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Cirugía Bariátrica y Masa Osea

Congreso SCHOMM 2016

Dr. Carlos Fuentealba, FACPReumatólogo

Hospital San Borja-ArriaránClínica Santa Maria & Clinica Dávila

Disclosures

• Advisory Board: Novartis

• Research Funding: MSD, Sanofi

• Honorarios Conferencista: MSD, Pfizer

• Financiamiento asistencia congresos extranjero: Janssen, Roche, MSD, Abbvie, Pfizer, Schering Plough

AGENDA

Antecedentes

Fracturas óseas post cirugía bariátrica (CB)

Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea columna & cadera post by pass gástrico (RYGB)

Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB)

Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB

Modificaciones estilo de vida y tratamientos farmacológicos han sido inefectivos en tratamiento de sujetos extremadamente obesos

CB ha emergido como el tratamiento mas efectivo para perder peso y reducir morbi-mortalidad amplia utilización últimas 3 décadas:

RYGB SG AGB

CIRUGIA BARIATRICA

Impacto favorable sobre complicaciones cardiovasculares y diabéticas + sobrevida han eclipsado su efecto adverso sobre salud esqueleto y desarrollo de nefrolitiasis

Association Between Bariatric Surgery and Long-term SurvivalD. Arterburn, M. Olsen, V. Smith, et al

JAMA. 2015;313(1):62-70. doi:10.1001/jama.2014.16968

Kaplan-Meier Estimated Mortality Curves for Surgical Patients and Matched Control Patients

Entire cohort includes 2500 surgical patients and 7462 matched control patients; follow-up was censored at December 31, 2013.

Estimated mortality rates were 2.4% at 1 year, 6.4% at 5 years, and 13.8% at 10 years for surgical patients; for matched control

patients, 1.7% at 1 year, 10.4% at 5 years, and 23.9% at 10 years.

Fracturas óseas post cirugía bariátrica *

Pocos estudios longitudinales basados población de incidencia fracturas óseas post CB:

A. Lalmohamed, F. de Vries, M.T. Bazelier, et al: Risk of fracture after bariatric surgery in UK: population based retrospective cohort study. BMJ 2012

K.M. Nakamura, E.G. Haglind, J.A. Clowes, et al.: Fracture risk following bariatric surgery:a population-based study. O.Int. 2014

* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016

Fig 1 Number of bariatric surgery procedures performed between 1990 and 2010 in the UK,by year and type of bariatric surgery.

Risk of fracture after bariatric surgery in UK: population based, retrospective cohort study

A. Lalmohamed , F. de Vries, M. Bazelier, et al. BMJ 2012;345:bmj.e5085

A. Lalmohamed, F. de Vries, M.T. Bazelier, et al:

Risk of fracture after bariatric surgery in UK: population based retrospective cohort study. BMJ 2012

• No hubo riesgo fractura post cb vs. grupo control obesos pareados

K.M. Nakamura, E.G. Haglind, J.A. Clowes, et al.:

Fracture risk following bariatric surgery:a population-based study Osteoporosis International 2014

• CB 2.3 riesgo 1° fractura en cualquier sitio

• Incidencia acumulativa cualquier nueva fractura : 58% en seguimiento a 15 años

• >50% fracturas FVs espontaneas

Discrepancia ambos estudios se explicaría por:

• inclusión predominantemente AGB y breve seguimiento promedio 2.2 años estudio UK

• inclusión predominantemente RYGB y

seguimiento promedio 8.9 años cohorte Minnesota

Se ha malinterpretado que CB modernas superarian las complicaciones esqueléticas causadas por bypass yeyunoileal y derivaciones biliopancreáticas, abandonadas en década 1980

12 estudios muestran cambios post RYGB DMO-V & DMO-Cad: rango -0.03 -12% y 0-11%, respectivamente

Cambios DMO-V y DMO-Cad post RYGBAdapt. de E.W. Yu, M.L. Bouxsein, et al. JBMR, 2014 *

* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone

and nephrolithiasis. Bone 2016

Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea columna & cadera post by pass gástrico (RYGB) *

Aunque la grasa y cambios en masa grasa pueden afectar area densidad ósea medida por DEXA, algunos estudios han evitado este problema utilizando DMO volumétrica

3/12 estudios destacan deterioro DMO volumétrica y microarquitectura post-cb

Cambios microarquitectura se acompañaron de compromiso trabecular significativo radio y porosidad cortical tibia

Fortaleza ósea radio y tibia significativamente en RYGB

Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB) *

tendencia creciente SG preocupación pérdida osea-SG

escasos estudios cambios DMO post SG y AGB, con resultados inconsistentes:

