Gases a alta temperatura.
- Friccin: los cuales pueden aparecer de formas diferentes:
Domsticos (lquidos calientes, llamas y objetos
incandescentes).
Industriales.
Accidentes del trnsito.
Durante acciones terroristas o en las guerras.
La mayora de las lesiones por quemaduras son provocadas por
accidentes que ocurren en ambientes domsticos o laborales, lo que
demuestra la importancia de observar y modificar, por medio de la
prevencin, las situaciones que ocasiona la lesin.
En un traumatizado, adems de las lesiones propias (accidentes del
trnsito, cada de altura o por herida de armas de fuego o
cortopunzante), se pueden sumar las lesiones por quemadura. La
atencin inicial incluye:
- Fase prehospitalaria.
- Transportacin rpida.
Fas e p r eh osp italar ia
En la etapa prehospitalaria se abordan: el mecanismo lesional y la
detencin del proceso lesional.
Mecanismo lesional
Los agentes pueden ser fsicos, qumicos o biolgicos y su accin se
puede originar en un ambiente abierto o cerrado y en un lesionado
consciente o inconsciente, generando mltiples situaciones. Por lo
anterior, el mdico o paramdico que asista a este lesionado debe
actuar de la forma siguiente:
- Proveer una adecuada va area.
- Detener el proceso que h
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