2 estudios mostraron cambios DMO-V -1.2 a -4.6%

1 estudio mostró DMO +7,9% 1 año post-SG

2 estudios mostraron cambios DMO-V: -1.2 a -4.6% (#)

# - X. Nogues, A. Goday, et al. Bone mass loss after SG: a prospective

comparative study with gastric bypass. Cir. Esp. 2010, 103-109

- W. Pluskiewicz, M. Buzga, et al. Bone mineral changes in spine and proximal

femur in obese women after SG: a short term study. Obes. Surg. 2012, 1068 1076

W. Pluskiewicz, M. Buzga, et al.

Bone mineral changes in spine and proximal femur in obese women after SG: a short term study.

Obes. Surg. 2012, 1068 1076

1 estudio mostró DMO +7,9% 1 año post-SG (##)

## - J. Ruiz-Tovar, I. Oller, et al. Short and mid term changes in BMD after SG.

Obes. Surg. 2013: 861-866

J. Ruiz-Tovar, I. Oller, et al.

Short and mid term changes in BMD after SGObes. Surg. 2013: 861-866

Alteraciones descarga mecánica esqueleto

Secreción ácido gástrico defectuosa

Trastornos metabolismo calcio y hormonas calciotrópicas

Cambios metabolismo péptidos gastrointestinales

Carga mecánica, en condiciones fisiológicas normales, participa en el rol principal de mantención de la masa,fortaleza y tamaño óseo

Estudios clínicos controversiales efecto pérdida de peso sobre DMO post-cb: algunos mostraron correlación directa pérdida peso vs DMO sitios esqueléticos que cargan peso incl. cadera

Sin embargo en estudio reciente (*) pérdida ósea esqueleto axial y apendicular persistió 24 meses post-RYGB pese a estabilización del peso

* E.W.Yu, M.L. Bouxsein, et al.:Two year changes in bone density after Roux-en-Y gastric bypass surgery. J.C.E:M. 2015: 1452-1459

E.W. Yu, M.L. Bouxsein, et al. 2 year changes in bone density after Roux-en-Y gastric bypass surgery JCEM 2015: 1452-1459

Mecanismo molecular subyacente descarga esqueleto: up-regulation mRNA-sclerostin, producida principalmente por osteocitos. Posee mecanoreceptores que convierten señales mecánicas en señales biológicas

E.W. Yu, M.L. Bouxsein, et al. 2 year changes in bone density after Roux-en-Y gastric bypass surgery JCEM 2015: 1452-1459

Sclerostin Mediates Bone Response to Mechanical Unloading Through Antagonizing Wnt/β‐Catenin Signaling

C. Muschitz, R. Kocijan, et al.Sclerostin levels and changes in bone metaboliasm after bariatric surgery

JCEM 2015: 891-901

• 90 ♀pre-menopaúsicas post RYGB y SG

• rápido y sostenido niveles SOST asoc. con marcadores recambio óseo y DMO

Secreción ácido gástrico defectuosa

En CB contribuyen a absorción calcio intestinal:

- Cambios dieta

- Secreción ácido gástrico

- Exclusión duodeno

- Tránsito rápido

- Malabsorción intestinal grasas

- Deficiencia vitamina D

Trastornos metabolismo hormonas calciotrópicas

Trastorno metabolismo hormonas calciotrópicas ocurre en obesos antes de la cb

PTH obesos severos vs no-obesos con baja de peso

Obesos sufren deficiencia vitamina D redistribución vitamina D al tejido graso y por estilo de vida

25(OH)D & PTH séricos post RYGB & SG (*)

PTH persiste normal-alto o post-cb, y es responsable del recambio óseo y fortaleza ósea

Ghrelin :

péptido producido por fondo gástrico. Induce hambre

Estudios iniciales mostraban significativa ghrelin post-RYGB. Estudios posteriores han sido inconclusivos

Estudio prospectivo doble ciego RYGB vs SG: ghrelin significativamente suprimida postprandialmente en SG, y sin cambios en RYGB

Glucagon-like peptidos (GLP-1 & GLP-2) son secretados postprandialmente por las células intestinales L

niveles séricos GLP-1 & GLP-2 post-RYGB

RESUMEN

►CB riesgos cardiovasculares, mejora diabetes tipo 2, y todas las causas de mortalidad en obesos mórbidos, con un enorme impacto en la salud y economía del pais

►CB se asocia a riesgo alto de fractura ósea y cálculos renales

►Impacto SG en desarrollo de enfermedad ósea y nefrolitiasis ha sido insuficientemente explorado

MUCHAS GRACIAS

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